CC BY
192ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© В.Я. Евтушенко, 2013 УДК 343.268(470+571)
Для корреспонденции
Евтушенко Валерий Яковлевич - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача ГКУЗ Московской области «Центральная клиническая психиатрическая больница», председатель Московского областного общества психиатров и психиатров-наркологов Адрес: 127083, г. Москва, ул. 8 Марта, д. 1 Телефон: (495) 614-32-88 E-mail: valevt@yandex.ru
В.Я. Евтушенко
Основные направления совершенствования правового регулирования оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами (опыт правоприменительной практики Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»)*
The main directions of improvement of legal regulation of rendering medical care to persons with mental disorders (experience of law-enforcement practice of the Act of the Russian Federation «About the psychiatric help and guarantees of the rights of citizens at its rendering»
V.Ya. Evtushenko
ГКУЗ Московской области «Центральная клиническая психиатрическая больница», Москва
Central Clinical Psychiatric Hospital, Moscow
Проведен анализ правовых проблем, относящихся к психиатрической деятельности. Подчеркнуто, что главные их причины коренятся в противоречиях между Конституцией Российской Федерации, ее федеральных законов и подзаконных нормативных актов, а также в избирательности исполнения. Эти противоречия прослежены в отношении письменного информированного согласия на оказание психиатрической помощи, понятия общественной опасности пациентов, их недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, сохранения врачебной тайны, проведения медико-
*Отредакции
В основе данной публикации лежит доклад В.Я. Евтушенко на слушаниях в Общественной палате РФ на тему «Научные, инновационные и организационно-правовые подходы к решению проблем диагностики и оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами» 26.09.2013. С учетом важности проблемы совершенствования нормативно-правовой основы оказания медицинской помощи больным, страдающим психическими расстройствами, редколлегия журнала обратилась с просьбой к В.Я. Евтушенко опубликовать на страницах «Российского психиатрического журнала» основные положения доклада. Предложения автора, возможно, не являются безупречными с точки зрения правовой доктрины и законодательной техники и, видимо, в последующем нуждаются в доработке. Однако их ценность определяется тем, что они явились результатом обобщения и анализа врачом-психиатром более чем 20-летней практики применения Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и смежного с ним законодательства. Профессиональный взгляд квалифицированного психиатра, обладающего большим опытом применения законодательных норм в своей повседневной работе, в деле совершенствования этих норм, чрезвычайно важен и незаменим для дальнейшего совершенствования законодательства РФ по оказанию психиатрической помощи.
Ф
37
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
социальной экспертизы при отсутствии согласия на это больных, обеспечения безопасности медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь. Отмечена необходимость организации службы защиты прав пациентов. Сделан вывод о том, что правовые проблемы в психиатрии носят системный характер и требуется их решение в кратчайшие сроки.
Ключевые слова: психиатрическая помощь, правовые проблемы, противоречия законов и нормативных актов
The analysis of the legal problems relating to psychiatric activity is carried out. It is emphasized that their main reasons root in contradictions between the Constitution of the Russian Federation, its federal laws and subordinate regulations, and also in selectivity of execution. These contradictions are tracked concerning the written informed consent to rendering the psychiatric help, concept of public danger of patients, their involuntary hospitalization in a psychiatric hospital, preservation of medical secret, carrying out medico-social examination in the absence of a consent to it patients, safety of the medical workers rendering psychiatric help. Need of organization of the patients rights protection service is noted. Legal problems in psychiatry have system character and their decision in the shortest terms.
Key words: psychiatric help, legal problems, contradictions of laws and regulations
В нашей стране сегодня усилия государственных деятелей, политиков, юристов, всех граждан, в том числе и тех, кто профессионально занят оказанием людям медицинской психиатрической помощи, направлены на строительство правового государства. Государства с конституционным правлением, верховенством закона, развитой правовой системой, с одной стороны,и системой действенного общественного контроля над властью с эффективными механизмами реальной защиты прав, свобод и законных интересов граждан - с другой. Только такое государство может гарантировать основанную на праве социальную защищенность больного человека и обеспечить ему возможность активного, полного и беспрепятственного пользования всем комплексом общепризнанных прав и свобод, предоставленных Конституцией. В психиатрии это имеет особое значение. При оказании медицинской психиатрической помощи душевнобольным, у которых, как правило, нет осознания болезни или степени ее тяжести, ослаблена способность активного волевого сопротивления, медицинские работники (как врачи, так и медицинские сестры) получают в руки инструмент не только медицинского, но и силового воздействия на пациента В случаях возбуждения, опасного для других поведения применение силы обеспечивает безопасность окружающих и возможность медикаментозной помощи. Но особенностью успокоения психически больного часто является его беспрепятственное подчинение медицинскому персоналу.
