CC BY
109
И.Н. ЗАХАРОВА 1, д.м.н. профессор, Т.Э. БОРОВИК 2 3, д.м.н., профессор, Н.М. ПОДЗОЛКОВА 1, д.м.н., профессор, Н.А. КОРОВИНА 1, д.м.н., профессор, В.А. СКВОРЦОВА 3, д.м.н., профессор, М.Ю. СКВОРЦОВА 1, к.м.н., Ю.Д. ДМИТРИЕВА 1, к.м.н., Е.Б. МАЧНЕВА 1
1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 Научный центр здоровья детей Минздрава России, Москва
3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВИТАМИНОВ И МИКРОНУТРИЕНТОВ
У БЕРЕМЕННЫХ И КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН
Нарушения микронутритивного статуса во время беременности способны приводить к нарушению внутриутробного развития плода, порокам развития, преждевременным родам, рождению маловесных детей, а также более частому возникновению алиментарно-зависимых состояний у детей первого года жизни. Своевременное выявление и коррекция микронутриентной недостаточности на этапе планирования беременности и всем ее протяжении являются залогом ее благополучного течения, адекватного развития плода и постнатального роста ребенка. В статье авторами рассматриваются показания и способы коррекции недостаточности витаминов и микроэлементов у беременных и кормящих женщин, состав и преимущества различных препаратов и специализированных продуктов питания.
Ключевые слова:
беременность лактация витамины микронутриенты
специализированные смеси для беременных и кормящих
витаминно-минеральные комплексы
Даже оптимально составленный рацион беременной или кормящей женщины, состоящий из натуральных продуктов, не может содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. По европейским данным, витаминная недостаточность составляет 20-30% даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания [1].
Обследования, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - у 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е [2].
При составлении рациона необходимо также учитывать «сезонное» изменение витаминного состава в продуктах питания. Так, содержание витаминов в продуктах растительного происхождения заметно снижается в осен-
не-зимний период, поэтому целесообразно использовать замороженные фрукты и овощи. В летне-осенний сезон целесообразно отдавать предпочтение свежим натуральным продуктам (овощи, фрукты, ягоды). Кроме того, составляя рацион питания беременной женщины, рекомендуется делать поправки на «кулинарные потери» -снижение витаминной ценности во время приготовления пищи вследствие воздействия температурной обработки продуктов (табл. 1).
Основными направлениями профилактики недостаточности витаминов и минеральных веществ в организме беременной и кормящей женщины являются: ■ полноценное и разнообразное питание,
Таблица 1. Потери витаминов при основных видах
тепловой обработки различных продуктов (С. Гончар)
Продукты Вид кулинарной обработки Минимальные потери витаминов, % Максимальные потери витаминов, %
Растительные Варка 10 60
Жаренье 10 45
Варка 20 70
Мясные Жаренье 15 60
Тушение 15 70
Рыбные Варка 30 90
Жаренье 20 35
■ использование обогащенных специализированных продуктов питания, созданных для этой категории женщин или
■ использование специализированных препаратов, содержащих витамины.
Обогащенные продукты питания содержат:
■ достаточное количество легкоусвояемого белка,
■ жиры высокого качества (возможно ограничение для снижения калорийности продукта),
■ оптимальное соотношения ш3 и ш6 жирных кислот (линолевой и а-линоленовой),
■ витамины и минеральные вещества с учетом физиологических потребностей (в пределах 30-40%).
В большинство продуктов введены:
■ биологически активные компоненты (таурин, холин, биотин, инозитол и др.),
■ докозагексаеновая кислота,
■ пробиотики и/или пребиотики,
■ лактогонные вещества (для кормящих матерей).
Даже оптимально составленный рацион беременной или кормящей женщины, состоящий из натуральных продуктов, не может содержать достаточное количество витаминов и минеральных веществ. По европейским данным, витаминная недостаточность составляет 20-30% даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе, питания
Преимуществом их использования является комплексный состав, включающий не только витамины и минеральные вещества, но и другие макро- и микронутриенты, потребность в которых у беременных и лактирующих женщин повышена. Кроме того, умеренный уровень содержания в обогащенных продуктах витаминов и минеральных веществ исключает риск их передозировки (табл. 2).
Следует помнить, что лечебные витаминные препараты могут использоваться только по определенным показаниям под контролем врача.
Другой путь оптимизации поступления в организм микронутриентов - назначение профилактических вита-минно-минеральных комплексов, особенно при наличии определенных показаний.
Очень важной составляющей благоприятного течения беременности и родов является коррекция вита-минно-минерального статуса с помощью витаминно-минеральных комплексов у пациенток с сопутствующей патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, острые инфекционные заболевания).
В последнее время часто высказывается мнение, что «искусственные» витаминно-минеральные комплексы не идентичны «природным» витаминам, а поэтому менее эффективны. Современная наука однозначно отрицает подобное мнение. Все промышленно выпускаемые витамины идентичны природным и соответствуют им как по химическим формам, так и по структуре.
