CC BY
213
© Бойко И.Б., Сажин А.В., 2008 УДК 616-053.2
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РФ
И.Б.Бойко, А.В.Сашин
Академия права и управления ФСИН, г.Рязань ГУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Рязань
В данной работе проведен анализ литературных данных о состоянии здоровья медицинских работников на территории Российской Федерации.
По сравнению с другими профессиональными группами медицинские работники болеют более длительно и тяжело, что может быть связано с поли-морбидностью патологии и меньшей эффективностью фармакотерапии.
Следует отметить, что в последние годы состояние здоровья медиков в целом и продолжительность их жизни по сравнению со среднестатистическими демографическими показателями ухудшились в связи со сложными социальноэкономическими условиями (Измеров Н.Ф., 2002). Возросли их общая и профессиональная заболеваемость, а также смертность в трудоспособном возрасте (Косарев В.В., 1998; Горблянский Ю.Ю., 2002). Повседневный труд медицинских работников связан с высоким нервно-эмоциональным напряжением, вынужденной рабочей позой, перенапряжением анализаторных систем. Исследования условий труда и здоровья медиков позволили установить, что работа в медицинских учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающих, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять психическим, моральным и этическим перегрузкам (Коротич Л.П., 1998). Высокая производственная нагрузка, применение круглосуточного режима работы с обязательными дежурствами требует высокой функциональной активности организма. В результате возникает профессиональное перенапряжение, приводящее к появлению у врачей неврозов, заболеваний сердца и сосудов, нарушений функций желудочно-кишечного тракта, что подтверждает наличие такого вредного производственного фактора, как постоянное нервно-эмоциональное напряжение.
Медицинские работники подвергаются воздействию лекарственных препаратов, дезинфицирующих средств биологических агентов, ионизирующих и неионизирующих излучений, канцерогенов и др.
Опасности поражения ВИЧ - инфекцией подвергаются медицинские работники многих специальностей. Особенно велик риск заражения при контакте с кровью (персонал судебно-медицинских моргов, хирургических отделений, станций переливания крови и т.д.), а также медперсонал, непосредственно связанный с обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием и т.д. больных СПИД и ВИЧ - инфицированных. Кроме того, учитывая страх у населения перед этим заболеванием, сотрудники специализированных учреждений, часто скрывают свое место работы даже от своих близких, что вызывает дополнительную психоэмоциональную нагрузку.
Проведенными научными исследованиями установлена высокая поражае-мость медицинского персонала инфекционных и туберкулезных больниц возбуди-
телями респираторных инфекций. Выявлена недостаточная защищенность медперсонала также против дифтерии и столбняка, вируса гепатита В, С. В этой связи следует отметить, что период современных социальных реформ характеризуется значительным ростом профессиональной заболеваемости у медицинских работников в целом. В структуре профзаболеваний преобладают туберкулез органов дыхания, гепатит сывороточный, астма бронхиальная, дерматит, медикаментозная экзема.
Для медицинских работников характерны высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, относительно низкая продолжительность жизни и высокая смертность. Это обусловлено неблагоприятными условиями труда физической, химической, биологической природы; работой в условиях постоянного нервно-психического перенапряжения (хронический стресс); нефизиологическими условиями труда (совместительство, ночная и посменная работа) наличием общей полиморбидной патологии у стажированных медицинских работников, истощающих защитные силы организма; распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью как у пациентов, так и у персонала; недостаточным использованием методов антиинфекционной защиты и т.д. Официальная регистрация не отражает истинную распространенность инфекционных заболеваний у медицинского персонала.
