CC BY
148
5
ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© И.В. Гецманова, 2015 УДК 340.6:616-003.2-002.4
И.В. Гецманова
ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВА ГРАЖДАН НА ИНФОРМАЦИЮ В ПРАВООТНОШЕНИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Кафедра медицинской кибернетики (зав. кафедрой - проф. К.А. Виноградов) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ В статье приведены коллизии, связанные с реализацией информационных прав пациента в сфере охраны здоровья граждан, в частности, указано, что основной проблемой выступает недостаточное информирование пациентов о характере и особенностях предстоящих вмешательств, его рисках и последствиях для здоровья, являющиеся типичными нарушениями нормативных требований. Преодоление формального подхода к получению информированного добровольного согласия видится в разработке и детализации бланков для отдельных видов вмешательств с участием в этой работе юристов, специалистов в области медицинского права, а также нормативном закреплении заблаговременного, а не в день проведения оперативного вмешательства, получения информированного согласия.
Ключевые слова: информированное добровольное согласие, охрана здоровья граждан, медицинское вмешательство.
INFORMATION IN THE LEGAL RELATIONSHIP CONNECTED WITH RENDERING MEDICAL SERVICES
I.V. Getsmanova
The collisions connected with realization of information rights of the patient in the sphere of protection of public health given in article, in particular is specified that as the main problem insufficient informing patients on character and features of the forthcoming interventions, its risks and consequences for health, being typical violations of standard requirements acts. Overcoming of a formalistic approach to receiving the informed voluntary consent seems in development and specification of forms for separate types of interventions participation in this work of lawyers, experts in the field of the medical right, and also standard fixing preliminary, but not in day of carrying out surgery, receiving the informed consent.
Key words: the informed voluntary consent, protection of public health, medical intervention.
Среди приоритетных нормативных положений в сфере охраны здоровья выступают информационные права пациентов, включающие дачу информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. Это является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства и в соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1] должно осуществляться на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Смысл данной нормы закона охватывает обеспечения осведомленности пациента о виде, способах проведения вмешательства, длительности его проведения, возможных осложнениях, цели, сформулированной достаточно подробно. Реализация рассматриваемой нормы закона представляет чрезвычайную сложность, поскольку предполагает создание дифференцированного правового механизма с участием всех уровней правотворчества для
разных форм вмешательств с учетом технологической, временной и организационной специфики, а также индивидуальных особенностей пациентов с их разным уровнем образования, психических и физиологических особенностей, состояния здоровья, оказывающих влияние на процесс получения информации. Многие врачи и юристы убеждены в нецелесообразности, а иногда в недопустимости получения некоторыми тяжелобольными полной информации о состоянии своего здоровья. Можно предположить, что учет всех этих составляющих не способен обеспечить ни один правовой механизм, внедренный в реальные рамки повседневной медицинской деятельности.
В этом направлении работа только начата, и скромные результаты достигнуты лишь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Так, Приказом Минздрава № 390н от 23 апреля 2012 г. установлен перечень некоторых видов медицинских вмешательств, до проведения которых необходимо получить от пациента информированное добровольное согласие [4]. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н для включенных в вышеуказанный перечень вмешательств разработан порядок дачи информированного добровольного согласия и отказа от него, а
6
также утверждены два бланка форм: информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства [5]. Этими двумя приказами утвержден недифференцированный, единый и формальный подход в реализации процедуры получения информированного согласия к одному из видов медицинской помощи.
Поэтому вопрос о том, как же обеспечить предоставление пациентам полной и достоверной информации, обеспечивающей возможность их осознанного выбора, как того требуют положения ст. 10 Закона «О защите прав потребителей» [2], остается открытым. Подчеркнем, что указанная статья придаёт значение не факту предоставления информации, а её содержанию.
Не удивительно, что на практике процедура получения от пациента информированного согласия на медицинское вмешательство, чаще всего, остается формальным, приближенном к конклюдентному действию истребования подписи, и не сопровождается подробным разъяснением вышеуказанной информации. Не лучшим образом представлена ситуация в сфере платных медицинских услуг вопреки требованиям п. 28 Правил предоставления платных медицинских услуг [3]. Поэтому остается значительным количество неудовлетворенных и пострадавших пациентов и судебных разбирательств по данной категории дел. По данным исследования 55 судебных решений по гражданским делам, нарушения прав пациентов на информацию отмечались в 16,3% исковых заявлений и судебных решений. Нарушения выразились в неполноте, излишне обобщенном характере информации и нарушении сроков её предоставления, в том числе, такие:
- количество осуществленных оперативных вмешательств превышает количество указанных в договоре на оказание медицинских услуг и соответственно не на все вмешательства получено согласие;
- взятие информированного согласия пациента непосредственно перед операцией, т.е. в условиях эмоционального стресса;
отсутствие информации о длительности, технологии и возможных осложнениях.