Хорошо известен тот факт, что взаимодействие лекарственных средств может привести к изменению их эффекта. В настоящее время данная проблема учитывается и решается с помощью современных технологий при производстве комплексных препаратов витаминов и минералов (рис. 1).
Данные различных исследований показывают, что относительно витаминов и микроэлементов имеют место следующие виды лекарственного взаимодействия:
■ химическое - может происходить на стадии производства пищевых добавок до того, как они попадают к потребителю,
■ биохимическое - для него характерны конкуренция микроэлементов за общий сайт связывания при усвоении и/или транспорте, облегчение антиоксидантных циклов или какая-либо еще последовательность биохимических процессов, способствующая повышению их эффективности,
■ физиологическое - может усиливать или снижать эффективность использования нутриентов [3].
Химические взаимодействия между витаминами и минералами являются скорее правилом, чем исключе-нием.Нельзя попросту смешать ингредиенты: немедленно начинаются химические реакции и спустя короткое время многие компоненты могут переходить в неактивные формы. Именно поэтому в процессе изготовления поливитаминно-минеральных композиций ингредиенты подготавливаются таким образом, чтобы ограничить контакты между ними, но полностью устранить это невозможно, и такие реакции между ингредиентами имеют место. Как результат, реальное количество того или иного витамина и микроэлемента может быть меньше заявленного. Одними из наиболее ярких являются хорошо описанные в химии окислительно-восстановительные реакции между железом в его двухвалентной форме и Ь-каротином (провитамином А), витаминами А и Е. Реакции более активны с неорганическими солями железа (например, сульфатом), чем с органическими солями (например, фумаратом). Из реакций между вита-
Рисунок 1. Группы витаминно-минеральных препаратов
^Витаминно-минеральные препараты^
С
Монокомпонентные
X
Поликомпонентные
С
3
Л"
Витаминно-минеральные ^Поливитаминные
1 г
Витаминные комплексы с компонентами растительного происхождения
Таблица 2. Состав специализированных продуктов для беременных женщин и кормящих матерей (в 100 мл готовой смеси)
Ингредиенты АННА МАРИЯ ПРИМА для беременных и кормящих ^М, Бельгия) АННА МАРИЯ ПРИМА для беременных (FASSKA, Бельгия) АННА МАРИЯ ПРИМА для кормящих (FASSKA, Бельгия) ДАМИЛ МАМАм для беременных и кормящих («Дамил», Дания) СELIA® MAMA для беременных и кормящих (Lactalis, Франция) Nestle Мама и Я для беременных и кормящих («Нестле», Швейцария) ФЕМИЛАК для беременных и кормящих («Нутрилак», Россия) АГУ МАМА для беременных и кормящих («Вим-Билль-Данн», Россия)
Белки,г 5 5 6 4,79 3,1 4,02 4,5 2,8
Жиры, г 1 1,2 1,2 1,01 1,6 1,76 3,1 2,5
Линолевая к-та, мг 148 154 154 130 409 57 60 -
а-линоленовая к-та, мг 9 24 24 20 81 253 6 -
Докозагексаеновая к-та, мг 3,5 3,5 3,5 5,4 7,65 23 - -
Эйкозапентаеновая к-та, мг 0,5 0,5 0,5 - - - - -
Углеводы, г 11,2 12,1 11,1 10,6 10,8 10,8 10,8 4,7
Фруктоолигосахариды, г 1,1 1,1 - 1,03 - - -
Витамины
А (ретинол), мкг-экв 100 100 100 95,4 65 62 110 50
Д (кальциферол), мкг 1,2 1,2 1,2 1,35 1,2 1,4 1,6 0,40
Е (токоферол), мг 2 2 3,2 1,8 1,7 1,79 1,9 0,48
К (филлохинон), мкг 9 7,5 7,5 9 9 10 2,6
В1 (тиамин), мкг 130 130 150 110 110 98 150 70
В2 (рибофлавин), мкг 140 140 150 140 126 250 150 80
В6 (пиридоксин), мкг 270 270 270 220 216 98 184 90
В3 (пантотеновая кислота), мг 1 1 1 1,08 0,99 0,95 1,0 0,24
В12 (цианокобаламин), мкг 0,41 0,4 2 0,41 0,5 0,45 0,7 0,16
Вс (фолиевая кислота), мкг 150 200 90 108 99,9 180 140 30
С (аскорбиновая кислота), мг 24 24 28 14,4 14,4 17,9 15 4,40
Н (биотин), мкг 12 12 - 10,8 12,4 10,41 - -
РР (ниацин), мкг 2,3 2,3 1,15 1,26 1,8 1,62 1,6 0,80
Минеральные вещества
Натрий, мг 54,9 54,9 54,9 63 55 44,9 69 -
Калий, мг 150 150 150 176 157 132,8 206 0,03
Кальций, мг 159 159 180 166 153 131 160 120,0
Фосфор, мг 128 128 140 117 101 107,7 125 90,0
Хлориды, мг 139 139 139 126 110 136,4 116 -
Магний, мг 21,6 21,6 24 21,6 17,5 23,3 22 -
Железо, мг 4 5 4 4,03 3,1 3,7 4,3 0,8
Цинк, мг 1,2 2 3,6 1,35 2,5 1,26 3,0 0,8
Медь, мкг 70 70 70 82,8 70 72 80 50
Марганец, мкг 22 22 22 22,5 23 19,7 22 -
Йод, мкг 20 20 20 15,3 17,5 40,4 25 10
Селен, мкг 1,75 1,8 1,75 1,8 10,3 - 2,0 -
Холин, мг 10 10 10 10,8 10 11,3 12 -
Инозит, мг 10 10 10 10,8 10 11,3 10 -
Биотин, мкг 12 - 12 10,8 12,4 10,4 10,5 2,8
Таурин, мг 4,75 4,75 4,75 4,68 9 - 9 5,0
Энергетическая ценность, ккал 72 79,2 79,3 67,7 70 75,2 90 53
минами можно привести в качестве примера реакции аскорбиновой кислоты с витаминами группы В: В1, В2, В6, В12 [4].