«Никакое начальство не пользуется таким почетом от своих подчиненных, каким доктор-психиатр
от своих помешанных». Эти слова, написанные русским писателем В.М. Гаршиным в конце XIX в., актуальны и сегодня.
Располагая инструментами и возможностями силового воздействия на пациентов, психиатры и подчиненные им медицинские работники при оказании помощи больным обязаны действовать особенно осторожно, лишь в рамках правового поля. Только это может позволить психиатру и самому избежать правонарушений, и не допустить нарушения законных прав и интересов его больных, а уже нарушенные права - защитить.
На протяжении последних двух десятилетий такие правовые рамки нам обеспечивает существование Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1. Со вступлением его в силу врачи стали гораздо внимательнее относиться к соблюдению закона. Мы работаем в тесном контакте с судами. Углубленный интерес к правовым вопросам медиков всех уровней обусловливает тот факт, что в ряде случаев по вопросам, относящимся к психиатрии, врачи оказываются более информированными и компетентными, чем приходящие к нам юристы.
Однако стремление следовать не только духу, но и букве закона нередко рождает проблемы, и достаточно серьезные. Задачи данной работы -сосредоточить внимание именно на этих проблемах и сделать попытку найти их приемлемое решение.
Главные причины существующих правовых проблем, относящихся к психиатрической деятельности, заключаются в противоречиях между Конституцией
38
В.Я. Евтушенко
нашей страны и другими федеральными законами. Кроме того, достаточно много законов, которые имеют отношение к нашей работе, несовершенны. Целый ряд подзаконных нормативных актов не соответствует действующему законодательству Российской Федерации. В ряде случаев они просто дефектны. И, наконец, мы с сожалением видим, что действующие законы соблюдаются избирательно и есть люди (учреждения), для которых «закон не писан», и им позволено безнаказанно игнорировать его требования на протяжении десятилетий.
К числу главных источников проблем, возникающих в практике применении Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», относятся:
1) противоречия, возникающие между Конституцией Российской Федерации и другими федеральными законами;
2) несовершенство законов Российской Федерации;
3) несоответствия нормативных подзаконных актов действующему законодательству Российской Федерации;
4) дефектность нормативных подзаконных актов;
5) избирательность соблюдения законов и подзаконных актов.
При их анализе возникает необходимость решения следующих вопросов.
1. Требуется ли письменное информированное добровольное согласие на проведение психиатрического лечения?
Постановка такого вопроса в настоящее время может показаться неуместной. Однако сопоставим положения 2 законов, имеющих непосредственное отношение к данной проблеме:
Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1
Статья 11.Согласие на лечение.
(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случав, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи. (4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством... только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным ст. 29 настоящего Закона.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства
6. Лица. для получения первичной медико-санитарной помощи. дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включаются в перечень, устанавливаемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Статья 33. Первичная медико-санитарная помощь
5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций.
6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Как видно из приведенного сопоставления, содержащееся в Законе РФ «О психиатрической помощи» четкое понятие «согласие на лечение», в Федеральном законе № З23-Ф3 заменено более общим - «медицинское вмешательство». При этом Федеральный закон № 323-ФЗ предусматривает, что при оказании психиатрической помощи («оказываемой врачами-специалистами») в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (в рамках так называемой первичной медико-санитарной помощи) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство обследуемые дают не на все, а лишь на «определенные виды» медицинских вмешательств. Их перечень устанавливается уполномоченным органом исполнительной власти.
К их числу в соответствии с приказом Минздрава России от 23.04.2012 № 390н относятся:
1) опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
2) осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аус-культация;
3) антропометрические исследования;
4) термометрия;
5) тонометрия;
6) неинвазивные исследования органа зрения;
7) неинвазивные исследования органа слуха;
8) исследование функций нервной системы;
9) лабораторные методы обследования;
10) функциональные методы обследования (ЭКГ, ЭЭГ и др.);
11) рентгенологические методы исследования;
12) введение лекарственных препаратов по назначению врача;
13) медицинский массаж.