Рассмотрим подробности рассмотрения Московским районным судом Санкт-Петербурга гражданского дела № 2-85/07 по иску К. в связи с неблагоприятными последствиями платной лазерной коррекции зрения по устранению дальнозоркости на обоих глазах.
После первого вмешательства пациент стал ощущать бинокулярное двоение. Повторная операция, проведенная ответчиком, не только не дала ожидаемого результата, но повлекла многочисленные осложнения: сужение глазной щели, западение левого глазного яблока, ограничение объёма движения левого глаза в обе стороны, ухудшение сумеречного и ночного зрения, эрозия роговицы левого глаза, вялотекущий воспалительный процесс левого глаза, видимый косметический дефект из-за сужения глазной щели.
При этом, как подтверждено в судебном заседании, заполненные бланки информированного добровольного согласия, подписанные истцом, не содержат информации о возможном отсутствии положительного эффекта от операции, а также послеоперационных осложнений. До пациента не был доведен конкретный план лечения и возможные результаты операции, а также содержание альтернативных методов лечения. Неполнота информации для пациента о возможных последствиях вмешательства свидетельствует о недостаточности возможностей для осуществления правильного выбора. Это свидетельствует о нарушении требований статей 8-10 Закона «О защите
прав потребителей» о правах потребителя на информацию.
Любопытен пункт 8 информированного согласия пациента - «я понимаю, что хирургия - это неточная наука ... и т.д.», что является юридически ничтожным, поскольку включает неюридические (а скорее литературные) категории, не содержащие никакого правового установления. Кроме того, не к каждой операции имелся документ об информированном согласии, а получение согласия в день последней операции следует признать неправомерным. Тем самым ответчиком были нарушены требования ст.ст. 4, 7, 8-10 Закона «О защите прав потребителей», а именно право на получение качественной услуги, право на безопасность услуги, а также право на получение информации об оказываемой услуге.
Ответчику направлялась претензия с просьбой безвозмездно устранить недостатки оказанной услуги, на что последовал отказ. Актом судебно-медицинского исследования СПб ГУЗ БСМЭ, а затем судебно-медицинской экспертизой вышеуказанные дефекты были подтверждены. Установлено, что косоглазие на левый глаз находится в прямой причинно-следственной связи с проведенными операциями, а медицинская помощь оказана некачественно; констатировано развитие стойкого нарушения зрения; установлен средний вред здоровью пациента. Также указано, что врачами ответчика не была учтена возможность развития содружественного косоглазия, хотя данные предварительного обследования с большой вероятностью указывали на такую возможность. Это должно было служить предметом обсуждения с пациентом до операции и возможно отмены операции ЛАЗИК, что также подтверждает нарушения права пациента на информацию.
Таким образом, нарушения прав пациента на информацию явилось одной из причин допущенных дефектов произведенных вмешательств, что обусловливает взаимосвязь информационных прав пациента с качеством оказанного вмешательства.
Ярким примером аналогичных нарушений является следующее гражданское дело. М. заключила договор со специализированной медицинской организацией на оказание ей шести хирургических пластических услуг. Часть услуг было оказано дефектно, что повлекло причинение вреда здоровью, после чего пациентка обратилась в суд с иском о возмещении ущерба и компенсации морального вреда. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что конкретный перечень услуг в договоре отсутствовал, а о двух медицинских услугах, после которых на лице остались послеоперационные рубцы, не было сведений и в медицинской карте.
Безусловно, отсутствие в договоре на оказание медицинских услуг конкретного перечня и описания вмешательств следует считать грубым нарушением прав пациента на информацию. Для потенциальных потребителей подобных услуг для снижения рисков полезно внимательное ознакомление с содержанием договора, а в случае необходимости - настойчивое требование от исполнителя детализации информации о предоставляемых услугах.
