CC BY
27
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ. Раннее выявление профессиональных болезней // Женева. - 1988. - 298 с.
2. ВОЗ. Неорганическая ртуть. Гигиенические критерии состояния окружающей среды // Женева. В. 118. — 1994.
— 144 с.
3. Ларионова Т.К. Ртуть в организме людей в условиях загрязнения окружающей среды ртутьсодержащими промышленными отходами // гигиена и санитария. — 2000.
— № 3. — С.8-10.
4. Мудрый И.В. Тяжелые металлы в системе почва — растение — человек / Обзор // Гигиена и санитария. — 1997.
— №№ 1. — С.14-17.
5. Савченков М. Ф, Лемешевская Е.П., Голъменко А.Д. и др. Промышленный комплекс и здоровье населения. — Ир-
кутск, 1999. — 133 с.
6. Смирнов А.Г., Чухаовина МЛ., Жарская В.Д., Корсакова Е.А. Влияние малых концентраций ртути на центральную нервную систему // Гигиена и санитария. — 1998.
— №№ 2. — С.49-51.
7. Субботин В.В. Оценка комплексного влияния производственной и окружающей среды на состояние здоровья работающих в условиях ртутно-сурьмяной биогеохимической промышленности: Автореф. дисс... докт. мед. наук. — М., 1994. — 43 с.
8. Трахтенберг И.М., Коршун М.Н. Ртуть и ее соединения в окружающей среде / Гигиенические и экологические аспекты. — Киев, 1990. — 232 с.
9. Чухаовина МЛ. Медико-биологические аспекты ней-ротоксичности ртути / Обзор // Гигиена и санитария.
— 1995. — №№ 6. — С.39-41.
ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВ А.В., ИСАЕВ Ю.С., СМИРНОВА И.Г. -
ПРОФИЛАКТИКА СУДЕБНЫХ ИСКОВ ОТ ПАЦИЕНТА К МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ И ЛЕЧЕБНЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
А.В.Воропаев, Ю.С.Исаев, И.Г.Смирнова
(Иркутский государственный медицинскийуниверситет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев; Байкальский государственный университет экономики и права, ректор — д.э.н., проф. МА Винокуров; кафедра уголовного процесса и криминалистики, зав. — д.юр.н., проф. А.А. _Прогасевич)_
Резюме. Авторами обсуждаются примирителъные процедуры применителъно к медицинской деятелъности и необхо-димостъ создания примирителъных структур в учреждениях здравоохранения. Ключевые слова. Примирение, этический комитет, примирителъная комиссия.
Медиация (от англ. médiation -посредничество) или консиляция (от франц. concilier — примирять) — примирительные процедуры, получающие в последнее время все большее распространение в правоприменительной практике и направленные на разрешение правовых конфликтов в до- и внесудебном порядке. В рамках примирения путем проведения переговоров между пострадавшим и причинителем вреда, достигается понимание противоправности действий (бездействий), что порождает мотивацию к самостоятельному возмещению причиненного вреда для получения как средство получения прощения; в итоге, достижение таких результатов позволяет избежать судебного (исключительно карательного) механизма привлечения виновного к ответственности, не обеспечивающего восстановления нарушенного права.
Применительно к медицинской деятельности, примирительный процесс выглядит как посредничество в разрешении конфликтной ситуации, связанной с ненадлежащим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту.
В различных странах правовые конфликты между пациентом с одной стороны и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) или врачом — с другой решается по-разному. В частности, во Франции, где реализуется «европейская модель» медицинского права, урегулирование конфликта происходит на внутриведомственном уровне, а именно-Комитетом Этики или Примирительной комиссией ЛПУ.
Этический комитет — это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе [2]. В этой связи небезынтересно отметить, что деятельность таких комитетов при планировании и проведении клинических испытаний с участием человека достаточно хорошо описана в международных юридических документах.
Во Франции в крупных государственных ЛПУ может существовать отдельный Комитет Этики (подчиняется заместителю директора больницы по лечебной работе), либо в виде межбольничной структуры. Комитет
занимается рассмотрением жалоб граждан по вопросам неудовлетворительного оказания медицинской помощи. Этический комитет организует сбор письменных жалоб (через т.н. специальный «почтовый» ящик) и ведет постоянную переписку с больными по вопросам, затронутым в жалобах. Таким образом, комитет выполняет три основных функции: примирения, контроля качества медицинской помощи и предотвращения судебных процессов по искам пациентов ЛПУ.
Контроль уровня качества оказания медицинской помощи осуществляется за счет обратной связи с пациентами, которая позволяет своевременно отслеживать дефекты при оказании медицинской помощи и устранять их. Система сбора жалоб по существу является эффективнейшим средством внутриведомственного контроля качества лечения.
