CC BY
30СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2014 Для корреспонденции
УДК 615.866 Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения по разработке принципов
лечения в судебной психиатрии ФГБУ «Государственный
научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-25-42
E-mail: [email protected]
А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина, И.Н. Винникова, Н.В. Лазько, А.В. Оспанова
Проблемные зоны процесса реализации принудительных мер медицинского характера (психологический аспект)
Problem zones of the process of compulsory medical measures introduction (psychological aspect)
A.S. Dmitriev, M.V. Morozova, O.F. Savina, I.N. Vinnikova, N.V. Lazko, A.V. Ospanova
The paper dwells on topical problems of compulsory medico-psychological and macro and microsocial treatment of persons undergoing compulsory treatment in a general hospital. Methodological approaches to compulsory treatment process taking into account objective and subjective negative factors to increase effectiveness of medical treatment are specified. Insufficient participation of social and public institutions in rehabilitation of these persons, medical tactics stereotypes caused by emotional burning out of the personnel, which prevents individualized approach to each patient, are the most problematic zones. Significant aspects of the disease course, its effect on self-relation and formation of vital directives are considered. Key words: efficiency of compulsory treatment, social and psychological problems, the rehabilitation, the individualized approach to mentally sick
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Reserch Centre for Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье на материале лиц, проходящих принудительное лечение в стационаре общего типа, рассматриваются актуальные проблемы принудительного лечения в широком континууме от медицинских и психологических до макро- и микросоциальных. Уточняются методологические подходы к процессу реализации принудительного лечения с учетом объективных и субъективных негативных факторов в целях повышения эффективности применяемых мер медицинского характера. В качестве наиболее проблемных зон выделены недостаточность включения социальных и общественных институтов в реабилитацию данного контингента, стереотипы лечебных тактик, обусловленных эмоциональным выгоранием персонала, что препятствует полноценному индивидуализированному подходу к каждому пациенту. Рассматриваются значимые аспекты субъективной картины болезни, ее влияние на самоотношение и формирование жизненных установок.
Ключевые слова: эффективность принудительного лечения, социально-психологические проблемы, реабилитация, индивидуализированный подход к психически больному
В современных условиях процесс реализации мер медицинского характера в отношении лиц, страдающих психическим расстройством и признанных судом невменяемыми, сопряжен с рядом объективных и субъективных трудностей. Они обусловлены как организационными проблемами и состоянием оказания медицинской помощи в целом, так и отношением общества к психически больным людям, недостаточной толерантностью и готовностью к их принятию и включению в социальное функционирование. В то время как в стране наблюдается активное внедрение инклюзивного подхода к людям с ограни-
Ф
11
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
ченными возможностями вследствие физических недостатков и неврологических расстройств, контингент психически больных оказался практически не включенным в целенаправленную работу с массовым сознанием. На сегодняшний день основная тяжесть решения социально значимой задачи лечения, реабилитации страдающих психическим расстройством правонарушителей лежит на медиках и судебных органах, регулирующих вид и длительность принудительного лечения с учетом заключения экспертной комиссии психиатров и результатов освидетельствования в ходе прохождения лечения в регламентируемые законодательством сроки. В итоге психиатры и психологи зачастую вынуждены решать своими силами социальные и юридические вопросы, нередко превышающие их возможности и компетенции. Это сочетается с возрастанием личной профессиональной ответственности не только за качество и эффективность проводимых лечебных, психокоррекционных и социально ориентированных мероприятий, но и за надежность полученного результата - снижение социальной опасности и рецидивов обострения заболевания, совершения новых правонарушений.
