CC BY
104
9. Das S., Maulik N., Das D. K. et al. Cardioprotection with sildenafil, a selective inhibitor of cyclic 3',5'-monophosphate-specific phosphodiesterase 5 // Drugs Exp. Clin. Res. - 2002. - V. 28. - P. 213-219.
10. Desouza C., Akers D., Parulkar A. et al. Acute and prolonged effects of sildenafil on brachial artery flow mediated dilatation in type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2002. - V. 25. -№ 8. - P. 336-339.
11. Gori T., Sicuro S., Dragoni S. et al. Sildenafil Prevents Endothelial Dysfunction Induced by Ischemia and Reperfusion via Opening of Adenosine Triphosphate-Sensitive Potassium Channels // A Human In Vivo Study Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 742-746.
12. Gross G. J. Sildenafil and Endothelial Dysfunction in Humans // Circulation. - 2005. - V. 111. - P. 721-723.
13. Jeremy J. Y., Ballard S. A., Naylor A. M. et al. Effects of sildenafil, a type-5 cGMP phosphodiesterase inhibitor, and papaverine on cyclic GMP and cyclic AMP levels in the rabbit corpus cavernosum in vitro // Br. J. Urol. - 1997. - V. 79. - P. 958-963.
14. Kukreja R. C., Ockaili R., Salloum F. et al. Cardioprotection with phosphodiesterase-5 inhi-bition-a novel preconditioning strategy // J. Mol. Cell. Cardiol. - 2004. - V. 36. - № 2. -P. 165-173.
15. Landmesser U, Hornig B., Drexler H. Endothelial function: a critical determinant in atherosclerosis? // Circulation. - 2004. - V. 109. - № 1. - P. 27-33.
16. Lee A. J., Chiao T. B., Tsang M. P. Sildenafil for Pulmonary Hypertension // Ann. Pharmacother. - 2005. - V. 39. - № 5. - P. 869-884.
17. Mazo E., Gamidov S., Iremashvili V. The effect of vardenafil on endothelial function of brachial and cavernous arteries // Int. J. Impot. Res. - 2006. - V. 16. - P. 164-168.
18. Robinson S. D., Ludlam C. A., Boon N. A., Newby D. E. Phosphodiesterase type 5 inhibition does not reverse endothelial dysfunction in patients with coronary heart disease // Heart. - 2006. -V. 92. - № 2. - P. 170-176.
19. Rosengarten B., Schermuly R. T., Voswinckel R. et al. Sildenafil improves dynamic vascular function in the brain: studies in patients with pulmonary hypertension // Cerebrovasc. Dis. - 2006. -V. 21. - № 3. - P. 194-200.
20. Teixeira C. E., Priviero F. B., Webb R. C. Differential effects of the phosphodiesterase type 5 inhibitors sildenafil, vardenafil, and tadalafil in rat aorta // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2006. - V. 316. -№ 2. - P. 654-661.
Поступила 09.04.2009
В. А. ПОРОДЕНКО1, И. В. ЕРШОВА2
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВТОРНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ТРАВМЫ, ПОЛУЧЕННОЙ В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
кафедра судебной медицины Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4.
E-mail: porodenko@ksma.ru, тел. раб.: 8 (861) 262-05-43, 8 (861) 262-20-50;
2Адыгейское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы,
385017, Республика Адыгея, г. Майкоп, ул. 2-я Короткая, 8
Проблема дифференциальной диагностики легких форм черепно-мозговой травмы (ЧМТ) очень важна, так как существенно влияет на степень тяжести причиненного вреда здоровью. Проанализированы экспертные ошибки, допускаемые при оценке степени тяжести вреда здоровью. Выявлены основные причины назначения повторных судебно-медицинских экспертиз при легких формах ЧМТ за период 1999-2003 гг. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при экспертной судебно-медицинской оценке вреда здоровью в случаях повторных ЧМТ и травм, полученных на фоне алкогольной интоксикации.
