CC BY
16
Информация от фармацевтической компании
Профилактика респираторных инфекций: проверенные методы борьбы с новыми вызовами
В ходе XIX Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», прошедшего 12-14 февраля 2016 г., проведен симпозиум, посвященный профилактике респираторных инфекций.
ные задачи и механизмы функционирования иммунной системы. Особое внимание привлечено к патологическому течению иммунных реакций и, в частности, формированию у детей вторичной иммунной недостаточности (ВИН), не являющейся результатом генетических деформаций. Наряду с частой заболеваемостью острыми инфекционными заболеваниями (ОРИ), для пациентов с ВИН характерны повторные оппортунистические инфекции, хрониза-ция воспалительных процессов и, кроме этого, развитие аутоиммунных, аллергических заболеваний [4]. Среди возможных причин иммунологической недостаточности представлен внушительный перечень факторов окружающей среды, неблагоприятного образа жизни, неправильных методов лечения и т. д. Характеризуя детей из группы часто болеющих (ЧБД), Т. Г. Федоскова выделила две основные проблемы, приводящие к «расшатыванию» у них иммунной системы — это вялотекущие воспалительные заболевания, обусловленные хронической инфекцией, которые идут «рука об руку» с аллергией. В табл. 1 приведены клинические и лабораторные критерии, свойственные детям из диспансерной группы часто болеющих [4].
В ходе своего выступления Т. Г. Федоскова остановилась на вопросах коррекции иммунодефицитного состояния, которая должна проводиться при наличии стойких клинических симптомов ВИН. Докладчик обратила внимание, что назначение препаратов иммуномодулирующе-го действия обосновано при неэффективности стандартной терапии и направлено на ее усиление [4].
Отдельным аспектом наблюдения стали дети с аллергической патологией из группы часто болеющих. Основные лечебно-реабилитационные мероприятия сводятся к поддержанию гипоаллергенных диеты, быта, режима дня и закаливающим процедурам. Наряду с назначением фармакологической терапии (базисный курс противовоспалительной терапии, иммуномодулирующие препараты) необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, глистных инвазий [5, 6].
Показаниями к назначению иммуномодуляторов у детей с аллергическими заболеваниями могут быть следующие:
Клинические критерии Лабораторные критерии
Частые обострения вялотекущих хронических воспалительных заболеваний Снижение содержания форменных элементов крови
Частые ОРВИ (более 5-6 раз в год) Снижение содержания ^М в сыворотке крови
Частые обострения герпетической инфекции Снижение содержания общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов
Длительный субфебрилитет Снижение содержания функциональной активности фагоцитов, комплемента
Лимфаденопатия Нарушение продукции интерферона, дисбаланс синтеза цитокинов
Отсутствие клинического эффекта после курса стандартной терапии основного заболевания Изменение состояния спонтанного и индуцированного апоптоза, снижение аффинности антител к общей антигенной детерминанте бактерий
Во время доклада докт. мед. наук, проф. Т.Г. Федосковой
Заслушаны доклады «Иммунотерапия респираторных инфекций в педиатрической практике. Обоснование выбора» (лектор Татьяна Германовна Федоскова, профессор, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России) и «Роль иммуноадъювантных вакцин против гриппа в трансплацентарной передаче антител и их безопасность у детей первых лет жизни (лектор Михаил Петрович Костинов, докт. мед. наук, проф. ФГБНУ «НИИ институт вакцин и сывороток им. М. И. Мечникова»).
Среди основных мероприятий по профилактике респираторных инфекций признаны различные методы стимулирования иммунитета [1, 2]. Специфическая иммуностимулирующая терапия представлена вакцинацией против респираторных патогенов и, в частности, против гриппа; неспецифическая, в свою очередь, включает иммуномодулирующие препараты, направленные на антигеннеза-висимую активацию иммунной системы [3].