Не вызывает сомнений положение о том, что «проблема профилактики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, является многоплановой и носит межведомственный характер» [8], что можно отнести и к процессу принудительного лечения больных, признанных невменяемыми. Как показывает опыт зарубежных стран, успешная реализация мер медицинского характера в отношении данного контингента базируется на развитости соответствующих социальных служб и программ, толерантности общества к психически больным, больших материальных затратах государства на каждого больного. В России в целом также наблюдаются позитивные сдвиги по указанным направлениям, однако до полного разрешения объективных трудностей еще далеко, это задача на перспективу. Такое положение дел предъявляет высокие требования к грамотности и личностной состоятельности специалистов, участвующих в принудительном лечении, в то время как в силу хронических стрессовых воздействий, связанных с профессиональной вредностью, именно у врачей, среднего персонала и медицинских психологов достаточно распространен синдром эмоционального выгорания [1]. На фоне этого субъективный опыт может влиять на критерии оценок: переоцениваются или недооцениваются состояние больного и выраженность расстройств, а также многие социально значимые проблемы лиц, находящихся на принудительном лечении, и степень их потенциальной опасности. Нивелировать негативное влияние таких тенденций, способствовать повышению качества оказания помощи должно четкое следование научно-методологическим прин-
ципам осуществления принудительного лечения, учитывающим специфику контингента, предикторы риска совершения повторных общественно опасных деяний (ООД) и психологические особенности пациентов, оказывающие влияние на выбор модели психотерапевтического воздействия. Это позволяет, следуя новым технологиям с бригадными формами работы, снизить риск ошибок, использования субъективных критериев и в то же время ориентироваться не только на сугубо медицинские, но и на социально-психологические задачи, актуальные на всех этапах пребывания пациента в стационаре и при амбулаторном наблюдении [3, 6].
Принудительное психиатрическое лечение не может быть вырвано из широкого временного и социального континуума - особенностей жизнедеятельности пациента до совершения им правонарушения, специфики и механизмов криминального деликта, стационирования после прохождения экспертизы в психиатрическое учреждение и перспектив реадаптации после изменения или прекращения мер медицинского характера в условиях реального социального окружения и профессионального статуса. При этом наряду с традиционными, чисто медицинскими проблемами необходимо учитывать социальные последствия проявлений психического расстройства, причем как в период его обострения, так и после нивелирования острой симптоматики. Ориентация на успешное включение пациента после выписки в сложную систему социальных отношений - профессиональных, межличностных -является основной целью и залогом эффективности проведенного комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения, длительности его позитивных последствий, позволяет снизить риск рецидивов противоправного поведения.
Принудительное лечение и наблюдение в условиях психиатрического стационара и психоневрологического диспансера является единым процессом, состоящим из определенных этапов и стадий со своими специфическими содержанием и «новообразованиями», обусловленными успехами медикаментозного воздействия, коррекции и психотерапии. При этом важно принимать решения об изменении тактики лечения, введения дополнительных мероприятий исходя не только из актуальных сиюминутных проблем больного, но и из общей стратегии, разработанной в процессе взаимодействия врачей, психологов, среднего медицинского персонала, а при возможности - социальных работников и юриста.
Рассматривая различные аспекты принудительного лечения и наблюдения, большинство специалистов указывают на важность преемственности в осуществлении такого лечения, скоординирован-ности и взаимосвязи между различными звеньями психиатрической помощи [2, 7]. Такой подход дает возможность не формально апеллировать к уста-
12
А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина и др.
новленному диагнозу и общим стандартам соответствующего ему медикаментозного лечения, но вычленять наиболее уязвимые зоны каждого пациента, индивидуально значимое сочетание психопатологических, патопсихологических и социально-психологических факторов, а также предвидеть и предвосхищать стрессовые ситуации, провоцирующие агрессивные реакции со стороны больных [4]. Максимально индивидуализированный подход позволит избежать негативных последствий эмоционального выгорания специалистов, одной из базовых характеристик которого является превалирование обобщенного личного опыта над конкретной спецификой случая. При этом наряду с внедрением программ лечения, основывающихся на комплексном подходе с интеграцией возможностей психиатров и психологов, залогом успешности процесса реабилитации и устойчивости достигнутого положительного эффекта является сочетание внешних направленных воздействий, адекватных пациенту, с формированием у него собственной активной позиции в процессе лечения [4, 5, 7].
В связи с вышесказанным на всех этапах принудительного лечения в стационаре, при подготовке пациента к выписке и в период первичной реадаптации больного вне стен медицинского учреждения возрастает роль психолога, выявляющего и анализирующего изменения в системе ценностных ориентаций больного, его личностных смыслов, связанных с отношением к самому себе, имеющемуся заболеванию, окружающим, перспективам дальнейшей жизни, социальной позиции и активности.