Ключевые слова: легкая черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация, судебно-медицинская экспертиза, вред здоровью.
V. A. PORODENKO1,I. V. ERSHOVA2
FORENSIC-MEDICAL DIAGNOSTICS REPEATED CRANIAL-BRAIN TRAUMA AND TRAUMA AT THE CONDITION ALCOGOL INTOXICATION
1Department of legal medicine Kuban State medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, St. Sedin, 4.
E-mail: porodenko@ksma.ru, tel. 8 (861) 262-05-43, 8 (861) 262-20-50;
2Republican office forensic medical examination,
385017, Adyghe Republic, Maikop, St. 2 Korotkaya, 8
The problem of the differential diagnostics of the light forms cranial-brain trauma (CHMT) very important, so greatly influences upon degree of gravity of the caused helth. Will analysed expert mistakes, allowed at estimation degree to gravity of the helth. The main reasons of the purpose repeated judicial-medical expert operations will revealled under light forms CHMT for period 1999-2003. Results of the study are recommended for practical use under expert judicial-medical estimation of the harm здоровью in events repeated CHMT and traumas got on background alcohol intoxication.
Key words: light cranial-brain trauma, alcohol intoxication, forensic-medical expert operation, harm helth.
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009 УДК 616.714 - 001 - 079.6
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Введение
Частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) необычайно высока, достигая в некоторых странах 281 случая на 100 тыс. населения (в России от 180 до 220 случаев) [6]. Ежегодно в России ЧМТ получает около 600 тысяч человек, при этом 50 тысяч из них погибает, а еще 50 тысяч становятся инвалидами.
При диагностике ЧМТ врач сталкивается со многими трудностями, обусловленными скудностью, не-специфичностью, непредсказуемой динамичностью объективных данных, что затрудняет оценку травматических процессов, прогнозирование восстановления нарушенных функций, решение экспертных вопросов в установлении степени тяжести причиненного вреда здоровью, а порой мешает установить даже сам факт ЧМТ [1, 3, 4, 6, 8].
Несмотря на то что легкие формы ЧМТ составляют основную часть церебрального травматизма, до сих пор многие вопросы ее диагностики, течения и последствий остаются неразработанными. Это касается случаев получения ЧМТ на фоне имеющейся сопутствующей патологии, дополнительного влияния алкогольной интоксикации и повторного характера травмы [5, 9, 13]. Особую сложность нейротравма приобретает при ее сочетании с алкогольной интоксикацией, которая часто способствует получению ЧМТ. Данные литературы свидетельствуют, что ЧМТ, полученная в состоянии алкогольного опьянения, составляет 44,8-62,3% от общего количества. Состояние опьянения значительно изменяет клиническое течение травмы, всегда затрудняя диагностику характера и степени тяжести ЧМТ, порой нивелирует, а иногда симулирует повреждение нервной системы. Ошибки в диагностике ЧМТ на фоне опьянения [9] составляют 42-50%, что в 4,2 раза больше, чем среди трезвых лиц.
Легкая ЧМТ (ЛЧМТ), полученная на фоне алкогольной интоксикации, в отдаленном периоде характеризуется полиморфизмом и сочетанием нескольких синдромов, как правило, двух, трех и более (выраженная энцефалопатия, церебростения, вегетативно-сосудистая дистония, диэнцефальные кризы), что значительно снижает трудоспособность и активную жизнь пострадавших [9].
Значительные трудности возникают в дифференциальной диагностике сотрясения головного мозга (СГМ) и абстинентного синдрома у пострадавших, госпитализированных с признаками нейротравмы. Абстинентный синдром, характеризующийся соматовегетативными расстройствами (тремор, потливость, мидриаз, тахикардия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение и др.), возникает постепенно в процессе снижения интоксикации, в первые 2-4 суток периода воздержания, достигая максимальной выраженности на 3-4-е сутки.
