CC BY
130УДК 347.51
ПРОБЛЕМЫ ПРИВЛЕЧЕНИЯ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА
ЗДОРОВЬЮ ПАЦИЕНТА
Псарева Елена Владимировна
магистрант кафедры гражданского права Восточно-Сибирского филиала ФГБОУ ВО «Российский государственный университет правосудия»,
г. Иркутск e-mail: e-psareva@mail.ru
PROBLEMS OF ATTRACTING THE RESPONSIBILITY OF MEDICAL ORGANIZATIONS IN THE CASE OF HARMFUL TO HEALTH TO PATIENTS
Psareva Elena Vladimirovna,
master's degree of department of civil law the East-Siberian branch of the FSBEI HE «The Russian State University of Justice», Irkutsk
АННОТАЦИЯ
В статье рассматривается проблема установления причинно-следственной связи при причинении вреда некачественными медицинскими услугами. Неустановление причинно-следственных связей исключает основание для возникновения деликтного обязательства и приводит к отказам в удовлетворении исков по возмещению вреда, причиненного повреждением здоровья, медицинским учреждением. В статье выявляется особенность медицинских услуг, недостатками которых может быть причинен вред пациенту.
ABSTRACT
The article deals with the problem of establishing a causal link with hurting poor quality of health services. Do not establish causal relationships eliminates the basis for the emergence of tort liability and lead to the failure to satisfy the claims for compensation for harm caused by damage to the health of the medical institution. In the article there is a feature of health services, deficiencies which may cause harm to the patient.
Ключевые слова: вина; вред; исполнитель; квазиделикт; обязательства; потребитель; причинно-следственная связь; противоправность; услуги.
Keywords: wine; harm; executor; quasi-delict; commitments; consumer; causal relationship; wrongfulness; services.
Из всего многообразия профессиональных услуг медицинские услуги направлены на объект, охраняемый Конституцией Российской Федерации [1], — право на жизнь и охрану здоровья. Реализуя это конституционное право, гражданин обращается в медицинское учреждение за помощью, предполагая, что эта помощь будет оказана в виде качественной медицинской услуги. Поэтому причинение вреда вследствие некачественной медицинской услуги следует квалифицировать как деликт, посягающий на объект, охраняемый Конституцией РФ и Гражданским кодексом РФ [2].
По мнению А. В. Тихомирова, деликт при оказании медицинской помощи (ятрогенный деликт) занимает особое место в системе специальных деликтов. Не будучи отдельно предусмотрен законом, ятрогенный деликт
имеет широкую проявляемость в фактической действительности [10, с. 44]. Как подчеркивают исследователи, сфера медицинских услуг всегда сопряжена с неизбежным или возможным причинением повреждений. Это свойство медицины А. В. Тихомиров именует «вредооб-разующим», подчеркивая, что оно всегда соседствует с основной, «вредоустраняющей» функцией [9, с. 75]. При оказании медицинской помощи могут быть причинены повреждения, не оправданные потребностями технологии ее оказания в зависимости от характера и тяжести патологии и толерантности организма пациента. Такие повреждения не являются вредом, поскольку непредотвратимы за вынужденностью достичь лечебного эффекта ценой их допущения. Но они могут быть истолкованы вредом. Такие повреждения явля-
ются вредом постольку, поскольку вносят вклад во вред здоровью, обусловленный имеющейся патологией. Соответственно, возникают обязательства по возмещению причиненного имущественного и неимущественного вреда.
М. Ю. Старчиков определяет гражданско-правовую ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг, как санкцию в виде негативных последствий имущественного характера для медицинской организации за противоправные действия, выразившиеся в причинении ее работниками вследствие ненадлежащего врачевания вреда жизни (здоровью) пациента и нарушении тем самым его имущественных или личных неимущественных прав [8, с. 112]. Под последствиями имущественного характера здесь подразумеваются компенсационные выплаты, направленные на восстановление имущественного положения потерпевшего.
Действующее гражданское законодательство не содержит нормативного определения качества. Общий подход гражданского права основан на определении юридически значимых свойств: 1) по соглашению сторон соответствующего договора; 2) с учетом обычно предъявляемых требований к товару, работе, услуге; 3) с учетом установленных законом обязательных требований к товару. Большинство специальных законов определяют качество товара (продукции, работы, услуги) через соответствие государственным стандартам. Отступление от требований по качеству товара, работы и услуги в цивилистике именуется недостатком (дефектом). Отечественное законодательство длительное время устанавливало так называемое стандартное качество, когда производимая продукция (работы, услуги) должна была соответствовать требованиям стандартов. При этом сами требования разрабатывались без учета мнения потребителей, и, как следствие, товары (работы, услуги) не соответствовали их ожиданиям. Медицинская помощь в рамках услуги не подчинена потребительским предпочтениям и не призвана удовлетворить потребительские ожидания.
