CC BY
163
УДК 618.39-036-071-084(470.325)
ПРОБЛЕМЫ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
А.Ю. ИВАНОВА1 С.П. ПАХОМОВ2 О.В. ГОЛОВЧЕНКО1 О.П. ЛЕБЕДЕВА2
') Перинатальный центр Областной клинической больницы Св. Иоасафа, Белгород
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
e-mail: pahomov@bsu.edu.ru
Статья посвящена проблемам невынашивания беременности у женщин Белгородской области. Было обследовано 452 женщины из них 157 женщин с прерыванием беременности на сроках 12-22 недели.
Установлено, что женщины с самопроизвольным прерыванием беременности характеризуются большим возрастом, весом, меньшим доходом на одного члена семьи, большим количеством беременностей и самопроизвольных выкидышей в анамнезе. В этой группе женщин отмечена большая частота сочетанной экстрагенитальной и гинекологической патологии. Предлагается способ прогнозирования невынашивания беременности на сроках 1222 недели гестации.
Ключевые слова: невынашивание беременности, индивидуальное прогнозирование.
Актуальность проблемы невынашивания беременности (НБ) определяется ее стабильной и достаточно высокой частотой в РФ [2, 9]. Частота невынашивания беременности составляет 15-27% от общего числа всех выявленных беременностей, при котором большинство прерываний происходит в I триместре по типу неразвивающейся беременности [3, 8].
До настоящего времени отсутствует исчерпывающая классификация причин невынашивания беременности, обусловленная трудностями сведения в единую систему многообразных факторов, ведущих к прерыванию беременности. Этиологические факторы НБ сложны и многообразны. Их можно условно разделить на социально-биологические и медицинские.
В этиологии прерывания беременности ранних сроков важную роль играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона [2]. По обобщенным данным мировой литературы, среди причин репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50% выкидышей в I триместре [4]. Хромосомная патология для пациенток с невынашиванием беременности на более поздних сроках менее значима, тем не менее, в данном случае структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют 2,4% [3]. Однако у 20-40% причин неудавшейся беременности остаются неизвестными [5].
По мнению ряда исследователей в структуре причин синдрома потери плода наследственные и приобретенные дефекты свертывания крови составили от 45% до 75% [1].
Среди психологических факторов, играющих роль в невынашивании, наиболее часто указываются личностные особенности женщин [6], нарушение материнско-детских отношений, неадекватные механизмы реакции на стресс. В свою очередь, в эндометрии обнаружены стрессовые гормоны, которые могут действовать местно, вызывая нарушение процесса децидуализации эндометрия и имплантации бластоцисты за счет регуляции апоптоза в Т-лимфоцитах микроокружения плодного яйца [7].
Отсутствие единого комплексного подхода к пациенткам с невынашиванием беременности не позволяет использовать все патогенетически обоснованные методы диагностики, профилактики и коррекции при данном осложнении беременности.
Все вышесказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Разработка и предложение способа индивидуального прогнозирования невынашивания беременности у женщин Белгородской области.
Материалы и методы. Исследование проводилось в Белгородской области Российской Федерации на базе Областной больницы Святителя Иоасафа перинатального центра.
Обследование проводилось трехкратно - в 20 недель беременности, непосредственно перед родами и после родов. Обследование женщин и новорожденных проводилось согласно приказам № 323 и № 50 Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Всего обследовано 452 женщины, которые были разделены на 3 группы, отобранные методом случайной выборки.
Первую группу составили женщины, у которых беременность закончилась на сроках от 22 до 36 недель гестации N=157. Вторая группа была представлена женщинами с клинической картиной угрозы прерывания беременности в первой и второй половине беременности, но которые получали стандартную сохраняющую терапию и роды, у которых произошли на сроках 37-40 недель гестации, N=77. Третью группу составили женщины с родоразрешением на сроках 37-40 недель, у которых за всю беременность не было отмечено признаков угрожающего прерывания беременности (контрольная), n=218.
Изучались социально-биологические параметры, анамнез женщин по экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенности течения настоящей беременности и родов.