Таким образом, полученная на фоне алкогольной интоксикации ЧМТ и её последствия приобретают своеобразие и особую тяжесть клинического течения, что диктует в настоящее время поиск иных подходов к диагностике, экспертной оценке степени тяжести причиненного вреда здоровью [12].
Большое место в отечественной и зарубежной литературе отводится исследованию повторной ЧМТ. По данным различных авторов, её удельный вес составляет от 24 до 63% случаев нейротравмы. При этом установлено, что даже легкая повторная ЧМТ приводит к более выраженным нарушениям и осложнениям [2, 5, 7]. По сведениям американских исследователей, неод-
нократные СГМ могут стать причиной атрофии мозга и значительных неврологических расстройств. Выявлено возникновение дегенеративных процессов в нейронах при повторной легкой ЧМТ. Исходя из вышеизложенного, понятна причина более тяжелого течения повторной нейротравмы: новые изменения наслаиваются на предыдущие.
Методы исследования
Нами проведен анализ динамики ЧМТ, ее экспертной оценки и ошибок, допускаемых при установлении степени тяжести причиненного вреда здоровью, явившегося причиной для назначения повторных СМЭ, по данным отдела сложных экспертиз ГУЗ «Краснодарское краевое бюро СМЭ департамента здравоохранения Краснодарского края» и на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития» в период с 1999 по 2003 г.
Установлено, что наибольшие трудности в диагностике и экспертной оценке вызывают случаи причинения легкой ЧМТ - СГМ и ушиба головного мозга) (УГМ) легкой степени. В связи с этим проанализирован архивный материал 324 повторных судебно-медицинских экспертиз и освидетельствований (СМЭ-О), назначенных по факту получения ЛЧМТ. Всего по различным поводам в отделе сложных экспертиз за этот период было проведено 2368 экспертиз; таким образом, удельный вес СМЭ в случаях ЛЧМТ составил в разные годы от 11,4% до 15,6%.
Инициаторами повторной СМЭ при ЛЧМТ в 156 случаях (48%) являлись органы предварительного расследования, в 168 случаях (52%) - суды.
На наш взгляд, особый интерес представляет анализ причин назначения повторных экспертиз. Выделены 13 причин, которые либо в отдельности, либо в совокупности послужили основанием к их назначению. В таблице 1 приведен их перечень и распределение по годам.
Первые три места, обусловив назначение около половины экспертиз, заняли: наличие в деле двух или более судебно-медицинских исследований с различной степенью вреда здоровью (СВЗ) - 59 случаев (18,2%); несогласие подозреваемого (обвиняемого) с первичной судебно-медицинской экспертной оценкой степени тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшему (55 случаев); несогласие пострадавшего с установленным сроком расстройства здоровья, наступившим в результате полученной травмы, - 43 экспертизы (13,3%). Причина назначения повторных СМЭ при ЛЧМТ вообще не была указана в 35 случаях - 11% (четвертое место).
