CC BY
126
Новикова Елена Евгеньевна
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры правовой психологии, судебной экспертизы и педагогики Саратовской государственной юридической академии
Novikova Elena Evgenievna
candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Legal Psychology, Forensic Examination and Pedagogy of the Saratov State Law Academy
E-mail: ee_novikova@mail.ru
Новиков Александр Геннадиевич
кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург высшей категории, заведующий нейрохирургическим отделением Государственного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Саратовской области
Novikov Alexander Gennadievich
candidate of Medical Sciences, neurosurgeon of the highest category, Head of the Neurosurgical Department of the State Healthcare Institution "Regional Clinical Hospital", Chieffreelance Specialist of the Ministry of Health of the Saratov Region
E-mail: novikov_ag@mail.ru
Колоколов Георгий Рюрикович
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой правовой психологии, судебной экспертизы и педагогики Саратовской государственной юридической академии
George Rurikovich Kolokolov
candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Head of the Department of Legal Psychology, Forensic Examination and Pedagogy of the Saratov State Law Academy
E-mail: gkolokolov@yandex.ru
Проблемы судебно-медицинской экспертной оценки тяжести вреда здоровью в уголовном и гражданском процессе при сотрясении головного мозга
Problems of forensic medical expert assessment of the severity of harm to health in criminal and civil proceedings in case of concussion
Аннотация. Оценены особенности судебно-медицинской экспертизы при сотрясении головного мозга как одного из видов легкой черепно-мозговой травмы. Предложены варианты решения проблемы повторных экспертных исследований при данном виде травмы.
Ключевые слова: судебная, оценка, головной мозг, травма, сотрясение
Abstract. The features of the forensic medical examination in case of a concussion of the brain as one of the types of mild traumatic brain injury were assessed. Variants of solving the problem of repeated expert studies in this type of trauma are proposed.
Keywords: forensic, assessment, brain, trauma, concussion
Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) вреда здоровью производится по разнообразным поводам и регламентируется действующим законодательством. Чаще всего назначение судебно-медицинской экспертизы живых лиц выполняется для определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Причем назначение экспертизы в случаях нанесения телесных повреждений обязательно (ст. 196 УПК РФ). В настоящее время определение степени тяжести вреда здоровью производится в соответствии с постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении правил определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Медицинской характеристикой квалифицирующих признаков являются медицинские критерии, которые используются при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Одной из весомых проблем СМЭ является назначение повторных экспертиз при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела1.
Нередкой причиной назначения повторных экспертных исследований является легкая форма черепно-мозговой травмы, где расхождение между оценками тяжести вреда здоровью при выполнении первичной и повторной экспертизы составляет около 50 %.
Определение степени тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме (ЧМТ) остается одной из наиболее трудных задач судебной медицины. Легкие клинические формы ЧМТ в остром периоде нередко характеризуются стертостью или разнообразием клинической картины (Т. П. Печерникова и др., 1997; Е. Ю. Пиголкина, 1997; В. Е. Будник 2002)2. Основная причина трудности оценки степени тяжести данной травмы - отсутствие четких объективных критериев, которые позволили бы отнести те или иные проявления конкретного вида ЧМТ у данного конкретного пострадавшего к той или иной категории тяжести вреда здоровью, а также, зачастую, аггравация и симуляция лиц, фигурирующих в уголовном процессе. Сотрясение головного мозга (СГМ) - легкая форма закрытых черепно-мозговых повреждений, которая характеризуется быстро обратимыми, преимущественно общемозговыми субъективными клиническими проявлениями. Данная нозологическая форма представляет собой трудности как для нейрохирургов, так и для неврологов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести. Особого внимания заслуживают вопросы дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга легкой степени. Многочисленность мнений и теорий свидетельствует о том, что данное явление изучено не полностью и требует всестороннего анализа. При этом нельзя не учитывать у пациентов возможного наличия сопутствующих заболеваний, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, интоксикации и другие патологические процессы, оказывающие влияние на выраженность клинической картины. Нами были изучены материалы уголовных дел, проанализирована медицинская документация лиц, фигурирующих в процессе, предложены некоторые направления решения проблемы определения степени тяжести вреда, причиненного СГМ.
