CC BY
76
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
УДК 616.993.16
МЕТОД КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПРОИЗВОДСТВЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ
ЭКСПЕРТИЗ
Дадабаев В. К.
ФГБОУ ВО Тверской ГМУ, г. Тверь, Российская Федерация
Аннотация. Статья посвящена возможностям инновационных методов исследования (РКТ и МСКТ) в клинической практике с целью диагностики, лечения, а в судебной медицине при решении вопросов причин диагностических и лечебных ошибок на этапах оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: томографические методы исследования (РКТ, МСКТ, МРТ), дефекты оказания помощи, вещественные доказательства, экспертиза неблагоприятных исходов медицинской помощи.
Использование в судебно-медицинских и медико-криминалистических экспертизах современных методов исследования, в частности компьютерных томографов (РКТ), (мультиспиральных компьютерных томографов (МСКТ), магнитно-резонансных томографов (МРТ), позволяет экспертам объективно и научно обосновано отвечать на вынесенные вопросы экспертизы, а при необходимости, повторно проводить исследование по имеющимся данным.
Актуальность. Применение современных инновационных технологий в судебно-медицинской экспертной практике, становятся неотъемлемой частью технологического обеспечения их повседневной деятельности. В судебно-медицинской экспертной деятельности отдается предпочтение и приоритетом методам обладающими следующими критериями: простота использования, достоверность и объективность, возможность сопоставления и повторного проведения исследования без потери полученных данных не изменяющий свойств исследования объекта и дополнительного времени. Такими критериями обладают хорошо зарекомендовавшие и уже используемые в практической медицине рентгенологические методы: компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [1 - 10].
В этой связи, особую актуальность представляют собой внедрение научно-практических методов и разработок в практику судебно-медицинского эксперта, в частности, при идентификации личности, а также как альтернативный способ посмертного вскрытия усопшего тела, без использования инвазивных методов и с незамедлительным погребением в ходе применения, наряду с «классической» аутопсией - «виртуальной», проводимой с использованием компьютерной томографии и 3 D технологий.
Целями нашего исследования являются:
1. Провести полноценное, всестороннее, тщательное исследование и выявить в сравнении положительные и отрицательные технические возможности рентгенологических методов: РКТ, МСКТ и МРТ для последующего использования их в экспертной деятельности.
2. Провести исследование с возможностью применения рентгенологических методов РКТ, МСКТ и МРТ в судебно-медицинской экспертной деятельности: возможность использования рентгенологических методов РКТ, МСКТ и МРТ в судебной медицине при исследовании трупа, трупного материала «бескровным методом»; отождествление неопознанной личности человека по костям методом реконструкции в 3D - изображении; возможность применения данного метода для решения судебно-медицинских, медико-криминалистических вопросов определения механизма и характера переломов, огнестрельного ранения, размера, локализации и свойств осколка (пули и т.д.), направление раневого канала и др.
Этапы предварительного исследования. Исследовательская часть данной работы состояла из 3 этапов.
Первый этап исследовательской работы был начат в 2002 году результат ее диссертационная работа защита диссертации в 2008 году [1,2,3,4,5,6,7,8,9]. Продолжение данной темы с 2009 - 2010 г., на базе ФГУ РЦСМЭ РФ заключался в проведении анализа, наличия и качества используемого рентгенологического оборудования в судебно-медицинских экспертных подразделениях РФ. Проведен подробный анализ и полученные данные были опубликованы в г. Ярославле (в 2011 году) и позволили сделать заключение, что основная часть рентгенологического оборудование устарела, вышла из строя и не используется по назначению [1 - 10].
Второй этап проводимого исследования: в 2010 году заключено межведомственное соглашение между ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ и ФГУ ГВКГ им. Акад. Н.Н. Бурденко г. Москва. Соглашение позволило использовать рентгенологическое оборудование и совместно решать возникающие вопросы рентгенологии и судебной медицины в ходе проведения рентгенологических исследований. При проведении исследования были выявлены
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
положительные и отрицательные качества рентгенологических методов (РКТ, МСКТ, МРТ) при исследовании костной патологии, предварительные результаты исследований были опубликованы в рецензируемых журналах.