По данным О.А. Балыбина (2006), в Кемеровской областной клинической больнице регистрируемая заболеваемость персонала в 1,5 - 2 раза превышала показатели заболеваемости других групп населения. Установлены существенные различия в уровнях заболеваемости медицинских работников по данным официальной регистрации и анкетирования. В структуре инфекционной патологии персонала стационара преобладали воздушно-капельные инфекции. Вместе с тем только 9,5% сотрудников обращались за медицинской помощью и получили листки временной нетрудоспособности в связи с острым респираторным заболеванием и 4,7% с диагнозом грипп. По данным анкетирования острые респираторные заболевания в течение года были у 8 из каждых 10 опрошенных медицинских работников (77,9%) и еще 17,2% оценили свое заболевание как грипп. Только у 1,2% персонала зарегистрирована ангина, в то время как 19,2% респондентов указали на перенесенную ангину или фарингит. Практически каждый 5 - 6 респондент болел ларинготрахети-том (22,5%) или бронхитом (16,3%). Пневмонии перенесли 2,9% сотрудников. Больше половины опрошенных сотрудников (53,8%) отмечали повторные ОРВИ до 2 - 3 раз, а у 13% они повторялись до 4 - 6 раз в год. Повторные ангины, фарингиты, бронхиты, ларинготрахеиты до 2 - 3 раз в течение года отметили от 12,6% до 16,7% сотрудников. Широкое распространение ангин и инфекции дыхательных путей может быть обусловлено работой в относительно закрытых коллективах, формированием и распространением эпидемических вариантов возбудителей. Реже встречались другие инфекции. Так острые кишечные инфекции различной этиологии зарегистрированы у 0,1% персонала, а по данным анкетирования им страдали 11,4% работников в разное время года. Проспективное наблюдение за эпидемическим процессом острых и хронических гемоконтактных гепатитов у медицинского персонала (1996 - 2005г.г.) подтвердило их значимость, как профессиональной патологии. Средние многолетние показатели заболеваемости острыми манифестными вирусными гепатитами В и С составили 45,7%о и 15,3%о соответственно. Растет роль хронических вирусных гепатитов, показатели заболеваемости которыми достигли 122,3%о при вирусном гепатите В и 149%о при вирусном гепатите С. Большая часть респондентов (72,5% лаборантов, 88,7% врачей, 91,5% медицинских сестер)
связывали свои заболевания с профессиональной деятельностью и контактами с инфицированными пациентами. Как правило, заболевшие не обращались за медицинской помощью (89,4%) и продолжали выполнять свои функциональные обязанности в стационаре.
Здравоохранение занимает особое место в отраслевой структуре профессиональных заболеваний, поскольку является единственным непроизводственным видом деятельности, который в начале третьего тысячелетия по числу профессиональных заболеваний занял второе ранговое место (после сельского хозяйства) среди всех отраслей экономики РФ. Ежегодно профзаболевания регистрируются примерно в 50 территориях Российской федерации, причем наибольшее их число отмечено в Москве, Томской, Самарской, Новосибирской, Рязанской, Нижегородской, Челябинской областях, Санкт-Петербурге, Приморском крае (Авхименко М.М., 2003). А за период 1993 — 2002 годы уровень профессиональной заболеваемости в сфере здравоохранения вырос почти в 3 раза (Глушкова Н.Ю., 1999, 2003).
Медицинские работники являются группой высокого риска инфицирования вирусным гепатитом по сравнению с представителями других профессий. Риск заражения максимален в службах судебной медицины, патологической анатомия, переливания крови и в отделениях гемодиализа. Общая инфицированность медицинских работников вирусным гепатитом В с парентеральным механизмом Российской Федерации в среднем составляет 32,6% (Глушкова Н.Ю., 2003).
Исследования, проведенные в пяти больницах Италии, показали, что инъекционными иглами травмируют себя 4,5%, вирусным гепатитом В инфицируются 5% медработников (Ра^Ьо Т., Тицапшап К., 1996).
Помимо инфекционного фактора следует обратить внимание и на химические факторы труда медработников. Исследования воздуха рабочих помещений ряда ЛПУ Москвы показали превышение ПДК некоторых вредных веществ (Авхи-менко М.М., 2003). В операционных без специальной местной вентиляции обнаруживаются значительные концентрации галотана, причем в зоне дыхания хирурга, анестезиолога и операционной сестры они колебались от 55 до 445мг/м3 , в некоторых случаях достигая 1000мг/м3 (Баке М.Я. и соавт., 2002). В РФ ПДК галотана 20 мг/м3 (2 - бром, 1,1,1 - трифтор - 2 - хлорэтан). Его регулярные ингаляции могут вызвать раздражения глаз, кожи, органов дыхания, дисфункцию почек, кардиоваскулярной системы (Авхименко М.М., 2003).