Нарушение требований УПК РФ как причина назначения повторной СМЭ появилась в 2002 г. и была связана с введением нового УПК РФ (2 случая); в 2003 г. она обусловила назначение повторной СМЭ уже в 8 случаях. Нарушения требований УПК РФ касались в двух наблюдениях отсутствия заключения эксперта в материалах уголовного дела; в трех - самостоятельного сбора экспертом медицинских документов; в четырех -заключения исключены как доказательства по делу в связи с нарушением требований УПК, суть которых не указывалась. В одном случае не был осуществлен отвод эксперта, который, по мнению правоохранительных органов, косвенно был заинтересован в исходе дела (ст. 70 УПК РФ), т. к. потерпевший и эксперт являются медиками и на оценку степени тяжести причиненного вреда здоровью мог повлиять факт коллегиальности. По нашему мнению, данный отвод эксперта можно
Распределение повторных СМЭ при ЛЧМТ по причинам их назначения
№ Причины назначения экспертиз Исследуемые годы Всего Доля Место
п/п 1999 2000 2001 2002 2003 в %
1 Наличие в деле нескольких СМЭ-О 8 8 8 15 20 59 18,2 1
с различной СВЗ
2 Несогласие подозреваемого (обвиняемого) с СМЭ-О 9 7 9 13 17 55 17 2
3 Несогласие пострадавшего со сроком расстройства здоровья 11 7 9 7 9 43 13,3 3
4 Причина назначения повторной СМЭ не указана 8 3 5 13 6 35 11 4
5 Несогласие пострадавшего с первичной СМЭ-О 10 1 6 7 8 32 10 5
6 Сомнения органов предварительного расследования в СМЭ-О СВЗ 3 2 6 3 9 23 7,1 6
7 Несогласие пострадавшего в связи с ухудшением состояния здоровья 3 - 1 4 5 13 4 7
8 Сомнения судебных органов в СМЭ-О СВЗ 3 3 3 2 2 13 4 7
9 Отказ эксперта в оценке СВЗ 1 8 1 - 3 13 4 7
10 Сомнения участников предварительного следствия и суда в компетенции эксперта 5 2 1 1 4 13 4 7
11 Выполнение экспертизы с нарушением требований УПК РФ - - - 2 8 10 3 8
12 Несогласие с СМЭ-О потерпевшего и подозреваемого (обвиняемого) 1 2 - 2 - 5 1,5 9
13 При проведении СМЭ-О не изучена медицинская документация 2 - - - 2 4 1,2 10
14 Окончание экспертизы до полного завершения лечения - 1 1 - 1 3 0,9 11
15 Сомнения органов предварительного расследования в сроке расстройства здоровья - 2 1 - - 3 0,9 11
Итого 64 46 51 69 94 324 100
было бы оспорить, так как такого положения в ст. 70 УПК РФ нет, а при производстве любой СМЭ-О после лечения в деле всегда будут фигурировать не менее двух врачей.
Таким образом, в последние годы отмечено прогрессивное увеличение как числа повторных СМЭ, так и доли в них случаев ЛЧМТ. По сравнению с ранее проведенными исследованиями можно отметить появление в последние годы новых причин в назначении повторных СМЭ: отказ эксперта в оценке степени тяжести вреда здоровью, выполнение экспертных исследований с нарушением требований УПК РФ, окончание экспертного исследования до полного завершения лечения потерпевшего или без изучения медицинской документации. Более чем в 10% случаев повторная СМЭ была назначена вообще без обоснования причины, что, естественно, является нарушением положений действующего законодательства.
Результаты исследования
Из 324 анализируемых ситуаций в 186 травму получали лица мужского пола (57,4%), в 138 (42,6%) -женского. Максимальное количество пострадавших -154 случая - приходилось на возрастные категории от 11 до 20 и от 21 до 30 лет. Наименьшее количест-
во ЛЧМТ отмечалось в возрастной группе до 10 лет и старше 61 года.
Лишь в 23 случаях (7%) в медицинских документах имелись достоверные сведения о наличии у пострадавших алкогольной интоксикации по результатам судебно-химического исследования крови на алкоголь. Полученные данные резко отличаются от литературных, что, по нашему мнению, связано, во-первых, с тем, что часть потерпевших поступала в лечебные учреждения спустя значительное время от момента получения травмы, во-вторых, при обращении в лечебные учреждения, находясь в сознании, отказывались от сдачи крови на судебно-химическое исследование, а медицинский персонал не учитывал клинику алкогольной интоксикации, хотя по обстоятельствам дела она должна была быть.
В 52 случаях (16%) ЛЧМТ имела повторный характер.
При разделении суток на четыре периода времени была прослежена динамика циркадного ритма причинения ЛЧМТ. Выявлена следующая зависимость. На вечернее время - с 18 до 24 часов - приходилось максимальное количество случаев (141). На втором месте стояла ЛЧМТ, полученная в дневном промежутке - с 12 до 18 часов (84). 78 случаев ЧМТ были
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
22,2
2,5 9,3
■ Конфликт с родственниками
■ Конфликт с сотрудниками правоохранительных органов □ Конфликт с соседями и знакомыми
■ Транспортная травма
■ Травма в криминальной обстановке
Рис. 1. Структура травматизма при ЧМТ
получены в утренние часы (6-12 часов) - третье место. На последнем месте находились ЧМТ, полученные в ночное время - с 0 до 6 часов (21).
