Научная статья на тему 'КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УРГЕНТНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ'

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УРГЕНТНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

CC BY
657
45
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Врач
ВАК
Ключевые слова
ТРАВМАТОЛОГИЯ / СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА / ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (КТ / МСКТ / МРТ) / ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА И ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА / ВДАВЛЕННЫЙ ОСКОЛЬЧАТЫЙ ПЕРЕЛОМ СВОДА ЧЕРЕПА / ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ / FORENSIC MEDICAL EXAMINATION / DAMAGE TO THE SKULL BONES AND BRAIN MATTER / DEPRESSED COMMINUTED FRACTURE OF THE CRANIAL VAULT / EXAMINATION OF LIVING PERSONS / PIRAL MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY / MAGNETIC RESONANCE IMAGING / TOMOGRAPHIC EXAMINATION TECHNIQUES (COMPUTED TOMOGRAPHY / SPIRAL MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Дадабаев В., Алексеев Р.

Рассматриваются возможности применения рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и мульстиспиральной КТ (МСКТ) в клинической практике с целью диагностики и выбора тактики лечения при черепно-мозговой травме, а также в судебно-медицинской экспертной практике - с целью определения давности повреждений костей черепа и вещества головного мозга.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF BRAIN INJURY IN URGENT NEUROSURGERY

The paper considers whether x-ray computed tomography (CT) and multispiral CT (MSCT) can be used in clinical practice to diagnose and choose a treatment policy for brain injury, as well as in forensic expert practice to determine the prescription of damage to the skull bones and brain matter.

Текст научной работы на тему «КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УРГЕНТНОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ»

https://doi.org/10.29296/25877305-2018-10-13

Компьютерная томография при диагностике

черепно-мозговой травмы в ургентной нейрохирургии

В. Дадабаев1, кандидат медицинских наук, Р. Алексеев2

1Тверской государственный медицинский университет 2ГБУЗ МО «Солнечногорская ЦРБ» E-mail: neurosurgeon.scrb@mail.ru

Рассматриваются возможности применения рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и мульстиспиральной КТ (МСКТ) в клинической практике с целью диагностики и выбора тактики лечения при черепно-мозговой травме, а также в судебно-медицинской экспертной практике - с целью определения давности повреждений костей черепа и вещества головного мозга.

Ключевые слова: травматология, судебно-медицинская экспертиза, томографические методы исследования (КТ, МСКТ, МРТ), повреждение костей черепа и вещества головного мозга, вдавленный оскольчатый перелом свода черепа, экспертиза живых лиц.

Для цитирования: Дадабаев В., Алексеев Р. Компьютерная томография при диагностике черепно-мозговой травмы в ургентной нейрохирургии // Врач. - 2018; 29 (10): 53-57. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-10-13

В практике судебно-медицинских экспертов нередко встречаются случаи, когда пострадавший в стремлении извлечь выгоду из сложившейся ситуации пытается выдать переломы костей черепа и позвоночника многолетней давности за свежие повреждения, якобы полученные накануне обращения в медицинское учреждение. При этом неправильная и неполноценная квалификация телесного повреждения по степени тяжести причиненного здоровью пострадавшего вреда влечет за собой привлечение обвиняемого к юридической ответственности.

Отсутствие в Российской Федерации единой информационной базы пациентов порой не позволяет врачам-рентгенологам, судебно-медицинским экспертам и профильным специалистам отличить свежее повреждение костной ткани от старого; в результате выставляется неверный диагноз, что ведет к необъективной квалификации повреждения у пострадавшего. Отсюда ясно, что для каждого практикующего врача при обращении пациентов по поводу травм важно определить критерии, по которым можно установить давность образования костных повреждений.

из практики

АКТУАЛЬНОСТЬ

Применение инновационных технологий в клинической и судебно-медицинской экспертной практике становится неотъемлемой частью технологического обеспечения их повседневной деятельности. В судебно-медицинской экспертизе отдается предпочтение методам, характеризующимся простотой использования, достоверностью и объективностью, возможностью сопоставления и повторного проведения исследования без потери полученных данных, изменений свойств исследуемого объекта и дополнительных затрат времени. Таким критериям удовлетворяют используемые в практической медицине рентгенологические методы: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мульти-спиральная КТ (МСКТ) [1-23].