14) лечебная физкультура.
В этом приказе четко обозначено 14 видов определенных медицинских вмешательств. Но госпитализации в психиатрический стационар (пусть даже дневного пребывания) как вида медицинского вмешательства в этом перечне нет.
Данный перечень занятен еще и тем, что в приведенной формулировке он исключает возможность им воспользоваться. В самом деле, для того чтобы предложить пациенту подписать согласие на медицинское вмешательство, врач должен быть уверен, что тот его услышит, поймет и увидит, где ставить ему свою подпись, т.е. знать, что пациент не слеп и не глух. Это обстоятельство легко выяснить при общении, пользуясь тем, что красиво обозначено в приказе, как «неинвазивные исследования орга-
Ф
Российский психиатрический журнал № 6, 2013
39
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
нов зрения и слуха». Надо только получить от пациента подписанное им информированное добровольное согласие на такое исследование, а без него врач не имеет формального права считать пациента и зрячим, и слышащим.
В конце декабря 2012 г. был подписан приказ Минздрава России № 1177н, утвердивший формы информированного добровольного согласия и отказа от него. В нем еще раз подчеркнуто, что такое согласие дается лишь на те определенные виды медицинского вмешательства, перечень которых утвержден приказом Минздрава России от 23.04.2012 № 390н.
В Приказе Минздрава России № 1177н от 20.12.2012 говорится: «В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011, № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:
Утвердить:
- порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению 1;
- форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению 2;
- форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению 3».
В упомянутом приложении 1 отмечается, что «устанавливаются правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012, регистрационный № 24082 (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень)».
Представленные документы ставят перед врачами вопросы: «Как быть? Каким законом руководствоваться:
• Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 № 3185-1, обязавшим (ст. 28) оформлять помещение лица в психиатрический стационар (независимо от того, является ли он дневным, ночным или круглосуточным) специальной записью в медицинской документации за подписью этого лица (или его представителя) и врача-психиатра?
• Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 8 ст. 20), уполномочившим федеральный орган исполнительной власти (Минздрав Российской Федерации) создать соответствующий перечень видов медицинского вмешательства, требовавших согласия пациента, но не предусмотревший помещения в психиатрический стационар?».
Ответ мы находим в ст. 3 Федерального закона № 323-ФЗ: «В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах... нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона».
Ответ исчерпывающий и достаточно ясный: по всем вопросам, касающимся нормативного регулирования охраны здоровья, руководствоваться Федеральным законом № 323, который его создатели считают самым главным среди множества федеральных законов. Но многие федеральные законы таким же образом устанавливают свой приоритет перед другими федеральными законами по вопросам, касающимся их сферы регулирования. Так, приоритетными являются нормы гражданского права, содержащиеся в Гражданском кодексе РФ, или нормы трудового права, содержащиеся в Трудовом кодексе, других федеральных законах, должны соответствовать Гражданскому кодексу. Например, в ст. 5 Трудового кодекса Российской Федерации ясно указано: «Нормы трудового права, содержащиеся в иных законах, должны соответствовать настоящему Кодексу».
Проблема в том, что в Конституции Российской Федерации не предусмотрена возможность главенства одного федерального закона над другим. В иерархии российских законов Конституцией предусмотрено лишь три ступени. Это прежде всего сама Конституция Российской Федерации как верховный, основной ее закон, федеральные конституционные законы и все федеральные законы, имеющие один по отношению к другому равную юридическую силу. Не может Федеральный закон № 323, каким бы значимым он ни был, оказаться выше других федеральных законов. Поэтому полагаем, что ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны
40
В.Я. Евтушенко
здоровья граждан в Российской Федерации», должна быть отменена как не соответствующая Конституции Российской Федерации.
Кроме того, по нашему мнению, должны быть внесены изменения и в указанный выше приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н. В перечень определенных видов медицинского вмешательства, при необходимости применения которых требуется подписание письменного согласия (или отказа), следует внести и пункт: помещение пациента на лечение в дневной стационар. Ведь Положением о дневном стационаре для психически больных предусмотрено, что его главной задачей является лечение пациентов с обострениями или декомпенсацией психического состояния, нуждающихся в активной терапии, ежедневном врачебном наблюдении. Такой вид медицинского вмешательства возможен лишь при осознанном согласии больного на пребывании в подобном учреждении.
