Профилактика рака Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

навву

онкология

Профилактика рака

П. Р. Гольдшмидт, зам. главного врача по организационно-методической работе и лекарственному обеспечению ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону

По оценкам экспертов, в 2012 году глобальное бремя рака возросло до 14 млн новых случаев заболеваний в год. Ожидается, что в течение ближайших двух десятилетий этот показатель возрастет до 22 млн в год. По прогнозам, число ежегодных случаев смерти от рака за этот же период времени возрастет с 8,2 млн до 13 млн. В 2012 году в глобальных масштабах чаще всего диагностировался рак легких (1,8 млн случаев, 13% от общего числа случаев), рак молочной железы (1,7 млн, 11,9%) и рак толстой кишки (1,4 млн, 9,7%). Основными причинами смерти от рака были: рак легких (1,6 млн случаев, 19,4% от общего числа случаев), рак печени (0,8 млн, 9,1%) и рак желудка (0,7 млн, 8,8%).

3 февраля 2014 года Международное агентство по изучению рака (МАИР) — специализированное агентство ВОЗ — выпустило «Всемирный доклад о борьбе с раком 2014 года». Этот доклад — результат сотрудничества более 250 ведущих ученых более чем из 40 стран. В нем показано, что, несмотря на впечатляющие достижения, мы не сможем решить проблему рака с помощью лечения. Для дополнения улучшенных видов лечения и принятия мер в отношении вызывающего беспокойство роста глобального бремени рака крайне необходимы более решительные действия в области профилактики и раннего выявления.

Под профилактикой рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противо-рецидивную) профилактику рака.

Первичная профилактика — это предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний. Результат — снижение заболеваемости.

Вторичная профилактика — раннее выявление и лечение начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний. Результат — уменьшение смертности и инвалидизации.

Третичная профилактика — предупреждение возникновения, а также раннее выявление и лечение возможных рецидивов заболевания в период после завершения основного курса лечения. Результат — увеличение продолжительности жизни.

Многолетний опыт эпидемиологического изучения злокачественных новообразований позволяет сегодня paзрабатывать и целенаправленно осуществлять территориальные комплексные программы профилактики рака, направленные на снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.

Комплексная программа должна быть направлена на решение задач первичной, вторичной и третичной профилактики рака. Наиболее сложным и долговременным разделом комплексной программы является первичная профилактика рака. В настоящее время на различных географических территориях под влиянием природных и антропогенных факторов окружающей среды сложилась определенная канцерогенная ситуация. Ее количественным выражением являются показатели заболеваемости раком различных органов. Вследствие специфичности условий окружающей среды на различных территориях

уровень заболеваемости раком отдельных органов может существенно отличаться.

В Ростовской области реализуется федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2014 годы)», в 2006 году была принята Областная целевая программа «Онкология» на 2007—2010 годы. С 2010 года программа «Онкология» влилась в областную долгосрочную целевую программу «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2010—2014 годы». С 1 января 2014 года вступила в силу государственная программа Ростовской области «Развитие здравоохранения» на 2014—2020 годы, включающая мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями.

Изменения социально-экономических условий жизни населения и рост загрязнения окружающей среды оказывают влияние на заболеваемость раком различных органов, на ее изменение во времени. Установлено, что развитие канцерогенной ситуации имеет свои отчетливо выраженные особенности в различных почвенно-климатических зонах вследствие природных и антропогенных факторов окружающей среды и их взаимного влияния на заболеваемость злокачественными новообразованиями. Данный факт свидетельствует о том, что программы профилактики рака должны носить региональный характер. В связи с этим требуется не только разработка методов исследования канцерогенной ситуации, но и соответствующая их адаптация для различных географических территорий.

