CC BY
204
УДК 61-036.22:578.7
ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ МОНИТОРИНГА УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ
А.С. Благонравова, О.В. Ковалишена,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Благонравова Анна Сергеевна - e-mail: [email protected]
Авторы статьи обобщили четырехлетний опыт регионального мониторинга устойчивости к дезинфицирующим средствам микроорганизмов из медицинских организаций Нижегородской области и выделили круг проблемных вопросов организации мониторинга и интерпретации результатов: 1. Недостаточный объем исследований не позволяет объективно оценить распространенность неполной чувствительности и устойчивости микроорганизмов в медицинской орагнизации. 2. Приоритет должен отдаваться исследованию культур, выделенных от пациентов с ИСМП. 3. Чувствительность микроорганизмов, циркулирующих в медицинской организации, к дезинфектанту оценивается в том режиме (концентрация и экспозиция), который применяется в данном отделении / стационаре. 4. Корректная интерпретация результатов мониторинга возможна только в комплексе с оценкой эпидемиологической обстановки в медицинской организации. Авторы подчёркивают, что необходимо более широкое и регулярное обсуждение проблемных вопросов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам для его совершенствования и повышения эффективности.
Ключевые слова: устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, региональный мониторинг устойчивости к дезинфектантам.
Authors of article generalized four years' experience of regional monitoring of resistance to disinfectants of microorganisms from the medical organizations of the Nizhny Novgorod Region and to allocate a circle of problem questions of the organization of monitoring and interpretation of results: 1. The insufficient
volume of researches doesn't allow to estimate objectively prevalence of incomplete sensitivity and resistance of microorganisms in a medical establishment. 2. The priority has to be given to research of the cultures isolated from patients with healthcare-associated infections (HAIs). 3. Sensitivity of the microorganisms circulating in the medical establishment, to a disinfectant is estimated in that mode (concentration and an exposition) which is applied in this department /hospital. 4. Correct interpretation of results of monitoring is possible only in a complex with an assessment of an epidemiological situation in the medical establishment. Authors emphasize that more extensive and regular discussion of problem questions of monitoring of resistance of microorganisms to disinfectants for its improvement and efficiency increase is necessary.
Key words: resistance of microorganisms to disinfectants, regional monitoring of resistance to disinfectants.
Мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам уже прочно вошел в программные и нормативные документы по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [1, 2]. Однако имеются проблемы с осуществлением мониторинга на практике и недостаточность его методического обеспечения. Мониторинг устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организациях, к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС) начал проводиться в Нижегородской области с 2009 г. Для реализации данного проекта на базе НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской акаде-
мии (НИИ ПМ ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России) был создан Центр мониторинга, задачами которого являются проведение лабораторных исследований чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам, организационное и методическое обеспечение МУ к ДС на региональном уровне [3, 4]. Технологии Центра мониторинга Нижегородской области внедряются, совершенствуются и развиваются на других территориях - в Пермском крае, в Алтайском крае; имеется собственный опыт проведения МУ к ДС в различных лечебнопрофилактических организациях (ЛПО) [5, 6, 7]. По мере накопления научно-практических данных возникает и ряд
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
проблемных вопросов, требующих обсуждения и разрешения.
Целью данной статьи является обобщение и обсуждение тех проблемных вопросов, которые возникли при осуществлении мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС для его дальнейшего совершенствования. Статья носит дискуссионный характер и направлена на инициирование процесса обсуждения различных аспектов мониторинга как специалистами ЛПО, определяющими тактику дезинфекционных мероприятий (потребители дезинфектантов), так и производителями и дилерами дезинфектантов.
Ежегодно специалистами Центра мониторинга проводится анализ результатов мониторинга в регионе. Четырёхлетний опыт работы и накопленные за этот период данные позволили выявить следующие проблемы и объединить их в две основные группы:
1) проблемы, связанные с организацией и проведением мониторинга в ЛПО, такие как трудности получения, доставки и сохранения культур микроорганизмов, подлежащих исследованию на чувствительность к ДС; недостаточное количество микроорганизмов, поступающих на исследование в Центр мониторинга из ЛПО; неверный выбор штаммов для исследования; затруднения в определении режимов тестирования; сложности с ротацией ДС в случае выявленной устойчивости микрофлоры;
2) связанные с интерпретацией и анализом результатов: оценка наличия неполной чувствительности к ДС, прочтение рекомендаций Центра, выбор ДС по результатам мониторинга.