Профилактика исков является прямым следствием примирения пациента с ЛПУ. Пациенту направляется письменный ответ на жалобу со ссылкой на нормативный акт (обычно из Кодекса общественного здоровья Франции [5] или Кодекса медицинской деонтологии французского врача [3]) с квалификацией конфликтной ситуации как правомерной, либо неправомерной (при этом пациенту приносятся извинения с уведомлением об ответственности, к которой привлекается врач).
Штатный персонал такого комитета состоит из волонтеров из числа работников данного лечебного учреждения, а также граждан города разных специальностей, в т.ч. духовного сана, которые в свободное время безвозмездно участвуют в его работе.
Необходимо отметить, что у комитета есть действенный механизм влияния на медицинский персонал, который заключается в особом правовом статусе правил медицинской деонтологии медицинских работников. Существует несколько кодексов медицинской деонтологии (врачебный, челюстно-лицевых хирургов, акушеров-гинекологов, медицинских сестер), имеющие статус закона (например, Кодекс медицинской деонтологии врачей Франции принят декретом Национального Совета врачебного правопорядка №9 65-1000, подписан 6 сентября 1995 г. премьер-министром Франции ЛЛирре
и министром здравоохранения Е.НиЬеГ) В кодексах предусматривается возможность приостановления лицензии или ее прекращении в случае нарушений статей кодекса [3], что влечет за собой невозможность продолжения для врача заниматься практикой.
Если Этические комитеты, как правило, являются структурами межбольничными (один комитет на несколько ЛПУ), то Примирительные комиссии предусмотрены в каждом ЛПУ. Примирительные комиссии были учреждены ордонансом министра здравоохранения Франции от 24.04.1996 [4]. Цель деятельности комиссий — помощь и ориентирование любого пациента, который считает, что ему был причинен вред при его нахождении в ЛПУ, а также информирование его о доступных ему способах решения этой конфликтной ситуации: примирении, подачи жалобы и судебной защите его интересов.
Рассмотрим деятельность примирительных комиссий на примере таковой в Госпитально-университетс-ком центре г.Страсбурга [6] (статус областной клинической больницы). Состав примирительной комиссии таков: президент Медицинской комиссии ЛПУ (аналог заместителя главного врача по лечебной работе) или его представитель, три медиатора (в том числе два врача и один не медицинский работник), представитель от среднего медицинского персонала ЛПУ и два представителя от потребителей медицинской помощи (из числа пациентов, приписанных по полису обязательного медицинского страхования к данному ЛПУ). Главный врач присутствует на заседаниях комиссии только с консультативной ролью.
Деятельность примирительной комиссии касается анализа жалоб от пациентов к ЛПУ, а также анализа данных вопросника, на который последний отвечает по окончанию пребывания в ЛПУ и любых других опросов, касающихся удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью. Комиссия адресует результаты своей работы в виде рекомендаций директору ЛПУ. Пациенты могут обращаться к медиаторам комиссии которые организуют прием их один день в неделю с 9 до 12 часов.
В настоящее время вследствие принятия закона от 04.03.2002 «О правах пациентов и качестве системы здравоохранения» Примирительные комиссии и Этические Комитеты будут трансформированы в Комиссии по взаимоотношениям с потребителями медицинской помощи и качества лечения (Ст. LШ2-3 Кодекса общественного здоровья Франции) [5]. Цель деятельности комиссии:
- соблюдать права потребителей медицинской помощи и улучшать качество лечения и приема больных и их родственников,
- облегчать пациентам их право на подачу жалобы должностным лицам ЛПУ, приносить по поводу жалобы объяснения,
- ежегодно делать предложения к политике ЛПУ относительно уважения прав потребителей медицинской помощи на качество приема и лечения,
- быть в курсе ансамбля жалоб пациентов к ЛПУ и их последствиях.
К сожалению, в отечественной литературе практически не уделяется внимания созданию и вопросам деятельности комитетов по этике или примирительных комиссий в ЛПУ. Однако справедливости ради следует отметить, что в России в 1994 году была предпринята попытка создания законодательной основы деятельности этических комитетом. Так ст.16 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» закрепляла возможность организации Комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. Однако, упомянутая статья утратила силу в связи с принятием 22 августа 2004 г. Федерального закона № 122-ФЗ. Увы, Этические комитеты на уровне ЛПУ так и не были созданы.
Деонтологическая регуляция взаимоотношений между медицинским работников, лечебно-профилак-
тическим учреждением и пациентом по сравнению с мерами юридической ответственности выглядит более эффективной. Нравственная сторона деятельности врача урегулирована в настоящее время в Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», в ст.60 которых закреплена клятва врача; в 1994 году Конференцией Ассоциации врачей России был принят «Этический кодекс российского врача». Вместе с тем, нет реальных механизмов привлечения врача к ответственности за нарушение этических норм. Поэтому положения Кодекса носят декларативный характер и не оказывают существенного влияния на этическую сторону врачебной деятельности. Указанное является одной из причин резкого снижения уважения молодого поколения врачей к этическим нормам.
