CC BY
04. District of Columbia v. Heller, 554 U.S. 570: решение Верховного суда США от 26.06.2008 №07-290 [Электронный ресурс]. - URL: https://supreme.justia.com/cases/federal/us/554/570/.
5. McDonald v. City of Chicago, 561 U.S. 742: решение Верховного суда США от 28.06.2010 №08-1521 [Электронный ресурс]. - URL: https://supreme.justia.com/cases/federal/us/561/742/.
6. Pollock, E.E. The Supreme Court and American Democracy: Case Studies on Judicial Review and Public Policy E.E. Pollock. - ABC-CLIO, 2009. - 419 p.
7. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 04.08.2023) // Собрание законодательства Российской Федерации. - 1996. - № 25. - Ст. 2954.
8. О применении судами законодательства о необходимой обороне и причинении вреда при задержании лица, совершившего преступление: постановление Пленума Верховного Суда РФ от 27.09.2012 №19 (ред. от 31.05.2022) // Бюллетень Верховного Суда РФ. -2012. - № 11.
9. Определение Судебной коллегии по уголовным делам Верховного Суда Российской Федерации от 02.09.2021 № 16-УД21-14-К4 // Бюллетень Верховного Суда РФ. - 2022. - № 9.
10. Статистика и факты об огнестрельном оружии [Электронный ресурс]. - URL: https://web.archive.org/web/20160118060452/https://ww w.maüa.org/artides/20140326/2014-ma-üa-fireaims-fact-card.
УДК 347.447.7
Проблемы гражданско-правовой защиты медицинских организаций при оказании платных медицинских услуг
Козьякова Елена Анатольевна, Брусенцева Наталья Анатольевна
Большинство работ, в которых исследуются правоотношения по оказанию медицинских услуг, посвящено вопросам защиты прав пациентов, высказываются мнения о необходимости принятия отдельного закона о правах пациентов и их защите, тогда как проблемы гражданско-правовой защиты исполнителя этих услуг - медицинской организации практически не освещаются. В данной статье авторы анализируют основания, по которым медицинская организация может быть привлечена к гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание платных медицинских услуг и нарушение прав пациента и освобождена от нее, определяют существующие для медицинских организаций риски несения в связи с этим дополнительных расходов и способы минимизации этих рисков.
Ключевые слова: платные медицинские услуги, медицинская организация, гражданско-правовая ответственность, защита.
В последние годы наблюдается тенденция активного развития субъектов предпринимательства в различных сферах общественной жизни. Не стала исключением и сфера здравоохранения. Так, по данным аналитиков, рынок платных услуг в области медицины неуклонно растет, их доля в общем объеме всех оказываемых населению платных услуг достигла 9,6% [1].
На сегодняшний день большее внимание государство уделяет защите прав пациентов, признавая их «более слабой» стороной обязательства, нежели лиц, занимающихся
оказанием медицинских услуг. Это проявляется в том, что пациенты медицинских клиник обладают статусом потребителей, в связи с чем на отношения с их участием распространяет действие Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей». Проблема защиты интересов другой стороны этих отношений - медицинских организаций остается открытой, что определяет актуальность исследования данных вопросов.
Как свидетельствует официальная статистика, в последние несколько лет судам приходится рассматривать большое количе-
ство дел, связанных с некачественным оказанием медицинских услуг, увеличиваются и размеры взыскиваемых в пользу пациентов компенсаций. Такая тенденция говорит о необходимости для медицинских организаций уделять большее внимание улучшению качества предоставляемых медицинских услуг, а также документальному оформлению отношений с пациентами: это касается как самого договора на оказание платных медицинских услуг, так и сопутствующих документов - информированного добровольного согласия, медицинской карты. Анализ судебной практики позволяет прийти к выводу о том, что правильное оформление всей медицинской документации позволяет минимизировать риски привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности. Более того, в ряде случаев неверное оформление медицинской документации, являющееся самостоятельным дефектом медицинской услуги, выступает единственным основанием для привлечения исполнителя этой услуги к гражданско-правовой ответственности.