Одновременно следует устранить и те явные нелепости, которые не соответствуют высокому статусу учреждения, каким является Министерство здравоохранения.
2. Неопределенность понятия «общественная опасность» пациента, находящегося в состоянии психического расстройства
Это очень важный критерий, на который мы опираемся, делая вывод о необходимости применения недобровольных мер психиатрического вмешательства, вопреки желанию больного. Опасность поведения больного в период болезни или ее обострения обычно сводят к угрозе физического насилия -в отношении себя или окружающих. Но жизнь показывает, что не менее важны другие формы опасного поведения, например, поведение слабоумного, которое может стать причиной пожара, взрыва бытового газа, поджога. Высока опасность и психологического террора, который душевнобольные порой осуществляют в отношении близких или соседей. Опасно бесконтрольное содержание диких животных (тигры, змеи, крокодилы и пр.), что особенно актуально в последнее время. Нельзя упускать из виду и опасность бактериологического заражения. Опасным является также поведение со склонностью к повреждению или хищению чужого имущества.
В связи с эти предлагаем пункт (4) ст. 23 и ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» изложить в следующей редакции:
«Статья 23. Психиатрическое освидетельствование
(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совер-
шает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, включая опасность для жизни, здоровья, утраты имущества или финансовых потерь... (далее по тексту).
«Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, включая опасность для жизни, здоровья, утраты имущества или финансовых потерь. (далее по тексту)».
3. Невозможность недобровольной госпитализации отдельных категорий пациентов при их общественно-опасном поведении
Существует достаточно большая категория лиц, пользующаяся так называемым психиатрическим иммунитетом. Это те граждане, к которым не применимы нормы закона, предписывающие психиатру его действия при общественно-опасном поведении таких лиц. Определенную известность приобрело дело группы читинских психиатров, которые, строго следуя Закону РФ «О психиатрической помощи...», недобровольно госпитализировали федерального судью, который, будучи в состоянии острого психоза, пытался поджечь двери квартир своего подъезда. Психиатры не приняли во внимание тот факт, что федеральные судьи даже в случае острого психического расстройства могут быть недобровольно госпитализированы лишь с ведома Верховного суда. В конечном итоге все врачи, принимавшие участие в госпитализации судьи, были привлечены к ответственности за нарушение Федерального закона «О статуса судей» и осуждены.
В связи с приведенными данными предлагаем дополнить ст. 2 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-! «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» частью (3) следующего содержания: «Если каким-либо Федеральным законом Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим законом, то применяются нормы, не противоречащие Конституции Российской Федерации и международным договорам, в которых участвует Российская Федерация».
4. Врачебная тайна
В психиатрии врачебная тайна не может ограничиваться только собственно медицинской информа-
Ф
Российский психиатрический журнал № 6, 2013
41
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
цией. Для постановки психиатрического диагноза, как правило, нам нужны сведения о личной жизни пациента, о его отношениях в семье и на работе. Часто это сведения сугубо конфиденциальные. Больной поведает врачу то, что не расскажет даже жене, мужу, матери. Раскрывать эту доверительную информацию без его ведома нельзя.
То обстоятельство, что психиатрический диагноз опирается не только на данные медицинских обследований, но и на откровения больного, на свидетельства родных и близких пациента об особенностях его поведения, совсем не говорит о том, что психиатрический диагноз субъективен. Располагая всем спектром и субъективной, и объективной, и инструментальной информации, мы получаем возможность сопоставлять, анализировать ее и уже на основании этого делать выводы.
Но свидетельства, полученные со слов родственников, сведения доверительного, часто интимного характера не всегда должны быть доступны ни пациенту, ни другим лицам. Раскрытие подобной информации может стать источником внутренних и внешних конфликтов, создать возможность непредсказуемых последствий.
Мы полагаем, что лица, свидетельствующие о неправильном поведении пациента, должны быть защищены. Подобно тому, как защищены свидетели в уголовном праве. Здесь нет принципиальной разницы. И это соответствует международным номам.
