CC BY
245
РАЗДЕЛ IV
ivh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.4:615.28:314.4
РЕГИОНАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ МИКРООРГАНИЗМОВ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В.В. Шкарин, Н.В. Саперкин, О.В. Ковалишена, А.С. Благонравова, И.Ю. Широкова, А.А. Кулюкина,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Ковалишена Ольга Васильевна - e-mail: kovaiishena@maii.ru
В статье проанализированы результаты пилотного проекта по проведению мониторинга
устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, реализуемого в Нижегородском регионе на протяжении трех лет. Представлены данные, полученные Центром мониторинга НИИ профилактической медицины Нижегородской государственной медицинской академии совместно с медицинскими учреждениями города Нижнего Новгорода и Нижегородской области за 2009-2011 гг., в динамике. Проанализированы некоторые показатели деятельности по мониторингу устойчивости, количество культур микроорганизмов и их видовой состав, состояние чувствительности микрофлоры медицинских учреждений к различным группам химических соединений и отдельным дезинфектантам, рассмотрены тенденции её изменения, профили резистентности различных видов бактерий, выделены группы дезинфицирующих средств в зависимости от частоты обнаружения устойчивых к ним штаммов. Установлена распространенность устойчивости микрофлоры медицинских учреждений к дезинфектантам на территории Нижегородской области по данным регионального мониторинга.
Ключевые слова: устойчивость микроорганизмов, мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, неполная чувствительность микроорганизмов, распространенность устойчивости к дезинфектантам.
In the article analyzes the results of a pilot project on monitoring of microbial resistance to disinfectants, implemented in the Nizhny Novgorod region for 3 years. The data obtained by the Monitoring Centre for Preventive Medicine Research Institute of Nizhny Novgorod State Medical Academy in cooperation with medical facilities in the Nizhny Novgorod city and the Nizhny Novgorod region in 2009-2011 in the dynamics. Analyzed some of the performance indicators for monitoring of microbial resistance to disinfectants, number of cultures of microorganisms and their species composition, state of the sensitivity of the microflora in health care to different groups of chemical compounds and certain disinfectants, the tendencies of their change, resistance profiles of different species of bacteria, identified groups of disinfectants based on the frequency of detection of resistant strains. Established the prevalence of resistance to disinfectants microflora in medical facilities in the Nizhny Novgorod region in according whith regional monitoring.
Key words: resistance of microorganisms, monitoring of microbial resistance to disinfectants, incomplete sensitivity of microorganisms, the prevalence of resistance to disinfectants.
Вопросы резистентности микроорганизмов к дезинфектантам, ее значение в практической деятельности лечебно-профилактических организаций (ЛПО) и необходимость оценки поднимаются в настоящее время многими отечественными и зарубежными исследователями [1-4].
Целесообразность систематической оценки уровня чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам на региональном уровне уже была показана в нескольких широкомасштабных динамических и скрининговых исследованиях,
которые были проведены кафедрой эпидемиологии НижГМА в рамках изучения чувствительности к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, являющихся этиологическими агентами внебольничных и внутрибольничных инфекций в Нижегородской области. Полученные в ходе проделанной работы данные позволили разработать нормативно-методическое обеспечение мониторинга устойчивости на региональном уровне, что выразилось в создании его организационно-функциональной модели [5-7].
Мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам в настоящее время понимается как динамическая оценка состояния чувствительности патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, выделенных из различных объектов внешней среды ЛПО, пациентов и персонала, к дезинфицирующим средствам. Целью подобной деятельности является изучение чувствительности микрофлоры и тенденций ее изменения для своевременной коррекции дезинфекционного режима. Мониторинг устойчивости характеризуется наличием общих и специальных параметров. В Нижегородской области мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезсредствам проводится как пилотный проект, при успешном выполнении которого в регионе возможно утверждение и внедрение мониторинга на федеральном уровне.
Научной, методической и лабораторной базой для проведения мониторинга стал Центр мониторинга устойчивости, особое функциональное подразделение НИИ профилактической медицины НижГМА. Созданный центр выполняет
ряд важных функций по организации и проведению мониторинга: выполнение микробиологических исследований чувствительности микроорганизмов, разработка рекомендаций по коррекции дезинфекционного режима на основе полученных результатов, организационно-методическая работа с ЛПО, формирование единой базы данных о состоянии чувствительности госпитальной микрофлоры Н. Новгорода и Нижегородской области к дезинфектантам и др.