Несмотря на то, что лицом, которое непосредственно предоставляет медицинскую услугу, выступает медицинский работник, тем не менее ответственность за ненадлежащее исполнение договорного обязательства и причинение вреда пациенту в силу положений статей 402 и 1068 Гражданского кодекса РФ несет сама медицинская организация, с которой данный работник состоит в трудовых отношениях. При этом не имеет значения, трудится он по основному месту работы или по совместительству.
Основаниями для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности по искам пациентов могут выступать некачественное оказание медицинских услуг (при этом в силу подп. 21 п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2] (далее - Закон № 323-ФЗ) своевременность предоставления услуги входит в понятие «качество»), нарушение прав пациента на предоставление информации об оказываемой услуге, ее последствиях и планируемых результатах оказания,
на врачебную тайну, на предоставление копий медицинских документов или выписок из них и т.д.
В своих исковых заявлениях пациенты в большинстве случаев просят расторгнуть заключенный с медицинской организацией договор на оказание платных медицинских услуг и возвратить уплаченные за услуги денежные средства, возместить вред, который был причинен их жизни и здоровью предоставлением некачественной медицинской услуги, взыскать денежные средства, потраченные на устранение недостатков предоставленной услуги в другой медицинской организации, выплатить компенсацию морального вреда, а также взыскать неустойку за нарушение сроков оказания самой услуги или удовлетворения отдельных требований пациента-потребителя.
Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности необходимо установить, что поведение ее работников, которое может выражаться в форме как действия, так и бездействия (неисполнения возложенных законом или договором обязанностей), являлось неправомерным, это поведение привело к наступлению негативных последствий в виде причинения вреда, и между поведением медицинского работника и наступившими последствиями присутствует причинно-следственная связь.
Как показывает анализ судебной практики, чаще всего причиной обращения пациентов и их родственников в суд выступает именно некачественное предоставление медицинских услуг. При этом критерии качества закреплены в Законе № 323-ФЗ, в частности в статьях 10, 37 и 64, которые предусматривают, что качество медицинской помощи определяется в соответствии с положением о ее организации, порядками оказания и стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями. Эти нормативные акты необходимо соблюдать и при предоставлении платных медицинских услуг, что прямо предусмотрено п. 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 [3] (далее - Правила № 736).
Таким образом, поведение медицинской организации можно считать неправомерным в том случае, когда медицинским работником при оказании медицинской услуги были нарушены требования как самого договора оказания платных медицинских услуг, так и вышеуказанных клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, а также положений об ее организации.
Спорным в цивилистической науке и правоприменительной практике является вопрос о возможности привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности в случае несоответствия результата оказанной медицинской услуги ожиданиям пациента. Как отмечает П.Г. Габай, одной из часто предъявляемых пациентами претензий выступает несоответствие результата предоставленных клиникой медицинских услуг их ожиданиям и желаниям, поэтому недостижение такого желаемого результата они приравнивают к некачественно оказанной услуге [4]. Особенно часто такого рода претензии предъявляются в результате оказания косметологических услуг и услуг пластической хирургии.
Мограбян А.С. полагает, что, исходя из особенностей косметологических медицинских услуг, необходимо вести речь как об определенной последовательности запланированных врачебных манипуляций, так и о конечном результате такой услуги [5].
Следует согласиться с мнением ученых, которые настаивают на том, что наличие либо отсутствие планируемого и ожидаемого пациентом результата медицинской услуги не может влиять на привлечение медицинской организации к гражданско-правовой ответственности, поскольку сущность услуги состоит в нематериальном характере действий по ее оказанию и неотделимости этих действий от личности исполнителя [6]. В связи с этим медицинская организация должна нести ответственность перед пациентом лишь в том случае, если медицинская услуга была оказана несвоевременно либо с нарушением требований, предъявляемых к ней договором или действующими нормативными правовыми актами.