Судебно-медицинская оценка диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на протяжении многих десятилетий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В этой связи особого внимания заслуживает сотрясение головного мозга (СГМ), которое доминирует при черепно-мозговом травматизме от 63 до 90 % случаев (Л. Б. Лихтерман, 2008)3. Распространенность ЧМТ различна в разных регионах нашей страны и за рубежом, зависит от множества факторов - чаще обусловлена неполным учетом, в связи с отсутствием регистрации пострадавших, и различными мето-
1 Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 № 174-ФЗ (ред. от 01.07.2021. с изменениями от 23.09.2021) Ст. 207.
2 Лазько Н. В. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у потерпевших, перенесших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996.
Будник В.Е. Критерии судебно-медицинской диагностики и причины ошибок в установлении легкой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. С. 3-5; Пиголкина Е.Ю. Судебно-медицинская диагностика легкой черепно-мозговой травмы // Правовые и организационные вопросы судебной медицины и эксперт. практики: Сб. науч. тр. Киров, 1997. Ч. 2. С. 54-59.
3 Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман, А. Д. Кравчук [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2010. Т. 4. № 1. С. 4-21.
диками фиксации травмы (Д. М. Овсянников., А. А. Чехонацкий, В. Н. Колесов, 2012)1. Данная форма травмы диагностируется на основании жалоб, неврологической, общемозговой симптоматики. Существует алгоритм ведения больных с СГМ, рекомендованный Ассоциацией нейрохирургов России (А. А. Потапов, 2016).
Основная сложность диагностики СГМ состоит в том, что его симптомы в значительной степени имеют субъективный характер и к моменту поступления пострадавшего в стационар могут значительно регрессировать. Судить о том, была ли потеря или спутанность сознания, можно, лишь полагаясь на рассказ самого больного или окружающих его лиц, чаще всего родственников. Между тем, с одной стороны, потеря сознания может амнезироваться больными, а с другой - симулироваться, что представляется важным для судебно-экспертной оценки данного вида травмы. Кроме того, особенности течения самого заболевания, клинические жалобы, о которых сообщает пострадавший, может являться аггравацией, особенно при наблюдении пациента в поликлинике, поэтому СГМ часто является причиной повторной судебно-медицинской экспертизы с целью установления степени причиненного вреда здоровью человека.
Проблемам изучения патогенеза, эпидемиологии, диагностики, лечения и реабилитации различных видов ЧМТ в разные годы посвящено много научных работ, однако диагностика сотрясения головного мозга как одного из видов легкой формы закрытой черепно-мозговой травмы остается в значительной степени субъективной и в настоящее время, поскольку не существует доказательственных инструментальных методов выявления данной патологии. Практика оказывает, что диагноз СГМ ставится клинически, обосновывается данными осмотра окулиста, невропатолога, динамическим наблюдением за больным нейрохирургами, травматологами и хирургами. Кроме того, следует учитывать, что симптоматика СГМ, как правило, быстро регрессирует. Сотрясение головного мозга относится к легкой форме закрытой черепно-мозговой травмы и характеризуется молекулярными сдвигами и не сопровождается макроскопически выраженными изменениями. Определяющее значение при сотрясении головного мозга имеют не анатомические, а функциональные нарушения2. Клиническая картина сотрясения головного мозга включает обратимую, главным образом, субъективные жалобы, общемозговую симптоматику, которая может достаточно сильно варьировать.
При лабораторных и инструментальных исследованиях СГМ переломы костей черепа отсутствуют, состав цереброспинальной жидкости без отклонений. Давление ликвора может быть как повышенным, так и пониженным.