Доклад Т. Г. Федосковой был посвящен одной из наиболее актуальных проблем в педиатрической практике — группе часто болеющих детей. Были рассмотрены основ-
Таблица 1. Признаки вторичной иммунной недостаточности
204
• частые острые респираторные заболевания инфекционного происхождения;
• затяжная или хроническая гнойная инфекция различной локализации;
• длительная персистенция вирусной, бактериальной инфекции и внутриклеточных возбудителей;
• выявление у детей с тяжелыми клиническими формами аллергопатологии признаков угнетения иммунного ответа;
• частые обострения очагов хронической инфекции [5, 6]. В докладе также были перечислены основные группы
иммуномодуляторов, среди которых особое место занимают высокомолекулярные химически чистые препараты. В частности, рассмотрено действие азоксимера бромида — препарата российского производства, имеющего солидную доказательную базу [5]. Азоксимера бромид — единственный иммуномодулятор, который влияет на все звенья иммунной системы и обладает комплексным действием — противовоспалительным, антиоксидантным и детоксицирующим [5]. Активируя факторы врожденного иммунитета, иммуномодулятор может быть частью комплексной терапии при целом ряде клинических ситуаций в группе ЧБД. Преимуществом также является высокий профиль безопасности, обусловленный отсутствием в препарате чужеродной антигенной нагрузки и растительных компонентов [5]. Именно этот факт, а также влияние действующего вещества на процесс воспаления, в т. ч. аллергического, делает азоксимера бромид препаратом выбора у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями [7].
Докладчиком были приведены результаты ряда клинических исследований [7] подтверждающих:
• что применение азоксимера бромида у ЧБД в рамках предсезонной профилактики ОРИ способствует снижению в 3 раза заболеваемости вирусной формой инфекции и гриппом;
• применение иммуномодулятора в острый период респираторной инфекции в 2 раза сокращает длительность катаральных явлений и длительность заболевания, в 3 раза быстрее снимает симптомы интоксикации;
• включение азоксимера бромида в комплексную терапию ОРИ снижает риск бактериальных осложнений, увеличивает эффективность лечебного курса на 21%. Дополнительным преимуществом препарата является
широкая линейка лекарственных форм в виде таблеток, ректальных суппозиториев, лиофилизата для приготовления раствора для инъекций и местного применения. Кроме того, совместимость азоксимера бромида с другими лекарственными средствами и потенциирование их лечебного действия, а также возможность назначения повторных курсов способствует более широкому его применению [8].
Проф. М. П. Костинов посвятил свой доклад теме специфической профилактики гриппа в одной из самых уязвимых категорий — у беременных и младенцев первых месяцев жизни.
В последние годы появились доказательства того, что вакцинация беременных против гриппа должна внести значимый вклад в защиту новорожденных и детей раннего возраста от гриппа [9]. Известен факт, что инфициро-
вание вирусом гриппа беременной женщины становится причиной осложнений у ее будущего ребенка [10-12]. Грипп во время беременности в 7% случаев приводит к антенатальной гибели плода, в 5% — к младенческой смертности; каждый 17-й ребенок имеет риск развития врожденных патологий; в 57% случаев новорожденные нуждаются в наблюдении в условиях палаты интенсивной терапии [11, 12]. По данным исследователей, смертность в перинатальном периоде в 5,6 раз чаще наблюдается среди детей, рожденных женщинами, переболевшими гриппом во время беременности [13]. В эпидемический сезон гриппа каждый 3-й младенец имеет риск заражения в первые месяцы жизни [14].
Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения, беременные относятся к группам высокого риска заболевания гриппом, развития осложнений и высокого уровня смертности [15]. Это обстоятельство позволяет расширить список групп лиц, подлежащих обязательной ежегодной вакцинации против гриппа. В частности, в США в список категорий лиц, подлежащих вакцинации против гриппа, включены беременные женщины, у которых II и III триместр беременности приходятся на эпидемический сезон заболеваемости гриппом [16]. Данные рекомендации обусловлены многолетними эпидемиологическими наблюдениями, которые свидетельствуют о высокой заболеваемости гриппом среди беременных во время эпидемий [17] — 1100, а в период пандемии гриппа достигающей 8360 на 10 000 человек [18]. По данным других исследователей, из 1500 наблюдаемых беременных гриппом заболело 22%, тогда как в общей популяции среди взрослых здоровых лиц этот показатель составлял в среднем 5-10% [19]. При сравнении заболеваемости гриппом беременных и небеременных женщин определена двукратная разница [19].
Безопасность иммунизации беременных во II и III триместрах подтверждена значительным числом клинических исследований [9]. В частности, в исследовании, проведенном в США, включившем 50 тыс. беременных, не установлено неблагоприятных реакций ни у вакцинированных инактивированной гриппозной вакциной женщин, ни у их родившихся младенцев [20].
