CC BY
475
© Коллектив авторов, 2014 УДК 614.256.5:616-002.5
Нафеев А.А.12, Мерцалова С.Л.2, Посеряев А.В.2, Сибрякова Р.Н.2, Нафеев Н.А.2 ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ЗАРАЖЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
1ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области, 432005, Ульяновск, Россия; 2Ульяновский государственный университет, 432063, Ульяновск, Россия
В структуре профессиональных заболеваний медицинских учреждений Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4—67,9%%). Особенно высокая заболеваемость отмечается среди персонала противотуберкулезных учреждений и работников бюро судебно-медицинской экспертизы. Научно обоснованные, учитывающие эпидемиологические особенности современного туберкулеза (с учетом быстрого распространения мультирезистентных штаммов микобактерий) и действительно эффективные меры профилактики этого заболевания у персонала медицинских учреждений до настоящего времени не разработаны. На медицинских работников действует множество факторов риска социального, гигиенического, эпидемиологического характера.
Ключевые слова: туберкулез; медицинские работники; эпидемиология.
NafeevA.A.1, MertsalovaS.L.2, PoseriaevA.V.2, SibiriakovaR.N.2, NafeevN.A.2 THE PROFESSION CONTAMINATION OF MEDICAL PERSONNEL WITH TUBERCULOSIS 'The center of hygiene and epidemiology in the Ulianovsk oblast, 432000, Ulianovsk, Russia
2The Ulianovsk state university, 432063, Ulianovsk, Russia In the Russian Federation, tuberculosis of respiratory organs takes first range place in the structure of occupational diseases in medical institutions. Its percentage is more than half of all registered occupational diseases (50.4%-67.9%). Especially high morbidity is observed among personnel of anti tuberculosis institutions and staff of bureau of forensic medical examination. The really effective measures, scientifically substantiated and applying epidemiological characteristics of modern tuberculosis with consideration for fast propagation of multi-resistant strains of mycobacteria, concerning prevention of this disease in personnel of medical institutions are not developed until now. The medical personnel is impacted by multitude of risk factors of social, hygienic and epidemiological character. Keywords: tuberculosis; medical personnel; epidemiology.
Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфекционных средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ, в группу ВБИ входят: 1) заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; 2) инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликли-нических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; 3) ВБИ медицинского персонала [1].
Среди почти 40 тыс. существующих в настоящее время профессий особую социальную нишу занимают более 4 млн медицинских работников.
Работники медицинских учреждений (РМУ) являются контингентами высокого риска заражения персонала инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно-патогенными микроорганизмами. Заболеваемость РМУ инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев к летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [2].
Общая профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в РФ с начала 1990-х годов приобрела тенденцию к росту и к 2000-м годам достигла максимальных показателей. Согласно критериям ВОЗ, эпидемия наступает при уровне заболеваемости туберкулезом 50 на 100 000 населения. В Ульяновской области (без УФСИН) с 2006 г. заболеваемость ежегодно превышает 60 на 100 000 населения.
В структуре профессиональных заболеваний РМУ Российской Федерации первое ранговое место занима-
ет туберкулез органов дыхания, на долю которого приходится более половины всех регистрируемых профессиональных заболеваний (50,4—67,9%) [1]. Особенно высокая заболеваемость отмечается среди персонала противотуберкулезных учреждений (ПТУ) и работников бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ). Заболеваемость туберкулезом персонала ПТУ в 4—18 раз, а работников БСМЭ в 50 раз выше показателей заболеваемости населения РФ (82 на 100 000 населения в 1998—2003 гг.) [2]. Риск заболевания среди работников сферы здравоохранения в последние десятилетия многократно увеличился из-за возникновения муль-тирезистентных форм микобактерий туберкулеза. Медицинские работники остаются в зоне особого риска, особенно если не соблюдаются нормы технического и административного контроля [3].
Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению Правительства при профсоюзе "Мед-сантруд" было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей.
Статистика того времени указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом. В частности, С.М. Богословский установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5—10 раз превышала заболеваемость их коллег других специальностей. Директор НИИ медицины труда РАМН академик Н.Ф. Измеров (2005) и директор НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик В.И. Покровский
Для корреспонденции: Нафеев Александр Анатольевич (nva@MV.ru).
констатируют, что и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний.
Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема внутрибольничных инфекций, в том числе и туберкулеза, остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. Заболеваемость работников медицинских учреждений в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвали-дизации, а в ряде случаев к летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом. Официальная статистика не отражает истинного уровня заболеваемости медицинских работников. По данным ряда исследований отечественных авторов, заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость общей популяции населения в 4—9 раз, а лаборантов клинических, микробиологических лабораторий и сотрудников пато-лого-анатомических отделений — в 18 раз.