Чаще всего ЧМТ получалась в результате конфликта с соседями и знакомыми - 135 наблюдений (41,6%), с родственниками - 30 наблюдений (9,3%). Эти два вида обстоятельств причинения ЛЧМТ можно объединить в одну группу бытового травматизма. В 79 наблюдениях (24,4%) ЛЧМТ была получена в криминальной обстановке: грабеж, кража, изнасилование, умышленное причинение вреда здоровью неизвестными лицами и т. п. В результате дорожно-транспортных происшествий ЛЧМТ возникла в 72 наблюдениях (22,2%). В 8 случаях (2,5%) она была причинена сотрудниками правоохранительных органов. Структурный состав травматизма отображен на рисунке 1.
В 1/3 случаев местом получения травмы являлась улица, в 1/4 - жилые помещения, реже - дорога в условиях дорожно-транспортных происшествий и общественные места (Дома культуры, танцплощадки и др.).
ЧМТ наиболее часто получает трудоспособная часть населения Краснодарского края - лица молодого и среднего возраста, в вечернее время в быту, причем орудием травмы в основном являлись части тела невооруженного человека.
Необходимо отметить, что при разборе 324 анализируемых нами случаев в 197 при повторной СМЭ был установлен диагноз СГМ, в 80 - УГМ легкой степени, в 5 - УГМ средней степени и в 42 - диагноз ЧМТ не был подтвержден.
Проанализированы сроки, предшествовавшие обращению пострадавших за медицинской помощью. Максимальное их количество приходилось на 1-е сутки после причинения повреждений (2/3 наблюдений). Причем в первые 6 часов зарегистрировано около половины пострадавших, в последующие 6 часов их количество снизилось в 3,3 раза. В период с 13 до 24 часов зарегистрировано 15,4% обращений. В осталь-
ные дни недели за помощью обратилось 76 человек, что составило около четверти пострадавших (23,5%), спустя неделю - всего 8 человек (2,5%). Поскольку, как показал наш анализ, в большинстве случаев травма причинялась в вечернее время, значительное снижение обращаемости за медицинской помощью в интервале 7-12 часов мы связываем с ночным временем суток. При этом для пострадавших с УГМ легкой степени характерно более позднее обращение за медицинской помощью.
Из 197 зарегистрированных случаев СГМ в 32,5% медицинская помощь оказывалась в стационаре, в 20,8% - амбулаторно, а в 46,7% после стационарного лечения следовало амбулаторное долечивание. В 80 случаях выставленного диагноза УГМ легкой степени вышеописанные показатели имели следующие значения: 37,5%, 10% и 52,5%. Анализ продолжительности стационарного и амбулаторного лечения легкой ЧМТ и случаев с неподтвержденной ЧМТ показал, что для пострадавших с УГМ легкой степени характерно прохождение лечения в условиях стационара с более длительным сроком пребывания в нем.
В клинической практике основным критерием для установления диагноза ЛЧМТ являются степень выраженности клинической симптоматики и ее продолжительность. Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью установлен срок в 21 день, который разграничивает понятия кратковременного и длительного расстройства здоровья. В экспертной практике именно продолжительность расстройства здоровья чаще всего является предметом обсуждения при оценке вреда здоровью. Нами установлено, что только около 20% случаев при СГМ лечение заканчивалось в этот срок, да и в случаях с УГМ легкой степени длительность лечения зачастую превышала среднестатистические сроки лечения, установленные МКБ-10. Логично возникает вопрос: с чем же связана столь длительная продолжительность лечения?
