CC BY
129
О.В. Перепелова,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва, Россия, e-mail: Oxanadok@mail.ru Н.К. Гришина,
д.м.н., ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»,
г. Москва, Россия, e-mail: otdel-77@mail.ru О.В. Гриднев,
д.м.н., Кафедра Организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия, e-mail: gb3@zdrav.mos.ru Е.В. Песенникова,
к.м.н., Кафедра Организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, e-mail: e.v.pesennikova@gmail.com.
ПРОБЛЕМЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
УДК 614.2
Перепелова О.В., Гришина Н.К., Гриднев О.В., Песенникова Е.В. Проблемы правового регулирования оказания платных
медицинских услуг (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского», ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия)
Аннотация. Статья посвящена проблемам, возникающим в ходе несоответствия ожиданиям пациента в рамках оказания платных медицинских услуг. Правовое регулирование данной сферы услуг нуждается в совершенствовании, поэтому в статье проведен анализ документального оформления правоотношений между медицинской организацией и пациентом, рассмотрены основные условия, обязательные для выполнения, и определен специфический характер медицинской услуги в рамках разграничения информирования пациента при оказании услуг за плату и бесплатной медицинской помощи. Ключевые слова: платные медицинские услуги, договор оказания платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Введение
Спрос на платные медицинские услуги (далее - ПМУ) занимает прочное место в общей структуре российского рынка медицинских услуг и продолжает с каждым годом расти [1]. В некоторых регионах отмечается практически полная замена бесплатной медицинской помощи услугами за счет личных средств граждан [2].
Цель данного исследования - анализ проблем правового регулирования при предоставлении платных медицинских услуг.
Методы исследования
В ходе исследования был проведен анализ проведенных за данный период социологических исследований по организации оказания платных медицинских услуг, также проанализированы действующие законодательные и нормативные правовые документы, зарубежные и отечественные литературные источники по данной тематике. Использовались следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, социологический и др. Исследование проводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского».
© О.В. Перепелова, Н.К. Гришина, О.В. Гриднев, Е.В. Песенникова, 2019 г.
•КС
№В
2019
Менедже,
Результаты
Правовая база по ПМУ насчитывает десятки актов различного уровня: от международных соглашений до подзаконных актов. Такой подход необходим ввиду обязанности государства обеспечить надлежащую охрану здоровья граждан, под которой понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.
Так, в п. 1 ст. 25 Постановления ВС РСФСР от 22.11.1991 № 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина» закреплено, что государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание.
Согласно ч. 2 ст. 41 Конституции РФ в России предпринимаются меры по развитию, в том числе частной системы здравоохранения; поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека.
В соответствии со ст. 82 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Основы) средства организаций и граждан выступают, среди прочих, в качестве источников финансового обеспечения в сфере охраны здоровья. Право на ПМУ закреплено в ст. 19 и 84 Основ.
Вопросы договорного оформления взаимоотношений между медицинской организацией и пациентом регламентированы гл. 39 Гражданского кодекса РФ. Так, согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ правила данной главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных видов услуг.
Подробные требования к порядку и условиям оказания ПМУ установлены в постановлении Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее -Постановление).
Тем не менее, несмотря на столь подробную регламентацию оказания ПМУ населению и достаточно широкий набор инструментов, предоставляемый пациенту для защиты его прав, его положение во многом остается уязвимым [3], а сама
сфера - содержащей недочеты в правовом регулировании.
Примером последнего может служить п. 17 Постановления, где закреплен перечень условий, который должен найти свое отражение в договоре на предоставление ПМУ.
Часть 1 ст. 432 ГК РФ гласит, что договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. «Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение». Условия, перечисленные в п. 17 Постановления подпадают под «условия, которые названы в иных правовых актах как необходимые для договоров данного вида».