Анализ процесса и специфической динамики принудительного лечения больных, проходивших стационарное психиатрическое принудительное лечение в больнице общего типа, позволяет заключить, что у большинства пациентов имеются серьезные социальные и психологические проблемы, как обусловленные нарушениями адаптации в связи с психическим расстройством, так и не связанные напрямую с его наличием. Значительная часть из них требует социальной поддержки и помощи со стороны государственных и общественных институтов - неудовлетворительные жилищные условия или утрата регистрации и места проживания, низкая оплата низкоквалифицированного труда или сложности в трудоустройстве, неблагополучное семейное и референтное окружение. Другая часть проблем - преимущественно личностно детерминированная, но не менее значимая в плане их дезадаптирующего влияния на жизнь больного (коммуникативная некомпетентность, суженность или своеобразие поведенческого репертуара и эмоционального реагирования, неадекватный или измененный образ «Я», субъективизм восприятия и интерпретации событий, когнитивные изменения и др.) - может быть в той или иной мере скор-
ректирована в процессе совместного обсуждения и работы пациента с врачом и психологом.
При поступлении пациента на принудительное лечение закрытый режим отделения по-разному осмысливается и оценивается больным в зависимости от специфики его психического состояния, отношения к решению экспертной комиссии, а также от того, где он находился до этого - в СИЗО или в домашних условиях. В последнем случае ограничение свободы нередко носит фрустрирующий характер, а дополнительной психотравмой выступает отсутствие определенного срока окончания лечения. Это не всегда принимается во внимание медиками, ориентирующимися на привычные стереотипы своей профессиональной деятельности в отделениях принудительного лечения, но значимо для оценки факторов, влияющих на первичную адаптацию больного и ее эффективность. После вхождения в режим отделения с привыканием к нему или формальным принятием своего актуального статуса при нивелировании имевшихся ранее «переживаний» большинство больных начинают придерживаться пассивной позиции со снятием личной ответственности за происходящее, чему способствует упрощение социальных отношений, в которые включен пациент, а также проблем, которые он должен самостоятельно решать. Такая релаксация необходима для успешного лечения, особенно на первых этапах, но имеет и обратную сторону. Снижение социальной активности, смещение локуса контроля могут привести к формированию рентных установок, субъективному оправданию прошлых неудач, конфликтов, факта столкновения с законом только наличием психического расстройства, которое большинством расценивается как инородное по отношению к собственной личности, временное, обусловленное стечением внешних неблагоприятных обстоятельств или перенапряжением в связи с требованиями, превышающими имеющиеся ресурсы.
В связи с этим важно постепенное (по мере улучшения психического и психологического состояния) приобщение пациента к активной работе над своим будущим, которая возможна только после осмысления на доступном для больного уровне специфики имеющегося у него заболевания, его проявлений и связанных с ним нарушений поведения, социальных проблем и принятия данного факта. При этом важно, чтобы изменение представлений о себе сопровождалось сохранением или выработкой позитивного самоотношения, что предполагает выстраивание системы ценностей и установок, позволяющей сочетать социальную активность, чувство ответственности за свою судьбу с пониманием необходимости регулярного контакта с психиатром и психологом. В решении внутренних психологических проблем на этом этапе важную помощь могут оказать волонтеры общественных
Ф
13
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
организаций как представители общества, занимающие позицию протекции и принятия в отношении лица с психическим расстройством. Такие мероприятия приобретают особый смысл в свете того, что игнорирование факта психического расстройства, его вытеснение, личностное неприятие связано не только с проблемами пациента и особенностями его заболевания, но и с традиционным малотолерантным отношением общества к психически больным лицам. Психическое заболевание обычно влечет существенные ограничения при устройстве на работу, сужает круг общения; такой субъект рассматривается большей частью населения как неполноценный, а лечение в психиатрическом стационаре - как факт, требующий сокрытия. Часто такую позицию разделяет и значимое окружение пациента, поскольку наличие больного в близком кругу задевает их социальный статус и самооценку. Негативное отношение семьи и значимого окружения как с изоляцией психического нездорового родственника, так и с отрицанием или непринятием факта болезни усугубляет и без того фрустрирую-щую ситуацию, а после выписки препятствует последующему регулярному лечению или снижает его эффективность из-за отсутствия эмоциональной позитивной поддержки.