Причины превышения сроков лечения при ЛЧМТ
№ п/п Причины превышения сроков лечения СГМ УГМЛС ЧМТ нет
1 Наличие сопутствующих заболеваний 80 2 12
2 Наличие осложнений ЧМТ 36 8 -
3 Усугубление последствий ранее имевшихся ЧМТ 12 1 3
4 Дефекты лечения 2 - -
5 Несвоевременное обращение за мед. помощью 4 2 -
6 Более тяжелый характер повреждения 3 - -
7 Сопутствующие заболевания и осложнения ЧМТ 4 3 -
8 Увеличение не обосновано 21 1 23
9 Превышения сроков лечения нет 35 63 4
Итого 197 80 42
Анализ причин превышения сроков лечения ЛЧМТ представлен в таблице 2. Из 197 проанализированных повторных экспертиз с СГМ в 82% наблюдалось расстройство здоровья свыше 21 дня. Причем чаще всего это было вызвано обострением сопутствующих заболеваний, осложнений СГМ, усугублением последствий ранее перенесенных ЧМТ. В 21 случае (13%) повторная экспертиза выявила, что превышение срока расстройства здоровья у больных было необоснованным.
Из 80 анализируемых повторных СМЭ с выставленным диагнозом УГМ легкой степени в 17 случаях выявлено превышение сроков лечения, обусловленное развившимися осложнениями и сопутствующей патологией, а также несвоевременным обращением за медицинской помощью и усугублением последствий ранее перенесенной ЧМТ.
Из 42 случаев, когда диагноз ЧМТ экспертной комиссией не был подтвержден, необходимость лечения
была обусловлена сопутствующей патологией, проявлениями симптоматики ранее перенесенной ЧМТ, а в 23 случаях (54,8%) длительность наблюдения у врачей объективно была ничем не обоснована.
Чаще всего СГМ и УГМ легкой степени протекали на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, ас-теноневротического и астеновегетативного синдромов, вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни и дисциркуляторной энцефалопатии, гормональных дисфункций пубертатного периода.
Проведенный анализ показал, что более половины первичных СМЭ-О - 192 - было выполнено за один день, т. е. уже в день обращения, до окончания лечения и при неопределившемся исходе, экспертом была определена степень тяжести причиненного вреда здоровью. По нашему мнению, именно такие «экспертизы-однодневки» составляют основную долю экспертных исследований, в отношении которых назначаются повторные СМЭ.
158 160
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Не является ВЗ ЛВЗ
СТВЗ
ТВЗ
В Первичная СМЭО И Повторная СМЭО
Рис. 2. Структура степени вреда здоровью при первичной и повторной СМЭ-О за 1999-2003 гг.
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009
Динамика и структура причин расхождений СМЭ-О при ЧМТ за 1999-2003 гг.
№ Причины расхождений Исследуемые годы Всего Доля (в %) Место
1999 2000 2001 2002 2003
1 Переоценка клинико-лабораторных данных врачами 7 16 13 17 15 68 29,0 1
2 Недооценка клинико-лабораторных данных врачами 9 3 7 1 6 26 11,1 2
3 При первичной СМЭ-О эксперт не выявил объективных признаков ЧМТ, повторная - выявила 5 1 3 5 7 21 9,0 4
4 При первичной СМЭ-О экспертом не учитывалось осложнение ЧМТ 4 2 2 7 6 21 9,0 4
5 При первичной СМЭ-О - осложнение ЧМТ, при повторной - сопутствующее заболевание 2 4 - 7 7 20 8,5 5
6 Неправильная квалификация тяжести вреда здоровью 2 2 4 3 9 20 8,5 5
7 Диагноз ЧМТ при первичной СМЭ-О не заподозрен 1 2 2 7 1 13 5,6 6
8 При первичной СМЭ-О - осложнение ЧМТ, при повторной - более тяжелый характер ЧМТ 1 3 1 2 2 9 3,8 7
9 При первичной СМЭ-О - сопутствующее заболевание, при повторной -более тяжелый характер ЧМТ 3 - 1 - 1 5 2,1 8
10 При первичной СМЭ-О - более тяжелый характер ЧМТ, при повторной -сопутствующее заболевание - 1 - 1 2 4 1,7 9
11 При первичной СМЭ-О - сопутствующее заболевание, при повторной -осложнение ЧМТ - - 2 1 - 3 1,3 10
12 Сочетание нескольких вышеназванных причин 6 3 2 3 10 24 10,3 3
13 Всего 40 37 37 54 66 234 100,0
Как видно из графического изображения (рис. 2), при первичной СМЭ-О вред здоровью не установлен в 25 случаях (7,7%), при повторной СМЭ - в 32 случаях (9,9%). Показатели легкого вреда здоровью находились в одинаковых пределах средней тяжести, вред здоровью при первичной оценке зарегистрирован в 36,7%, при повторной - в 39,5%. В 22 экспертных исследованиях вред здоровью первично был оценен как тяжкий, повторно вред такой степени тяжести был установлен только в 4 случаях.