К первой группе относятся трудности, с которыми сталкиваются ЛПО при проведении мониторинга. В первую очередь, это те медицинские учреждения, которые не имеют в своей структуре бактериологической лаборатории и пользуются услугами сторонних организаций по проведению микробиологических исследований клинического материала и лабораторного производственного контроля. У таких ЛПО довольно часто возникают сложности с сохранением выделенных культур микроорганизмов и организацией их доставки в центр мониторинга. Кроме того, как правило, эти учреждения имеют ограничения в количестве исследований, что не позволяет в полном объёме осуществлять мониторинг устойчивости. Недостаточное количество культур микроорганизмов, поступающих на исследование в центр мониторинга, связано не только с финансовыми ограничениями, но зачастую и с формальным подходом к проведению МУ к ДС. Так, ряд ЛПО (в том числе и те, которые имеют в структуре бактериологическую лабораторию и могли бы соблюдать кратность обследований и объем исследование) демонстрируют «политику хорошего фасада», заключая договор на проведение исследований чувствительности микрофлоры к ДС и при этом фактичес-ки их не выполняя либо проводя лишь несколько исследований в год, что очевидно недостаточно для полноценного мониторинга. Кроме того, есть ЛПО, которые не проводят мониторинг и договоров на исследования не оформляют.
• Решением указанных проблем должна стать целенаправленная организационная деятельность эпидемиолога ЛПО или другого специалиста, занимающегося проведением мониторинга устойчивости микрофлоры к ДС, и аргументи-
рованное обоснование необходимости выполнения таких исследований в должном объеме.
Важным вопросом при проведении мониторинга устойчивости является выбор штаммов для исследования чувствительности к ДС. Довольно часто на исследование направляются штаммы, выделенные из внешней среды ЛПО. Приводимый аргумент: дезинфекции подвергаются различные объекты, а микроорганизмы, находящиеся на них или в них, в отличие микроорганизмов пациентов или персонала, непосредственно взаимодействуют с дезинфектантами. Кроме того, к сожалению, при осуществлении микробиологического мониторинга во многих ЛПО больший объем исследований приходится на исследование смывов из внешней среды, а не пациентов и персонала. Однако необходимо помнить о том, что микроорганизмы, циркулирующие в ЛПО, необходимо, в первую очередь, рассматривать как возбудителей ИСМП, и именно поэтому клиническим изоля-там, полученным от пациентов с инфицированием в ЛПО, должно отдаваться предпочтение при включении штаммов в мониторинг. Устойчивость к ДС формируется у штаммов, адаптированных к условиям ЛПО, достоверно чаще у госпитальных штаммов. Выделение микроорганизмов из внешней среды еще не является свидетельством того, что данный микроорганизм принадлежит к госпитальной популяции, а вот микроорганизм, выделенный от пациента с экзогенной ИСМП, в большей вероятностью может относиться к госпитальной популяции и отражать ее адаптивные характеристики. Это относится и к микробиологическому мониторингу в целом, независимо от оцениваемых свойств циркулирующих штаммов [8]. Такой подход не исключает исследование штаммов из внешней среды, а говорит о преимущественном исследовании культур от пациентов с инфекцией. В медицинском учреждении постоянно происходит циркуляция микробов между пациентами, медицинским персоналом и иными лицами (немедицинский персонал, посетители, ухаживающие и прочие), а также объектами внешней среды. Таким образом, источником возбудителя инфекции, выделенного от пациента, может являться любой из выше перечисленных, что диктует необходимость изучения чувствительности культур микроорганизмов, выделенных как от пациентов, так и от других лиц и из объектов внешней среды ЛПО, с акцентом на возбудителей инфекций пациентов.
• Решение данной проблемы должно быть направлено на оптимизацию выбора микроорганизмов, разработку в ЛПО четких критериев на основе рекомендованных для включения штаммов в мониторинг устойчивости. Основным объектом исследования должны быть культуры микроорганизмов, выделенные от пациентов с ИСМП.
Недостаточное количество исследуемых микроорганизмов, несоблюдение кратности обследований, неверный выбор объектов исследования отражается на качестве проводимого анализа как в самом ЛПО, так и на территориальном уровне. При наличии указанных недостатков невозможно проводить динамическую оценку чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС, сложно или невозможно установить стадию чувствительности микрофлоры медицинской организации к ДС и, как следствие, определить показания к ротации, обоснованно и грамотно провести её, разработать стратегию и тактику дезинфекционных мероприятий. Недостоверность и недостаточность информации по отдельным
ЛПО приводит к искажениям при оценке устойчивости госпитальной микрофлоры на региональном уровне. Сложно оценить устойчивость к различным группам химических соединений и отдельным ДС, устойчивость микроорганизмов разных видов, выделенных из различных источников, выявить региональные тенденции изменения чувствительности госпитальной микрофлоры, которые могут повлиять на формирование стратегии дезинфекционных мероприятий в ЛПО региона.
