CC BY
20УДК 616.831-001.34: 8-089
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ В ЭКСПЕРТИЗЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ПОВТОРНОМ СОТРЯСЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
© 2017 А.В. Чебыкин1, К Н. Мельников2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», г. Самара
2Клиника вертеброневрологии доктора Чебыкина, г. Самара
Черепно-мозговая травма является актуальной проблемой современности. Цель исследования: улучшить диагностику легкой черепно-мозговой травмы с помощью изучения вариабельности сердечного ритма для объективизации вегетативных нарушений. Материалы и методы: исследовано 140 пациентов с сотрясением головного мозга, которым производилась кардиоинтервалография в остром периоде травмы в динамике. Результаты: полученные данные позволяют сделать вывод, что кардиоинтервалография помогает выявить вегетативную дисфункцию при легкой черепно-мозговой травме и далее нормализацию вегетативного статуса на фоне проводимой терапии.
Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма, кардиоинтервалография, вегетативная дисфункция.
Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это одна из основных проблем общества и здравоохранения в целом. Это связано несколькими факторами: высокой летальностью, масштабностью её распространения, в особенности среди лиц молодого возраста и детей, временной либо постоянной нетрудоспособностью пострадавших людей, экономическими потерями для государства и семьи [1-8].
Главной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного индивида выполнять свои профессиональные обязанности, в зависимости от социального и медицинского критериев. Содействуя сохранению трудоспособности населения, экспертиза трудоспособности положительно влияет на снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности, и тем самым способствует экономному расходованию средств Фонда социального страхования РФ [10].
В структуре клинических форм ЧМТ доминирует легкая форма (80-90 %). В современной классификации ЧМТ сотрясение головного мозга (СГМ) относят к легкой клинической форме диффузного повреждения головного мозга. Последствия ЧМТ - это патогенетически закрепленная и эволюционно предопределенная совокупность процессов, которые развиваются в ответ на повреждение головного мозга и его оболочек. При общих посттравматических проявлениях преобладают постуральные нарушения и вегетативная дисфункция [9]. Этим аспектам последствий ЧМТ в современной литературе уделено мало внимания, что и вынуждает обратиться к данной проблеме.
С целью объективизации вегетативной дисфункции, при последствиях ЧМТ, необходимо использовать современные инструментальные методы функциональной диагностики.
Кардиоинтервалография (ККИГ), как метод объективного исследования вегетативной нервной системы, используется во многих областях медицины, в том числе и в неврологии.
Цель исследования. Улучшить диагностику и определение критериев нетрудоспособности СГМ с помощью изучения ВСР для объективизации вегетативных нарушений.
Материалы и методы исследования. В настоящей работе в соответствии с поставленными целями и задачами проведено сравнительное изучение состояния вегетативной нервной системы у мужчин и женщин в группе (больных с сотрясением головного мозга) и в группе (здоровых, не имеющих сотрясения головного мозга) на базе ГБУЗ СО СГП № 1 (городская поликлиника № 1 г. Самара), ГБУЗ СО СГБ № 6 (городская больница № 6 г. Самара), в Клинике вертеброневрологии (г. о. Самара), Первом НИИ медицинской реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз».
Обследовано 140 пациентов 20-45 лет, имеющих диагноз СГМ. Все пациенты жаловались на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость. И группа контроля 30 здоровых добровольцев.
Исследуемые были сопоставимы по возрасту и полу.
Критерии включения в исследование были следующими:
- субъекты обоего пола от 18-50 лет, которые получили СГМ от 1-3 дней назад и не получавшие лечение на протяжении данного периода; полученное информационное согласие индивида на принятие участия в данном исследовании.
Критерии исключения:
- время после полученной черепно-мозговой травмы составляет более трёх дней; больные, которые получили лечение по поводу СГМ; наличие беременности; тяжёлая сопутствующая соматическая патология; отказ подписания письменного информационного согласия.
Каждому обследованному пациенту диагноз СГМ был поставлен по международным стандартам на основании проведённого рентгенологического и клинического исследования.
Всем участникам проводилось комплексное обследование, которое включало в себя неврологический осмотр, нейропсихологическое исследование, исследование вегетативного статуса, инструментальные методы исследования.
Комплексное лечение больных с последствиями СГМ включало в себя стандартную медикаментозную терапию.
Для того чтобы выявить оценку вегетативного статуса, использовались следующие методики: шкала Вейна, отражающая степень вегетативной дисфункции, также применялось исследование вариабельности сердечного ритма (ортостатическая проба, фоновое исследование, проба Вальсальвы, дыхательная проба). Был использован аппарат ВНС-Спектр для исследования вариабельности сердечного ритма у больных.