Обследованные женщины характеризовались возрастом от 13 до 44 лет, средний возраст составил 25,57±0,2б лет. Количество беременностей в анамнезе составляло от 1 до 10 (2,5±0,08), число родов от 1 до 5 (1,6±0,04), искусственных абортов до 8 (0,6±0,05), самопроизвольных - до 4 (0,2 ±0,02), внематочных - до 1 (0,008±0,008), замерших беременностей - до 2 (0,05 ±0,03). У обследуемых женщин живых детей до 4 (0,7±0,07), мертворожденных до 2 (0,05 ±0,02).
Со слов женщин оценивался доход в семье на одного человека, который колебался от 3000 до 25000 рублей в месяц, средний показатель составил 6169,6±334,22 рублей. Вес женщин варьировал от 40 до 158 кг (71,1±0,73), рост - от 134 до 186 см (1б2,9±0,32).
При анализе данных, все показатели кроме количества в анамнезе внематочных беременностей, замерших беременностей, мертворожденных детей и живых детей имели нормальное распределение (p<0,05), следовательно, к анализу данных показателей применимы параметрические методики стандартной статистики.
Статистический анализ результатов исследования включал получение средних величин соматометрических, клинических, биохимических и других показателей, их ошибки, оценки достоверности с использованием критериев Стьюдента и Фишера.
В работе использовались методы многомерной статистики. Вычислялись коэффициенты корреляций, с целью разработки прогностического алгоритма осложненного течения беременности проводился дискриминантный анализ.
База данных создавалась и подвергалась первичной обработке в среде Excel-2007 (Microsoft). Многомерный статистический анализ проводился в стандартных прикладных программных пакетах: Excel-2007 (Microsoft), Statistika 5.5 (Statsoft).
Результаты. В результате было установлено (табл. 1), что у женщин, относящихся к первой группе, средний возраст составил 27,5±0,5 лет, тогда как средний возраст женщин контрольной группы - 24,5±0,3 лет (p<0,05). Для женщин второй группы возраст в среднем совпал с контрольной группой и составлял 24,5±0,6 лет (p>0,05).
По доходу на одного члена семьи было выявлено, что в первой группе женщин средний доход на члена семьи находился в пределах 8653,5±597,9 рублей, в контрольной группе - 13202,0±5б,3 рублей (p<0,05). При сравнении дохода у женщин с невынашиванием и с угрозой прерывания также был отмечен более низкий доход в первой группе (101б2,5±117,8, p<0,05). Сопоставляя данные, второй и контрольной групп достоверных отличий в доходе на одного члена семьи выявлено не было.
Беременные первой группы характеризовались большей массой тела (73,8±1,43 кг), чем в контрольной группе - 70,3±0,9 кг (p<0,05).
Сравнивая показатели по количеству предшествующих беременностей установлено, что у женщин первой группы их количество составляло 2,75±0,14 в контрольной - 2,33±0,11 (р<0,05).
Обращает на себя внимание достоверное различие первой и второй групп по количеству выкидышей. Для женщин с преждевременными родами данный показатель составил - 0,24±0,05 выкидыша, а для женщин с угрозой прерывания беременности - 0,1б±0,05 по сравнению с контролем 0,09±0,02 (р<0,05).
Таблица 1
Сравнительная характеристика социально-биологических показателей женщин с
невынашиванием беременности
Показатель 1. Выкидыши, N=157 2. Угроза, N=77 3. Контроль, N=218 t1-3 t1-2 t2-3
М ±m М ±m М ±m
Возраст, лет 27,49 0,48 24,52 0,60 24,52 0,31 3,61* 5,31* 0,01
Доход, руб. 8653,5 597,94 10162,5 117,89 13202,0 56,2 2,30* 2,77* 0,34
Вес, кг 73,79 1,43 68,31 1,88 70,25 0,87 2,26* 2,22* 1,05
Которая беременность 2,75 0,14 2,35 0,21 2,33 0,11 2,54* 2,35* 0,10
Выкидыши 0,24 0,05 0,16 0,05 0,09 0,02 3,96* 3,02* 1,61
* - различия достоверны (р<0.05).