При проведении 234 повторных экспертиз (72% от общего числа экспертиз) экспертная оценка вреда здоровью была изменена по следующим причинам:
- переоценка клинико-лабораторных данных врачами при первичном обследовании потерпевшего - 68 экспертиз (29%) и установление более тяжелого характера травмы. Именно в результате переоценки данных рентгенологических исследований врачами при повторной СМЭ снимался диагноз ЗЧМТ, сопровождавшийся переломом костей свода черепа;
- недооценка клинико-лабораторных данных 26 наблюдений (11,1%), когда при СМЭ установленный первично диагноз менее тяжелых повреждений был снят и определялся более тяжелый вред здоровью;
- в третью группу вошли случаи, когда на предварительном этапе было проведено несколько СМЭ-О, в которых либо одним, либо несколькими экспертами дана различная квалификация причиненного вреда здоровью;
- четвертое место поделили между собой две причины: при первичной СМЭ-О эксперт не выявил объективных признаков ЧМТ, а при повторной эти признаки были выявлены; при первичной СМЭ-О экспертом не учитывалось осложнение ЧМТ;
- на пятом месте стояли также две причины: при первичной СМЭ-О более длительная продолжительность расстройства здоровья экспертом рассматривалась как осложнение ЧМТ, при повторной - оно было оценено как связанное с сопутствующими заболеваниями; неправильная квалификация тяжести вреда здоровью;
- остальные причины в порядке убывания изложены в таблице 3.
Обсуждение
Изучение таблицы показывает, что более чем в половине наблюдений - 128 случаев (графы 1, 2, 3, 7) -неправильная оценка вреда здоровью при ЛЧМТ возникала при неверно установленном диагнозе.
Таким образом, проведенный нами анализ показал, что:
ЛЧМТ наиболее часто получает трудоспособная часть населения Краснодарского края - лица молодого и среднего возраста, в вечернее время в быту, причем орудием травмы в основном являлись части тела невооруженного человека;
ЛЧМТ по-прежнему остается одной из главных причин назначения повторных СМЭ;
клинико-инструментальная и лабораторная диагностика ЧМТ не позволяет в должной мере решать вопрос о степени ее тяжести и, соответственно, степени тяжести причиненного вреда здоровью;
имеются существенные противоречия о наличии и, следовательно, роли алкогольной интоксикации в возникновении ЛЧМТ;
особое значение имеет диагностика ЧМТ, полученной на фоне алкогольной интоксикации;
значительные трудности имеет диагностика повторной ЧМТ, число которой ежегодно растет и в зависимости от типа реакции на травму (адаптационный и суммационный) может привести к ошибкам в сторону как гипо-, так и гипердиагностики тяжести ЧМТ, особенно легких ее форм;
вышеназванные проблемы судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ требуют поиска новых методов диагностики, в том числе гистохимических.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аушев Р. А. Влияние качества оказания медицинской помощи на экспертную оценку черепно-мозговой травмы у живых лиц / Р. А. Аушев, Л. В. Шадыжева // Актуальные вопросы судебномедицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых и других лиц: Сб. тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., Рязань, 15-16 марта 2007 г. - М.: Рязань, ГОУ ВПО «РГМУ им. акад. И. П. Павлова Росздрава», ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - С. 24-26.