Наиболее информативной диагностической методикой в отношении закрытой черепно-мозговой травмы в настоящее время является компьютерная томография (КТ) головы, с помощью которой могут быть выявлены кровоизлияния, повреждения мозговой ткани, переломы костей черепа и др. При этом, при сотрясении головного мозга на томограммах головного мозга какие-либо специфические достоверные признаки данного вида травмы не определяются. Данные стандартных режимов магнитнорезонанс-ной томографии при СГМ также не выявляют какой-либо паренхиматозной очаговой патологии на макроуровне (О. Н. Воскресенская, И. В. Дамулин, 2015)3. Новые методы, такие как функциональная магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, пока еще не внедрены в практическую медицину.
Сотрясение головного мозга является самой легкой формой закрытой черепно-мозговой травмы, представляет собой функциональное нарушение, симптоматика которого, как правило, купируется в срок до 3 недель (острый период 1 -2 недели). Диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга» характеризуется комплексом симптомов как субъективных (головная боль, головокружение, тошнота и др.), так и объективных, развивающихся и протекающих с определенной динамикой.
К объективным симптомам можно отнести неврологические, вегетативные симптомы, данные, полученные при инструментальном обследовании пациента.
Неврологическая симптоматика может включать различные формы нарушения сознания, фотореакций, конвергенции, нистагм, асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, координаторные нарушения (пальценосовая проба с промахиваниями, неустойчивость в позе Ромберга), тремор век и пальцев рук. В ряде случаев могут определяться симптом Манна-Гуревича (усиление головной боли, иногда головокружение, шум в ушах при открывании глаз и движениях взора)боли в глазных яблоках при открывании и движениях глаз, а также усиление боли в области лба и глазных яблок при ярком свете); симп-
1 Овсянников Д.М., Чехонацкий А.А., Колесов В.Н. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8. № 3. С. 777-785; Сабиров Д. М., Россталь-ная А. Л., Махмудов М. А. Эпидемиологические особенности черепно-мозгового травматизма // Вестник экстренной медицины. 2019. Т. 12. № 2. С. 61-66.
2 Калемина В.В., Колоколов Г.Р. Основы судебной медицины и психиатрии: учебное пособие. М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», 2008.
3 Воскресенская О.Н., Дамулин И. В. Сотрясение головного мозга: клиника, диагностика, лечение // Российский медицинский журнал. 2015. № 21 (5): С 53-56.
том Маринеску-Радовичи (вызывается штриховым раздражением кожи ладони в области возвышения большого пальца, при этом возникает сокращение подбородочной мышцы обычно на той же стороне)1.
Вегетативная симптоматика проявляется гипергидрозом кистей и стоп, бледностью или гиперемией кожных покровов; субфебрильной температурой, колебаниями артериального давления и пульса.
Инструментальное обследование при сотрясении головного мозга может выявить изменения в виде умеренной гиперемии мозга при нейросонографии, диффузных изменений биоэлектрической активности мозга при проведении электроэнцефалографии, а также сосудистые изменения в виде полнокровия расширенных вен глазного дна, умеренных нарушений, выявляемых при проведении КТ, МРТ и др.
Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.
В тех случаях, когда пострадавший обследовался или лечился по поводу черепно-мозговой травмы амбулаторно или стационарно, о характере первичного (исходного) нарушения анатомической целости и физиологической функции судят опосредованно, по записям в медицинских документах2.
В этой связи представляется актуальным выявление клинико-диагностических критериев постановки диагноза закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, содержащихся в медицинских картах стационарных больных.
Нами были изучены результаты 9 судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, проведенных экспертами кафедры правовой психологии, судебной экспертизы и педагогики ФГБОУ ВО «СГЮА» в период 2016-2019 гг., где в качестве основного диагноза у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях фигурировал диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга». Во всех случаях пострадавшие находились на стационарном лечении в профильных стационарах, в течение 3-8 дней, клинический диагноз был подтвержден и обоснован. При производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам данных дел было установлено причинение вреда здоровью пострадавшего легкой степени.