Здесь можно сослаться на «Декларацию о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (принята Европейским совещанием по правам пациента, Амстердам, Нидерланды, март 1994):
«2.2. Пациенты имеют право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых и альтернативных методов лечения, сведения о возможных последствиях отказа от лечения, информацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.
2.3. Информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесет пользы, но и причинит пациенту серьезный вред».
Другой документ, на который мы считаем нужным сослаться, - «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины». Она была принята государствами, являющимися членами Совета Европы, другими государствами и Европейским сообществом (Страсбург, ноябрь 1996).
Ст. 10 указанной Конвенции гласит:
«2. Каждый человек имеет право ознакомиться со всей собранной информацией о состоянии его здоровья.
3. В исключительных случаях - только по закону и только в интересах пациента - осуществление прав, изложенных в предыдущем параграфе, может быть ограничено».
В нашем Законе «О психиатрической помощи...» (ст. 9 «Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи») формулировка понятия «врачебная тайна» была не вполне корректной. Под врачебной тайной в психиатрии закон имеет в виду «сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья». А сведения о личной и семейной жизни пациента, полученные в ходе его психиатрического обследования и лечения, - разве они не должны быть предметом врачебной тайны?
Положение было исправлено в вышедшем вскоре документе, который назывался «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья» (принят 22.07.1993 № 5487-1). Это тот закон, который действовал до принятия Закона № 323-ФЗ.
В ст. 61 было четко определено, что к врачебной тайне относится «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.».
Коррелируя с этим определением, ст. 31 «Основ.» предписывала: «.По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».
В Федеральном законе № 323-ФЗ определение врачебной тайны, данное в «Основах.», было повторено (ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны»): «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну»).
Но дальше, в ст. 22 этого закона говорится удивительное:
«Статья 22. Информация о состоянии здоровья
4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья...
5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов».
С одной стороны, федеральный закон учел формулировку, приведенную в «Основах.», и признал, что врачебную тайну составляют иные сведения, полученные при его медицинском обследовании
42
В.Я. Евтушенко
и лечении, а с другой стороны, пациент и его представитель получили право непосредственно знакомиться с такими сведениями. Нет никакого ограничения, которое касалось бы третьих лиц. Это очень опасная ситуация.
В связи с этим предлагаем ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» дать в следующей редакции:
«Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи
Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в медицинской организации, оказывающей такую помощь, а также иные сведения о состоянии психической жизни и личной жизни гражданина являются врачебной тайной, охраняемой законом.
Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им может быть предоставлена информация о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи, исключая сведения, раскрытие которых может нанести больному вред или затронет интересы третьих лиц».
Существует и ряд других проблем, связанных с раскрытием врачебной тайны не только сторонним лицам, но и сторонним организациям. Наиболее серьезными мы считаем две из них (в действительности проблем больше).
Во-первых, в последнее время стали возникать требования коммерческих медицинских организаций передавать им банк персональных данных психиатрических и наркологических диспансеров под угрозой применения антимонопольного законодательства (с обвинениями в монополизации информации о пациентах). Располагая банком данных, они на коммерческих основах выдавали бы больным справки за деньги. Ситуация приняла очень конфликтный характер.
Проблему можно решить, несколько изменив Федеральный закон Российской Федерации от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». В ст. 10 этого закона предлагаем добавить ч. 5 следующего содержания: «5. Обработка персональных данных, предусмотренных пунктами 3 и 4 части 2 настоящей статьи в случаях получения их для использования в коммерческих целях, производится по договору между организацией, владельцем персональных данных, и организацией, ее получателем».
Это позволит и диспансеру, и претендующим на информацию организациям договориться, на каких условиях будет произведена такая передача.
Вторая проблема, связанная с врачебной тайной, относится к праву умерших на защиту касающейся их медицинской информации.
В Федеральном законе № 323-ФЗ в этом плане содержатся явные противоречия.
Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
от 21.11.2011 № 323-ф3
Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам...
Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
от 21.11.2011 № 323-Ф3
Статья 67. Проведение патологоанатомических вскрытий
5. Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.
Такие противоречия внутри одного закона, несомненно, надо устранить. При этом возникает вопрос: надо ли указывать в выдаваемых для органов ЗАГСа свидетельствах о смерти диагноз заболевания? Не следует ли ограничиться лишь информацией о причине смерти, как это теперь успешно практикуется при оформлении листков нетрудоспособности, где указывается не диагноз, а причина временной нетрудоспособности?