Отсутствие информации в медицинских документах о двух предоставляемых услугах суд расценил в пользу ответчика. При этом не были приняты во внимание доводы истицы о том, что оставшиеся после вмешательства рубцы привели к обезображиванию её лица, что негативно влияет на её профессиональную деятельность в сфере эстетических услуг. Многие исследователи ранее высказывали мнение, что при решении данного вопроса
7
необходимо учитывать и некоторые индивидуальные особенности личности в их совокупности: пол, возраст, род занятий и т.д. Так, М.Д. Шаргородский писал, что «шрам на лице, который может обезобразить молоденькую балерину, может почти не испортить лицо отставного боцмана» [6]. В данном случае судом были взяты за основу лишь противоречивые выводы судебно-медицинской экспертизы о том, что «операции блефаропластика верхних век, установка золотых нитей, липосакция ... выполнены в соответствии с установленными методиками и отклонений не имеют; каких-либо существенных дефектов при проведении пластических оперативных вмешательств не было допущено». Размер заявленных исковых требований морального вреда - 1 500 000 рублей судом был существенно занижен до 100 000 рублей.
Таким образом, в сфере реализации информационных прав пациента основной проблемой выступает
недостаточное информирование пациентов о характере и особенностях предстоящих вмешательств, его рисках и последствиях для здоровья, являющиеся типичными нарушениями нормативных требований. Правильное определение объема такой информации и форм ее предоставления для разных категорий пациентов требует правового разрешения в целях устранения ущемления прав граждан. Преодоление формального подхода к получению информированного добровольного согласия видится в разработке и детализации бланков для отдельных видов вмешательств с участием в этой работе юристов, специалистов в области медицинского права, а также нормативном закреплении заблаговременного, а не в день проведения оперативного вмешательства, получения информированного согласия. Рассмотренные вопросы требуют целенаправленной работы на законодательном, отраслевом и локальном уровнях.
Литература:
1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) //Российская газета. - N 263, 23.11.2011.
2. О защите прав потребителей: Закон Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 (ред. 13.07.2015 //Российская газета. - N 8. - 16.01.1996.
3. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 //Российская газета. - N 233, 10.10.2012.
4. Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи: Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н //Российская газета. - N 109, 16.05.2012.
5. Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства: Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 10.08.2015) //Российская газета. - N 145, 05.07.2013.
6. Шаргородский М.Д. Преступления против жизни и здоровья. — М., 1948. — С. 329.
© И.В. Гецманова, 2015 УДК 340.6
И.В. Гецманова
ОСОБЕННОСТИ ПРЕПОДАВАНИЯ ПРАВОВЫХ ЗНАНИЙ В МЕДИЦИНСКОМ ВУЗЕ
Кафедра медицинской кибернетики (зав. кафедрой - проф. К.А. Виноградов) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
В данной статье обосновывается значение преподавания в медицинском ВУЗе не только правоведения, но и медицинского права, взаимосвязь правовых и нравственных аспектов профессиональной медицинской деятельности.
Ключевые слова: правовые знания, медицинское право, правовая культура, правосознание.
FEATURES OF TEACHING LEGAL KNOWLEDGE IN MEDICAL SCHOOL
I.V. Getsmanova
In this article value of teaching locates in medical school not only jurisprudence, but also the medical right, interrelation of legal and moral aspects of professional medical activity.
Key words: legal knowledge, medical right, legal culture, sense of justice.
Правовое воспитание выступает составным компонентом идеологии любого государства. В соответствии с Концепцией правовой реформы изучение основ правовых знаний входит в программу обучения ВУЗов всех неюридических специальностей. Но для будущих врачей правовое обучение имеет особое значение. В этом убеждают многочисленные исследования гражданских и уголовных дел, связанных с неблагоприятными исходами медицинских вмешательств, нарушениями прав пациентов.
К сожалению, не наблюдается снижения числа таких конфликтов, а прослеживается тенденция к росту. При этом в российской правоприменительной практике по данной категории дел остаются неразрешенными многие вопросы, связанные с правовой и экспертной оценкой
медицинских происшествий, неправомерным и правомерным причинением вреда. Вовлеченные в конфликт медицинские работники, не имея достаточной юридической подготовки, а также финансовой возможности для оплаты квалифицированной юридической помощи, не могут отстоять свои законные права и интересы. К сожалению, не является редкостью случаи вынесения необоснованных судебных решений по уголовным и гражданским делам в сфере медицины, отсутствие единообразия правовой оценки по сходным ситуациям, что вызывает острые дискуссии среди юристов и врачей.
Профессиональная медицинская деятельность пронизана многочисленными правовыми нормами, входящими в состав законов, локальных и ведомственных