В биохимических и клинических лабораториях при приготовлении реактивов иногда наблюдались пиковые концентрации таких химических веществ, как аммиак, уксусная и соляная кислота, хлороформ. По литературным данным, концентрация органических растворителей в больничных лабораториях повышены в 4% диализов (Акимкин В.Т., 2001).
Высокий уровень концентрации формальдегида обнаружен в патологоанатомических лабораториях — до 20 раз превышающий ПДК при изготовлении гистологических препаратов и при фасовке дезинфицирующего раствора Бурденко. Пары формальдегида в воздухе больничных помещений, где он используется как дезинфицирующее средство (после проветривания), находятся в пределах нормативной величины. Формальдегид раздражающе действует на глаза, слизистые оболочки респираторной системы, способен вызывать спазм бронхов, классифицируется как возможный канцероген для человека (группы 2А), согласно международной программе химической безопасности ВОЗ. Наличие формальдегида в воздухе медицинских учреждений представляет риск для здоровья медработников во многих
странах. Согласно исследованиям, проведенным в 44 гистологических лабораториях разных стран, концентрации формальдегида в воздухе превышали норматив в 38% анализов (Баке М.Я. и соавт., 2002). Вместе с тем, как дезинфицирующее средство формальдегид можно заменить глутаровым альдегидом. В отдельных пробах исследованного воздуха установлено превышение ПДК глутарового альдегида (5мг/м3) в 1,5 - 2 раза. В высоких концентрациях глутаровый альдегид раздражает слизистые оболочки, вызывает кашель, рвоту, способность сенсибилизации и провоцирует астматические приступы (Баке и соавт., 2002).
Заслуживают внимания исследования, проведенные А.С. Корначевым и со-авт. (2006) с целью установления интенсивности антигенного прессинга сотрудников, участвующих в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов. Установлено, что фоновый уровень бактериальной нагрузки, исходя из медицины КОЕ бактерий, обнаруженных в смывах до начала работы и после ее окончания в секционных залах, был в 4 раза выше, чем в лабораторных подразделениях. Во время работы значения медианы в секционных залах увеличилось, по сравнению с фоновым уровнем, в 8, а в лабораторных подразделениях лишь в 1,5 раза. В результате пиковый уровень бактериальной нагрузки на производственную среду и персонал секционных залов был в 21 раз выше, чем в контрольной группе подразделений бюро. Так если в лабораторных подразделениях во время работы на каждые 100 см2 исследуемых поверхностях обнаруживалось, судя по медиане, 70 микробных клеток, то в секционных залах - 1488. Учитывая, что распределения исследуемых выборок ненормальны, а их дисперсии неоднородны, для оценки выявленных различий использовался критерий манна0Уитни. Установлено, что во время работы наблюдаемый уровень значимости критерия Манна -Уитни, характеризующий степень различия бактериальной нагрузки на производственную среду и персонал сравниваемых выборок, был < 0,005. Значит гипотеза о равенстве значений анализируемого показателя в исследуемых подразделениях должна быть отвергнута и с достоверностью 99,9% следует утверждать, что секционные залы отличаются от лабораторных подразделений более высоким пиковым уровнем микробной контаминации сотрудников и производственной среды. Таким образом, сотрудники, имеющие высокую степени контакта с патогенными биологическими агентами (ПБА), работающие в секционных залах, по сравнению с персоналом из лабораторных подразделений, не имеющего контакта с ПБА в секционных залах, подвергаются более интенсивной микробной контаминации, которая в конечном итоге приводит к более выраженному антигенному прессингу. В ответ на интенсивную контаминацию, у персонала, имеющего высокую степень контакта с секционным материалом, формируется стресс, индикатором которого является статически значимое повышение содержания в крови гормона кортизола. На фоне стресса у этой группы сотрудников, в отличие от персонала с прочими степенями контакта, имеет место статистически значимое подавление иммунного ответа, которое, к тому же, сопровождается неэффективным взаимодействием активированных Т-лимфоцитов с антигеном. При оценке четырех звеньев иммунитета (клеточного, нейтрофильного, гуморального и цито-кинового) методами проточной лазерной цитофлюориметрии, спектрофотометрии и иммуноферментного анализа, на основании 1-критерия для независимых выборок, из 60 иммунологических показателей, с учетом «Отношение cd+% к cd8+% (ИРИ)», «СБ54+%»; «СБ38+%»; «Кортизол» и «1Ь2», с помощью которых на 95%-ом доверительном уровне установлено различие сравниваемых групп сотрудников установлено, что у персонала с высокой степенью контакта с ПБА отмечался более низ-