Следовательно, если какое-либо из этих условий не нашло своего отражения в тексте договора между медицинской организацией и пациентом, то такой договор не будет считаться заключенным. Это, в частности, означает, что какая бы договором не была предусмотрена ответственность исполнителя (сверх установленной законодателем), потребитель не сможет к ней апеллировать в силу незаключенности договора.
Ради справедливости следует отметить, что гражданское законодательство содержит для таких случаев особое положение, согласно которому сторона, принявшая от другой стороны полное или частичное исполнение по договору либо иным образом подтвердившая действие договора, не вправе требовать признания этого договора незаключенным, если заявление такого требования с учетом конкретных обстоятельств будет противоречить принципу добросовестности (ч. 3 ст. 432 ГК РФ).
Иными словами, если медицинская организация приняла от потребителя оплату, а потом во избежание наступления негативных последствий ввиду некачественно оказанных услуг будет ссылаться на незаключенность договора, то такой довод не будет принят во внимание.
Тем не менее, для сохранения чистоты юридических конструкций было бы вернее пойти по пути составления типовой формы договора, нежели закрепления требований о существенных условиях, несогласование которых ставит под сомнение сам факт заключенности договора. При этом в п. 17 Постановления наблюдается такое обилие подпунктов, что
енеджер № 6
здравоохранения 2019
ситуация, в которой в соглашении что-то остается неучтенным, является достаточно распространенной.
Представляется, что в качестве существенных условий договора на оказание ПМУ должен рассматриваться предмет, т.е. взаимный комплекс обязанностей, позволяющий четко определить, какая сторона, что именно и в каком объеме должна сделать, а также цена и сроки оказания услуг.
В литературе к существенным условиям договора на оказание ПМУ относят также качество медицинской услуги [4]. Такой подход видится спорным. Во-первых, подобный вывод не обусловлен какой-либо нормой. Во-вторых, отсутствуют четко выработанные и признанные критерии качества. Также нельзя согласиться с авторами в части утверждения о том, что «гарантиями качества услуги выступают меры публичного контроля в виде лицензирования медицинской деятельности и аккредитации медицинских организаций» [4]. Если бы данные обстоятельства действительно служили гарантами, то пациенты не сталкивались бы с таким количеством некачественно оказанных услуг.
Следующий аспект, требующий совершенствования, связан с получением информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства. Согласно действующему регулированию пациент должен его дать только после получения в доступной для него форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
На практике это требование остается сугубо формальностью. Пациенту при оформлении медицинской документации дают для подписания шаблоны информированного согласия на медицинское вмешательство и обработку персональных данных. Разъяснения медицинских работников при этом либо вообще отсутствуют, либо носят весьма сжатый характер, затрагивая не более одного-двух аспектов.
В то же время надлежащее информирование позволило бы пациенту принимать действительно взвешенное решение о необходимости получения той или иной услуги и возможных последствиях.
Для устранения отмеченного недочета можно на законодательном уровне закрепить необходимость предоставления описанной в п. 1 ст. 20 Основ информации в письменной форме наравне с «разъяснением в доступной форме». Такой подход вероятней
всего потребует дополнительных временных затрат со стороны медицинских работников, однако благотворно скажется на защищенности потребителя, что больше коррелирует с приоритетом интересов пациента, закрепленным в ст. 6 Основ. Более того, с течением времени в медицинской организации неизбежно сформируется база шаблонов таких разъяснений, что исключит необходимость тратить на их составление большое количество времени.
По аналогии видится необходимым установить обязательную письменную форму для информирования пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы [5]. Причем опять же, письменную форму следует включить наравне с «разъяснением в доступной форме», поскольку для ряда лиц письменная форма может быть, напротив, абсолютно неинформативной по объективным причинам (например, ввиду проблем со зрением или неграмотности). Таким образом, с медицинской организации не должна сниматься обязанность по разъяснению потребителю соответствующих положений с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного пациента.
Другая проблема в части правового оформления взаимоотношений медицинской организации и пациента связана с формулировкой конкретных пунктов договора.