По ростовому показателю данные не имели достоверных отличий. Параметры таза (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa) для женщин из группы с невынашиванием и угрозой прерывания беременности достоверных отличий не имели.
По количеству предшествующих родов, абортов в анамнезе, возрасту начала половой жизни, возрасту menarche и характеристикам менструального цикла женщины из разных групп наблюдения достоверно не отличались.
Группа женщин с невынашиванием беременности характеризовалась меньшим количеством женщин, у которых абортов в анамнезе не было и большим числом, у которых в анамнезе был один аборт (p<0,05).
Установлено, что в группе с прерыванием беременности число женщин без экстрагенитальной патологии составляло 17,2±3,01%, что практически в два раза ниже, чем в контрольной группе - 31,19±3,14% (p<0,05).
Достоверные различия между группами были выявлены по частоте детских инфекций в анамнезе, ожирению и сочетанной экстрагенитальной патологии в сторону увеличения их у беременных с невынашиванием.
В отношении гинекологической патологии также было достоверно установлено уменьшение женщин без нее и увеличение беременных с хроническими воспалительными процессами в анамнезе и сочетанием нескольких гинекологических заболеваний.
Одной из задач исследования являлась разработка и предложение алгоритма индивидуального прогнозирования невынашивания беременности уже на ранних сроках беременности. Это возможно при проведении сложных многомерных статистических методов, на основании которых представляется возможность прогнозирования невынашивания беременности в зависимости от индивидуальных параметров женщин.
На основании параметров женщин, которые возможно определить в начале и средине беременности, применение дискриминантного анализа позволило нам построить индивидуальный прогноз для невынашивания беременности.
Анализировались все женщины (452) из всех трех групп исследования. Учитывались все изученные признаки женщин, которые можно определить в первой половине беременности, это социально-биологические параметры, показатели крови, взятые на 20
неделе беременности, и гормоны крови женщин. Сравнение проводилось между женщинами, у которых произошли преждевременные роды и роды в срок (375 женщин).
В результате дискриминантного анализа массива полученных данных было построено уравнение линейной дискриминантной функции, которое имеет вид: Y= alXl+a2X2+aзXз+...+anXn+C, где: а - коэффициенты математической модели;
х - значения наиболее информативных и наименее зависимых друг от друга анализируемых признаков, С - константа,
Y - значение, необходимое для использования формулы вероятности:
1
1 +еу
На следующем этапе были рассчитаны коэффициенты математической модели для каждого из значений зависимого признака в группах беременных с невынашиванием и без него (табл. 2).
Таблица 2
Информативные признаки и их коэффициенты дискриминантного сравнительного анализа беременных, у которых произошли преждевременные роды
N=375, F=l6,7 , p<0,0000l
Признак Коэффициенты признака F-критерий p-уровень
Доход, руб 0,001 43,24034 0,000000
Сегментоядерные, % 0,909 5,60058 0,018483
Возраст, лет 0,063 12,74230 0,000406
D.Trochanterica, см 3,595 6,06797 0,014233
Билирубин, мкмоль/л 0,086 9,55416 0,002150
Общий белок, г/л 3,810 7,85553 0,005341
Лейкоциты 0,043 5,03710 0,025417
АФП, МЕ/мл 0,015 3,80981 0,051728
Menarche, лет 8,120 2,97197 0,085577
Менструация по сколько дней 4,133 3,01789 0,083206
Число абортов -0,147 2,12182 0,146086
D.Cristarum, см. 5,617 2,77409 0,096671
C.Externa, см 4,958 1,88029 0,171155
Белок мочи, г/л -4,880 1,19197 0,275662
Constant -406,129
Анализируя табл. 2 необходимо уделить особое внимание на весомость таких признаков как доход на одного члена семьи (F - критерий = 43,24), возраст (F -критерий =12,74), уровень билирубина (F - критерий =9,55), общий белок (F -критерий = 7,86) из биохимического анализа крови, содержание лейкоцитов (F -критерий = 5,04), количество сегментоядерных нейтрофилов (F - критерий = 5,60) из общего анализа крови, d. Trochanterica (F - критерий = 6,07) из наружных размеров таза и уровень АФП (F - критерий = 3,81).