5. Предварительные и периодические медицинские осмотры
Корень таящихся здесь проблем в том, что оба закона - и Закон РФ «О психиатрической помощи...», и Федеральный закон № 323-ФЗ - по-разному решают основной для психиатров вопрос -о перечне психиатрических противопоказаниях к таким работам. По одному закону такой перечень устанавливает Правительство РФ, по другому -Министерство здравоохранения РФ.
Закон РФ
«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
от 02.07.1992 № 3185-1
Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
(2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.
Ф
Российский психиатрический журнал № 6, 2013
43
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Федеральный закон
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
от 21.11.2011 № 323-ф3
Статья 24. Права работников, занятых на отдельных видах работ, на охрану здоровья
3. В случае выявления при проведении обязательных медицинских осмотров медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, перечень которых устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, работник может быть признан врачебной комиссией медицинской организации... временно или постоянно непригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов работ.
В итоге к настоящему времени одновременно действуют не согласующиеся друг с другом 2 перечня медицинских противопоказаний: правительственный (в порядке исполнения Закона РФ «О психиатрической помощи.») и ведомственный, Минздрава РФ (в порядке исполнения Федерального закона № 323-ФЗ).
Постановление Совета Министров - Правительства РФ
от 28.04.1993 № 377
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ИСТОЧНИКОМ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
... хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами...
ПРИКАЗ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ
от 12.04.2011 № 302н
Приложение N 3
IV. МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОПУСКУ К РАБОТАМ
48. .психические заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах...
рого говорится: «Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации».
Когда создавался психиатрический закон, особо подчеркивалось, что факт диспансерного наблюдения, факт того, что человек состоит на учете, ни в коем случае не должен быть препятствием для его трудовой деятельности. Это ведь основной фактор всего того, что порождает стигматизацию в психиатрии и что в действительности препятствует реабилитации больных. Люди боятся, что пребывание под наблюдением у психиатра станет препятствием в их дальнейшей профессиональной судьбе. Тогда, в 1992 г., при создании закона о психиатрической помощи удалось не допустить это положение. Но «дьявол» опять всплыл в документе Минсоцздрава в образе пресловутой фразы: «подлежащий обязательному диспансерному учету».
Более того, в этом злополучном приказе был существенно расширен круг лиц, которые подлежат психиатрическому освидетельствованию. Если раньше к ним относили только тех, кто работает с опасными производственными факторами, то теперь туда включили практически всех и от всех стали требовать справку от психиатра и от нарколога. Документ оказался совершенно не просчитанным и организационно, и финансово, не обеспечен штатами. В результате радикальным образом ухудшена работа по оказанию помощи больным.
Вот к чему приводит противостояние законов: кто главнее? Сейчас требуется немедленное наведение порядка в этом вопросе усилиями всех ветвей власти - и законодательной,и исполнительной.
При этом оба перечня вызывают у специалистов недоумение. Первый - включением в психиатрические противопоказания эпилепсии - заболевания не психиатрического, а неврологического и относящегося, согласно МКБ-10, к неврологической патологии. Психиатры, как известно, занимаются лишь разнообразными психическими расстройствами, которые могут быть (а могут и не быть) при этом заболевании.
Другой перечень, утвержденный Минздравсоц-развития РФ, имеет гораздо более серьезный изъян. К числу медицинских противопоказаний в нем отнесен не характер психического расстройства, а вид оказываемой медицинской помощи. Это находится в грубейшем противоречии с Законом РФ «О психиатрической помощи.»), в ст. 5 кото-
6. Проведение медико-социальной экспертизы при отсутствии согласия на это со стороны больного
В психиатрии нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда больной в силу отсутствия сознания болезни и наличия эмоционально-волевого дефекта безразличен к тому, что он бездельничает, не работает, живет на скудную пенсию пожилой матери. По признаку беспомощности есть показания для направления такого больного на психиатрическое лечение в недобровольном порядке (пункт «в» статьи 29 Закона «О психиатрической помощи.»). Однако провести ему освидетельствование для установления группы инвалидности (и хотя бы какого-то решения социальных вопросов) на этом основании нельзя, потому
44
В.Я. Евтушенко
что этому препятствует Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Утвержденные этим Постановлением (с изменениями и дополнениями от 07.04.2008, 30.12.2009, 06.02.2012, 16.04.2012, 04.09.2012) обязывает (п. 24) проводить медико-социальную экспертизу по заявлению гражданина (его законного представителя), которое в письменной форме подается в бюро экспертизы.