Третий этап исследования, был проведен в период с 2010 по 2017 г.г., заключался в проведении анализа архивных данных и сопоставление полученных данных сочетанной травмы живых лиц и трупов на основании судебно-медицинского исследование трупов в танатологическом отделении ГКУ ТОБ СМЭ г. Тверь и ГБУ МОБ СМЭ. При этом, дополнительно, повторно были изучены томографические данные сочетанной травмы, и в частности ЧМТ полученные в ходе проводимого диссертационного исследования в период с 2002 по 2008 год. Предварительные исследовательские данные были опубликованы и доложены на международных конференциях. На этом этапе, в 2012 года между Следственным Комитетом Тверской области, а затем (в 2014 году) между ГБОУ ВПО Академией Следственного Комитета РФ и ГБОУ ВПО «Тверская медицинская академия» было заключено межведомственное соглашение. Основой взаимного сотрудничества явилась исследовательская разработка и внедрение в экспертную практику достижения научно-технического прогресса. Оказание помощи следственным органам при производстве различного рода экспертного исследования и разрешения сложных вопросов [6 - 10].
Материалы и методы. Материал и объект живой человек, фрагменты костной ткани, анатомические муляжи, а также архивные компьютерные томографические данные полученные в формате DECOM.
Исследование объектов производили в режимах аксиального сканирования и во фронтальной проекции на аппаратах с визуализацией костной и мягкой ткани объекта исследование: компьютерный томограф РКТ SOMATOM ARC (концерн SIEMENS, Германия); мультиспиральный компьютерный томограф МСКТ PHILIPS Brilliance 64, фирма производитель Philips; компьютерный томограф «RAYSCAN Symphony М», фирма производитель DENNIME Bundang Technopark С - 408, KOREA (с 2008 года применяется в клинической стоматологической практике); магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на МР-томографе PHILIPS Medical System.
Материал исследовательской работы был собран в период с 2002 по 2017гг., включительно. Всего анализу подвергнут 601 пострадавший с сочетанной травмой и 4386 компьютерных томограмм, изображений на пленке и экране монитора компьютера, полученных из архивных файлов в формате DICOM, а также соответствующие описания результатов исследований, проведенных специалистами по РКТ, МСКТ и МРТ у пострадавших с сочетанной травмой, лиц обоих полов в возрасте от 2 до 87 лет, из них: 459 пострадавших, находившихся на стационарном лечении; 100 актов освидетельствования живых лиц; 41 пациент «Стоматологической клиники профессора Стрельникова» (база данных с целью идентификации личности); 159 актах исследования трупов; 52 фрагментах костной ткани; 12 мумифицированных, бальзамированных муляжей (мумифицированные) с наличием костной и мягкой ткани.
В ходе предварительного межведомственного исследования были получены, что применение РКТ и МСКТ в судебно-медицинской экспертной деятельности позволяет решать достаточно большой круг вопросов, начиная с точной локализации, времени и механизма образования перелома костной ткани, и заканчивая прогнозом восстановления, что положительно скажется на сроках и качестве проводимых судебно-медицинских экспертиз. Методы позволяют минимизировать ошибки судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов при первичном исследовании трупа, и значительно сократить количество эксгумаций, для его повторного исследования учитывая, что мягкие ткани организма, в первую очередь, подвержены разложению.
Кроме того, впервые у судебно-медицинских экспертов и медико-криминалистов появится возможность при исследовании трупов умерших, при идентификации трупа, объекта (фрагмента) исследования, избежать заражения особо опасными инфекциями, в том числе в частности СПИДа и др.