кий уровень ИРИ, СБ54+% , СБ38+% и 1Ь2, в то время как, концентрация кортизола в крови была выше, чем у оставшейся части персонала. Подобное проявление иммунного ответа, особенно в части повышения концентрации кортизола, служит предвестником возможного заболевания туберкулезом. Следовательно фактором риска изменений в иммунной системе является все та же степень контакта с ПБА, чем она больше, тем выше риск антигенного прессинга на организм сотрудников, а, следовательно, и риск заражения туберкулезом и наоборот. Установление зависимости между факторами риска заболевания туберкулезом сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы и характерным изменениями в их иммунной системе, претендующих на роль предвестников активизации эпидемического процесса, причем не только туберкулеза, но и очевидно, других инфекций, открывает возможности для организации проспективного иммунологического мониторинга. Однако большое количество иммунологических переменных, за которыми необходимо осуществлять мониторинг, может привести к снижению результативности этой работы. Однако путем дискриминантного анализа удается решить эту проблему. Данный анализ позволяет выбрать, из имеющегося набора предвестников, наиболее важные показатели, с помощью которых можно проводить интегрированную оценку угроз возникновения профессиональных заболеваний туберкулезом, а также других инфекций среди сотрудников медицинских учреждений, в первую очередь бюро судебно-медицинской экспертизы. В результате создается возможность интегрированной оценки интенсивности антигенного прессинга на иммунную систему сотрудников и выявления среди них групп риска для последующей работы с ними в части минимизации угроз их заражения возбудителями инфекционных заболеваний, в т.ч. и туберкулезом. Более того, дискриминантный анализ позволяет формировать для выбранных предвестников количественные цели, достижение которых будет свидетельствовать о результативности системы биологической безопасности в минимизации угроз профессионального заражения персонала возбудителями инфекционных заболеваний. При исследовании контаминации объектов производственной среды и сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы микобактериями туберкулеза установлено, что шансы обнаружения возбудителей туберкулеза в отделении судебно-медицинской экспертизы трупов в 122 (от 15,4 до 975,3) раз выше, чем в лабораторных подразделениях. В ходе дальнейшего исследования установлено, что до работы в секционных залах частота обнаружения ДНК со спецодежды составила 33,35, а с объектов производственной среды - 65,2%. Во время вскрытия трупов уровень контаминации одежды и персонала составил 88,9%, а объектов производственной среды 92,3%. По окончании работы и осуществлению заключительной дезинфекции, уровень контаминации в целом по всем группам контроля составил 100%. таким образом, результаты ПЦР-исследования полностью подтверждают вывод о том, что ежедневный контакт с ПБА в секционных залах представляет реальную угрозу здоровью персонала, участвующего в процессе судебно-медицинской экспертизы трупов. При этом воздействие на организм сотрудников начинает проявляться в виде антигенного прессинга, затем иммунных расстройств и, наконец, возникновения профессиональных инфекционных заболеваний, среди которых на первом месте находится туберкулез. Реальность данной угрозы определяется особенностями процесса судебно-медицинской экспертизы трупов, который в силу своей специфичности, связан с вскрытием органов и тканей, содержащих в себе значительное количество возбудителей инфекционных заболеваний, в т. ч. и туберкулеза. Это неизбежно приводит к массивной кон-
таминации данными микроорганизмами объектов производственной среды и спецодежды сотрудников. Интенсивная и постоянная контаминация микобактериями производственной среды и спецодежды сотрудников, связанная с особенностями судебно-медицинской экспертизы, требует применения результативных противоэпидемических и профилактических мероприятий, представляющих собой составную часть современной системы биологической безопасности. Однако существующие меры, применяемые в настоящее время в практике судебно-медицинской экспертизы, не обладают необходимой результативностью и требуют немедленной корректировки.