В процессе исследования важно изучить частоту заболеваемости злокачественными новообразованиями в целом и раком отдельных органов по разным административным территориям региона (по городам и сельским районам), а также ее изменения во времени. Это позволит установить особенности развития канцерогенной ситуации, выделить зоны, отличающиеся определенным своеобразием развития, и наметить пути поиска причин этого явления. Должны быть установлены соответствия между началом действия причинных факторов и изменениями по времени онкологической заболеваемости, выявлены приоритетные и управляемые факты канцерогенеза и определены пути реализации полученных знаний для целей профилактики рака и планирования перспективного развития и совершенствования онкологической помощи населению.

Решение задач вторичной профилактики рака неотделимо от раннего выявления заболевания и практически должно осуществляться одними и теми же силами и средствами.

На современном этапе развития здравоохранения наиболее эффективным методом решения этих задач является разработка и внедрение различных форм и методов скрининга. Можно выделить как минимум пять взаимодополняющих друг друга форм скрининга, обеспечивающих его комплексность: анкетно-опросный, гинеко-цитологический, флюорографический, лабораторный и эндоскопический.

В Ростовской области получили развитие все пять форм скрининга. Последним в 2011 году внедрено

ЯЕ

№2 (39) • 2014 www.akvarel2002.ru

онкоскрининговое анкетирование. С введением в 2012— 2013 годах автоматизированной жидкостной цитологии и организацией пяти межрайонных централизованных лабораторий у цитологического скрининга открылись новые возможности.

Основной принцип функционирования скрининга — этапность.

На первом этапе осуществляется отбор лиц, предъявляющих различные жалобы со стороны наружных и внутренних oрганов или с патологическими изменениями, обнаруженными различными объективными методами исследования, безотносительно, имеются или нет подозрения на наличие онкологических заболеваний. Главным действующим лицом первого этапа являются средние медработники (фельдшеры, акушерки, медсестры) фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов, смотровых кабинетов, терапевтических и цеховых участков.

На втором (врачебном) этапе осуществляются необходимые дообследования с целью уточнения диагноза. Этот этап может иметь ряд вариантов, связанных как с особенностями выявленной патологии, так и с состоянием лабораторно-технической базы массового обследования. Поскольку основным методом амбулаторно-поликлинического обслуживания населения в новых условиях является диспансеризация всего населения, комплексное применение различных форм скрининга на уровне территориальных медицинских объединений (ТМО) является в настоящее время наиболее доступным и эффективным путем достижения благоприятного конечного результата — снижения смертности через раннее выявление рака и хронических предраковых заболеваний и их своевременное оздоровление.

Завершающим этапом скрининга онкопатологии является онкологический диспансер. На этом этапе окончательно решаются вопросы диагностики, определяется лечебная тактика, обеспечивается лечение.

Третичная профилактика рака, по сути, и есть заключительный этап вторичной профилактики. Она призвана обеспечить качество диагностики и лечения онкологических больных, их динамическое наблюдение и реабилитацию. Важным элементом, обеспечивающим эффективность третичной профилактики, является диспансеризация онкологических больных. В связи с ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями и значительным увеличением численности контингентов больных, находящихся на учете в онкологических учреждениях, назрела необходимость перехода на автоматизированную систему учета и диспансеризации онкологических больных. С 2011 года функционирует Ростовский областной канцер-регистр, территориальные сегменты которого формируются в четырех диспансерах, соответственно данным прикрепленных территорий. Затем данные передаются в наш диспансер для интеграции и анализа в составе единого областного канцер-регистра.

Создание современной лечебно-диагностической базы онкологической службы, развитие ее специализированных подразделений, подготовка кадров врачей-онкологов различных специальностей, — все это является неотъемлемой частью третичной профилактики рака.