В связи с вышеизложенным, авторам хотелось бы затронуть некоторые аспекты новой концепции досудебного разрешения правовых конфликтов между пациентом и лечебным учреждением. Вполне обоснованно возникает вопрос о необходимости внедрения в систему здравоохранения инновационных технологий процедур примирения.
Х.Зер в свое время заметил, что суть судебного процесса заключается в состязательности, которая подразумевает столкновение интересов сторон; это есть не что иное, как регулируемая модель борьбы, конфликт, развивающийся по определенным правилам. Более того, когда конфликт получает свое судебное разрешение, проявляется господство карательной парадигмы. Как следствие, ни виновный не получает прощения, ни пострадавший не получает возмещения причиненного ему вреда. Правосудие в нашем обществе связывается с применением закона, а правонарушение — с его нарушением. Во главу угла поставлен факт нарушения закона, который констатирует правонарушение и начало судопроизводства. При таком подходе правонарушение и виновность подпадают под определения исключительно юридического характера, а вопросы нравственности становятся не только второстепенными, но иногда и вовсе не играют никакой роли [1].
Как показывает анализ правоприменительной (в том числе и судебной) практики система здравоохранения также не избежала претензий со стороны граждан, разрешаемых в судебном порядке (причем не только по гражданским, но и уголовным делам). Создание независимой структуры в системе ЛПУ позволило бы снизить уровень конфликтности отношений между пациентами и ЛПУ и способствовала бы достижению следующих целей:
- обеспечение соблюдения прав пациента при оказании ему медицинской помощи;
обеспечение реального восстановления нарушенного права путем возмещения вреда здоровью или жизни гражданина, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи;
- повышение качества медицинской помощи;
- предупреждение возникновения в будущем аналогичных конфликтов.
Деятельность этического комитета ЛПУ также позволит избежать многих ошибок при оценке проступков медицинских работников. Далеко не всегда можно дать им однозначную оценку. Более того, юридические санкции не ориентированы на профилактику конкретных правонарушений, носят ярко выраженный карательный характер.
Итак, не ставя под сомнение необходимость создания таких комитетов, необходимо решить вопрос о том, каким образом может быть организована их деятельность в сфере здравоохранения. Первые шаги в этом направлении уже сделаны. Так, 2 августа 2004 г. был принят Приказ Минздравсоцразвития РФ №9 57 «О комитете по этике», узаконивший статус комитета по этике при федеральном органе контроля качества лекарственных средств. Однако эта тема уже другого самостоятельного исследования.
PREVENTIVE MAINTENANCE OF LEGAL CLAIMS FROM THE PATIENTS TO MEDICAL WORKERS AND MEDICAL ESTABLISHMENTS
AV.Voropaev, J.S.Isaev, I.G.Smirnova (Irkutsk State Medical University, Baikal State University of Economics and Law)
The authors discuss reconciliatory procedures with reference to medical activity and necessity of creation of reconciliatory structures for establishments of public health services.
3.
ЛИТЕРАТУРА
Зер X. Восстановительное правосудие: новый взгляд на преступление и наказание: Пер. с англ. / Общ. ред. Л.М.Карнозовой. — М.: МОО Центр «Судебно-правовая реформа», 1998. — 354 с.
Зилъбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. — Петрозаводск, 1998. — 559 с. Воропаева И.В., Воропаев A.B., Блохина H.H., Исаев Ю. С. Кодекс медицинской деонтологии Российского врача
(проект-предложение к дискуссии) // Сиб.мед.журнал. - 2004. - № 3. - С.106-110.
4. Guide de l'administration d'hopital et établissement medi-cosocial // Edition de la FHF. - 2000. - 254 p.
5. Code de la sante publique. Code de l'action sociale et des familles // Dalloz. - 16-e edition. - 2002. - 2112 P.
6. http://www.chru-strasbourg.fr/Hus/index.html?./HTML/ mediateur.html - 14.02.2005.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
© САВВАТЕЕВА В.Г., ГУЦУЛЯК С.А., БОНДАРЕНКО Т.П. -
МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС «ИММУНИТЕТ И БОЛЕЗНИ: ОТ
ТЕРАПИИ К ТЕРАПИИ»
В.Г.Савватеева, С.А.Гуцуляк, Т.П.Бондаренко
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов; кафедра педиатрии №° 2,
зав. — д.м.н., проф. В.Г.Савватеева)
В Москве 3-8 октября 2005 г. проходил Международный Конгресс, посвященный теме иммунитета, возможностям влияния знаний по иммунным реакциям на эффективность терапии заболеваний. Более 5000 участников Конгресса, в т.ч. 650 ученых из зарубежных стран делились опытом и перспективами научных исследований.