Применение перечисленных методов означает качественно новый уровень диагностической медицинской рентгенологии и определяет необходимость переоснащения высокоэффективной техникой системы здравоохранения Российской Федерации (Национальный проект «Здоровье»).

Уже сегодня решается вопрос о возможности применения метода МСКТ без секционного исследования трупа (или в дополнение к нему); полученные данные будут использоваться в качестве доказательств при повторных судебно-медицинских экспертизах [1-10].

В экспертной практике тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) живых людей и умерших основными экспертными вопросами, подлежащими разрешению, являются определение локализации, механизма и давности образования [1-23].

Применение КТ и МСКТ позволяет прежде всего выявить костно-травматическое повреждение, уточнить локализацию, а также наметить план оперативного лечения. Важным отличием рентгенологических методов (КТ и МСКТ), от других, применяющихся в медико-криминалистических лабораториях, является возможность не нарушать при их использовании структуру костной и мягкой тканей в объекте исследования, что позволяет сохранить их первоначальный вид [1-23].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациент К., 50 лет, доставлен в стационар бригадой скорой медицинской помощи по экстренным показаниям. Со слов мужчины и сопровождавшей его жены, незадолго до поступления он счищал снег с крыши частного 2-этажного дома, стоя на приставной лестнице без страховки. Большая глыба льда съехала по крыше и ударила пациента в голову, в область лица, после чего он упал с лестницы на землю на правый бок. Сознания не терял. Рвоты не было.

При поступлении жалуется на боль в области правого бедра, головную боль, боль в местах

ушибов мягких тканей лица, постепенно нарастающие гематомы в области век. Состояние тяжелое; артериальной давление — 130/90 мм рт. ст., пульс — 80 в минуту, дыхание самостоятельное, частота дыхания — 18 в минуту. Неврологически: сознание ясное; зрачки равны (Б=Б), горизонтальный установочный нистагм; оболочечной симптоматики нет. В сфере черепных нервов — без патологии. Нарушений чувствительности и парезов нет. Патологических рефлексов нет. При визуальном осмотре выявляются кровоподтек с осаднением лобной области слева, размером 5*5 см; параорбитальные гематомы с обеих сторон, следы носового кровотечения, резкая болезненность и ограничение движений в области правого тазобедренного сустава; пальпация остистых отростков грудного и поясничного отделов позвоночника безболезненная, движения в шейном отделе позвоночника не ограничены.

Проведены МСКТ головного мозга, рентгенография грудной клетки и костей таза, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.

При МСКТ головного мозга и костей черепа выявлен вдавленный перелом лобной кости слева на Л толщины кости без признаков повреждения тонкой мозговой оболочки (ТМО) и компрессии вещества головного мозга (рис. 1, а, б; рис. 2, а). Обнаружены переломы костей основания черепа в области передней черепной ямки (см. рис. 2, б), переломы правой височной кости и костей носа; очаги ушиба 2-го типа плотностью 57 ед. Ни в обеих лобных долях, больше — в правой (рис. 3, а, б), пневмоцефалия в лобной области справа и слева (см. рис. 2, а; рис. 3, б); дислокации срединных структур головного мозга нет, боковые желудочки нормального размера, не деформированы, базальные цистерны не компримирова-

Рис. 2. То же наблюдение. МСКТ головного мозга в режиме «Bone» (аксиальная проекция): а - вдавленный перелом лобной кости слева; включения воздуха в полости черепа; б - линии переломов в области основания черепа и орбит

Рис. 3. То же наблюдение. МСКТ головного мозга в режиме «Brain» (аксиальная проекция): а - очаги ушиба головного мозга 2-го типа в лобных долях; б - очаги ушиба головного мозга 2-го типа в правой лобной доле; включения воздуха в полости черепа

ны. При рентгенографии костей таза и правого тазобедренного сустава выявлен перелом шейки правой бедренной кости с варусной деформацией (рис. 4, а, б). В остальном патологии не выявлено.

На основании данных, полученных при дополнительном исследовании, пациенту уставлен диагноз: сочетанная травма; острая ЧМТ; вдавленный перелом лобной кости слева; перелом основания черепа; ушиб головного мозга тяжелой степени; закрытый перелом шейки правой бедренной кости с варусной деформацией; ушиб мягких тканей головы.