Рост показателей заболеваемости туберкулезом в российских медицинских учреждениях обусловлен выраженным эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по данной инфекции, "чутко реагирующей" на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10—15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база противотуберкулезных учреждений приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом.
Организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не являются в полной мере решенной проблемой как в научном, так и в практическом отношении.
Одной из медицинских причин роста риска заболеваемости туберкулезом медицинских работников можно назвать то, что в структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом. В России, по данным мониторинга лекарственной устойчивости, частота множественной лекарственной устойчивости впервые выявленных больных составляет от 4 до 15%, при рецидивах — 45—55%, а в случае неудачного лечения — до 80%.
Среди множества причин, способствующих высокой заболеваемости туберкулезом среди персонала противотуберкулезных учреждений, одно из первых мест занимают неудовлетворительные условия труда. Исследования, проведенные в противотуберкулезных учреждениях Москвы, показали несоответствие сани-тарно-технического состояния противотуберкулезных учреждений гигиеническим требованиям, предъявляемым к этим медицинским организациям. Были выявлены наиболее распространенные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима:
♦ перегруженность стационарных учреждений;
♦ многоместные палаты и несоблюдение норм площади на одну койку;
♦ неэффективность работы систем вентиляции: они или не работают, или работают с нарушением гигиенических принципов воздухообмена (воздух из "грязных" помещений попадает в "чистые");
♦ недостаточность бытовых помещений для персонала (раздельных гардеробных для рабочей и личной одежды, душевых, комнат для приема пищи);
♦ в ряде случаев — отсутствие ординаторских (оборудование рабочих мест врачей в коридорах отделений);
♦ постоянное присутствие возбудителей туберкулеза в воздухе тех помещений, где находятся больные или инфицированный материал — в палатах, коридорах, курительных комнатах, столовых, бельевых для использованного белья, в моечных для посуды и т. п., а также в воздухе других помещений, посещаемых больными: процедурных кабинетов, ординаторских, кабинетов врачей, части помещений администрации [1].
Высокая устойчивость возбудителя в окружающей среде: М. tuberculosis сохраняет жизнеспособность в пыли при комнатной температуре и рассеянном свете 65—85 дней, в темноте — до трех месяцев; при температуре 37oC — 15—20 дней, а при температуре +6—8oC в пыли — 10 мес. В капельной фазе аэрозоля возбудитель сохраняет жизнеспособность 4 ч независимо от величины относительной влажности. Таким образом, риск инфицирования медицинского персонала, ухаживающего за больными туберкулезом, чрезвычайно высок.
В работе использованы данные годовых отчетов противотуберкулезной службы, статических форм № 1 и 2, 8.
Применялись следующие методы: описательно-оценочный (статистическое наблюдение), статистический, аналитический (ретроспективный эпидемиологический анализ).
Заражение туберкулезом медицинских работников возможно в первую очередь как в противотуберкулезных учреждениях (диспансеры, больницы, санатории, в том числе специализированные ПТУ), так и в учреждениях общемедицинского профиля (отделения торакальной хирургии, патолого-анатомические отделения и судебно-медицинские бюро, терапия, пульмонология), т. е. там, где возможен контакт с бактериовыделителем или зараженным материалом. Среди декретированных групп населения (работники питания, детских учреждений и т. д.) в 2010—2012 гг. в Ульяновской области было зарегистрировано 80 случаев туберкулеза. Наибольшее количество заболевших приходится на медицинских работников ЛПУ — 39 (48,7%) человек. Более 75% всех случаев составили средние медицинские работники, из них самый высокий риск заболевания в противотуберкулезных учреждениях. Ежегодно от 2 до 5 сотрудников оформляют профессиональное заболевание.
В 2002—2012 гг. среди медицинских работников было зарегистрировано 192 случая туберкулеза. Структура заболевших представлена 31 (16,1%) врачом, 82 (42,7%) средними медицинскими работниками, 50 (26,04%) представителей младшего медицинского персонала, прочим персоналом — 29 (15,1%) человек. Профиль медицинских учреждений, в которых регистрировались случаи туберкулеза, представлен: стационарами — 42,2%; ЦРБ и участковыми больницами — 18,7%; противотуберкулезными учреждениями — 16,7%; поликлиниками — 9,4%; учреждения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) — 7,3%. Столь высокий удельный вес соматических больниц (60,9%) для взрослых обусловлен тем, что именно эти учреждения являются первичным этапом клинической диагностики больных с заболеваниями органов дыхания.