Любопытное исследование было проведено в лечебно-профилактических учреждениях Латвии (Авота М. А. и соавт., 2002). Анкетированием были охвачены 952 медработника из различных медицинских учреждений Риги и районов Латвии, в том числе 377 врачей, 535 средних и 40 младших медработников, в возрасте от 22 до 53 лет. Средний стаж обследованных 9 лет. Со стажем работы до 2 лет зарегистрированы 149 медработников, или 15,6%, со стажем 25 лет и больше — 268, или 28,1%. Молодые специалисты со стажем работы до 2 лет уходят в другие отрасли хозяйства, что можно объяснить слабыми социальными гарантиями тяжелыми условиями труда. Поэтому группу работающих в здравоохранении можно характеризовать как стареющую. Большинство респондентов как основной неблагоприятный фактор отмечали биологический (бактерии, вирусы, грибы, паразиты и др.). особого внимания заслуживает контакт с возбудителями таких инфекционных болезней, как туберкулез, вирусный гепатит В, С, дифтерия. На втором месте психологическая нагрузка, связанная с ответственностью за здоровье и жизнь пациентов, растущим объемом информации, эмоциональным контактом с большим количеством больных, длинным рабочим днем, работой по ночам. Из эргономических факторов врачи и медсестры чаще всего отмечали напряжение зрения. Перегрузка опорнодвигательного аппарата была чаще у младшего медицинского персонала, что объясняется необходимостью перемещать тяжелых больных (операционный блок, интенсивная терапия, реанимация). Нехватка различных вспомогательных средств для работы с тяжелыми больными — одна из причин болей в пояснично-крестцовой области и несчастных случаев. На неблагоприятное воздействие химических веществ указала третья часть медработников. В основном это анестезирующие вещества, медикаменты, химиотерапевтические препараты, ртуть и другие, которые в большинстве случаев вызывают раздражение кожи и аллергические реакции. Как неблагоприятные респонденты отметили и некоторые физические факторы: неионизирующее и ионизирующее излучение, недостаточное освещение. На воздействие шума жаловалась примерно треть персонала, при этом шум вызывал раздражение, ухудшал работоспособность, но не приводил к ухудшению слуха. При оценке микроклимата на рабочем месте преобладали жалобы на сквозняки и большую сухость воздуха в качестве факторов, провоцирующих возникновение заболеваний верхних дыхательных путей и периферической нервной системы. Непосредственными причинами возникавших заболеваний респонденты называли повышенную чувствительность к некоторым веществам, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, несовершенством инструментария и оборудования. Авторы считают, что анкетирование дает объективное представление о комплексном воздействии факторов внешней среды на работоспособность и здоровье медиков и при регулярном применении позволяет разработать конкретные меры по предотвращению их заболеваемости.