Ещё одним вопросом, вызывающим затруднения, является выбор режимов применения ДС для тестирования микроорганизмов на чувствительность. В медицинских организациях используются различные концентрации и время экспозиции ДС для различных целей, и при направлении культур на исследование необходимо определить режимы применения ДС для исследования. И выбор этот следует делать эпидемиологу ЛПО, а не специалистам центра. Основное правило выбора режима ДС следующее: режим тестирования - это тот режим, в котором данное ДС применяется в данном отделении/стационаре/организации. Задачи мониторинга - это не установление эффективности ДС в отношении разных видов микроорганизмов на разных видах поверхностей в разных заявленных режимах - эти задачи решаются на этапе регистрационных и пострегистрационных исследований эффективности ДС. Кстати, Центр мониторинга проводит и такие исследования по оценке эффективности ДС к штаммам из различных ЛПО, в том числе и демонстрирующих устойчивость к различным ДС. Задачи мониторинга -оценить состояние чувствительности микрофлоры ЛПО к применяемым ДС в применяемых режимах. И если ДС применяется только в вирулицидном режиме, как правило, более «жестком» по сравнению с бактерицидным, то и оцениваться чувствительность микроорганизмов к ДС будет тоже в этом режиме. Если же режим использования ДС - это режим при бактериальных инфекциях, то и тестирование чувствительности будет осуществляться при бактерицидном режиме. На практике бактерии проявляют устойчивость к ДС и в бактерицидном, включая туберкулоцидный, и в вирулицидном режимах, что является результатом адаптации. Последовательная смена стадий чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС происходит в направлении появления устойчивости сначала к более «мягким», а затем и к более «жёстким» режимам применения. Иногда устойчивость бактерий может появляться сразу к вирулицидным концентрациям и экспозициям. Оптимальными режимами тестирования являются те, которые используются в данном учреждении/структурном подразделении, независимо от того, на какие микроорганизмы они направлены, т. к. именно оценка чувствительности микрофлоры к этим режимам будет отражать чувствительность микрофлоры в реальных условиях применения дезинфектантов.
• Таким образом, выбор концентраций и времени экспозиции для тестирования чувствительности микроорганизмов диктуется параметрами дезинфекционного режима конкретной медицинской организации, а не рекомендациями по применению дезсредства при инфекциях различной этиологии.
Вполне обоснованные сложности возникают и с интерпретацией результатов исследования и прочтением рекомендаций Центра мониторинга. Необходимо отметить, что
в результате обсуждения этого вопроса с участниками мониторинга, под влиянием научно обоснованных аргументов Центр мониторинга изменял формулировки рекомендаций. Сложным вопросом, вызывающим споры, является необходимость отказа от средств, к которым выявлена устойчивость, и ротации ДС в ЛПО. Зачастую оперативно выполнить данные мероприятия бывает довольно сложно в связи с особенностями закупок в ЛПО. Однако необходимо отметить, что безапелляционные рекомендации об отказе от использования выдаются только в случае распространённой устойчивости микрофлоры ЛПО к дезинфектанту, являющейся заключительной стадией формирования устойчивости микрофлоры ЛПО к ДС, которой предшествует ряд состояний: чувствительность микрофлоры, формирование устойчивости и сформированная устойчивость, ограниченная по территории. Ни при одном из перечисленных состояний не идёт речь о немедленном категорическом отказе от использования ДС, к которому выявлена устойчивость. Напротив, рекомендации построены таким образом, что допускают компромиссы: при появлении устойчивости можно продолжать использование ДС при усилении мониторинга; ограничивать режимы использования теми ДС, к которым сохраняется чувствительность микрофлоры, отказ от средства при повторном обнаружении устойчивости у микроорганизмов, но только при репрезентативном объеме выборки, т. е. при достаточном объеме исследования, при единичных же исследованиях выделение даже одной устойчивой культуры следует рассматривать как показание к отказу от применения ДС. Важно подчеркнуть, что при адекватно организованном мониторинге и оценке его результатов в динамике трудно и даже невозможно представить ситуацию, когда распространённая устойчивость микрофлоры возникает внезапно и ЛПО приходится немедленно отказываться от использования применяемого ДС, заменяя его на средство другой группы химических соединений. Как правило, процесс формирования устойчивости -довольно длительный этапный процесс, при котором происходит последовательная стадийная смена состояний чувствительности микрофлоры к дезинфектантам. Таким образом, МУ к ДС является инструментом разумного своевременного планирования изменений, касающихся дезинфекционного режима.
