CC BY
163
О.И. МИХАЙЛОВА, к.м.н., Е.А. СИРОТКИНА, Т.А. КУРЧАКОВА, ВЛ. ТЮТЮННИК, д.м.н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
ПРОФИЛАКТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Роль витаминов и минералов во время беременности неоспорима. Коррекция гиповитаминозных состояний при беременности существенно улучшает здоровье женщин, приводит к уменьшению проявлений токсикоза, снижает частоту возникновения врожденных пороков развития плода. Прием лекарственных мультивитаминных комплексов предотвращает развитие анемии, снижает риск возникновения патологии беременности и предупреждает угрозу ее прерывания.
Ключевые слова: беременность, гиповитаминоз, витамин-| но-минеральные комплексы
Течение перинатального периода формирует состояние здоровья во все последующие фазы жизни. В последнее десятилетие в структуре питания различных групп населения России выявлены значительные нарушения потребления микроэлементов и витаминов. Результаты исследований свидетельствуют также о широком распространении дефицита микронутриентов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны [3, 6].
Витамины - биологически активные вещества, необходимые для роста и обновления клетки, течения обменных процессов в организме. Их функции: участие в клеточном метаболизме, поддержание иммунологической реактивности организма, развитие и регенерация клеток и тканей. К настоящему времени изучено более 20 витаминов и витаминопо-добных веществ, дефицит или отсутствие которых приводит к значительным нарушениям в организме и развитию тех или иных патологических состояний [15].
Большинство физиологических процессов в организме не может протекать без взаимодействия витаминов и минеральных веществ, т. к. основная масса витаминов является коферментами, ускоряющими ферментативную реакцию, составляя небелковую часть ферментов, а макро- и микроэлементы наряду с ролью кофакторов могут являться активным центром ферментов. При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2-4 раза. Увеличивают эту потребность также неблагоприятные экологические воздействия, повышается необходимость в витаминах и минералах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, длительно протекающих болезнях, антибактериальной терапии и т. д. [8, 9, 14].
Витамины подразделяют на жиро- и водорастворимые. К жирорастворимым относятся витамины А (ретинол), D (кальциферол), Е (токоферол), К (нафтохинон). К водорастворимым - витамины группы В (В1 - тиамин, В2 - рибофлавин, Вб - пиридоксин, В12 - цианокобаламин), фолиевая кислота, пантотеновая кислота, РР (никотиновая кислота), биотин, витамин С (аскорбиновая кислота). Витамины и микроэле-
менты способны взаимодействовать между собой, выступая в роли синергистов или антагонистов [15].
Потребность плода и новорожденного в витаминах при перерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослых. Особенно высоки потребности в ретиноле, эргокальциферо-ле, тиамине, пиридоксине, фолиевой кислоте, цианокобала-мине, пантотеновой кислоте, витамине Е. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и развития. То же относится и к недостаточному поступлению в организм плода и новорожденного эссенциальных микроэлементов, таких как йод, железо, цинк, хром, марганец и др. [4, 16, 17].
Дефицит железа и некоторых витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии у беременных, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов - витамин Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме [7, 10].
Дефицит фолатов приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстропролифери-рующих тканях (костный мозг, эпителий кишечника и др.). Также дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков плода, обусловленных дефектами нервной трубки, а также гипотрофии и недоношенности [13, 17].
Дефицит витаминов Вб, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также повышает частоту угрозы прерывания беременности, преэклампсии. Обнаружение полигиповитаминозных состояний диктует необходимость их дополнительного назначения. Коррекция витаминного состава рациона путем подбора и введения в него традиционно используемых продуктов-витаминоносителей неизбежно приводит к увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нежелательно,
т. к. влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Поэтому для обогащения рациона витаминами целесообразно использовать другие подходы, а именно прием поливитаминных препаратов [1, 6].
Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, фолиевая кислота и цианокобаламин взаимно усиливают влияние на кроветворение. Синергичными, т. е. усиливающими действие друг друга, являются витамины группы В. Совместное действие этих витаминов создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них по отдельности. В некоторых случаях токсичность витаминов уменьшается при их комбинированном применении: возможная токсичность витамина D уменьшается под влиянием витамина А. Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина Вб, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-В2-зависимые ферменты [2].
Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире. У большинства обследованных женщин (до 80%), независимо от возраста, места проживания и профессиональной принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит трех и более витаминов, основным методом профилактики которых являются полноценное питание и использование специализированных поливитаминных и минеральных комплексов [6, 9].