В международных стандартах понятие качества трактуется иначе. Под требованием к качеству понимается потребность или ожидание, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным. Поэтому за рубежом под требованиями к качеству подразумеваются главным образом требования,
предъявляемые потребителями, а само качество связывается со степенью соответствия ожидаемым потребностям.
В отечественной цивилистике единого подхода к понятию стандартов медицинских услуг не сложилось. Е. П. Шевчук предлагает стандарты медицинской помощи рассматривать в широком и узком смыслах. В широком смысле под ними следует понимать технические нормы, а в узком — стандарты организаций, которые следует относить к корпоративным нормам. Но и те и другие не являются правовыми нормами [13, с. 80—85].
Термины «некачественный» и «недоброкачественный» в юридическом смысле должны иметь единое значение — товара, работы или услуги, которые не соответствуют требованиям по качеству. Безопасность товара является неотъемлемым свойством любого товара, работы и услуги [3], выступая составляющим элементом категории качества. Отсутствие такого свойства, как безопасность, свидетельствует о том, что товар, работа и услуга являются некачественными. Однако многообразие свойств, присущих товарам, работам и услугам, не исключает того, что наличие в них такого свойства, как безопасность, при отсутствии других юридически значимых свойств, позволяет их признать недоброкачественными. А это чревато вредными последствиями для потенциальных потребителей.
Так, например, Торжокская межрайонная прокуратура, проведя проверку по заявлению представителей местного отделения Общероссийского народного фронта, подтвердила факт закупки для медицинских целей кислорода, не имеющего регистрационного удостоверения. Организация, с которой Торжокская центральная районная больница заключила контракт на поставку кислорода, занимается производством промышленных газов и может производить газообразный медицинский кислород, получая его из закупленного жидкого кислорода, но компания пока не регистрировала последний вид выпускаемой фармацевтической продукции, поэтому и не может предлагать его для продажи. Однако уже были выявлены как минимум шесть случаев закупки кислорода у этой организации областными учреждениями здравоохранения. Так, в 2014— 2015 гг. региональное министерство имущественных отношений заключило контракты на поставку кислорода и заплатило за это почти 8
млн. руб. В конце 2014 г. был подписан контракт на поставку в течение этого года в Торжокскую центральную районную больницу 1,3 тыс. баллонов кислорода. Но приобретая продукт, не имеющий разрешительной документации, можно под видом медицинского кислорода получить технический, который будет содержать вредные для здоровья человека примеси, вызывающие аллергические реакции или патологии развития плода [6]. Налицо квазиделикт, который пока не имеет вредных последствий, но уже противоправен. В этом случае, согласно ст. 1065 ГК РФ, есть все основания для иска к организации, производящей промышленный кислород, о запрещении деятельности, создающей опасность причинения вреда в будущем. Однако ответственность за квазиделикты в российской правовой практике отсутствует.
В этой конкретной ситуации нормы ГК об обязательствах из причинения вреда товарами или услугами соприкасаются с нормами ГК об ответственности за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ). Однако и по применению положений ст. 1079 ГК есть проблемы. Закон не раскрывает понятия «источник повышенной опасности», а разнообразие таких источников вообще не учитывается ни законодателем, ни правоприменителем. А в данной конкретной ситуации вред вообще пока еще не наступил, хотя любой здравомыслящий человек может прогнозировать последствия применения продукта, не имеющего разрешительной документации. Но ведь медицинское учреждение, закупающее такой сомнительный товар, в первую очередь должно предполагать его сомнительное качество и возможное наступление вреда. Однако, как показывает судебная практика, суды даже не рассматривают ответственность медицинского учреждения.
Соответственно, делинквента следует определять, опираясь на ст. 1096 ГК РФ: «1. Вред, причиненный вследствие недостатков товара, подлежит возмещению по выбору потерпевшего продавцом или изготовителем товара. 2. Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем)» [2].
Заметим, что нормы ст. 1096 не конкретизируют — каким лицом? Физическим (медицин-
ский работник) или юридическим (само медучреждение). То есть для судов нет ограничений при определении делинквента в соответствии с положениями рассматриваемой статьи.