• Для устранения сложностей, связанных с необходимостью экстренной ротации, необходимо её своевременное планирование, основанное на результатах мониторинга устойчивости микрофлоры ЛПО. Мониторинг в данной ситуации должен включать упреждающие исследования чувствительности циркулирующих микроорганизмов к ДС, отличающихся по активно действующим веществам (АДВ) от тех, которые применяются в ЛПО в данный момент; исследования на перспективу средств, планируемых к использованию в ближайшем будущем. Желательно предусмотреть тактику ротации с определением последовательности замены ДС, разработать «линейку» средств, планируемых к применению, которые будут включаться в мониторинг по мере осуществления плановой ротации дезинфектантов. Кроме того, возможно составление списка «средств выбора» и «средств резерва». Последние могут относиться к той группе соединений по АДВ, которые стоят в плане ротации. В таком случае в закупки могут включаться и те, и другие, но «средства
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
резерва» закупаются в меньших количествах и используются только в крайних случаях.
Довольно часто у специалистов возникают вопросы, связанные с выявлением неполной чувствительности микроорганизмов к ДС. Штаммы с неполной чувствительностью должны быть отнесены к категории чувствительных. В отличие от устойчивых микроорганизмов, большинство неполностью чувствительных штаммов погибают под действием ДС в рекомендованных инструкциями по применению режимах, причём количество погибших клеток (99,99% от исходного числа) соответствует требованиям, предъявляемым к эффективности дезинфектантов, предназначенных для обеззараживания поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, выделений. Само по себе наличие микроорганизмов с неполной чувствительностью не является основанием для отказа от дальнейшего применения ДС, к которому она выявлена, что и нашло отражение в рекомендациях по дальнейшему применению ДС без ограничений при условии проведения мониторинга устойчивости в усиленном режиме. Однако появление неполной чувствительности должно рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак, предвестник ухудшения ситуации. В лабораторных экспериментах и при наблюдениях в условиях практического здравоохранения было показано, что у микроорганизмов неполная чувствительность может усиливаться по проявлениям (сначала неполное бактерицидное действие ДС - рост до 99 КОЕ/мл, а затем суббактерицидное действие ДС -рост от 100 до 299 КОЕ/мл) и по распространенности (рост числа культур с неполной чувствительностью среди всех исследованных культур) и трансформироваться в устойчивость, но возможно, что чувствительность микрофлоры долго остается на этой стадии неполной чувствительности и не требует коррекции дезинфекционного режима. Установлено, что формирование устойчивости у отдельных штаммов микроорганизмов происходит постепенно, последовательно, проходя через стадии полной чувствительности (полное бактерицидное действие ДС) и неполной чувствительности (неполное бактерицидное действие ДС - суббактерицидное действие ДС). Именно поэтому появление неполной чувствительности может свидетельствовать о том, что процесс формирования устойчивости уже стартовал и необходимо пристально наблюдать за динамикой чувствительности микрофлоры ЛПО к ДС, определять распространенность этого явления.
При проведении исследований чувствительности микроорганизмов к ДС специалисты Центра мониторинга выдают практические рекомендации на основании полученных результатов. Как правило, при выявлении штаммов с неполной чувствительностью указывают на необходимость усиления мониторинга и оценки чувствительности микрофлоры в динамике, а также эпидемиологического надзора. Отмечается, что при распространенности неполной чувствительности (выделение таких штаммов в динамике) и выделении устойчивых штаммов необходимо предусмотреть замену дезинфектанта, к которому установлена устойчивость и распространенная неполная чувствительность, на средство другой группы химических
соединений по АДВ. Следует подчеркнуть, что решение о необходимости коррекции дезинфекционного режима в ЛПО принимают не сотрудники центра, а специалисты ЛПО, на основе результатов комплексной динамической оценки состояния чувствительности к ДС микрофлоры ЛПО в целом, и его отдельных структурных подразделений, в частности, и оценки эпидемиологической обстановки. Именно поэтому рекомендации включают также усиление эпидемиологического надзора. Рекомендации, данные в протоколе исследования, носят общий ориентировочный характер и должны использоваться только в сочетании с результатами динамической оценки эпидемиологической ситуации в ЛПО, микробиологического мониторинга, дезинфекционного режима, особенностей лечебно-диагностического процесса и пр. Заключительная часть протокола изучения чувствительности микроорганизмов к ДС призвана обратить внимание на проблемные моменты, заставить задуматься о стратегии и тактике дезинфекционных мероприятий в ЛПО.