Даже при самом сбалансированном питании рацион продуктов, адекватный энергозатратам беременной, не в состоянии обеспечить все возрастающие потребности организма необходимым количеством витаминов, т. к. потери витаминов при хранении, тепловой обработке продуктов составляют от 30 до 90%. Именно витамины, минералы и микроэлементы способствуют изменению размеров и функциональной активности органов и систем матери во время беременности, нормальному формированию плаценты и развитию плода [9].
Также проблемой общественного здравоохранения является дефицит у населения таких микроэлементов, как цинк и фолиевая кислота. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности дети в критические периоды роста и развития, беременные и кормящие женщины. В настоящее время более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Факторы риска гиповитаминоза включают в себя неполноценное питание, малый вес при рождении, недостаточное грудное вскармливание и рецидивирующие инфекции [15].
Причины гиповитаминозов можно разделить на 3 большие группы: несоответствие между потребностями организма в витаминах и поступлением их с пищей; нарушение всасывания витаминов из желудочно-кишечного тракта (ахилия, злоупотребление слабительными средствами и др.); нарушения метаболизма витаминов (заболевания печени, ферментопатии и др.). Наиболее часто гиповитаминоз-ные состояния обусловлены именно недостаточным поступлением витаминов в организм человека по той или иной причине. Часть витаминов разрушается при кулинарной обработке пищи и неправильном хранении: при нахождении продуктов в холодильнике более 3 сут. теряется 30% витамина С, при комнатной температуре этот показатель составляет около 50% [9, 14].
■ Потребность плода и новорожденного в витаминах при перерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослых. Особенно
высоки потребности в ретиноле, эргокальцифероле, тиамине, пиридоксине, фолиевой кислоте, цианокобаламине, пантотеновой кислоте, витамине Е
Для физиологичного течения беременности и послеродового периода женщине необходим дополнительный прием не только витаминов, но и микроэлементов, которые играют важную роль в организме: входят в состав рецепторного аппарата клетки, в состав белков-переносчиков, влияют на активность ферментов и гормонов, участвуя в их синтезе, на состояние различных звеньев иммунитета и оказывают анти-оксидантный эффект. 15 микроэлементов (из 81 известного химического элемента) являются наиболее значимыми в функционировании организма: Бе, I, Си, Zn, Со, Бе, Мп, Сг, N1, V, Мо, Б, Ы, А [7, 8, 15].
Дефицит микроэлементов встречается с не меньшей частотой, чем недостаточность макроэлементов. Хорошо известно, что у детей недостаток йода способен приводить к задержке нервно-психического развития и снижению работоспособности, а длительный период дефицита йода в детском возрасте вызывает развитие специфического кретинизма. Недостаточное поступление в организм меди сопровождается не только признаками анемии, лейкопении и костной деминерализации, но и снижением показателей иммунного статуса, а также нарушениями формирования коллагена. Недостаточное потребление железа - причина снижения уровня иммунной резистентности, выраженный дефицит которого проявляется гипохромной анемией, мышечной слабостью, нарушениями вкуса и обоняния, патологическими изменениями структуры волос и ногтей, а также ухудшением сна. Имеются данные о нарушениях психомоторного и интеллектуального развития при недостатке железа у детей грудного и раннего возраста. При дефиците марганца отмечаются недомогание, похудание, тошнота и/или рвота, замедление роста волос (с изменением их структуры и окраски), иногда возникает транзиторный дерматит [2, 8, 11, 15].
Несмотря на трудности в определении содержания цинка в организме, с использованием вероятностного подхода было установлено, что около 82% беременных женщин в мире испытывают цинковую недостаточность. Во время двух последних триместров беременности женщина должна получать 3 мг элементарного цинка в сутки, что соответствует приему 15 мг цинка в сутки, учитывая его 20%-ную биодоступность. Медианный уровень поступления цинка с пищей в 8-14 мг/сут был описан у беременных женщин в развитых странах, в то время как в исследованиях, проведенных в развивающихся странах, уровень потребления цинка составил 6,2-7 мг в день. Как видно, эти цифры сильно отличаются от рекомендованного уровня потребления для беременных женщин, что подтверждает гипотезу о широком распространении цинковой недостаточности среди беременных, особенно в развивающихся странах [1, 2, 15]. Нарушения метаболизма цинка, так же как и цинковая недостаточность, могут иметь серьезные последствия, проявляющиеся во время беременности и сказывающиеся на росте плода и новорожденного. Умеренная недостаточность цинка ассоциируется с осложнениями во время родов и родовой деятельности, что, в свою очередь, может приводить к нежелательному исходу беременности. Кроме того, содержание цинка в организме матери во время беременности оказывает влияние на рост младенцев и уровень заболеваемости детей в младенческом возрасте.