Пациент с учетом тяжести состояния госпитализирован в отделение реанимации, где начата интенсивная терапия. При осмотре хирургом данных за острую хирургическую патологию не выявлено, травматологом наложен деротационный сапожок на правую нижнюю конечность. В отделении реанимации пациент провел 17 ч, после чего по настоянию больного и его родственников (взята расписка о согласии на перевод) был переведен реанимобилем в одну из клиник Москвы для продолжения стационарного лечения. За время лечения в отделении реанимации состояние пациента без отрицательной динамики, со стабильными показателями витальных функций, без отрицательной динамики в неврологическом статусе. Оперативное лечение вдавленного перелома лобной кости не проводилось в связи с вдавлением лишь на Л толщины кости, отсутствием признаков повреждения ТМО и без компрессии вещества головного мозга в зоне перелома.

В данном наблюдении травма была получена незадолго до поступления потерпевшего в стационар, что не вызывает сомнения: при осмотре кожных покровов пациента на них определяются свежие следы травмы;

при МСКТ выявлены кровоизлияния в подлежащие ткани и переломы. На томограммах головного мозга и костей черепа обнаружены признаки свежей травмы вещества головного мозга (наличие в зоне перелома лобной кости очагов повышенной плотности: 57 ед. Ни — плотность свежей крови). Выявленные на ска-нах линии перелома лобной и височной костей имеют четкие края, признаки образования костной мозоли отсутствуют. В полости черепа — небольшое количество воздуха (зачастую это свидетельствуют о нарушении целостности костей свода и/или основания черепа).

При этом следует отметить, что при проникающем ранении и (или) дефекте костей свода черепа воздух проникает в полость черепа при условии наличия в области перелома раны мягких тканей с повреждением апоневроза. При повреждении основания черепа воздух может попасть в полость черепа из ячеек решетчатой кости, лобной пазухи, через слуховой проход височной кости, если линия перелома проходит через него. Перелом основания черепа в области передней черепной ямки нередко сопровождается носовым кровотечением, назальной ликвореей. При переломах основания черепа в области передней и средней черепных ямок может отмечаться кровотечение по задней стенке ротоглотки. В случае прохождения линии перелома височной кости

Рис. 4. Рентгенограммы больного К.: а - обзорная рентгенограмма костей таза и тазобедренных суставов (прямая проекция); б - рентгенограмма правого тазобедренного сустава в боковой проекции

из практики

через слуховой проход возможны кровотечение из уха, нарушение слуха, у пациента может возникнуть ощущение «попадания воды в ухо». Могут также повреждаться черепные нервы, попавшие в зону перелома, с развитием неврологического дефицита в области их иннервации. Самым частым в этой ситуации является парез лицевого нерва при переломе височной кости. Парез может возникнуть как непосредственно после травмы, так и позднее (через 1—2 нед); в последнем случае он считается отсроченным. Перечисленные изменения хорошо выявляются при рентгенологическом исследовании с помощью МРТ и МСКТ. Указанные телесные повреждения квалифицировались как причинившие тяжкий вред здоровью.

Приведем пример из судебно-медицинской экспертной практики (пострадавший обратился для проведения экспертизы степени тяжести нанесения вреда здоровью).

Пострадавший мужчина Т., 1978 года рождения, был травмирован в результате побоев (получил удар головой в лобную область). Обращался за медицинской помощью с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, потерю сознания при получении травмы. При осмотре в неврологическом статусе очаговой и оболочечной симптоматики не выявлено. Местно определялись гематома мягких тканей в лобной области и кровоподтек размером 3*4 см неопределенной формы. Пациенту была проведена МСКТ головного мозга, при которой выявлен вдавленный перелом лобной кости (рис. 5, а, б). На томограммах не найдено признаков контузии вещества головного мозга и пневмоцефалии (рис. 6). В области перелома и в лобной пазухе также не отмечено следов свежей крови. Полученные данные были интерпретированы специалистами как свежая травма, в результате чего был уставлен диагноз: закрытая ЧМТ; вдавленный перелом лобной кости.

Тем не менее каких-либо рентгенологических признаков свежего перелома у пациента не обна-

ружено. Также обращает на себя внимание указанный механизм травмы — удар головой в лобную область, что не соответствует типу вдавленного перелома лобной кости (такой механизм характерен для удара ограниченным тупым предметом, на что указывает морфология самого повреждения).