Одним из замечаний по поводу рекомендаций, высказанным участниками мониторинга, было следующее: наличие штаммов с неполной чувствительностью заведомо предполагается, «заложено» априори, поскольку укладывается в 99,99% бактерицидной эффективности ДС и не требует коррекции ДС. Следовательно, рекомендации по усилению мониторинга и эпидемиологического надзора только обрекают ЛПО на дополнительные расходы сил и средств. С одной стороны, это замечание вполне аргументировано, с другой стороны, оценивать необходимо не просто наличие или отсутствие неполной чувствительности, а распространенность этой характеристики среди исследованных культур, динамику данного частотного показателя (рост в числовом выражении, рост числа отделений, где выявляются штаммы с неполной чувствительностью), степень проявления неполной чувствительности (появление штаммов, на которые ДС оказывает суббактерицидное действие). А оценить указанные характеристики можно только в условиях усиления мониторинга и эпидемиологического надзора.
При затруднениях в прочтении и интерпретации результатов исследований, практических рекомендаций, определении стадии чувствительности микрофлоры к ДС, выборе ДС для ротации и пр. специалисты Центра мониторинга всегда готовы оказать консультативную, методическую и практическую помощь, что относится к сфере задач данного центра. Рассмотренные вопросы нашли свое отражение в новых методических рекомендациях «Организация мониторинга устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в лечебнопрофилактических организациях различного профиля и на территориальном уровне», утвержденных ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, Министерством здравоохранения Нижегородской области, Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (2012). Несомненно, что имеется еще много проблемных аспектов МУ к ДС, которые требуют конструктивного обсуждения и согласованного решения.
Таким образом, обобщение опыта мониторинга устойчивости микроорганизмов в ЛПО к ДС в отдельных медицинских организациях и на территории позволило выделить
круг проблемных вопросов организации мониторинга и интерпретации результатов:
1. Недостаточный объем исследований, который не позволяет объективно оценить распространенность неполной чувствительности и устойчивости микроорганизмов в ЛПО.
2. Некачественный выбор культур для исследования, преимущественно культуры из внешней среды ЛПО. Приоритет должен отдаваться исследованию культур, выделенных от пациентов с ИСМП.
3. Выбор режима применения ДС, по которому будет оцениваться чувствительность микроорганизмов. Чувствительность микроорганизмов, циркулирующих в ЛПО, к ДС оценивается в том режиме (концентрация и экспозиция), который применяется в данном отделении /ЛПО.
4. Корректная интерпретация результатов мониторинга возможна только в комплексе с оценкой эпидемиологической обстановки в ЛПО. Решение о коррекции дезинфекционного режима принимается эпидемиологом ЛПО на основе данных мониторинга о распространенности неполной чувствительности и устойчивости в динамике в сочетании с особенностями эпидемиологической обстановки, характеристиками дезинфекционного режима и другими факторами.
5. Необходимо более широкое и регулярное обсуждение проблемных вопросов мониторинга устойчивости микроорганизмов к ДС для его совершенствования и повышения эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Брико Н.И., Акимкин В.Г. и др.Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и информационные материалы по ее содержанию. Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум. Приволжье», 2012. 82 с.
2. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». М. 2010.
3. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Разгулин С.А. Принципы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями. Дезинфекционное дело. 2010. № 1. С. 46-50.
4. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С., Воробьева О.Н., Алексеева И.Г. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам: методические рекомендации. Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. 24 с.
5. Сергевнин В.И., Маркович Н.И., Авдеева Т.В. и др. Чувствительность возбудителей гнойно-септических инфекций к дезинфектантам (предварительные итоги работы региональной референс-лаборатории). Дезинфекционное дело. 2011. № 4. С. 26-29.
6. Маркович Н.И., Сергевнин В.И., Сармометов Е.В. и др. Вспышка синегнойной инфекции среди новорожденных инфекций среди новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эпидемиология и вакцино-профилактика. 2010. № 3. С. 5-10.
7. Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Любимова А.В. Обоснование мониторинга чувствительности к дезинфектантам микроорганизмов, циркулирующих в стационарах. Дезинфекционное дело. 2011. № 2. С. 45-48.
8. Брико Н.И., Брусина Е.Б., Зуева Л.П. и др. Госпитальный штамм - непознанная реальность.Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 1. С. 30-33.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