В структуре общей заболеваемости медиков наибольший удельный вес составляют болезни органов кровообращения, пищеварения, болезни костномышечной системы (Измеров Н.Ф., 2002). Среди факторов, влияющих на показатели заболеваемости, отмечаются неблагоприятные условия труда, неудовлетворительное медицинское обслуживание, низкая эффективность медицинских осмотров. По сравнению с другими профессиональными группами медицинские работники болеют более длительно и тяжело, что может быть связано с полиморбидностью патологии и меньшей эффективностью фармакотерапии. При анализе заболеваемости и обращаемости необходимо учитывать, что медицинские работники — это особая категория трудящихся, среди которых широко распространено самолечение. По данным Казанского республиканского центра профпатологии, в структуре заболеваемости медицинских работников первое место занимают инфекционные заболевания (78,6%), далее следуют аллергические (5,6%), токсические поражения органов дыхания (3,7%), заболевания опорно-двигательного аппарата (1,9%) (Амиров Н.Х. и соавт., 2004).
Широкое распространение различных инфекционных заболеваний у персонала стационара предполагает необходимость совершенствования существующих и разработку новых более эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий для защиты медицинских работников.
Медицинская и социальная значимость проблемы диктует необходимость акцентировать внимание организаторов здравоохранения на важности профилактики внутрибольничных инфекций среди медицинского персонала. На практике решение этой проблемы предполагает широкий комплекс медицинских, организационных и дезинфекционных мероприятий профилактической направленности, постоянно проводимых в лечебно-профилактических учреждениях страны и обеспечивающих надежную специфическую и неспецифическую защиту медицинских работников от инфекций. Защита медицинского персонала от заражения инфекционными болезнями в современных условиях развития здравоохранения становиться неотложной государственной задачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авота М.А., Эглите М.Э., Матисане А.В. и др. // Медицина труда и промышленная экология. — 2002. — № 3. — С. 33 — 36.
2. Авхименко М.М. // Некоторые факторы риска труда медика. Мед. помощь: Научно-практический журнал. — М.: Медицина, 2003. — № 2. — С. 25 — 29.
3. Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Гарипова Р.В. и др. // Профессиональная деятельность как основа формирования профпатологии у работников здравоохранения. Казанский медицинский журнал. — 2004. — Т. 85, № 4.
— С. 305 — 307.
4. Акимкин В.Т. // Больница. — 2001. —№ 5. — С. 10 — 11.
5. Баке М.Я., Лусе Д.Р., Спруджа Д.Р., Кузнецова В.М. // Медицина труда и промышленная экология — 2002. — № 3. — С.28 — 33.
6. Балыбина О. А. Инфекционная заболеваемость персонала в ЛПУ. — Материалы международного конгресса: Стратегия и тактика борьбы с внут-
рибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины.
— М., 2006. — С. 30 — 31.
7. Горблянский Ю.Ю. Актуальные вопросы профессиональной патологии медицинских работников / Материалы выездного заседания секции «Профпатология» проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» РАМН. — Ростов-на-Дону, 2002. — С.45 — 54.
8. Глушкова Н.Ю., Степанов С.И. Профессиональная заболеваемость Российских медиков. Сестринское дело. — 2003. — № 2. — С. 12 — 13.
9. Глушкова Н.Ю., Степанов С.И. Профессиональная заболеваемость Российских медиков. Сестринское дело. — 2003. — № 3. — С. 10 — 12.
10.Измеров Н.Ф. Труд и здоровье медиков. — Актовая Эрисмановская лекция. — М., 2002.
11.Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина Н.А. Интенсивность контаминации объектов производственной среды и сотрудников бюро судебномедицинской экспертизы микобактериями туберкулеза. — Материалы международного конгресса: Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины. — М.,
2006. — С. 96 — 97.
12.Коротич Л.П. // Медицина труда. — 1998. — № 8. — С. 35 — 38.
13.Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников.
— Самара, 1998. — С. 8 — 10.
14.Palosho T., Turjanman K. // Publ. Nat. Agency Med. — 1996. — Vol. 2 — P.
1 — 7.
ABOUT THE STATE OF HEALTH OF MEDICAL STAFF OF THE RUSSIAN FEDERATION
I.B. Bojko, A.V. Sashin
The analysis of the literary data of the state of health of medical staff on the territory of Russian Federation was made.
In comparison with other professional groups the medical staff a have longer and harder periods of illness, that can be connected with the polymorbidity of the pathology and smaller efficiency of pharmacotherapy.