Хотелось бы отметить, что большой вклад в модель вносили d. Cristarum, c. Externa, длительность менструации и возраст менархе (F - критерий более 2). В модель прогноза еще вошли еще ряд показателей, значимость которых, оказалась выше уровня достоверности.
Таблица 3
Матрица классификации дискриминантного анализа
Группа Преждевременные роды Срочные роды Всего, % Качество распознавания, %
Преждевременные роды 67,52 % 32,48 % 100 70,06
Срочные роды 5,96 % 94,04 % 100 94,95
Всего 73,48 % 126,52 % 200 84,53
В табл. 3 приведена матрица классификации анализа, из которой видно, что 70,06% женщин, с преждевременными родами, были правильно классифицированы, а в случае нормального исхода - 94,95%. Общее качество распознавания в данной модели составило 84,53%. Достоверность модели была выраженной - F=16,7, p<0,001.
Производя расчет по данному уравнению с использованием значений признаков и их коэффициентов, с вероятностью 84,53 % возможность развития прерывания беременности можно предположить еще на 20 неделе гестации, что дает возможность принять своевременные меры по профилактике его развития.
Литература
1. Макацария, А.Д. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической клинике. / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.В. Акиньшина. - М.: - Медицина, 2007. - 1059 с.
2. Радзинский, В.Е. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки. / В.Е. Радзинский, И.Ю. Майскова, В.И. Димитрова // Гинекология. - 2008. -№10(1). - С. 42-45.
3. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему / В.М. Сидельникова, С.И. Жук, Я. Калинка // Здоровье Украины. - 2007. - № 5/1. -С. 3-5.
4. Carp H.J. Informa UK Lid, 2007 Recurrent pregnancy loss causes, controversies and treatment.
5. Cytokine Gene Polymorphisms in Recurrent Spontaneous Abortions: A Comprehensive Review / / American Journal of Reproductive Immunology. - 2008. - Vol. 60. - Iss. 2. - P. 91-110.
6. Jaffe, J. Reproductive trauma: psychotherapy with infertility and pregnancy loss clients -Washington, DC: American Psychological Association. - 2010. - 275 p.
7. Laird, S.M. Cytokine expression in the endometrium of women with implantation failure and recurrent miscarriage. / S.M. Laird, E.M. Tuckerman, T.C. Li // Reprod Biomed Online - 2006; -Vol. 13 (1), -Р. 13-23.
8. Thabet, M.A. Vitamin E in renal therapeutic regiments. / M.A. Thabet, J.C. Chan // Pediatr Nephrol. - 2006, - Vol. 21(12), - Р. 1790-801
9. Woods, R.. Death before birth : fetal health and mortality in historical perspective / R. Woods // Oxford ; N. Y. : Oxford University Press. - 2009. - 294 p.
PROBLEMS OF INTERRUPTION OF PREGNANCY IN THE BELGOROD REGION
A.U. IVANOVA1 S.P. PACHOMOV2 O.V. GOLOVCHENKO1 O.P. LEBEDEVA2
1) Perinatal Center of Regional clinical hospital of St. Ioasaf, Belgorod
2) Belgorod National Research University
e-mail: pahomov@bsu.edu.ru
Article is devoted to the problems of interruption of pregnancy at women in Belgorod region. 452 women , including 157 women with pregnancy interruption in 12-22 weeks of gestation, have been surveyed.
It is established that women with spontaneous interruption of pregnancy are characterized by the older age, bigger weight, the smaller income per family member, a considerable quantity of pregnancies and spontaneous abortions in the anamnesis. In this group of women high frequency of a complex somatic and gynecological pathology was discovered. The method of prognosis of pregnancy interruption in 12-22 weeks of gestation pregnancy is offered.
Key words: interruption of pregnancy, individual prognosis.