2. Бабиченко Е. И. Повторная закрытая черепно-мозговая травма / Е. И. Бабиченко, А. С. Хурина. - Саратов: изд-во Сарат. ун-та, 1982. - 141 с.
3. Будник В. Е. О причинах назначения повторных экспертиз при легкой черепно-мозговой травме // Пробл. судеб. мед. экспертизы и права: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2000. - Вып. 2. -Ч. 2. - С. 160-166.
4. Воскресенская О. Н. Неврологические аспекты сотрясения головного мозга / О. Н. Воскресенская, Е. И. Гусев, И. И. Шоломов. -Саратов: изд-во Саратовского государственного медицинского ун-та, 2003. - 169 с.
5. Каджая Н. В. Клинико-биохимические особенности повторной ЧМТ / Н. В. Каджая, О. Ф. Пономарева, Г. М. Яхненко // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 27.
6. Лихтерман Л. Б. Сотрясение головного мозга // Нейрохирургия. - 2002. - № 2. - С. 4-7.
7. Недугов Г. В. Дифференциальная диагностика субдураль-ных скоплений ликвора при повторной черепно-мозговой травме // Судебн.-мед. экспертиза. - 2008. - № 6. - С. 8-11.
8. Пашинян Г. А. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме в отдаленном периоде / Г. А. Пашинян, Е. С. Тучик, Е. Ю. Колбин // Судеб.-мед. экспертиза. - 2000. - № 5. - С. 13-18.
9. Полищук Н. Е. Алкогольная интоксикация в клинике неотложной нейрохирургии и неврологии / Н. Е. Полищук, Г. А. Педа-ченко, Л. Л. Полищук. - Киев, 2000. - 208 с.
10. Породенко В. А. Критерии диагностики легкой черепномозговой травмы / В. А. Породенко, В. Е. Будник. - Краснодар: Краснодарский юридический институт МВД России, 2002. -178 с.
11. Породенко В. А. Основные причины экспертных ошибок в оценке степени вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. тр. Краснояр. гос. мед. акад. / Под ред. проф. Н. С. Горбунова. - Красноярск: КрасГМА, 2006. -С.134-137.
12. Породенко В. А. Актуальные аспекты легкой черепно-мозговой травмы, полученной на фоне алкогольной интоксикации / В. А. Породенко, И. В. Ершова // Проблемы судебной медицины, экспертизы и права. Выпуск 2. Сборник научных работ / Под ред. В. А. Породенко. - Краснодар: изд-во КГМУ, 2004. - С. 81-85.
13. Ревзин С. Б. Черепно-мозговая травма на фоне гипертонической болезни и ишемической болезни сердца / С. Б. Ревзин, Н. К. Цыбусов // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. -СПб, 2002. - С. 57-58.
Поступила 15.05.2009
А. Б. СТРОГАНОВ1, Л. В. ШКАЛОВА3, В. А. АТДУЕВ13, В. В. РАДОВСКИЙ3, Н. В. ЖЕМАРИНА2, Н. Н. ПРОДАНЕЦ2, О. С. ЕВДОКИМОВА2
МОРФОАДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ МОЧИ НА СЛИЗИСТУЮ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
кафедра хирургии факультета обучения иностранных студентов Нижегородской государственной медицинской академии,
Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1;
2Центральная научно-исследовательская лаборатория Нижегородской государственной медицинской академии,
Россия, 603104, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, 70;
3Приволжский окружной медицинский центр,
Россия, 603109, г. Нижний Новгород, ул. Ильинская, 14. E-mail: andrey_stroganov@rambler.ru
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (109) 2009 УДК 616. 62/. 63. 001. 6 - 003. 96 (021)