Деликтная ответственность может наступить и как следствие совершения противоправного действия (бездействия), что изначально определено самой правовой природой деликта, и действия (бездействия) правомерного, т. е. соответствующего требованиям и предписаниям закона и иных правовых актов. Любой вред изначально противоправен и подлежит возмещению, поскольку представляет собой нарушение (уничтожение, прекращение или умаление) субъективных прав и законных интересов других лиц. Это с точки зрения основных принципов гражданского права недопустимо, за исключением возможного ограничения гражданских прав на основании федерального закона и только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства (ст. 1 ГК РФ). Теоретическим выражением данного правила является принцип генерального деликта. Другими словами, любой юридический факт, результатом которого является причинение вреда, противоправен и должен признаваться деликтом.
В медицинской деятельности под противоправностью можно понимать определенное отклонение от правил и норм предоставления таких услуг или нарушение субъективных прав пациента [7, с. 32]. При отсутствии противоправности в действиях медицинского работника его привлечение к ответственности исключено, следовательно, вопрос противоправности поведения представляется одним из наиболее существенных при установлении оснований привлечения к деликтной ответственности в сфере медицинских услуг.
Наличие причинной связи между противоправными действиями и причиненным вредом также выступает одним из условий привлечения к деликтной ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг. В сфере оказания медицинских услуг причинная связь представляет собой связь между противоправностью деяния и наступлением вреда в медицинских правонарушениях. В свою очередь вред — это неблагоприятный для пациента
результат вследствие действий или бездеятельности медицинского работника.
Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, поскольку проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата. Действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не поддающихся точному прогнозированию и учету, обстоятельств.
На практике сложности в установлении причинно-следственной связи могут возникать в связи с тем, что на возникновение следствия влияло либо могло влиять несколько самостоятельных причин. В процессе оказания медицинской услуги могут участвовать одновременно несколько медицинских работников, при этом каждый из них может осуществлять определенное влияние на причинение вреда пациенту, что вызывает сложности установления причинной связи. Лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений. При этом из цепочки значимых дефектов нужно выделить основной дефект, оказывающий решающее влияние, и дефект, непосредственно приводящий к наступлению вреда.
Цивилисты выделяют простые и сложные, прямые и косвенные причинно-следственные связи. Е. П. Шевчук говорит о наличии двойной причинно-следственной связи между действиями (бездействиями) причинителя вреда и повреждением здоровья, и между повреждением здоровья и наступлением негативных имущественных последствий в виде, например, затрат на дополнительное лечение, обследование, расходы на вероятную операцию, стационарное лечение и реабилитацию [13, с. 51]. В реальных случаях причинения вреда пациенту чаще всего имеет место комбинированная причинно-следственная связь, выявление которой — дело крайне сложное. В медицинском судебном процессе, как правило, установление причинно-следственной связи ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы,
так как требуются специальные познания в данной области, которыми пациент не может обладать. Однако судебная практика свидетельствует о том, что медицинские независимые экспертизы часто дают заключение об отсутствии причинно-следственной связи между ошибками врачей в постановке диагноза, дальнейших методах лечения и потерей здоровья. В подобных заключениях озвучивается вывод, что ошибка в диагнозе может и не являться ошибкой в лечении. Суды на основании таких экспертных заключений в иске отказывают, на основании того, что истцы не представляют доказательств того, что действия лечащих врачей нанесли вред их здоровью.
М. Ю. Старчиков выявил, что практически каждому третьему иску, заявленному пациентами (организациями по защите прав потребителей или федеральными органами), суды отказывают в удовлетворении [8, с. 117]. В целом судебная практика по гражданским делам в сфере медицинской деятельности является разнородной и, в ряде случаев, даже противоречивой. Следовательно, это и вопрос грамотности экспертов — как медицинской, так и юридической.
Помимо того, что эксперты порой пытаются дать юридическую оценку исследуемым фактам, нередки случаи экспертной оценки фактов, не позволяющие дать им юридическую оценку. Так, в одном из заключений экспертами была установлена прямая причинно-следственная связь, «сформированная в равных долях» вредообразующими факторами, такими как поведение предполагаемого причинителя и особенности организма пострадавшего.
Как правило, суды отказывают в удовлетворении исков пациентов по следующим основаниям:
— непредоставление пациентом объективных доказательств, подтверждающих несвоевременное и некачественное оказание ответчиком медицинских услуг;
— неустановление в ходе судебного разбирательства факта наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и повреждением здоровья истца;
— непредоставление истцом (пациентом) доказательств противоправности действий ответчика (медицинской организации).
Из вышеперечисленных оснований, на которые ссылаются суды в обзорах судебной практики, ссылки на недоказанность противо-
правности вообще фигурировать не должны. Противоправность презюмируется, ее доказывать не нужно. Но именно врачи или их представители должны представить доказательства правомерности действий медицинской организации. Именно они должны убедить суд, что сделали все качественно и своевременно.