Это правительственное постановление не помешало, однако, Минздравсоцразвитию РФ утвердить своим приказом от 11.04.2011 № 295 «Административный регламент по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы», который в корне противоречит действующему до настоящего времени Постановлению Правительства РФ № 95 от 20.02.2006. Указанный «Административный регламент» (п. 24б) предписывает, что «.В случаях, когда состояние здоровья получающего государственные услуги не позволяет ему выразить свою волю и отсутствует его законный представитель, освидетельствование. производится по заявлению, подписанному лечащим врачом и председателем врачебной комиссии».
Здесь мы сталкиваемся не только с прямым противодействием министерства и правительства. Создается опасная ситуация, не исключающая возможности серьезного ущемления прав граждан, с возможностью заочного признания их инвалидами в интересах третьих лиц. Мы согласны с мнением, высказанным известным юристом Ю.Н. Аргуновой, специализирующейся на вопросах охраны прав граждан в процессе оказания им психиатрической помощи, что подобная новелла может вводиться только законодательным путем. В связи с этим предлагаем дополнить Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» следующей статьей:
«Статья 40а. Медико-социальная экспертиза лиц, страдающих психическими расстройствами
(1) На медико-социальную экспертизу лица, страдающие психическими расстройствами, направляются с их согласия, после написания соответствующего заявления.
(2) В случаях тяжелого психического расстройства, исключающего способность осознания его тяжести, и поведения, приводящего пациента к состоянию беспомощности, т.е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, направление на медико-социальную экспертизу и ее проведение могут быть недобровольными.
(3) Недобровольное направление пациента на медико-социальную экспертизу и ее проведение осуществляются с санкции суда по месту нахождения медицинской организации после соответствующего обращения в суд администрации медицинской организации».
7. Обеспечение безопасности медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь
В прилагаемой сравнительной таблице приведена информация о нескольких историях, случившихся у нас в России и рядом, на Украине.
ЭТО СЛУЧИЛОСЬ В РОССИИ
В Ярославле 1 марта 2012 г. душевнобольной набросился с ножом и битой на медицинских работников психиатрической бригады скорой помощи. В результате врач, фельдшер и санитар скорой психиатрической помощи оказались на операционном столе. Санитар С. Красноярский выжил чудом.
В г. Химки совсем недавно (28 августа 2013 г.) в психиатрической больнице внезапно возбудился рослый и физически крепкий больной, который стал крушить все, что попадалось ему на глаза. Две пожилые санитарки побоялись даже подойти к нему. Была вызвана сначала одна, потом еще одна группа полиции. При попытке справиться с ним больной неожиданно скончался
ЭТО СЛУЧИЛОСЬ НА УКРАИНЕ
24 мая 2013 г. в г. Запорожье психически больной напал на работников психиатрической бригады скорой помощи. Он сначала облил их кислотой, а потом принялся рубить их топором. Фельдшер скорой, 24-летняя беременная женщина, погибла. Врач-психиатр и второй фельдшер получили тяжелые ранения, но остались живы.
5 июня 2013 г. в Одессе психически больной напал на двух врачей скорой, приехавших к нему по вызову. Одного из них тяжело ранил в шею, другому поранил руку
У нас подобные инциденты не так редки, но они не становятся достоянием широкой общественности, что неправильно. Наши санитарки, медсестры и врачи проявляют ничуть не меньший героизм, отвагу и чувство долга, чем силовики. Они без всякой защиты работают в тесном контакте с больными, которые могут быть весьма и весьма опасными.
Как среагировали на описанные ситуации у нас в России и на Украине?
ПОСЛЕДСТВИЯ СЛУЧИВШЕГОСЯ В РОССИИ
В Ярославле главный врач психиатрической больницы пообещал приобрести для сотрудников бронежилеты. Но обещание не выполнено - нет денег.