В данной статье предлагается анализ результатов регионального мониторинга устойчивости микроорганизмов за 2009-2011 гг., проведенный Центром мониторинга НИИ профилактической медицины совместно с ЛПО города и области (рис. 1). Ежегодно мониторинг проводится в среднем в 40 ЛПО, что в 2 раза с лишним меньше количества учреждений, в которых данное мероприятие должно проводиться, согласно действующей нормативно-методической документации [8]. Поступающие культуры (около 436 штаммов в год) тестируются на чувствительность более чем к 50 торговым наименованиям средств дезинфекции, относящимся ко всем основным группам химических соединений. В 2011 г. количество микроорганизмов, доставленных в Центр мониторинга, составило 445 штаммов, что в 1,5 раза меньше по сравнению с 2009 г. и в 2,4 раза больше по сравнению с 2010 г.
т
Л46 Л. 12 19 15 39 42 39
445
всего торговых количество фупп количество ЛПО- количество количество видов наименований ДС участников штаммов
□ 2009 год I 2010 год ■ 2011 год
РИС. 1.
Некоторые показатели деятельности НИИ профилактической медицины по мониторингу устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам.
По состоянию на 2011 г. большинство культур, получаемых Центром мониторинга из ЛПО, проявляли чувствительность к дезинфектантам разных групп химических соединений: от 82,0% к средствам на основе композиции «ЧАС+гуанидин» до 100% для третичных аминов, а также композиций «ЧАС+карбамат», «ЧАС+кислота», «спирт+ЧАС». Изученные штаммы характеризовались гетерогенностью по степени чувствительности к различным дезинфектантам. На примере композиционных средств, содержащих в своем составе ЧАС, установлено, что удельный все штаммов с неполной чувствительностью колебался в пределах 2,366,7% и составлял, в среднем, 19,1+6,8% (рис. 2).
РИС. 2.
Структура чувствительности изученных штаммов микроорганизмов к ДС, содержащим ЧАС, 2011 г.
(% от штаммов, протестированных на каждое ДС).
При анализе чувствительности по группам химических соединений установлено, что частота выделения штаммов с неполной чувствительностью к средствам, содержащим ЧАС, варьировала от 0,2 на 100 исследований к композиции «ЧАС+амин(ы)» до 5,5 к композиции «ЧАС+гуанидин» (р=0,0001). Необходимо отметить, что к дезинфектантам из групп «ЧАС+карбамат» и «ЧАС+кислота» все изученные культуры проявляли чувствительность. Несмотря на это, данный факт требует дальнейшего изучения, так как на момент работы центр располагал только по одному наименованию средств из указанных групп.
В отношении хлорсодержащих дезинфицирующих средств установлено, что в большинстве случаев изученные культуры микроорганизмов проявляли полную чувствительность (10 торговых наименований из 12). В то же время была отмечена неполная чувствительность у 2,5% штаммов, протестированных к средству «Ника-хлор», и у 16,6% штаммов, протестированных к средству «Хлормисепт-эконом». Оба дезинфектанта относятся к производным дихлоризоциану-ровой кислоты. Хлормисепт-эконом, в свою очередь, характеризуется, по нашим данным, широкой представленностью в ЛПО Нижегородской области.
Частота выделения устойчивых штаммов суммарно ко всем дезинфектантам составила, в среднем, 3,4±3,0 на 100 исследований. Резистентность отмечалась к 4 группам химических соединений (таблица 1). Наибольшую долю составили культуры, устойчивые к кислородсодержащим дезинфектантам - 6,3% от всех штаммов, протестированных к указанной группе (р>0,05). Напротив, минимальная устойчивость была к композиционным средствам «ЧАС+амин(ы)» - 1,7% изученных микроорганизмов.
РАЗДЕЛ IV
РАЗДЕЛ IV
щ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Структура чувствительности микрофлоры к некоторым ДС из разных групп химических соединений, 2011 год, %
Химическая группа чувстви- тельные с неполным бактерицидным эффектом с суб-бактерицидным эффектом устойчивые
Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Кислородсодержащие (n=32) 29 90,6 1 3,1 0 0 2 6,3
ЧАС+гуанидины (n=178) 146 82 25 14 1 0,6 6 3,4
ЧАС (n=94) 83 88,3 8 8,5 1 1,1 2 2,1
ЧАС+амин(ы)(n=58) 56 96,6 1 1,7 0 0 1 1,7
Прослеживается определенная зависимость выраженности чувствительности к дезинфектантам от рода и вида микроорганизмов (рис. 3). В целом, 83,3% штаммов были чувствительны к дезсредствам в изучаемых режимах. Среди стафилококков полная чувствительность была отмечена у большинства из изученных видов коагулазонегативных вариантов (КНС), в то же время только на 89,4% штаммов Б. аипеиБ дезинфектанты оказывали бактерицидный эффект. Среди КНС также были выявлены культуры с неполной чувствительностью к тестируемым биоцидам: 2,2% Б. ху1оБиБ, 2,3% Б. ер1с1епт1с11Б и 9,2% Б. 1еп1ш.