В Российской Федерации вакцинация против гриппа женщин во II-III триместрах беременности включена в Национальный календарь профилактических прививок при его обновлении в 2014 г. [21].
В ходе презентации проф. М. П. Костинов привел убедительные доказательства безопасности противогриппозной вакцинации беременных на основании не только многочисленных зарубежных исследований, но и результатов собственных данных. В ходе рандомизированного плацебоконтролируемого простого слепого сравнительного исследования среди групп беременных, привитых во II-III триместре инактивированной вакциной против гриппа, содержащей иммуноадъювант азоксимера бромид, проводилось клиническое наблюдение за женщинами, оценивались показатели физического и нервно-психического развития среди рожденных от этих матерей младенцев в течение первых 6 мес жизни (табл. 2) [22].
LO И
(О и о
CN
Q.
5
ч
ш
ш Q. Ш О
U
и о
Q. С
О Ей
Таблица 2. Дизайн исследования
205
Группы Привитые (инактивированной гриппозной вакциной с азоксимером бромидом) Плацебо (получили буферно-солевой раствор)
Беременные 50 41
Дети, рожденные от этих матерей 48 35
В результате было показано, что вакцинация не ухудшала течение беременности, не вызывала побочных явлений: основные биохимические показатели, гормональный статус, маркеры фетоплацентарного комплекса, иммуноглобулины класса А, М, G, Е у беременных женщин оставались в пределах нормативных значений и не отличались от таковых в группе плацебо [22].
Наблюдение за антенатальным развитием ребенка также подтверждало отсутствие тератогенного влияния трехвалентной иммуноадъювантной вакцины против гриппа в период беременности: дети, рожденные этими женщинами, не отличались ни по характеру вскармливания, ни по показателям физического и психомоторного развития от сверстников сравниваемой группы [22].
Общая инфекционная респираторная заболеваемость младенцев основной группы за первые 6 мес жизни была достоверно ниже (14,6%), чем среди детей группы плацебо (22,9%; p < 0,05). Случаев гриппа среди матерей и их детей в обеих группах не зарегистрировано [22].
Вакцинация беременных иммуноадъювантной вакциной против гриппа сопровождалась продукцией специфических антител. Важно отметить, что даже спустя 6 мес после родов антитела в защитных значениях 1:40) ко всем трем штаммам вируса гриппа регистрировались у 72% женщин. У новорожденных детей защитный уровень антител ко всем штаммам вируса гриппа 1:40) обнаруживался в среднем в 56,1% случаев [22, 23]. Учитывая, что у младенцев протективным эффектом обладают специфические антитела и в концентрации & 1:20, до 76,9% детей раннего возраста получили «условно» защитные антитела против гриппа в результате проведенной вакцинации беременных.
Таким образом, докладчиком был сделан вывод о высоком уровне безопасности и эффективности трехвалентной субъединичной вакцины против гриппа, содержащей иммуноадъювант азоксимера бромид, как среди самих привитых беременных женщин, так и у рожденных ими младенцев.
г о
1С
>s
о
1С
о
Щ т
CD V
я 2 а я
н
о
ОС
га S а о
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иммунотерапия. Руководство для врачей / Под ред. Р. М. Хаитова, Р. И. Атауллаханова. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 672 с. [Immunoterapiya. Rukovodstvo dlya vrachei. Ed by Khaitov R. M., Ataullakhanov R. I. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 672 p. (In Russ).]
2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией. — М.: Союз педиатров России; 2015. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoi pomoshchi detyam s ostroi respiratornoi virusnoi infektsiei. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2015. (In Russ).]
3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. — М.; 2002. 63 с. [Ostrye respiratornye zabolevaniya u detei: lechenie i profilaktika. Posobie dlya vrachei. Moscow; 2002. 63 p. (In Russ).]
4. Лусс Л. В. Вторичная иммунная недостаточность и иммунно-компрометированный пациент. В чем проблемы? // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2007. — Т. 2. — № 11. — С. 5-12. [Luss LV. Secondary immune insufficiency and immunocompromised patient. In what of a problem? Allergologiya i immunologiya v pediatrii. 2007;2(11):5-12. (In Russ).]
5. Хаитов Р М., Пинегин Б. В. Современные иммуномодулято-ры. — М.: Фармарус принт; 2005. 27 с. [Khaitov RM, Pinegin BV. Sovremennye immunomodulyatory. Moscow: Farmarus print; 2005. 27 p. (In Russ).]