Вопросы, обсуждаемые на Конгрессе, касались четырех основных проблем: онкология; лечение бронхиальной астмы и атопического дерматита; герпетические инфекции и иммунодефицитные состояния.
Доклады, посвященные онкопатологии, включали более всего информацию по изучению механизмов избеганий опухолевыми клетками иммунного ответа, возможностями преодолений толерантности в эксперименте, попыткам создания противоопухолевых вакцин (E.Bernet, Shurin, Pithsburg).
Процесс ухода антигена опухоли от иммунного надзора существует двусторонний: 1. опухолевые клетки выделяют большое количество белковых комплексов, которые делают их «неузнаваемыми» для иммуноком-петентных клеток; 2. одновременно применяют функцию дендритных клеток, значительно снижающие весь комплекс событий, завершающихся поглощением чужеродного антигена и передачей информации Т-лим-фоцитам и натуральным киллерам (NK), т.е. опухолевое микроокружение редактирует иммунную систему. Итогом взаимодействия является либо регрессия, либо развитие опухоли.
Интерферон-у убирает толерантность, т.к. снижает размножение опухолевых клеток, поэтому используется при опухолевом процессе. Цитокины, в т.ч. IL-10, IL-12 улучшают узнавание опухолевых антигенов иммуно-компетентных клеток, активизируют презентацию опухолевых антигенов NK, способствуют миграции дендритных клеток в опухоль (Xuetao Cao, Китай).
Прогрессирующая опухоль может менять антиген-маркеры, активировать апоптоз иммунокомпетентных клеток и иммуносупрессию, подавляет лейкопоэз. Иногда причиной супрессии иммунной системы являются вирусы-онкогены. Получена вакцина против вируса папилломы человека, однако автором показано, что существует много опухолевых антигенов, против которых не может быть выработан полноценный иммунный ответ. Разрабатываются методы активирования эндотелия, покрывающего опухоль путем инфицирования опухолевых клеток.
Этой же темы касаются работы АМихайловой (Москва) по изучению фракций миелопида. Из 6 миелопи-дов — миелопид 2 обладает способностью изменять диф-ференцировку Th-1 и Th-2, отменять эффект опухолевых клеток на снижение Th-2. В настоящее время пре-
парат на стадии клинических испытаний. В качестве апробированного иммуномодулятора представлен по-лиоксидоний, испытывается гомавит.
Из всех способов влияния на аллергический процесс (бронхиальная астма) новой является информация А.Г. Чучалина (Москва) об эффективности лечения больных бронхиальной астмой путем введения моноклональных антител против иммуноглобулина Е — омализумабов. В то же время подчеркивалось, что нет прямого параллелизма повышения уровня иммуноглобулина Е и тяжести течения бронхиальной астмы, но использование этого препарата не только значительно облегчало ее течение, но и сопровождалось регрессией морфологических признаков и увеличением ЖЕЛ. Была дана оценка эффекта плазмосорбции с применением колонки с иммуноглобулином Е, который сопровождался синдромом рикошета, однако при этом, афинность ИГ-Е снижалась, т.е. установлено, что возможно достижение полного контроля течения астмы этим методом, но не во всех случаях. В связи с чем, необходимы повторные курсы лечения.
Согласно материалам международного конгресса прослеживается более осторожный подход к диагнозу бронхиальной астмы, во всяком случае, не «все со свистящим дыханием больны бронхиальной астмой». Предлагается больше внимания обращать на результаты исследования функции внешнего дыхания, не забывать при проведении дифференциальной диагностики о гипервентиляционном синдроме.
При первичных иммунодефицитных состояниях был получен положительный эффект в том случае, когда главное неблагополучие отмечено в низком уровне иммуноглобулинов. Есть возможность регулярного введения препаратов иммуноглобулинов при болезни Бруттона и ОВИМ, причем более целесообразно введение ИГ-у. Предлагается постоянный прием антибиотиков.
Представленные исследования аутоиммунных заболеваний в большинстве были посвящены изучению ФНОа возможности блокирования его рецепторов, путей определения, до какого предела можно снижать содержание этого физиологически значимого цитокина (Насонов). Однако, при большом указанном перечне ингибиторов ФНОа клинические испытания проведены только для ремикейда.
В лечении атопического дерматита установлена роль стафилококка в индукции резистентности к топическим кортикостероидам. Получены данные, указывающие, что иммуномодуляторы преимущественно активизирующие фагоцитарные функции иммуннокомпе-тентных клеток (микопид, полиоксидоний, галавит), показаны при атопическом дерматите только в тяже-