При повторной комплексной судебно-медицинской экспертизе с привлечением врачей-специалистов (нейрохирурга и рентгенолога) были запрошены медицинские документы из лечебных учреждений (этого не сделали при первичной экспертизе), где пациент ранее проходил лечение. Из представленных медицинских документов у па -циента (истца) в анамнезе был установлен факт дорожно-транспортного происшествия около 3 лет назад. Отсутствие каких-либо клинико-морфологических признаков ЧМТ и свежих переломов костей свода черепа позволило судебно-медицинскому эксперту расценить данный перелом как застарелый и при квалификации степени его тяжести не расценивать повреждение, как причинившее в данный момент вред здоровью. Возможности рассмотренных рентгенологических методов (рентгенологической КТ, МСКТ и МРТ) позволяют не только предельно точно определить анатомическое расположение, но и оценить давность полученных костных повреждений, в частности установить тяжесть вреда, причиненного здоровью человека. Следует учесть, что оценку степени тяжести причиненного здоровью пострадавшего вреда необходимо проводить на основании комплексных клинических и рентгенологических данных.

Применение метода МСКТ в 1-м представленном наблюдении позволило установить тяжелую ЧМТ даже при незначительной клинической симптоматике. На томограммах был выявлен перелом костей черепа с наличием пневмоцефалии и очагов контузии вещества головного мозга в подлежащей к перелому области. Эти признаки позволили врачам (нейрохирургу, рентгенологу) и судебно-медицинскому эксперту установить

L_из практики]

свежий перелом у пациента в момент поступления и провести динамическое наблюдение в стационаре до его перевода в другое медицинское учреждение.

Другой случай пострадавшего с травмой головы касается обратившегося для проведения судебно-медицинской экспертизы, чтобы определить степень тяжести вреда, причиненного его здоровью. При этом у пострадавшего при обращении в медицинское учреждение выявлены жалобы и характерные для ЧМТ клинические симптомы. Путем симуляции и аггравации он стремился выдать застарелый перелом костей черепа за свежий. Однако при повторном проведении исследования головы методом МСКТ каких-либо свежих травматических изменений костей черепа и сопутствующих им изменений вещества головного мозга (наличие крови в пазухах, контузионные очаги, кровоизлияния в вещество и под оболочки мозга, сужение желудочков, пневмоцефалия и др.) не выявлено. На томограммах отображались признаки старого перелома костей черепа.

Таким образом, применение МСКТ, спиральной КТ, КТ позволяет определить давность и механизм образования перелома, а значит, провести объективную, обоснованную оценку тяжести причиненного здоровью вреда.

* * *

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии в судебно-медицинской практике при исследовании черепно-мозговой травмы // Верхневолжский мед. журн. - 2005; 4 (5-6): 83-5.

2. Дадабаев В.К., Ковалев А.В., Колкутин В.В. Экспертная оценка рентгеновской компьютерно-томографической картины сотрясения и ушиба головного мозга. Мат-лы науч. конф. судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации на территории Приволжско-Уральского военного округа. Самара, 2005; с. 85-7.

3. Колкутин В.В., Ковалев А.В., Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии как составная часть комплексного судебно-медицинского исследования при черепно-мозговой травме, причиненной тупыми предметами. Мат-лы науч. конф. судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации на территории Приволжско-Уральского Военного округа. Самара, 2005; с. 116-8.

4. Дадабаев В.К. Анализ судебно- медицинских экспертиз по качеству оказания медицинской помощи в Тверской области // Верхневолжский мед. журн. - 2006; 4 (1-2): 69-71.

5. Дадабаев В.К. Возможности применения дополнительных методов в установлении черепно-мозговой травмы при проведении судебно-медицинских экспертиз // Верхневолжский мед. журн. - 2007; 5 (1-2): 38-9.

6. Дадабаев В.К., Колкутин В.В., Ковалев А.В. Судебно-медицинские аспекты хронических субдуральных гематом // Военно-мед. журн. - 2007; 8: 67-8.

7. Дадабаев В.К. Применение метода рентгеновской компьютерной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008; с. 12-20.

8. Дадабаев В.К., Ковалев А.В. Применение рентгенологического метода в судебной медицине. О проблемных вопросах в организации производства судебно-медицинских экспертиз: мат-лы Науч.-практ. конф. М., 5-6 ноября 2009 г. / 2008; с. 12-20.