Предполагается, что необходимость заключить договор позволит потребителю контролировать взаимный комплекс прав и обязанностей сторон сделки и не допустить ущемления своих интересов. Однако практика такова, что в подавляющем большинстве случаев договоры гражданами не читаются. Если же имеет место исключение из этого правила, то вероятность того, что потребитель будет способен адекватно оценить его содержание с юридической точки зрения, крайне мала. Наконец, при наличии возражений, администратор, отвечающий за оформление отношений с пациентом, скорее всего скажет о невозможности внести изменения в типовую форму договора. Дело в том, что администратор также, как и пациент не обладает юридическими познаниями и некомпетентен принимать решения относительно изменения условий договора.
Также сложно представить, что потребитель обратится к юристу за правовой оценкой договора ради того, чтобы сдать анализы, вылечить зуб или получить иную распространенную медицинскую услугу.
Безусловно, отмеченный недочет носит объективный характер и связан с низким уровнем правовой
С
•КС
№ 6
2019
Менедже,
культуры в стране. Однако даже здесь можно принять определенные меры, направленные на улучшение положения потребителя. В частности, утвердить обязательные для включения в договор на оказание ПМУ условия.
Отчасти это уже сделано в п. 17 Постановления, однако приводимые там пункты носят весьма общий характер. Например, предусмотрено, что договор с пациентом должен содержать порядок его изменения и расторжения. В результате, во многих договорах можно увидеть стандартную формулировку: «Настоящий договор подлежит изменению и расторжению в порядке, предусмотренном действующим законодательством». Однако, очевидно, что для рядового человека этот порядок неизвестен. Таким образом, получается, что организация требование соблюла, но каким-либо благотворным образом на защищенности пациента это не сказалось.
Обсуждение
В качестве выхода из сложившейся ситуации можно обязать медицинские организации в соглашении четко прописывать право пациента на отказ от договора в силу ст. 28, 29 и 32 Закона «О защите прав потребителей». С одной стороны, это избавит исполнителя от чрезмерного раздувания договора за счет цитирования положений закона, с другой - даст конкретную отсылку пациенту к нормам, которыми он может руководствоваться.
Дело в том, что люди, как правило, обращаются к договору только тогда, когда проблема уже возникла, и пытаются понять, какие права в сложившейся ситуации у них есть. Следовательно, договор в потребительской сфере выполняет в первую очередь информационную функцию и должен содержать конкретные положения, отражающие права гражданина, а не абстрактные формулировки, неясные для него.
Обязанность по разработке обязательных для включения в договор условий может быть возложена на Правительство РФ. Именно этот орган власти уполномочен на утверждение типовых публичных договоров (ч. 4 ст. 426 ГК РФ), к которым, безусловно, относится договор на оказание платных медицинских услуг [6].
Завершая освещение вопроса о расторжении договора, хочется обратить внимание на небольшой недочет п. 22 Постановления: «В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом
потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору».
Согласно ч. 1 и 2 ст. 4501 ГК РФ при одностороннем отказе от договора он прекращается с момента получения соответствующего уведомления и считается расторгнутым. В связи с этим остается неясным, для чего предусмотрена обязанность исполнителя проинформировать пациента о расторжении договора. Подобное действие связано лишь с дополнительными издержками для медицинской организации, а какого-либо правового значения при этом не имеет.
Аналогичная условиям об изменении и расторжении договора абстрактность существует в отношении ответственности сторон по договору. Подпункт «ж» п. 17 Постановления обязывает включать условие о ней в договор. Медицинские организации во исполнение данного требования вновь прописывают типовое условие: «Стороны несут ответственность по настоящему Договору в соответствии с действующим законодательством». Требование соблюдено, но какой-либо пользы для потребителя от этого нет.
В качестве пути совершенствования, опять же, можно предложить Правительству РФ сформулировать конкретный пункт про ответственность, который будет, как минимум, содержать отсылки к конкретным статьям нормативных правовых актов, предусматривающим последствия за нарушения исполнителем правил предоставления ПМУ.