РИС. 3.
Состояние чувствительности изученных микроорганизмов к дезинфектантам (% чувствительных штаммов).
Состояние неполной чувствительности также зарегистрировано и среди некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae с различиями по видам. Она проявлялась лишь у единичных культур Р. mirabilis и P. Vulgaris (2 и 1 шт. соответственно), а также S. Sa^^go и S. Enteritidis (по 1 шт.). Для сравнения, культуры E. coli и E. agglomerans демонстрировали неполную чувствительность в 15,8 и 23,3% случаев. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий аналогичное действие дезсредств отмечено у 11,4% P. aeruginosa и 26,1% Acinetobacterspp.
Максимальный удельный вес имели устойчивые к дезинфектантам штаммы Acinetobacter spp. (13% от всех микроорганизмов этого вида). Кроме того, резистентность была высока и у культур P. aeruginosa (5,7% от всех микроорганизмов этого вида). Устойчивость также выявлена у 1 культуры E. coli (2,6%), а также у штаммов P. vulgaris, P. mirabilis (таблица 2).
При анализе ситуации в динамике, по данным Центра мониторинга, установлено, что в целом культуры, поступавшие на исследование, сохраняли чувствительность ко всем основным группам химических соединений дезсредств. Однако в 2011 г. выявлен некоторый рост частоты встречаемости культур с неполной чувствительностью к ЧАС и соот-
ветствующим композициям (в среднем в 1,3 раза, р=0,3). Напротив, зарегистрировано значительное сокращение выделения подобных культур к кислородсодержащим средствам, в 3,5 раза, без статистически значимых различий (р=0,2). Штаммы с неполной чувствительностью к хлорсодержащим дезинфектантам выявлялись достоверно реже по сравнению с предшествующим периодом (р=0,038).
ТАБЛИЦА 2.
Резистентность изученных микроорганизмов к различным дезинфектантам
Микроорганизм Характеристика дезинфектанта по действующему веществу
P. aeruginosa смесь ЧАС
смесь ЧАС + полигуанидин
Acinetobacter spp. смесь ЧАС + полигуанидин
Proteus spp. смесь ЧАС + третичный амин
смесь ЧАС + глутаровый альдегид
E. coli пероксид водорода + смесь ЧАС
го
03
6,
ЧАС ЧАС+ Кислородсодержащие Хлорсодержащие
РИС. 4.
Изменение частоты выявления неполной чувствительности микроорганизмов к дезсредствам в динамике.
Однако в 2011 г. отмечен рост частоты выделения устойчивых штаммов к кислородсодержащим дезинфектантам в 2,9 раза (р=0,03). Несколько меньшее нарастание резистентности микрофлоры выявлено к ЧАС - в 1,3 раза (2,1% vs 1,6%, р>0,05). В отношении композиционных средств, содержащих ЧАС, устойчивость в 2011 г. уменьшилась в 2,7 раза, но без достоверных различий с предыдущим периодом. Необходимо отметить, что по сравнению с 2010 г. все изученные штаммы характеризовались отсутствием устойчивых вариантов к хлорсодержащим дезсредствам.
Отмечаются однонаправленные изменения степени чувствительности к дезинфектантам в динамике у микроорганизмов разных видов (рис. 5). Снижение доли штаммов с неполной чувствительностью выявлено для всех рассматриваемых бактерий (S. epidermidis, S. aureus, E. coli и P. aeruginosa). В отношении S. epidermidis ситуация по чувствительности к дезинфектантам оставалась стабильной. Устойчивые к ним варианты регистрировались только в 2009 г. Среди протестированных культур S. aureus на протяжении всего периода наблюдения устойчивых штаммов обнаружено не было. В отношении E. coli отмечается некоторое нарастание выделения резистентных вариантов на фоне достоверного преобладания чувствительных штаммов. В 2010 г. наблюдалось увеличение, а в 2011 г. - существенное снижение доли выделяемых штаммов P. aeruginosa, устойчивых к тестируемым дезинфектантам (р=0,06 vs 2009 г.), что может быть связано с уменьшением числа культур (в 1,6 раза), направляемых на исследование в Центр мониторинга.
РИС. 5.
Изменение чувствительности некоторых микроорганизмов к ДС в динамике.
I группа
II группа
III группа <
IV группа ■£
Группа ДС Дезинфектант 2009 2010 2012
ЧАС Форимикс лайт *
ЧАС+ Фрисепт соло «/
Ника-амицид «/
Северянин ✓
амины Мистраль
ферменты Аниозим
ЧАС+ Авансепт •/
ЧАС+ Дуацид «/
Мир о дез универ «/ </
Трилокс *
Апьфадез >/ >/
Авансепт-актив *
Кислород- содержащие Ардезин * *
Мед ел оке *
Десам ОЭКС * «/
ХДС Анолит нейтр. * *
ЧАС Амидез * *
РИС. 6.