Личностное принятие больным собственной болезни и необходимости принудительного лечения не должны полностью дезактуализировать имевшуюся ранее структуру ценностных ориентаций, особенно если пациент был относительно успешным и не проявлял устойчивых асоциальных тенденций. В этом случае возможность опоры на сохранные личностные структуры позволит избежать негативных психологических последствий факта исключения субъекта из устойчивой системы социальных отношений: ощущения собственной неполноценности, ущербности, полной неспособности контролировать ситуацию, насильственности проводимого лечения - либо вызывающих протестные реакции, либо способствующих постепенному развитию госпитализма.
Динамическое психологическое наблюдение и исследование показывают, что только наиболее сохранные больные или лица с временным болезненным расстройством на момент совершения криминальных действий при планировании своего будущего способны учитывать основные значимые аспекты их будущей жизнедеятельности, реалистично оценивать трудности, с которыми им предстоит столкнуться - поиск и устройство на работу после пребывания их на принудительном психиатрическом лечении, возможность обеспечить себя материально, решить имевшиеся ранее межличностные, жилищные и другие проблемы. Они же принимают во внимание возможность ухудшения их состояния при отсутствии поддерживающего лечения, пытаются понять, будет ли достаточно их во-
левых ресурсов для того, чтобы избежать влияния асоциального окружения, не поддаться искушению употреблять спиртные напитки или наркотические средства (если такие проблемы имели место ранее).
У значительной части лиц с более выраженными изменениями в когнитивной и эмоционально-волевой сферах прогноз на будущее носит формальный характер: бывает либо излишне оптимистичным -с игнорированием или уверенностью в успешном и быстром преодолении всех реально имеющихся трудностей, либо, наоборот, пессимистичным -с фиксацией на фрустрирующих обстоятельствах и нежеланием прилагать усилия для их разрешения, поскольку считают это бесполезным. Также нередко у этих больных в процессе лечения в зависимости от колебаний состояния изменяются и полюса оценок текущих событий и перспектив своей реадаптации. У некоторых пациентов, которым и раньше были свойственны несамостоятельность, пассивность, формируются устойчивые рентные установки, могут наблюдаться признаки госпитализма. При этом, как правило, большинство больных относятся к имеющемуся у них заболеванию лишь с формальной критикой, видят основное позитивное воздействие лечения в том, что у них выровнялся фон настроения, они стали более спокойными, в то время как более тяжелая симптоматика вытесняется, рассматривается как явление случайное или временное, опасаться повторения которого нет оснований.
При достижении устойчивой позитивной динамики в психическом состоянии на заключительных этапах принудительного лечения у каждого пациента должна сформироваться система ценностей и установок с учетом его индивидуальных когнитивных, эмоционально-волевых и личностных ресурсов и потенциала. В зависимости от характера и степени адаптации до совершения правонарушения эти личностные ориентиры могут быть лишь отчасти восстановлены, уточнены и реконструированы либо же практически полностью реструктурированы. Однако наличия значимых ценностей недостаточно для успешной адаптации субъекта, они должны преломляться в системе его жизнедеятельности, служить основаниями для критериев оценок в различных сферах, закрепляться жизненным опытом. В противном случае при столкновении с реальными проблемами они зачастую могут быть не востребованы, поскольку пациенту значительно проще вернуться к прежним поведенческим стереотипам. Поэтому важнейшим направлением деятельности клинициста и психолога должно стать моделирование максимально приближенных к реальным условиям ситуаций, в которых больной должен принимать решения, делать выбор, преодолевать препятствующие обстоятельства, чтобы приобрести соответствующий опыт. При этом следует
14
учитывать как специфику психического расстройства и связанные с ним адаптационные проблемы, так и характер и степень сложности тех задач, которые предстоит решать субъекту после выписки.
Очень важно сохранять преемственность и последовательность в проведении психокоррекцион-ной работы с пациентом после его выписки из стационара на амбулаторное принудительное лечение. Еще при пребывании на стационарном лечении у больного необходимо сформировать установку на продолжение взаимодействия с врачом и психологом в период реадаптации. Такое взаимодействие может рассматриваться как своеобразное связующее звено всего процесса принудительного лечения, что может помочь в преодолении стрессовых факторов, обусловленных достаточно резкой сменой условий жизни, которое зачастую провоцирует ухудшение психологического состояния пациента, появление тревожности, беспокойства и напряженности. Оно же позволит избежать эйфории от отсутствия внешней регламентации и жесткого «режима» жизни с проявлениями бесконтрольности и безответственности.