При помощи анализа вариабельности сердечного ритма оценивается функциональное состояние индивида, кроме того, можно выявлять патологические состояния и отследить динамику. Таким образом, ритм сердца является ответной реакцией организма на различные раздражители внутренней и внешней среды. Частота сокращений сердца является интегрированным показателем взаимодействия трех регулирующих сердечный ритм факторов: гуморального, рефлекторного парасимпатического и рефлекторного симпатического. Происходящие изменения ритма сердца - это оперативная, универсальная реакция целого организма в ответ на любое влияние внешней среды. В равной мере, оно описывает баланс между тонусом парасимпатического и симпатического отделов.
Обследование вариабельности ритма сердца (ВРС) - это простой и наиболее адекватный метод оценки симпатико-парасимпатического баланса, что служит основой для объективизации диагностики вегетативной дисфункции при СГМ. ВРС позволяет оценить риск развития осложнений и прогнозировать течение заболевания у пациента.
Исследование было проведено в остром периоде СГМ (1-3 день), на 7-10 день и на 20-21 день после перенесённой травмы. Больным было назначено соответствующее лечение со стандартами терапии СГМ.
Результаты и их обсуждение. У испытуемых I и II группы к окончанию исследования после проведенной терапии на 20-21 день отмечалась положительная динамика: значительно уменьшалась или полностью проходила общая слабость и головная боль, улучшалось общее самочувствие пациентов, восстанавливался сон, регрессировала рассеянная неврологическая симптоматика, и др.
До лечения у пациентов, перенесших первое СГМ по шкале Вейна отмечалось умеренная вегетативная дисфункция 48-50 баллов 1-3 день, на 7-10 день после травмы 35-40 баллов, на 20-21 день 20-23 балла. У пациентов, перенесших повторное СГМ на 1-3 день 48-51 балл, на 7-10 день 34-42 балла, на 20-21 день 20-23 балла. Во II группе 20-23 балла.
В таблице 1 представлена динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие первое СГМ и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев.
Таблица 1
Динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие первое СГМ и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев
Проба I группа II группа
1-3 день 7-10 день 20-21 день
Фоновая Общая спектральная мощность (ед.) 1745 1790 2350* 2583
проба СНС (%) 68 63 57* 54
ПСНС (%) 32 37 43 46
Ортостатическая Общая спектральная мощность(ед.) 1238 1645 2215* 2433
проба СНС (%) 75 67 59* 58
ПСНС (%) 25 33 41 42
Порба Вальсальвы Коэффициент Вальсальвы (КВальс); N > 1,7 1,5 1,6 1,7 2,0
Дыхательная ЬР/ИБ 1,3 1,3 1,4 1,6
проба (Д - Дпах^ - Кшт)
Примечание: *Р < 0,05.
В результате проведённого исследования было получено, что у пациентов, перенесших первое СГМ основной показатель - общая спектральная мощность, который показывает уровень адаптации организма, достоверно понижен в остром периоде СГМ и затем повышался, приближаясь к показателю группы сравнения ко 20-21 дню.
Симпатическая составляющая симпатико-парасимпатического баланса достоверно преобладает над парасимпатической, постепенно приближаясь к норме на фоне проведённой терапии. Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, показала сильное повышение ее уровня, в то же время пробы Вальсальвы и дыхательная показали снижение составляющей парасимпатического отдела в остром периоде СГМ.
На фоне применяемой терапии отмечено постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.
Рассмотрим динамику усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев.
В таблице 2 демонстрируется динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев).
Таблица 2
Динамика усредненных показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесшие повторное СГМ (25 человек) и усредненные показатели исследованных здоровых добровольцев
Проба I группа II группа
1-3 день 7-10 день 20-21 день
Фоновая Общая спектральная мощность (ед.) 1614 1752 2215* 2583
СНС (%) 72 66 59* 54
ПСНС (%) 28 34 41 46
Ортостатическая проба Общая спектральная мощность (ед.) 1210 1592 2117* 2433
СНС (%) 79 69 63* 58
ПСНС (%) 21 31 37 42
Порба Вальсальвы Коэффициент Вальсальвы (КВальс); N > 1,7 1,4 1,5 1,6 2,0
Дыхательная проба ЬР/ИБ (К - К-шах^ - Кшт) 1,2 1,3 1,3 1,6
Примечание: *Р < 0,05.