Такого же подхода в целом придерживаются и суды при разрешении дел по искам пациентов к косметологическим клиникам и клиникам пластической хирургии, указывая на то, что критерии качества таких медицинских услуг, оказываемых по инициативе пациента, не могут быть обусловлены несоответствием ожиданий получателя услуги фактическому результату пластической операции. В связи с тем, что любое медицинское вмешательство в организм человека в отсутствие медицинских показаний связано со значительным риском развития неблагоприятных исходов, оценивать качество оказанных услуг можно лишь с точки зрения наличия или отсутствия вреда здоровью пациента, а также соблюдения врачом требований клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи [7].
В тех же случаях, когда суды удовлетворяют требования истцов о расторжении договора на оказание платных услуг пластической хирургии либо косметологических услуг и взыскивают в пользу пациентов уплаченные ими за некачественно оказанные услуги суммы, основанием для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности выступает отсутствие ожидаемого эстетического эффекта, связанное с дефектами оказания медицинской услуги. Эти дефекты могут выражаться в нарушении стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, несообщении пациентам необходимой и достаточной информации об оказываемой услуге, планируемых медицинских вмешательствах, последствиях этих вмешательств и возможных осложнениях, неполном отражении в медицинской документации клинических данных и т.д. [8, 9].
Безусловно, медицинские услуги в сфере косметологии и пластической хирургии обладают определенной спецификой, так как направлены не на восстановление или поддержание здоровья пациента, а на улучшение его внешности. В связи с этим в литературе предлагается к числу существенных условий договора о предоставлении таких медицинских услуг относить цену услуг, предмет, который включает в себя перечень необходимых медицинских вмешательств, а также
описание желаемых результатов оказания этих услуг (улучшений внешнего вида) и т.д. [10]. С этой целью в качестве приложений к договору могут выступать различные фототаблицы, схемы, компьютерные модели с изображением планируемого по итогам оказания косметологической услуги результата, описание имеющихся у пациента и требующих устранения эстетических недостатков и потребностей, изображения пациента до осуществления медицинского вмешательства.
Поскольку статья 4 Закона о защите прав потребителей определяет, что качество оказываемой услуги должно соответствовать договору, подробное описание в заключаемом медицинской организацией с пациентом договоре предполагаемых результатов медицинского вмешательства и изменений во внешнем облике пациента с указанием возможных рисков недостижения такого результата и последующих осложнений (как временного, так и необратимого характера) послужит доказательственной базой при разрешении возникающих между сторонами договора разногласий, связанных с определением качества оказанной косметологической услуги или услуги пластической хирургии. Ведь, с одной стороны, отсутствие прямо указанного в договоре эффекта оказываемой услуги позволит пациенту ставить вопрос о несоответствии ее качества условиям договора, а с другой стороны, прописанные в договоре риски недостижения ожидаемого результата и наступления неблагоприятных последствий, будут свидетельствовать о том, что пациент был надлежащим образом проинформирован и добровольно согласился на оказание услуги, несмотря на существующие риски.
При этом бремя доказывания отсутствия дефектов в оказанной медицинской услуге согласно п. 2 ст. 401 и ст. 1098 Гражданского кодекса РФ лежит на медицинской организации. Аналогичная позиция высказана и Пленумом Верховного Суда РФ в постановлении «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» [11].
Вместе с тем эффективность лечения и качество медицинской услуги во многом зависят не только от действий медицинского работника, но и от соблюдения пациентом всех установленных правил, указаний и рекомендаций лечащего врача. В связи с этим п. 20 Правил № 736 предписывает включать в договор об оказании платных медицинских услуг информацию об уведомлении пациента о наличии у него обязанности соблюдать режим лечения, а также правила поведения в медицинской организации (эта обязанность пациента закреплена в ч. 3 ст. 27 Закона №323-Ф3).
Кроме того, в силу п. 24 Правил № 736 перед заключением договора медицинская организация должна в письменной форме уведомить пациента о том, что невыполнение рекомендаций и указаний медицинского работника может привести к снижению качества оказываемой медицинской услуги, нарушению сроков ее оказания или даже к негативным последствиям для здоровья пациента.