Очень часты и биохимические взаимодействия. В первую очередь необходимо отметить прямую конкуренцию между металлами. Хорошо известно, что железо, кальций, магний и цинк конкурируют друг с другом при одновременном приеме. Кроме этого, кальций и железо ингибируют адсорбцию марганца, а цинк -меди. Вообще практически все вещества, усваивающиеся в кишечнике, проникают в результате процесса активного транспорта, а не простой диффузии. Указанные минералы используют одинаковые или близкие системы активного транспорта при всасывании в кишечнике. Более того, некоторые из них на этапе транспорта в крови и тканях переносятся одними белками-переносчиками, а значит, и здесь они конкурируют друг с другом.
Очень важной составляющей благоприятного течения беременности и родов является коррекция витаминно-минерального статуса с помощью витаминно-минеральных комплексов у пациенток с сопутствующей патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, острые инфекционные заболевания)
Другой тип отрицательных взаимодействий можно проиллюстрировать на примере витамина С (аскорбиновой кислоты), который может вызывать дефицит меди, особенно при повышенном потреблении витамина С.
Многочисленны и взаимные положительные эффекты между витаминами и микронутриентами. Можно ограничиться несколькими примерами. Всем известно, что для усвоения кальция необходим витамин D. В действии витамина В6 и магния имеется синергизм, они взаимно усиливают усвоение и эффекты друг друга. Синергизм также присутствует между витаминами с антиоксидант-ным действием: А, Е и С. Кроме того, витамин Е действует синергично с селеном, минералом антиоксидантного действия [4].
Витамины А и С способствуют лучшему усвоению железа, а витамин С - еще и хрома. Таким образом, налицо множественные эффекты взаимодействия компонентов - на химическом уровне может быть один эффект (отрицательный в данном случае), на уровне организма -противоположный.
Взаимодействие компонентов подразделяется на прямое и опосредованное, особенно на физиологическом уровне. Конкуренция между минералами за адсорбцию и усвоение ярко иллюстрирует прямые взаимодействия. Большинство положительных эффектов витаминов и микроэлементов друг на друга и явление синергизма обусловлены функционально опосредованной взаимосвязью между витаминами и микронутриентами в метаболических путях в организме, а не с их
прямым взаимодействием друг с другом при совместном употреблении.
С возрастанием числа компонентов в поливитаминной/минеральной композиции увеличивается возможность и число взаимодействий между ингредиентами. Это приводит к тому, что для многих компонентов начинают реализовываться отрицательные эффекты их действия друг на друга на разных уровнях.
Таким образом, применяя поливитаминные препараты, необходимо учитывать важные моменты. Не всегда вита-минно-минеральные комплексы, содержащие физиологические нормы витаминов и минеральных веществ, достаточно эффективны. Одной из причин этого является антагонизм некоторых витаминов и микроэлементов между собой. Вторая причина - нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в ЖКТ (особенно жирорастворимых витаминов). Оптимизация потребления витаминов и минеральных веществ может быть достигнута за счет:
■ приема витаминов и минеральных веществ в количествах, адекватных потребностям организма;
■ использования наиболее эффективных химических форм витаминов и минеральных веществ;
■ учета положительного и отрицательного взаимовлияния витаминов и минеральных веществ в составе препарата на усвоение и оказываемые эффекты.
Для наиболее оптимального и адекватного усвоения витаминов и микроэлементов в поливитаминно-мине-ральном комплексе должны использоваться хорошо всасывающиеся формы компонентов, применяться витамины и минералы в соответствии с их суточной потребностью и учитываться взаимодействия витаминов и минералов в их составе. Биодоступность элементов представлена в таблице 3 [5].
Таблица 3. Биодоступность элементов
Элемент Биодоступность, %
Калий 90-95
Натрий 90-95
Хлор 95-100
Молибден 70-80 или меньше
Селен 50-80
Фосфор 60-70
Кальций 25-40
Цинк 30-35
Магний 30-35
Медь 10-30
Железо 7-15
Марганец 3-5
Хром 0,5-1