Сотрудники больницы вынуждены были подать иск в суд, требуя обеспечения безопасности их труда. Судебный процесс тянется уже более года.
ПОСЛЕДСТВИЯ СЛУЧИВШЕГОСЯ НА УКРАИНЕ
Парламент Украины намерен защитить жизнь и здоровье медицинских работников. Депутаты приняли во внимание, что только в 2011 г. на медицинских работников было совершено 1657 нападений, при этом 11 врачей погибло. Подготовлен законопроект, согласно которому врач может применять не только силу, но и спецсредства для своей защиты (баллончики с газом и элек-трошокеры). Психиатрические бригады скорой помощи, выезжающие по вызову к больным, состоящим под наблюдением, будут сопровождать наряды милиции.
Ф
Российский психиатрический журнал № 6, 2013
45
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В связи с приведенными данными предлагаем ст. 30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» дополнить следующим текстом:
«Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи
(3) В случаях выраженного психомоторного возбуждения больного, находящегося на лечении в стационарных условиях, угрожающего жизни и здоровью других больных и медицинского персонала, работники службы охраны медицинской организации обязаны оказывать содействие медицинским работникам. Администрация медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь больным с психическими расстройствами, обязана заключить соответствующий договор со службой вневедомственной охраны, а органы управления здравоохранением обеспечить необходимое финансирование этой работы.
(4) Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам не только при осуществлении недобровольной госпитализации, но и в процессе стационарного лечения психически больных и обеспечивать безопасные условия для работы медицинского персонала. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники полиции действуют в порядке, установленном Федеральным законом "О полиции".
(5) Медицинские работники службы скорой медицинской помощи в случаях внезапного нападения на них психически больного лица, вооруженного или готовящегося использовать предметы, которые могут нанести вред здоровью или угрожать их жизни, вправе без предупреждения применять специальные средства защиты. Их перечень, а также порядок их применения утверждается федеральным органом управления здравоохранения».
8. Необходимость службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах
В ст. 38 Закона РФ «О психиатрической помощи.» ясно указано: (1) Государством создается не зависимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. А далее, в ст. 50, Закон предупреждает, что за его нарушение законодательством Российской Федерации устанавливается уголовная, административная и иная ответственность.
До настоящего времени (на протяжении уже более 20 лет) Закон в этой части не исполняется -без каких-либо последствий для тех представите-
лей исполнительной власти, которые столь упорно и настойчиво игнорируют, нарушают действующий Закон. Это влечет за собой не только серьезные моральные, но и политические издержки, поскольку власть открыто демонстрирует возможность избирательности исполнения законов страны.
Отсутствие системы независимого общественного контроля за деятельностью таких закрытых организаций, какими являются психиатрические больницы, наносит существенный ущерб и больным, и психиатрическим работникам, оказывающим им помощь. В этой не прозрачной для общества среде возможны серьезные нарушения прав как тех, так и других.
Более того, в настоящее время необходимо развивать (и законодательным образом утвердить) независимую службу защиты прав пациентов вообще. Вне стационара, в амбулаторных условиях, права пациентов, к сожалению, тоже нарушаются, и там они остаются без адекватной общественной защиты.
В этом плане стоит обратить внимание на Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». Среди критериев доступности и качества медицинской помощи на первом месте указана удовлетворенность населения медицинской помощью. В психиатрии при оценке качества помощи по данному критерию нельзя опираться только лишь на удовлетворенность больных (как в общей медицине). Качеством психиатрической помощи должно быть удовлетворено общество.
Заключение
Общий взгляд на изложенные здесь лишь некоторые (но представляющиеся нам основными) правовые проблемы в психиатрии свидетельствует об их системном характере.
Дело не в недоработках службы здравоохранения и конкретно - службы организации психиатрической помощи населению. Беда в том, что не работает вся вертикаль правовой системы: принимаются законы, не соответствующие Конституции страны; уже принятые законы не взаимодействуют, а конкурируют между собой; отдельные законодательные акты подчеркивают перед другими, такими же, свою исключительность и более значительную юридическую силу; правительственные постановления не соответствуют закону, а ведомственные нормативные акты противоречат (или идут вразрез) с постановлениями Правительства.
Этот правовой хаос должен быть устранен в кратчайшие сроки, если мы хотим сохранить уважение к своей профессии и к самим себе.
46