Поэтапная реализация комплексной программы профилактики рака и совершенствования онкологической помощи населению должна опираться на ряд показателей, характеризующих онкологический компонент состояния здоровья населения. Эти показатели должны быть заложены в стандарты качества, характеризующие деятельность

как амбулаторно-поликлинических учреждений (и ТМО в целом), так и территориальной онкологической службы.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений и ТМО стандартами качества следует признать:

• общий уровень выявляемости злокачественных новообразований (на 100 тысяч населения)

в сравнении с общеобластным (краевым, республиканским);

• удельный вес онкобольных, выявленных активно (в процессе диспансеризации населения

или профилактических осмотров);

• удельный вес ранних форм рака (I и II стадии) среди первично выявленных больных;

• удельный вес запущенных форм рака (III и IV стадии);

• удельный вес запущенных случаев рака, происшедших вследствие недостаточного уровня онкологических знаний медработников (врачебные ошибки);

• своевременность направления выявленных онкологических больных на лечение

в соответствующие учреждения. При оценке качества деятельности территориальных онкологических диспансеров, прежде всего, необходимо учитывать своевременность и качество оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи онкологическим больным, включая такие показатели, как:

• длительность установления диагноза «рак»;

• своевременность начала лечения, включая все этапы комбинированного, комплексного ихимиолучевого лечения;

• частота непосредственных осложнений специального лечения (лучевые

и послеоперационные);

• частота рецидивов болезни, а также генерализации процесса в течение текущего года (по стадиям заболевания).

Важнейшим показателем деятельности онкослужбы, отражающим ее общий уровень (состояние диспансеризации, диагностики и лечения), является сравнительная динамика заболеваемости и смертности.

Эти показатели позволяют разносторонне оценить ход реализации и эффективность осуществления комплексных программ по разделам вторичной и третичной профилактики рака. Помимо того, что в ростовские областные программы всегда включались основные показатели, такие как смертность, пятилетняя выживаемость, одногодичная летальность и другие, нами было инициировано включение в областной приказ ежеквартального отчета по раннему выявлению онкологических заболеваний, который предоставляется каждым ЛПУ. Немаловажным является влияние показателей на выплаты стимулирующего характера, когда каждое учреждение, каждый врач имеет возможность получить материальную оценку своего труда.

Решение задач каждого из видов профилактики рака имеет самостоятельное значение и в то же время должно обеспечивать достижение конечного результата — снижение заболеваемости раком различных органов и смертности от него. Приятно отметить, что понимание данной проблемы привело к тому, что администрация области приняла в 2013 году решение о строительстве онкологического центра, который будет оснащен современным оборудованием, в том числе радиологическим: Гамма-нож, КиберНож, позитронно-эмиссионный

www.akvarel2002.ru №2 (39) • 2014 (Й3

■dim j

компьютеры в медицине

томограф, циклотрон, линейные ускорители, аппараты для брахитерапии.

Литература

1. Организация онкологической службы в России: методические рекомендации, пособие для врачей. Часть 2 / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Б. Н. Ковалева. — М: ФГУ МНИОИ Росмедтехнологий им. П. А. Герцена, 2007. — 663 с.

2. Первичная профилактика рака в условиях современной России: Сборник информационно-методических писем / под ред. А. П. Ильницкого. — М, 2011. — 88 с.

3. Коржов В. И., Гольдшмидт П. Р. Роль диспансеризации в профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей / Наука и практика на рубеже веков: Сб. медицинских научных работ. — Ростов-на-Дону, 2000. — С. 161—163.

Первые шаги «реального перехода»

М О. Григорьев, заместитель директора ТФОМС Ростовской области; А. В. Шабанов, технический директор ООО «Электронная медицина», г.Ростов-на-Дону

В Послании Президента России В. В. Путина Федеральному Собранию от 12.12.2013 г. четко обозначено, что «базовый вопрос» развития современного российского здравоохранения — «это реальный переход к страховому принципу».