Из представленных выше групп клинико-диагностических признаков изучаемых случаев в медицинской документации учитывалась субъективная симптоматика, а среди объективных симптомов сотрясения головного мозга были отражены лишь нарушения координации и нистагм. При этом, по данным медицинской литературы, причинами таких неспецифических нарушений, как координаторные нарушения и нистагм, могут быть различные заболевания и патологические состояния (врожденная или приобретенная слабость зрения, остеохондроз позвоночника, поражение моста мозга, лабиринта, мозжечка, продолговатого мозга, гипофиза, перенесенные черепно-мозговые травмы, воспаление внутреннего уха, интоксикации сильнодействующими препаратами, состояние опьянения, нехватка витамина В12 и др.).
Анализ медицинской документации показал, что какие-либо повреждения в области головы (раны, ссадины, кровоподтеки, гематомы) не были описаны в медицинской документации, равно как и характерная для клиники сотрясения головного мозга динамика развития симптомов. Полученные нами результаты изучения судебно-медицинских экспертных заключений позволяют сделать вывод о том, что при клиническом обосновании диагноза «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга», зачастую учитывается в основном субъективная симптоматика в ущерб выявлению и описанию объективной. Также в медицинской документации не находит отражения характерная динамика клинической картины.
Использовалось аналитическое исследование, которое предполагает не только описание изучаемых явлений, но и выявление значимых сторон, их сравнение, установление причинно-следственных связей, изучение комплекса факторов, влияющих на объект исследования.
Приведенные примеры из экспертной практики показывают, что оценка наличия или отсутствия СГМ зависит от правильно оформленной медицинской документации, от описания как локального статуса, так и общей соматической и психической симптоматики. Анализ представленных материалов судебных дел показал, что экспертное заключение о тяжести причиненного в результате черепно-мозговой травмы вреда здоровью основывается на оценке всего комплекса морфологических и клинических проявлений черепно-мозговой травмы.
Продолжительность лечения сотрясения головного мозга (не более 21 дня) с судебно-медицинской экспертной точки зрения не позволяет квалифицировать данную травму как повлекшую вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья, так как уже было отмечено, сотрясение головного мозга - всегда обратимое повреждение, вызывающее непродолжительное расстройство здоровья.
Отсутствие четких объективных критериев, которые могли бы подтвердить или опровергнуть диагноз сотрясение головного мозга, обусловливает необходимость решения этой проблемы.
1 Пулатов А.М., Никифоров А.С. Справочник по семиотике нервных болезней: (неврологические симптомы и синдромы). 2-е изд. испр. и доп. Т.: Медицина, 1983.
2 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н. «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. 5 сентября.
Во-первых, тактика диагностики и ведения больных с СГМ - госпитализация или амбулаторное лечение, на наш взгляд, является оправданной. Как уже было отмечено, в настоящее время сам по себе факт госпитализации пострадавших с СГМ без отягощенного преморбида не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы этой формы ЧМТ, поэтому с учетом всех обстоятельств допустимо пострадавших с СГМ также лечить на дому. Однако пациент, получающий лечение амбулаторно, должен быть тщательно описан, особенно те признаки, которые являются ведущими при диагностике СГМ.
Во-вторых, можно использовать балльную систему, согласно которой при определенной сумме баллов, можно было бы утверждать с уверенностью, что у определенного пациента есть сотрясение головного мозга не только по данным истории болезни. Например: наличие субъективных жалоб - 1 балл наличие общемозговой симптоматики - 2 балла, неврологической симптоматики - 3 балла, офтальмологические динамические нарушения - 2 балла. Потеря сознания со слов больного - 1 балл, со слов свидетелей (в том числе работников скорой помощи) - 3 балла. Таким образом, сотрясение головного мозга будет характеризоваться наличием 6-и и более баллов, что может широко использоваться как четкий критерий в экспертной практике.
В-третьих, установление тяжести вреда здоровью, причиненного черепно-мозговой травмой, следует проводить комиссионно, с привлечением в состав экспертной комиссии узких специалистов соответствующего профиля, таких как нейрохирург, психиатр, оториноларинголог и др.
В-четвертых, для исключения симуляции и аггравации необходимо, чтобы сотрясение головного мозга всегда считалось легким вредом здоровью, конкретно очерченным в законодательстве.