В процессе прохождения амбулаторного лечения пациент имеет возможность обсуждать с врачом и психологом актуальные проблемы, реальные трудности и совместно вырабатывать наиболее конструктивные и доступные ему пути их преодоления, что способствует постепенному формированию чувства собственной ответственности за свою судьбу. При этом для правильной оценки социальной активности больного, его реальных достижений требуется постоянный контакт с родными, а также иногда и с сотрудниками по работе. Позитивное воздействие на процесс реадаптации и ресоциали-
А.С. Дмитриев, М.В. Морозова, О.Ф. Савина и др.
зации может оказать взаимодействие с общественными организациями и социальными службами. При таком подходе даже естественно возникающие жизненные трудности воспринимаются не как непреодолимые обстоятельства, они интегрируются в собственный опыт, а их успешное преодоление способствует повышению самооценки, уверенности в своих силах.
Таким образом, проведенный анализ показывает, что успешность процесса реализации мер медицинского характера и последующей реадаптации больного зависит от ряда внешних и внутренних условий. К внутренним факторам относятся специфика имеющегося психического расстройства, его выраженность и характер течения; степень осознанности больным имеющегося заболевания и возможных ограничений, им обусловленных; общий личностный потенциал, наличие навыков социального взаимодействия, социальных установок, реалистичность планов на будущее; наличие или отсутствие дополнительных факторов риска -алкоголизации, наркотизации и других аддиктив-ных форм поведения; установка на активную реадаптацию, готовность к взаимодействию с врачом-психиатром и психологом после выписки.
К внешним обстоятельствам можно отнести мак-росоциальные условия и микросоциальную ситуацию, в которую возвращается больной, наличие или отсутствие серьезных проблем в семье, конкретной, повседневно ощущаемой социальной поддержки со стороны общества и государства, а также негативного воздействия окружения как в плане социально ориентированных установок, так и отношения к необходимости продолжения лечения.
Сведения об авторах
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):
Дмитриев Андрей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Морозова Марина Валентиновна - кандидат психологических наук, заведующая отделением психологии E-mail: [email protected]
Савина Ольга Феликсовна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник лаборатории психологии
E-mail: [email protected]
Винникова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Лазько Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Оспанова Анна Владимировна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения по разработке принципов лечения в судебной психиатрии E-mail: [email protected]
Российский психиатрический журнал № 4, 2014 15
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Литература
3.
4.
Булыгина В.Г., Петелина А.С. Эмоциональное выгорание у специалистов общей и судебно-психиатрической практики // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 6. - С. 24-30. Дмитриев А.С, Морозова М.В., Савина ОФ., Винникова И.Н. Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления (психологический аспект) // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 1. - С. 4-9. Казаковцев Б.А., Булыгина В.Г., Демчева Н.К. Значение психосоциальной работы для профилактики первичной инвалидности при психических расстройствах // Психическое здоровье. - 2013. - № 9 (88). - С. 19-25. Казаковцев Б.Ф., Малкин Д.А., Букреев Н.В., Булыгина В.Г. Совершенствование деятельности психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблюдением // Психич. здоровье. - 2011. - № 5. - С. 3-21. Казаковцев Б.Ф., Малкин Д.А., Букреев Н.В., Булыгина В.Г. Совершенствование деятельности психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблю-
дением. Окончание // Психич. здоровье. - 2011. - № 6. -С. 3-31.
Казаковцев Б.А., Стяжкин В.Д., Малкин Д.А. и др. Профилактика повторных общественно опасных деяний психически больных, представляющих особую опасность: Метод. рекомендации // Там же. - 2013. - № 10 (89). -С. 11-21.
Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспекты проблемы общественной опасности психически больных // Психиатрия и общество: Сб. науч. работ, посвящ. 80-летию Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. -Москва, 5-7 декабря 2001 г. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2001. -С. 255-269.
Полубинская С.В., Макушкина О.А. Принудительные меры медицинского характера, назначенные наряду с наказанием: правовая регламентация и организация исполнения // Рос. психиатр. журн. - 2013. - № 6. - С. 18-23.
16