■ Витрум Пренатал Форте позволяет не только избежать полипрагмазии (вследствие того, что отпадает необходимость дополнительного назначения препаратов йода, железа, цинка, меди, витаминов группы В, витамина А и т. д.), но и усилить действие витаминов и микроэлементов не повышая их дозы, за счет синергизма компонентов
В ряде исследований было показано, что недостаток цинка ассоциируется с возникновением таких осложнений беременности, как увеличение продолжительности родов, послеродовые кровотечения, спонтанные аборты, развитие врожденных дефектов. Единственным источником цинка для плода является организм матери. Особенно высок риск развития цинковой недостаточности у недоношенных детей.
Другие элементы (в частности, магний) также обладают важными доказанными физиологическими функциями, вследст вие чего недостаточность этих минеральных веществ приводит к появлению соответствующих симптомов различной степени специфичности. Нарушения витаминной и минеральной обеспеченности усугубляют течение соматических и неврологических болезней даже при отсутствии выраженного дефицита по этим веществам [2, 6, 8].
Особое внимание вызывают данные о распространенности дефицита витаминов и минералов в различных регионах
России у беременных и кормящих женщин [1, 3, 7]. Нарушения витаминно-минерального статуса у женщин во время беременности и в послеродовом периоде диктуют необходимость приема витаминно-минеральных комплексов. Эти препараты должны содержать витамины и минералы в дозах, соответствующих рекомендуемым нормам потребления для беременных женщин, которые на 25% выше, чем для других женщин детородного возраста [2, 4].
Одной из важнейших проблем современного акушерства являются перинатальные потери, в структуре которых особое место занимают врожденные пороки развития. Их профилактика подразумевает применение комплекса мер, среди которых немаловажное значение имеют сбалансированное питание и адекватное обеспечение витаминами и микроэлементами. Особенно актуальна данная проблема в I триместре беременности, т. к. дефицит ряда витаминов и микроэлементов может приводить не только к порокам развития плода, но и к нарушениям внутриутробного развития и гибели плода. I триместр является сложным, критическим периодом, поскольку именно тогда осуществляется закладка органов, отдельных групп клеток, тканей, происходит диф-ференцировка клеток, при этом плод особенно уязвим и зависим от обеспеченности и поступления йода, фолиевой кислоты и многих эссенциальных микронутриентов [5, 12]. Поэтому беременным, особенно в I триместре, необходим прием препаратов йода в комбинации с его синергистами и другими незаменимыми питательными веществами. В настоящее время известно большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных и кормящих женщин. Как правило, они содержат достаточный набор витаминов и минералов в количестве, сопоставимом с рекомендуемым суточным потреблением. Все вещества, входящие в их состав, полностью идентичны природным, присутствующим в пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов значительно выше, чем из продуктов питания, в которых они находятся в связанной форме. Прием поливитаминных препаратов во время или после еды обеспечивает их эффективное взаимодействие со всеми компонентами пищи. На современном этапе разработаны препараты, содержащие наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Поскольку наиболее распространенными в нашей стране дефицитными минеральными веществами являются кальций, железо, магний и цинк, то предпочтение следует отдавать комплексным препаратам, содержащим в первую очередь именно эти минеральные вещества [1, 4, 7, 10]. Среди существующего разнообразия используемых в акушерстве витаминно-минеральных комплексов наибольшее распространение получил лекарственный препарат витаминно-минеральный комплекс Витрум Пренатал Форте («Юнифарм»), фармакологические эффекты которого определяются свойствами 13 жизненно необходимых витаминов и 10 макро- и микроэлементов (табл.).
Как видно из приведенного состава, препарат Витрум Пренатал Форте включает практически все известные на сегодняшний день необходимые витамины и минералы.