В результате исследования показателей ВРС по периодам наблюдения пациентов, перенесших повторное СГМ получено, что основной показатель - общая спектральная мощность, который показывает уровень адаптации организма, был снижен в остром периоде СГМ и затем повышался, приближаясь к показателям группы сравнения к 20-21 дню.
Симпатическая составляющая симпатико-парасимпатического баланса достоверно преобладала над парасимпатической и постепенно приближалась к норме в процессе проводимой терапии.
Ортостатическая проба, активирующая симпатическую составляющую, указывает на сильное повышение ее уровня, в то же время как пробы Вальсальвы и дыхательная показали понижение составляющей парасимпатического отдела в остром периоде СГМ.
На фоне общей терапии у больных наблюдается постепенное снижение колебаний вегетативного тонуса.
Средние сроки нетрудоспособности пациентов, перенесших первое СГМ составляли 20-22 дня, перенесших повторное СГМ составляли 25-28 дней.
Кардиоинтервалография демонстрирует более высокую чувствительность к вегетативным нарушениям по сравнению с вопросниками.
Таким образом, можно сделать общий вывод, что при оценке вегетативных расстройств было выявлено, что у больных с СГМ в острый период выявлены наихудшие показатели: наблюдалась высокая степень синдрома вегетативной дистонии. При повторном СГМ в острый период также выявлены наихудшие показатели: наблюдалась высокая степень вегетативной дисфункции. К концу 20-21 дня на фоне терапии отмечается постепенное снижение степени вегетативной дисфункции.
В результате исследования вариабельности сердечного ритма с СГМ в острый период выявлены наихудшие показатели: общая спектральная мощность была достоверно снижена, ортостатическая проба показывала резкое повышение, дыхательная проба и проба Вальсаль-вы показывали уменьшение составляющей парасимпатического отдела.
При повторном СГМ в острый период также выявлены наихудшие показатели: общая спектральная мощность была достоверно снижена, ортостатическая проба показывала резкое повышение проб Вальсальвы и дыхательной показывали понижение составляющей парасимпатического отдела. К концу 20-21 дня на фоне терапии у больных отмечается постепенное «сглаживание» колебаний вегетативного тонуса.
Заключение. Полученные данные в процессе исследования позволяют нам сделать вывод, что даже легкая черепно-мозговая травма приводит к раскоординированности деятельности ВНС в остром периоде травмы, что значительно сказывается на качестве жизни пациентов и свидетельствует о понижение адаптационных резервов организма. Повторно полученные СГМ приводят к появлению стойкой вегетативной дисфункции, что уменьшает возможности адаптации в будущем и приводят к более длительной нетрудоспособности.
Изучение ВРС при сотрясении головного мозга способствует выявлению патологических рефлекторных реакций, не оцениваемых при клиническом осмотре, что способствует отслеживанию динамики течения заболевания и объективизации диагноза СГМ с проведением своевременной терапии и более точной оценкой временной нетрудоспособности.
Таким образом, полученные нами результаты сравнительного анализа данных клинико-инструментальных методов исследований и ККИГ больных в остром и отдаленном периодах СГМ позволяют дополнительно объективизировать состояние надсегментарных отделов ВНС и дифференцированно подходить к вопросам экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алексеенко Ю.В., Протас Р.Н. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы. - Витебск, 2015. - 80 с.
2 Воробъёва О.В., Русая В.В. Вегетативная дисфункция, ассоциированная тревожными расстройствами // Клиническая эффективность - 2011. - С. 23.
3 Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 2010. - 624 с.
4 Гринберг Д.А., Аминофф М.Д., Саймон Р.П. Клиническая неврология. - М.: Сфера, 2012. - 520 с.
5 Малахов Н.В. Использование компьютерной кардиоинтервалографии при экспертной оценке лёгких форм черепно-мозговой травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 25 с.
6 Саркисян Б. А., Бастуев Н.В., Паньков И.В. Сотрясение головного мозга. - Новосибирск: Наука, 2011. - 104 с.
7 Сепп Е.К., Цукер М.Б., ШмидтЕ.В. Нервные болезни. - М.: Сфера, 2014. - 555 с.
8 Усев Е.И., Коновалов А.И., Бурд С. Неврология и нейрохирургия. - М.: Медицина, 2010. - 476 с.
9 Фирсов С. А. Современные методы диагностики сочетанных черепно-мозговых и скелетных травм // Мир науки, культуры, образования. - 2012. - № 6. - С. 542.
10 Чебыкин А.В., Супильников А.А. Концептуальные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности. -Самара, 2014. - 157 с.
Рукопись получена: 10 мая 2017 г. Принята к публикации: 17 мая 2017 г.