Наличие устойчивости к торговым наименованиям дезсредств в 2009-2011 гг.
Анализируя устойчивость микроорганизмов в динамике по отдельным средствам, было установлено, что за три года проведения мониторинга резистентность у бактерий отмечалась к 18 различным торговым наименованиям дезинфектантов (рис. 6). В зависимости от частоты обнаружения устойчивых штаммов к указанным средствам их можно разделить на 4 группы: дезинфектанты с вновь выявленной устойчивостью (т. е. в 2009 и 2010 гг. к ним имелась чувствительность микроорганизмов); дезинфектанты, устойчивость к которым выявлялась однократно; дезинфектанты, устойчивость к которым выявлялась дважды; дезинфектанты, устойчивость к которым регистрируется на протяжении всех-трёх лет мониторинга.
Выводы
Таким образом, мониторинг устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, как компонент эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, позволяет проводить оперативную оценку
тенденций изменения состояния чувствительности микрофлоры ЛПО в связи с эпидемиологической ситуацией. С этой целью успешно применяется авторская запатентованная методика по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам [8]. Созданная
организационно-функциональная модель мониторинга должна способствовать оптимизации его организации и проведения в условиях практического здравоохранения, а также координации взаимодействия различных специалистов, учреждений и организаций по обеспечению качества и безопасности оказания медицинской помощи.
По результатам реализуемого на региональном уровне пилотного проекта, в 2011 г. частота выявления резистентных штаммов в целом находилась на уровне 3,4±3,0 на 100 исследований, причем в отношении кислородсодержащих средств и ЧАС отмечен рост этого показателя в динамике. Устойчивость к дезинфектантам регистрировалась только у грамотрицательных бактерий на низком уровне: E. coli, Proteus spp, P. aeruginosa и Acinetobacter spp.
Данные показатели, очевидно, существенно ниже по сравнению с результатами выборочных углубленных исследований, неоднократно проводимых кафедрой эпидемиологии совместно с НИИ профилактической медицины в ЛПО. Этот факт указывает на определенные организационные недостатки по проведению мониторинга устойчивости на местах, что требует их устранения в перспективе.
Кроме того, необходимо широкое использование образовательного компонента организационно-методического обеспечения мониторинга устойчивости в системе подготовки и обучения кадров, занимающихся его организацией и проведением как на додипломном, так и на последипломном уровне. ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Афиногенов Г.Е., Краснова М.В., Афиногенова А.Г. Сравнение методов оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков. Дезинфекционное дело. 2008. № 4. С. 40-44.
2. Ковалишена О.В. Возбудители внутрибольничных инфекций и их устойчивость к дезинфектантам. Дезинфекционное дело. 2005. № 5. С. 11-15.
3. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. /Пер. с англ.; под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Бутцлера. Смоленск: МАКМАХ, 2003. 242 с.
4. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В., Сутырина О.М. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость. Эпидемиология и вакцино-профилактика. 2009. № 5 (48). С. 27-31.
5. Благонравова А.С., Ковалишена О.В., Алексеева, И.Г. и др. Изучение чувствительности микрофлоры внешней среды родовспомогательных учреждений к дезинфектантам. Вестник российской военно-медицинской академии, 2008. № 2. Приложение 2. Ч. 2 . С. 492.
6. Шкарин В.В. и др. Опыт организации мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на территории Нижегородской области. Медицинский альманах. 2011. № 4 (17). С. 11-13.
7. Шкарин В.В. и др. Организационно-функциональная модель мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам на региональном уровне. Дезинфекционное дело. 2011. № 2. С. 14-17.
8. СШкарин В.В. и др. пособ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты). Пат. 2378363 Российская Федерация; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО НижГМА Росздрава -№ 2008123115; заявл. 10.06.20084 зарег. 10.01.2010. 1 с.
9. СанПиН 2.1.3.2630-10 '«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; утв. Постановлением № 58 от 18.05.2010.
10. Chapman J.S. Biocide resistance mechanisms. International Biodeterioration & Biodegradation. 2003. V. 51. Issue 2. P. 133-138.
11. Cloete T.E. Resistance mechanisms of bacteria to antimicrobial compounds. International Biodeterioration & Biodegradation. 2003. V. 51. Issue 4. P. 277-282.
12. Russell A.D. Bacterial adaptation and resistance to antiseptics, disinfectants and preservatives is not a new phenomenon. Journal of Hospital Infection. 2004. V. 57. Issue 2. P. 97-104.
РАЗДЕЛ IV