Сравнительная заболеваемость туберкулезом медицинских работников
Наименование Заболеваемость на 100 тыс населения
2010 г. 2011 г. 2012 г.
ЛПУ 62,3 392,9 3030,3
ПТУ 39,7 336,7 0
Учреждения СМЭ 76,3 225,56 406,5
Заболеваемость туберкулезом в учреждениях СМЭ имела наивысшие показатели (см. таблицу).
Чрезвычайно высокий риск заражения в учреждениях СМЭ объясняется тем, что "Микобактерия туберкулеза была выделена с предметного стекла, располагавшегося на удалении 10 см над легочными срезами во время вскрытия и с различных мест вокруг помещений морга через 24 ч после вскрытия туберкулезного трупа" [4].
В структуре клинических диагнозов туберкулеза среди медицинских работников (2002—2012) преобладают малые формы: инфильтративный — 48,9%, очаговый — 26,5%, в сумме 75,4%.
В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы. С этой целью нами было проведено анкетирование 100 человек со средним медицинским образованием. Этот контингент был выбран целенаправленно, так как именно он с разными целями (проведение медицинских процедур, участие в заборе биологического материала и т. д.) наибольшее время находится рядом с больными и чаще всего заболевает туберкулезом. В разработанной нами анкете анонимного опроса содержались такие важные вопросы, как знание самой инфекции и степени ее опасности для человека; отношение медицинского персонала к больным туберкулезом; знание мер профилактики. На вопрос о мерах профилактики правильно смогли ответить 80%. На вопрос о профилактике туберкулеза 50% опрошенных указали на специфическую профилактику (иммунизацию). На вопрос об отношении к больным 80% ответили, что необходимо избегать контактов с больными; 10% испытывают страх заражения; 10% выразили сочувствие.
Заключение
Учитывая вышеизложенное, приходится констатировать, что научно обоснованные, учитывающие эпиде-
миологические особенности современного туберкулеза и действительно эффективные меры профилактики этого заболевания у персонала ЛПУ, пока не разработаны. На интенсивность эпидемического процесса влияет множество разнородных факторов, поэтому профилактические мероприятия должны быть комплексными и включать социальные, гигиенические, эпидемиологические и иммунологические мероприятия. К сожалению, приходится констатировать, что в отношении определения факторов риска заболеваемости медицинских работников по-прежнему нет единого мнения. В одних случаях повышенный уровень заболеваемости объясняется тем, что персонал ЛПУ по роду своей деятельности часто сталкивается с больными туберкулезом (специфические факторы риска), в других — в качестве ведущих факторов риска называют неудовлетворительные социально-бытовые условия (неспецифические факторы риска) [4, 5].
ЛИТЕРАТУРА
1. Сацук А.В. Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза среди работников медицинских учреждений. Дис. ... канд. мед. наук. М; 2010.
2. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. и др. Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников: Практическое руководство. М.; 2006.
3. Профессиональные заболевания медицинских работников. Медицинская газета. 2011; 97. 8.
4. Большакова И.А., Горбич Н.А., Корецкая Н.М. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников в Красноярском крае. ЗдравоохранениеPоссийской Федерации. 2004; 3. 43—6.
5. Сергевнин В.И., Гуляев Д.Л., Сармометов Е.В. Факторы риска туберкулеза легких у медицинских работников. Здоровье населения и среда обитания. 2012; 6 (231). 27—31.
Поступила 14.05.2014
REFERENCES
1. Satsuk A.V. Features of Epidemiology and Tuberculosis Prevention Among Employees of Medical Institutions [Osobennosti epidemiolo-gii i profilaktiki tuberculeza sredi rabotnikov meditsinskikh uchrezh-deniy]. Diss. M.; 2010 (in Russian).
2. Semina N.A., Kovalyeva E.P., Akimkin V.G. et al. Prevention of Intrahospital Infection of Medical Workers: Practical Guidance. [Profilaktika vnutribol'nichnogo infitsirovaniya meditsinskikh rabot-nikov]. 2006 (in Russian).
3. Professionalnye Zabolevaniya Meditsinskikh Rabotnikov. Meditsin-skaya gazeta. 2011; 97. 8 (in Russian).
4. Bol'shakova I.A., Gorbich N.A., Koretskaya N.M. Incidence of tuberculosis of medical workers in Krasnoyarsk Krai. Zdravookhrane-nie Rossiyskoy Federatsii. 2004; 3. 43—6 (in Russian).
5. Sergevnin V.I., Gulyaev D.L., Sarmometov E.V. Risk factors of tuberculosis of lungs at medical workers. Zdorov'e naseleniya i sreda obitaniya. 2012; 6 (231). 27—31 (in Russian).
Received 14.05.2014