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» гласит: «По общему правилу, установленному п. 1 и 2 ст. 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (п. 1 ст. 1070, ст. 1079, п. 1 ст. 1095, ст. 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (ст. 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).
Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред» [4].
Наличие причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями в виде причиненного здоровью вреда судами устанавливается на основании заключения судебно-медицинской экспертизы.
В некоторых зарубежных правопорядках, чтобы освободиться от ответственности, изготовителю товара (исполнителю услуги) необходимо доказать свою невиновность. А на истца возлагается только обязанность доказать наличие дефектов товара (услуги) и причиненного ему вреда. Причинно-следственная связь вообще исключается из предмета доказывания.
Международный опыт установления причинно-следственных связей, закрепленный в Принципах Европейского деликтного права,
закрепляет, что любое действие или поведение является причиной возникновения вреда у потерпевшего, если в отсутствие такого действия (поведения) вред бы не возник.
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» должно было облегчить судам установление причинно-следственной связи между деликтом и причиненным вредом: «При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается» [5].
Однако для судов применение приведенных выше положений постановлений Пленума Верховного Суда РФ будет представлять изрядное затруднение, потому что для нижестоящих судов по-прежнему определяющим для вынесения решения при отсутствии основания для возникновения деликтной ответственности являются заключения экспертов. Однако надо помнить, что по правилам ч. 2 ст. 66 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Все доказательства должны рассматриваться наравне с другими письменными и устными доказательства. Это правило, как показывает судебная практика, судами же и нарушается. Если все же суды будут следовать рекомендациям Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», суды не будут возлагать чрезмерные надежды на экспертное заключение, а будут иметь возможность искать в цепочке действий, осуществленных в процессе оказания медицинской услуги, то самое действие, которое способствовало наступлению вреда. Думается, что при такой практике установления состава деликта целесообразно возлагать гражданско-правовую ответственность на медицинское учреждение (или учреждения при множе-
ственности субъектов), которое потом вправе предъявить регрессный иск конкретному медицинскому работнику (работникам). Такая практика приведет к достижению главной цели — защите гражданских прав потребителей товаров и услуг, что гарантировано Конституцией РФ.
Подводя итог, необходимо отметить, что закрепленная в ГК РФ модель деликта и оснований ответственности за причинение вреда не учитывает реалий гражданско-правовых отношений, следствием которых является наступивший вред, причиненный жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг.
Список литературы
1. Конституция Российской Федерации : принята всенар. голосованием 12 дек. 1993 г. (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 № 11-ФКЗ) // Собр. законодательства РФ. - 2014. - № 31. - Ст. 4398.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) : от 26 янв. 1996 г. № 14-ФЗ (ред. от 23.05.2016) // Собр. законодательства РФ. — 1996. — № 5. - Ст. 410.
3. О защите прав потребителей : закон РФ от 7 февр. 1992 г. № 2300-1 (ред. от 03.07.2016) // Собр. законодательства РФ. - 1996. - № 3. - Ст. 140.
4. О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина : постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 янв. 2010 г. № 1 // Бюл. Верховного Суда РФ. - 2010. - № 3.
5. О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств : постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 г. № 7 // Бюл. Верховного Суда РФ. - 2016. -№ 5.
6. Информация по закупкам [Электронный ресурс] : аукцион. вестн. — 2015. — № 252 (07.202). — URL: www.auctionvestnik.ru.
7. Сезёв В. В. Особенности применения внедо-говорной ответственности в сфере медицинских услуг // Экономика и социум. — 2015. — № 5(18). — С. 69—71.
8. Старчиков М. Ю. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг. Теоретические положения и судебная практика / М. Ю. Старчиков. — М. : Ин-фотропик Медиа. — 2016. — 196 с.
9. Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг : дис. канд. юрид. наук / А. В. Тихомиров. — М., 2007. — 165 с.
10. Тихомиров А. В. Ятрогенный деликт в правоприменении // Глав. врач: хозяйство и право. — 2004. — № 1. — С. 44—48.
11. Халин Р. В. Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный недостатками товаров, работ и услуг по праву России, Англии и США : автореф. ... канд. юрид. наук / Р. В. Халин. — Курск, 2015. — 25 с.
12. Шевченко А. С. Деликтные обязательства в российском гражданском праве : учеб. пособие / А. С. Шевченко, Г. Н. Шевченко. — М. : Статут, 2013. — 133 с.
13. Шевчук Е. П. Стандарты медицинской помощи: история развития, понятие, виды и правовая природа // Сиб. юрид. вестн. — 2010. — № 4 (51). — С. 80—85.