Не секрет, что проблема вскрытия (патологоанатомического и судебно-медицинского исследования) трупа в некоторых регионах РФ не всегда возможна в виду религиозных канонов, что не позволяет, в последующем, дать объективное судебно-медицинское заключение о причине смерти и характере травмы, так как родственники категорически заявляют свои возражения. Методы РКТ, МСКТ позволит решить вопрос судебно-медицинского и патологоанатомического вскрытия тел усопших не насильственной смерти, не проводя секционного исследования трупа, а в некоторых случаях дополняя его, а полученные данные будут являться вещественным доказательством.
Использование аппарата «RAYSCAN Symphony М», фирма производитель DENNIME Bundang Technopark С - 408, KOREA (с 2008 года применяется в клинической стоматологической практике, в РФ) с целью идентификации неопознанной личности позволяет: не использовать и не применять реперные точки, одноименные опознавательные точки, линии; не изымать череп, а проводить медико-криминалистическое исследование только по компьютерным томограммам; не создавать точной гипсовой копии зубов и челюстей; создавать и воспроизводить полученный результат в 2-х и 3-х мерном изображении; создавать одномасштабные и одноракурсные изображения костей черепа на прижизненных компьютерных томограммах черепа и нижней челюсти; возможность при наличии соответствующей прижизненной КТ идентифицировать человека по
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
единственному фрагменту костной ткани - «пазлу», плотности костной ткани при непосредственном исследовании для идентификации (Патент №2510239 от 11.05.2014 г зарегистрирован в ФСИС РФ).
Все измерения в рамках данного способа производят при помощи специальных программ, заложенных в ЭВМ компьютерного томографа, исключая человеческий фактор; без использования ручных инструментов (штангенциркуля, линейки).
В ходе проведения межведомственной научно-исследовательской работы была разработана и апробирована методика и упаковочный многоразовый материал для трупа «мешок трансформер», который позволяет проведение исследование на рентгенологических аппаратах с соблюдением норм безопасности и САН ПИН РФ, без искажения для визуализации внутренних органов человеческого тела методами РКТ и МСКТ. В методике подробно расписаны последовательность и этапность исследования трупной ткани и фрагментов на МСКТ и РКТ-томографе, это не противоречит религиозным нормам шариата, национальным и социально-культурным традициям мусульман.
Вывод. Таким образом, необходимость применения инновационной методики рентгеновского КТ-исследования в судебной медицине, патологоанатомической и криминалистической практике в регионах РФ, заставляет принимать меры к повышению уровня научно-исследовательской и эмпирической работы в данном направлении.
В результате межведомственного сотрудничества по теме «Изучения возможности использование компьютерной томографии в судебно-медицинской, медико-криминалистической, криминалистической и патологоанатомической практике» виртуальной аутопсии опубликовано и принято в печать 67 научных и научно-публицистических статей (25 - в журналах и сборниках, 35 статьей в журналах рекомендованных ВАК, получены 3 патента, 9 - НОУ-ХАУ, 5 - программ ЭВМ для обработки полученных данных РКТ, МСКТ и МРТ исследований).
По результатам проведенных исследований подготовлены 8 докладов выступлений на 5 международных конференциях. 26 сентября 2014г. в г. Грозный проведено межведомственное совещание по теме: «Возможности применения рентгенологических методов исследования в судебно-медицинской и криминалистической экспертной деятельности», которые вызвали большой практический интерес особенно в следственных органах СК России в республиках Северного Кавказа. В феврале 2016г. состоялся круглый стол в ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ г. Москва по данной тематике, в работе принимали ведущие научные и практики, ученные по лучевой диагностике, лучевой терапии и судебно-медицинские эксперты РФ. Итог встречи - всестороннее одобрение по проведению исследовательской работы о разработке критерий по применению томографических методов в экспертной практике.
Внедрение в экспертную практику методов МСКТ и (или) РКТ в решении проблемы исследования тел усопших позволит решить большой круг интересов, учитывая, что в данном случае речь идет о защите и реализации конституционных прав граждан РФ, соблюдение религиозных канонов муфтията, этических и культурных традиций граждан РФ.