6. Булгакова В. А., Балаболкин А. А. Иммунофармакотерапия детей с аллергическими болезнями // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3. — № 5. — С. 22-28. [Bulgakova VA, Balabol-kin AA. Immuno-pharmacotherapy of children with allergic diseases. Pediatricheskaya farmakologiya. 2006;3(5):22-28. (In Russ).]
7. Булгакова В. А. Иммуномодуляторы для профилактики и лечения острых респираторных инфекций: эффективность азоксимера бромида // Терапевтический архив. — 2014. — Т. 86. — № 12. — С. 92-97. [Bulgakova VA. Immunomodulators for the prevention and treatment of acute respiratory infections: Efficacy of azoximer bromide. Terapevticheskii arkhiv. 2014;86(12): 92-97. (In Russ).]
8. Ивардава М. И. Место иммуномодуляторов в лечении острой респираторной инфекции у часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — Т. 10. — № 3. — С. 103-107. [Ivardava MI. Use of immunomodulators in acute respiratory infection treatment in frequently ill children. Voprosy sovremennoi pediatrii. 2011;10(3):103-107. (In Russ).]
9. European Centre for Disease Prevention and Control. ECDC scientific advice on seasonal influenza vaccination of children and pregnant women: ECDC Technical report. Stockholm: ECDC; 2012.
10. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374:9688:451-458. doi: 10.1016/s0084-3954(09)79661-7.
11. The ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. Brit Med J. 2010;340:1279-1284. doi: 10.1136/bmj.c1279.
12. Fuhrman C, Bonmarin I, Paty AC, et al. Severe hospitalised 2009 pandemic influenza A (H1N1) cases in France, 1 July-15 November 2009. Euro Surveillance. 2010;15(2).pii: 19463.
13. Pebody RG, McLean E, Zhao H, et al. Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and mortality in the United Kingdom: risk factors for death, April 2009 to March 2010. Euro Surveill. 2010;15(20): pii=19571.
14. Glezen WP, Taber HL, Frank LA, et al. Influenza virus infections in infants. The Pediatric Infectious Disease Journal. 1997;16(11): 1065-1068. doi: 10.1097/00006454-199711000-00012.
15. Van Kerkhove MD, Vandemaele KAH, Shinde V, et al. (2011) Risk factors for severe outcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: A global pooled analysis. PLoS Med. 8(7):e1001053. doi: 10.1371/journal.pmed.1001053.
16. U. S. Department of Health & Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Adult Immunization Schedule — United States — 2016 [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf.
17. Grohskopf LA, Shay DK, Shimabukuro TT, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2013-2014. MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-07):1-43.
18. Li Z, Ren A, Liu J, et al. Maternal flu or fever, medication use, and neural tube defects a population-based case-control study in Northern China. Birth Defect Res Clin Mol Teatol. 2007;2: 225-300. doi: 10.1002/bdra.20342.
19. Black S, Shinefiild H, France E, et al. Effectiveness of influenza vaccine during prenancy in preventing hospitalizations and outpatient visit for respiratory illness in pregnant women and their infants. Am J Perinatol. 2004;21:333-339. doi: 10.1055/s-2004-831888.
20. Pool V, Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1200. doi: 10.1016/ j.ajog.2005.07.091.
21. Приказ Минздрава России № 125н от 21.03.2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». [Decree of the Ministry of Health of the Russian Federation № 125n dated March 21, 2014 «Ob utverzhdenii natsional'nogo kalendarya profilakticheskikh privivok i kalendarya profilakticheskikh privivok po epidemicheskim pokazaniyam». (In Russ).]
22. Костинов М. П., Черданцев А. П., Праулова Д. А., Костино-ва А. М. Вакцинация против гриппа — безопасный способ защиты беременных и новорожденных от последствий инфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — Т. 15. — № 5. — С. 69-74. [Kostinov MP Cherdantsev AP Praulova DA, Kostinova AM. Influenza vaccination is a safe way to protect pregnant women and newborn infants from sequels of infection. Rossiiskii vestnikakushera-ginekologa. 2015;15(5):69-74. (In Russ).]
23. Reuman PD, Ayoub EM, Small PA. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs. Pediatr Infect Dis J. 1987;6: 398-403. doi: 10.1097/00006454-198704000-00011.
206