Президент отметил: «Сегодня функция ОМС, по сути, сводится к «прокачке денег» до получателя, но только не через бюджет, а через внебюджетный фонд. Однако задача совершенно другая. Она заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье, появились финансовые стимулы к здоровому образу жизни, а страховые компании были заинтересованы в том, чтобы медицинские учреждения предоставляли качественные услуги, следили за этим и давали финансовую оценку их работе, чтобы у пациента была, наконец, возможность выбрать то медицинское учреждение, которое, по его мнению, работает лучше».

На наш взгляд, одним из первых шагов «реального перехода к страховому принципу» в здравоохранении стало принятие Минздравом РФ приказа от 20.11.2013 №859-АН, предусматривающего информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями (далее — СМО), который, в свою очередь, был конкретизирован применительно к деятельности ТФОМС соответствующим приказом ФОМС от 20.12.2013 №263.

Как реализуются указанные документы в системе ОМС на Дону?

ТФОМС РО совместно с ООО «Электронная медицина» уже в конце 2013 года приступил к разработке и реализации специального программного комплекса, предназначенного для автоматизации мониторинга и информационного обеспечения процессов госпитализации пациентов, застрахованных в системе ОМС.

Данный комплекс позволяет не только осуществлять мониторинг и информационное сопровождение госпитализируемых пациентов в медицинских организациях (далее — МО). Впервые к этой работе подключены страховые медицинские компании, которые благодаря поступлению соответствующей информации о загруженности и реальном использовании коечного фонда в МО системы ОМС получают возможность реально влиять на процессы госпитализации застрахованных пациентов, защищать их права, в том числе на доступное и качественное предоставление медицинской помощи, а также на выбор МО соответствующего профиля.

Основой функционирования комплекса являются база данных свободных мест стационаров и база данных направлений пациентов на госпитализацию. Комплекс взаимодействует с информационными системами МО

и региональным сегментом единого реестра застрахованных (далее — РС ЕРЗ). В состав комплекса входят следующие программные продукты:

• информационный портал ТФОМС РО, обеспечивающий оформление и регистрацию направлений на госпитализацию;

• автоматизированные рабочие места врачей, служащие для оформления и регистрации направлений на госпитализацию в различные МО;

• автоматизированная система регистрации застрахованных, поступающих на лечение в стационары МО, — «Приемник»;

• автоматизированное рабочее место мониторинга госпитализации (ТФОМС, МЗ, СМО).

Одновременно с направлением на госпитализацию информационный портал ТФОМС обеспечивает возможность мониторинга наличия свободных койко-мест по всем МО области для всех заинтересованных сторон (руководителей МО и СМО, врачей).

Регламент ведения баз данных, в основном, соответствует приказу ФОМС от 20.12.2013 №263 с некоторыми дополнениями:

• учитываются случаи госпитализации (как экстренные, так и плановые), произошедшие

с момента выгрузки итоговых данных за предыдущий период (на 21:00 предшествующих суток);

• учитываются выписанные направления на госпитализацию.

Программный комплекс предусматривает возможность работы специалистов МО с различным уровнем оснащенности, так как разработанное программное обеспечение (далее — ПО) позволяет вводить информацию о направлениях на госпитализацию несколькими способами. 1. Онлайн на интернет-сайте ТФОМС РО. Данный способ обеспечивает работу МО без дополнительных затрат на приобретение специализированного ПО и средств защиты персональных данных. В этом случае работа на стороне МО ведется в любом известном интернет-браузере, например, Internet Explorer или Google Chrome. Защищаемые персональные данные не вводятся и не участвуют в информационном обмене. С целью однозначной идентификации обязательно указываются атрибуты страхового полиса, пол и дата рождения госпитализируемого. На стороне ТФОМС РО проводится проверка регистрации указанного полиса в РС ЕРЗ, генерируется глобальный идентификатор направления и производится регистрация в базе данных направлений (далее — БДН) на госпитализацию. В дальнейшем пациенту будет выдаваться листок-памятка с указанием идентификационных параметров и срока госпитализации.

м

№2 (39) • 2014

www.akvarel2002.ru