9. Троян В.Н., Дадабаев В.К., Путинцев В.А. и др. Применение компьютерной томографии в судебной медицине // Военно-мед. журн. - 2010; 12: 52-3.

10. Дадабаев В.К. К вопросу о возможности использования спиральной компьютерной томографии в судебно-медицинской практике // Судебная экспертиза (Саратов: Изд-во Сарат. юрид. ин-та МВД России). - 2011; 1 (25): 80-3.

11. Дадабаев В.К., Троян В.Н. Использование спиральной компьютерной томографии в судебной медицине // Мед. экспертиза и право. - 2011; 2: 36-9.

12. Дадабаев В.К., Сундуков Д.В. Использование 3D технологий в судебной медицине // Мед. экспертиза и право. - 2011; 3: 19-21.

13. Дадабаев В.К., Невзоров М.А., Ганина Е.Б. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью хронических субдуральных гематом // Волгоградский вестник. - 2013; 1 (45): 64-7.

14. Дадабаев В.К. Перспективы и возможности использования компьютерной томографии (СКТ) и 3D технологий в криминалистике и судебной медицине Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. Сб. научно-практ. тр. М., 2013; Вып. 2, с. 141-6.

15. Дадабаев В.К., Стрельников В.Н. Внедрение научно-технических инноваций в судебно-медицинской и криминалистической деятельности // Междунар. научно-исслед. журн. Екатеринбург. - 2013; 12 (19, ч. 3): 42-4.

16. Дадабаев В.К., Колкутин В.В. Применение рентгенологического метода компьютерная томография в судебной медицине (с целью определения тяжести причинённого вреда здоровью черепно-мозговой травмой). Монография / Тверь: Гос. мед. акад., 2014; с. 155.

17. Дадабаев В.К., Алексеев Р.К. Мультиспиральный метод компьютерной томографии в производстве судебно-медицинских экспертиз при нейрохирургической патологии // Междунар. научно-исслед. журн. Екатеринбург. -2017; 12 (66, ч. 4): 110-1.

18. Дадабаев В.К. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в определении травмы // Мед. экспертиза и право. - 2016; 2: 29-33.

19. Дадабаев В., Соколов А., Колкутин В. Рентгенологические методы при судебно-медицинской экспертизе шейного отдела позвоночника // Врач. -2014; 7: 63-6.

20. Дадабаев В.К. Подвижной мобильный комплекс компьютерной томографии в судебно-медицинских, патолого-анатомических и медико-криминалистических исследованиях // Мед. экспертиза и право. - 2016; 4: 18-25.

21. Дадабаев В.К. Возможности рентгенологических компьютерно - томографических методов (РКТ, МСКТ) исследовании в диагностике токсикоплаз-моза // Здоровье и образование в XXI веке. - 2018; 20 (3): 40-5.

22. Дадабаев В.К. Применение рентгеновской компьютерной томографии дляпрогнозирование и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме. Мат-лы Всеросс. совещания судебно-медицинских экспертов по применению правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, и итоговой научно-практ. конф. Российского центра судебно-медиинской экспертизы. М., 30-31 октября. 2008 г. / 2008; с. 54-6.

23. Дадабаев В.К. Особенности производства судебно-медицинской экспертизы при черепно-мозговой травме // Верхневолжский мед. журн. - 2013; 1: 39-42.

COMPUTED TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF BRAIN INJURY IN URGENT NEUROSURGERY

V. Dadabaev', Candidate of Medical Sciences; R. Alekseev2 1Tver State Medical University

2Solnechnogorsk Central District Hospital, Moscow Region

The paper considers whether x-ray computed tomography (CT) and multispiral CT (MSCT) can be used in clinical practice to diagnose and choose a treatment policy for brain injury, as well as in forensic expert practice to determine the prescription of damage to the skull bones and brain matter.

Key words: traumatology; forensic medical examination; tomographic examination techniques (computed tomography, spiral multislice computed tomography, magnetic resonance imaging); damage to the skull bones and brain matter; depressed comminuted fracture of the cranial vault; examination of living persons. For citation: Dadabaev V, Alekseev R. Computed tomography in the diagnosis of brain injury in urgent neurosurgery // Vrach. - 2018; 29 (10): 53-57. https://doi. org/10.29296/25877305-2018-10-13

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.