Такое поведение пациента, который не выполняет рекомендации медицинского работника, не соблюдает режим лечения, отказывается от приема лекарственных препаратов, не является на повторный осмотр, необходимый для контроля за его состоянием и корректировки тактики лечения, следует расценивать как недобросовестное и виновное, что в силу статей 404 и 1083 Гражданского кодекса РФ может служить основанием для уменьшения размера ответственности медицинской организации, в случае, когда медицинскими работниками были допущены некоторые дефекты при предоставлении медицинской услуги.
Аналогичным образом как недобросовестное может быть оценено поведение пациента, который не предупредил врача о наличии у него определенных заболеваний или противопоказаний (при условии, что он знал об их существовании), которые оказали влияние на эффективность и качество предоставленных медицинских услуг.
В том же случае, когда медицинская услуга была оказана правильно, однако положительный и стойкий эффект от лечения не был достигнут вследствие поведения самого
пациента, нарушившего указания и рекомендации медицинского работника (а значит и правила пользования результатом услуги), исполнитель медицинской услуги должен быть освобожден от гражданско-правовой ответственности на основании ст. 1098 Гражданского кодекса РФ.
Проведенный анализ норм действующего законодательства и правоприменительной практики позволяет сделать вывод о том, что при оказании медицинских услуг исполнителю необходимо соблюдать требования клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания медицинской помощи, положений об ее организации, а также условия самого договора, в котором могут быть указаны требования к качеству медицинской услуги. Защите прав медицинской организации в спорах с пациентами будет способствовать сообщение пациенту в письменной форме до предоставления медицинской услуги наиболее полной и достоверной информации о самой услуге, предполагаемых в рамках ее оказания медицинских вмешательствах и манипуляциях, их возможных последствиях и осложнениях; получение от пациента не формального, а содержательно наполненного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; дача письменных указаний и рекомендаций, которые пациент должен соблюдать в процессе лечения и после него, а также правильное, в соответствии с требованиями действующего законодательства оформление всей необходимой медицинской документации.
Представляется, что разрозненность законодательства, регулирующего основания освобождения исполнителя медицинской услуги от гражданско-правовой ответственности за наличие недостатков в предоставленной им услуге, создает трудности в процессе защиты его прав. В связи с эти полагаем, что такие основания освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности, как невыполнение пациентом указаний и рекомендаций врача, нарушение правил пользования результатом
медицинской услуги, несообщение им сведений об имеющихся заболеваниях и индивидуальных реакциях, необходимо закрепить в Законе № 323-ф3.
Библиографический список
1. Рынок платных медуслуг уверенно растет. В кого можно инвестировать? [Электронный ресурс]. -URL: https://www.finam.ru/publications/item/rynok-platnykh-meduslug-uverenno-rastet-v-kogo-mozhno-investirovat-20230924-1200/.
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 // Собрание законодательства РФ. - 2011. -№ 48. - Ст. 6724.
3. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736 // Собрание законодательства РФ. -2023. - № 20. - Ст. 3565.
4. Габай П.Г. Договор на лечение или излечение пациента? // Медицинское право. - 2015. - №1. - С. 1623.
5. Мограбян А.С. Актуальные проблемы в сфере оказания косметологических услуг: частноправовой аспект // Lex russica. - 2018. - № 10. - С. 58-69.
6. Свечникова И.В. Дискуссионные вопросы гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг // Законы России: опыт, анализ, практика. - 2020. - № 9. - С. 32-37.
7. Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 20.10.2022 по делу № 33-41661/2022 // Доступ из справ.-прав. системы Гарант.
8. Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 29.08.2023 по делу № 33-8881/2023 // Доступ из справ.-прав. системы Гарант.
9. Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Кемеровского областного суда от 21.11.2023 по делу № 33-10255/2023 // Доступ из справ.-прав. системы Гарант.
10. Старчиков М.Ю. Проблемные вопросы правового статуса косметологии и пластической хирургии: положения законодательства, комментарии юриста и судебная практика // Доступ из справ.-прав. системы Консультант Плюс.
11. О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 // Российская газета. - 2012. - № 156.