Выводы
Итак, подводя итоги вышеизложенному, отметим следующие моменты.
1. Во избежание нарушений со стороны медицинских организаций требований о содержании договора на оказание ПМУ и в целях повышения защищенности прав пациентов видится целесообразным разработать пакет обязательных для включения в договоры на оказание ПМУ условий. При этом при формулировании положений должен использоваться прямой или отсылочный способ изложения, но не бланкетный.
2. Аналогичное решение видится возможным применить в отношении информирования пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы.
3. В целях гармонизации общего и специального законодательства необходимо исключить из п. 22 Постановления обязанность медицинской организации информировать потребителя о расторжении договора в результате отказа пациента от него.
енеджер № 6
здравоохранения 2019
Литература
1. В 2015 г. доля коммерческой легальной медицины в общей структуре российского рынка платных медицинских услуг составила 63,2% // РБК. URL: https://marketing.rbc.ru/articles/1877/ (Дата обращения: 13.10.2017 г.).
2. Токтаньязов А.Б. Надзор за исполнением законодательства о предоставлении платных медицинских услуг // Законность. - 2015. - № 4. - С. 21-25.
3. Киселев А. Будут лечить, но не будут вылечивать// http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc; base=CJI; n=98044#05468868769490858.
4. Печникова О.Г., Печников А.П. К вопросу об условиях договора оказания платных медицинских услуг // Юридическая наука и правоохранительная практика. 2012. № 2 (20) С. 56-61.
5. Зражевская Т.Д., Косолапов А.В. Платные медицинские услуги в бюджетных медицинских организациях в си-стемегарантий конституционного права на охрану здоровья // http://xn—7sbbaj7auwnffhk.xn--p1ai/article/21865.
6. Определение Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» // Вестник Конституционного Суда РФ, 2003. № 1// http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_37641.
UDC 614.2
Perepelova O.V, Grishina N.K., Gridnev O.V, Pesennikova E.V. Legal issues of non-conformity of payment medical
services to expectations of the patient (Moscow region scientific-research Institute M.F. Vladimirsky, Moscow, Russia, FGBNU «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia)
Abstract. The article is devoted to the problems arising in the course of inconsistency with the patient's expectations in the context of providing paid medical services. The legal regulation of this service sector needs to be improved, so the paper analyzes the documentation of the legal relationship between the medical organization and the patient, considers the basic conditions that are mandatory for implementation and determines the specific nature of the medical service within the framework of delineating patient information when provided for payment and free medical care.
Keywords: paid medical services, paid medical services contract, Informed voluntary consent to medical intervention.
Здравоохранение-2019 ДАНЫ ПОРУЧЕНИЯ ПО СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ
ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА ЗА ПОЖИЛЫМИ И ИНВАЛИДАМИ
ице-премьер Татьяна Голикова поручила Минздраву совместно с другими ведомствами разра-.ботать и утвердить типовую модель системы долговременного ухода за гражданами со стойкими ограничениями жизнедеятельности, приводящими к зависимости от посторонней помощи.
Следует определить понятие «долговременный уход»; единые подходы к установлению круга лиц, имеющих право на него; оптимальную единицу измерения объема и качества осуществления ухода (человеко-час); порядок установления (выявления) нуждающихся в нем; формы взаимодействия медицинских организаций и соцобслуживания при предоставлении долговременного ухода и т.д.
Минздрав должен также разработать методические рекомендации по организации медпомощи на дому пациентам пожилого возраста, полностью или частично утратившим способность к самообслуживанию, предусмотрев в них в том числе критерии качества оказания такой помощи, с последующим внесением изменений в приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Ведомству поручено также проработать вопрос о целесообразности внесения изменений в приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» в части дополнения номенклатуры услугой «медицинский патронаж». Поручения даны по итогам состоявшегося в конце мая заседания Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере.
Источник: Медвестник.ру.
№ 6 Менеджер
2019
здравоохранения