Методы компьютерной томографии РКТ и МСКТ обладают высоким пространственным и временным разрешением, позволяют исключить артефакты, уникальны своей мобильностью, т.е. его можно распечатать в традиционном варианте или же сохранить на электронном носителе, он поддается длительному хранению, занимает минимальный объем, позволяет получать цифровое изображение 2х и 3х мерную реконструкцию изображения, с последующим воспроизведением на экране.
Данные методы в отличии от методов, которые применяют в медико-криминалистических лабораториях т.к., не нарушают структуру костной и мягкой ткани в объекте исследования, сохраняя их первоначальный вид. Программы позволяют проводить реконструкцию всего комплекса при отсутствии большей части объекта исследования, что очень важно при идентификации неопознанной личности.
Применение методов РКТ, МСТК, и МРТ позволяют судебно-медицинскому эксперту и медицинскому криминалисту в режиме реального времени по Internet, предоставлена возможность со своего рабочего места проводить с врачом рентгенологом не только анализ изображения, но и оперативно решать вопросы, вынесенные следственными органами на разрешение экспертам.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии в судебно-медицинской практике при исследовании черепно-мозговой травмы / В.К. Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. - 2005. -Т. 4. - Вып. 5-6. - С. 83-85.
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
[2] Дадабаев В.К. Анализ судебно- медицинских экспертиз по качеству оказания медицинской помощи в Тверской области.: / В.К. Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. - 2006. - Т. 4. - Вып. 1-2. - С. 69-71.
[3] Дадабаев В.К. Возможности применения дополнительных методов в установлении черепно-мозговой травмы при проведении судебно-медицинских экспертиз: / В.К. Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. - 2007. - Т. 5. - Вып. 1/2. - С. 38-39.
[4] Дадабаев В.К. Судебно-медицинские аспекты хронических субдуральных гематом.: / В.К. Дадабаев, В.В. Колкутин, А.В. Ковалев. // Военно-медицинский журнал. - М., 2007. - № 8 - С. 67 - 68.
[5] Дадабаев В.К. Применение метода рентгеновской компьютерной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме.: авторефер. Дис. ... кан. мед. наук: 14.00.24, 14.00.19 / Дадабаев Владимир Кадырович [РЦ СМЭ] - М., - 2008. - С. 12 -20.
[6] Дадабаев, В.К. Применение рентгенологического метода в судебной медицине: / В.К. Дадабаев, А.В. Ковалев. // О проблемных вопросах в организации производства судебно-медицинских экспертиз: Материалы научно-практической конференции. Москва. (5 - 6 ноября 2009 г.). - М., 2008 г. С. 12 - 20.
[7] Дадабаев, В.К. Применение компьютерной томографии в судебной медицине: / В.Н. Троян, В.К. Дадабаев, В.А. Путинцев, Э.А. Ковтун // Военно-медицинский журнал. - 2010. - № 12. С. 52 - 53.
[8] Дадабаев В.К. К вопросу о возможности использования спиральной компьютерной томографии в судебно-медицинской практике. / В.К. Дадабаев // Судебная экспертиза. Сарат. юрид. ин-та МВД России. Саратов -2011 г. - № 1 (25) С. 80-83.
[9] Дадабаев. В.К. «Использование спиральной компьютерной томографии в судебной медицине» / В.К. Дадабаев, В.Н. Троян // Медицинская экспертиза и право № 2. - 2011 С. 36-39.
[10] Дадабаев. В.К. «Использование 3D технологий в судебной медицине» / В.К. Дадабаев, Д.В. Сундуков // Медицинская экспертиза и право № 3. - 2011. С. 19-21.
METHOD COMPUTED TOMOGRAPHY IN FORENSIC MEDICAL EXPERTISE
Dadabaev V.K.
Tver state medical University, Tver, Russian Federation
Annotation. The Article is devoted to possibilities of innovative methods of investigation (CT and CT) in clinical practice with the purpose of diagnosis, treatment, and in forensic medicine in addressing issues of the causes of diagnostic and therapeutic errors on the stages of medical assistance.
Key words: tomographic methods (CT, MSCT, MRI), defects, assistance, evidence, expertise unfavorable outcomes of medical care.