Таблица. Состав витаминно-минерального комплекса Витрум Пренатал Форте
ВИТАМИНЫ Ретинола ацетат (витамин А) 2 500 МЕ
Фолиевая кислота (витамин В9) 800 мкг
Бетакаротен 2 500 МЕ
Альфа-токоферола ацетат (витамин Е) 30 МЕ
Колекальциферол (витамин D3) 400 МЕ
Аскорбиновая кислота (витамин С) 120 мг
Тиамина мононитрат (витамин В^ 3 мг
Рибофлавин (витамин В2) 3,4 мг
Кальция пантотенат (витамин В5) 10 мг
Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 10 мг
Никотинамид (витамин РР) 20 мг
Цианокобаламин (витамин В12) 12 мкг
Биотин (витамин Н) 30 мкг
МИНЕРАЛЫ Кальций 200 мг
Магний 25 мг
Железо 60 мг
Медь 2 мг
Цинк 25 мг
Марганец 5 мг
Йод 150 мкг
Молибден 25 мкг
Селен 20 мкг
Хром 25 мкг
Данный поливитаминный комплекс создан на основе последних научных достижений и исследований в области здравоохранения, разработан с точным соблюдением дозировок витаминов и микроэлементов, необходимых для восполнения их потребности как во время беременности, так и при ее планировании и кормлении грудью.
Назначение Витрум Пренатал Форте беременным позволяет не только избежать полипрагмазии (вследствие того, что отпадает необходимость дополнительного назначения препаратов йода, железа, цинка, меди, витаминов группы В, витамина А и т. д.), но и усилить действие витаминов и микроэлементов не повышая их дозы, за счет синергизма компонентов. При этом исключается передозировка отдельных витаминов и микроэлементов и существенно снижается вероятность риска аутоиммунных процессов в щитовидной железе, существующего при терапии только монопрепаратами йода.
В ходе проведенных клинических исследований была подтверждена эффективность вышеуказанного препарата как средства профилактики плацентарной недостаточности, токсикоза, анемии, угрозы невынашивания, вирусных инфекций, возникающих во время беременности [18-23]. Витрум Пренатал Форте обладает хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности [4, 6].
В заключение следует отметить, что все вышеизложенные аспекты применения витаминно-минеральных комплексов позволяют широко рекомендовать Витрум Пренатал Форте как эффективное средство восполнения дефицита витаминов и микроэлементов с целью поддержания физиологического течения беременности и профилактики развития осложнений у матери и плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Громова О.А., Керимкулова Н.В., Гришина Т.Р. и др. Положительные и отрицательные взаимодействия микронутриентов и роль витаминно-минеральных комплексов для развития беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2012, 11(2): 63-70.
2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Лисицына Е.Ю. Систематический анализ взаимосвязи дефицита витаминов и врожденных пороков развития. Consilium Medicum. Врачебный консилиум, 2012, 14(6): 34-40.
3. Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008.
4. Максименя Г.Г., Смирнова Т.А., Шумейко Н.М. Особенности использования препаратов витаминов при беременности. Медицинский журнал, 2009, 1(27): 121-24.
5. Радзинский В.Е., Оразимурадов А.А. Ранние сроки беременности. М.: Status Praesens, 2009.
6. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Роль витаминно-минеральных комплексов при беременности и лактации. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, 8(2): 69-72.
7. Фофанова И.Ю. Поливитамины при беременности: что нового? Гинекология, 2008, 2(10): 20-24.
8. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Витаминотерапия в период беременности: целесообразность и эффективность. Гинекология, 2009, 11(6): 16-20.
9. Bhutta ZA, Salam RA. Global nutrition epidemiology and trends. AnnNutrMetab., 2012, 61(1):19-27.
10. Goh YI, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta-analysis. J. Obstet. Gynaecol Can., 2006, 28: 680-89.
11. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 2011, 40(4): 795-826.
12. Lamers Y. Folate recommendations for pregnancy, lactation, and infancy. Ann. Nutr. Metab., 2011, 59(1): 32-37.
13. Lassi ZS, Salam RA, Haider BA, Bhutta ZA. Folic acid supplementation during pregnancy for maternal health and pregnancy outcomes. Cochrane Database Syst Rev., 2013, 3: CD006896.
14. Pouchieu C, Levy R, Faure C et al. Socioeconomic, lifestyle and dietary factors associated with dietary supplement use during pregnancy PLoS One, 2013, 8(8): e70733.
15. Waddell L. The power of vitamins.J. Fam. Health Care, 2012, 22(1): 16-20.
16. Wagner CL, Taylor SN, Johnson DD, Hollis BW. The role of vitamin D in pregnancy and lactation: emerging concepts. Womens Health (Lond Engl), 2012, 8(3): 323-40.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
