CC BY
220
Вестник Омского университета. Серия «Право». 2015. № 1 (42). С. 126-130.
УДК 347
ПРОБЛЕМА СООТНОШЕНИЯ КРАЙНЕЙ НЕОБХОДИМОСТИ И ОБОСНОВАННОГО ВРАЧЕБНОГО РИСКА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
THE PROBLEM OF THE CORRELATION OF THE ABSOLUTELY NECESSARY AND REASONABLE MEDICAL RISK IN HEALTH CARE
Е. Л. НЕВЗГОДИНА (E. L. NEVZGODINA)
Исследуются понятие и критерии крайней необходимости и её сравнительная характеристика с обоснованным производственным риском при оказании медицинской помощи. Обосновывается самостоятельное значение и необходимость допущения обоснованного риска при медицинских вмешательствах, причем вне зависимости от того, имеет место в том или ином случае бесплатная (для пациента) медицинская помощь или речь идет об исполнении договора об оказании платных медицинских услуг.
Ключевые слова: медицинская помощь; крайняя необходимость; обоснованный риск; причинение вреда; моральный вред; имущественный вред; пациент; медицинское учреждение.
The article deals with the concept and criteria of emergency necessity and its comparative characteristics with reasonable production risk in health care. The author proves independent value of concept risk and its reasonable need at medical interventions, regardless free or paid medical services.
Key words: medical care; emergency; reasonable risk; infliction of harm; moral harm; property harm; patient; medical institution.
Национальный проект России в области медицины в конечном счете направлен на повышение качества медицинского обслуживания. Между тем пока количество исков, предъявляемых в судах гражданами о компенсации и имущественного, и морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг или отказом в их оказании, неуклонно растет. Имеющиеся же разъяснения Верховного Суда Российской Федерации в этом сегменте гражданского права характеризуются пробельностью, недостаточно конкретны, а имеющиеся нормы права требуют конкретизации или изменения по существу или носят чисто демагогический характер, т. е. заведомо и не рассчитаны на практическое применение.
Потерпевшим важно не столько покарать уголовными мерами врача, причинившего вред, сколько компенсировать причиненные им имущественные потери, а главное -нравственные и физические страдания (моральный вред). И в суде начинается тяжба:
медики доказывают, что не виноваты, а страдалец или его безутешные близкие, потерявшие родного человека, - обратное.
При бесспорном принципе приоритета прав пациента с очевидностью требуются четкие правовые критерии, определяющие пределы ответственности медицины, чтобы, устранив неотвратимость наступления такой ответственности, не создавать психологического барьера у медицинских работников при осуществлении рискованных, но важных для спасения жизней медицинских вмешательств.
Качественное оказание медицинской помощи гражданам, предупреждение возможных отказов от её оказания и возмещение вреда, нанесенного пациенту ненадлежащим её оказанием, являются важнейшей задачей государства и общества, решение которой требует целого ряда инструментов, среди которых важнейшая роль принадлежит праву, в том числе праву гражданскому, регули рующему и основания возмещения причиненного вреда, и виды вреда, подлежащего
© Невзгодина Е. Л., 2015
126
Проблема соотношения крайней необходимости и обоснованного врачебного риска...
возмещению или денежной компенсации (ко -гда речь идет о причинении морального вреда), и особенности субъектного состава возникающего в данном случае внедоговорного охранительного обязательства, и наконец, сами расчеты, связанные с возмещением причиненного вреда, причем с учетом особенностей тех или иных вариантов (возраст пациента, степень потери им общей или профессиональной трудоспособности, наличие или отсутствие грубой неосторожности самого потерпевшего, платность или бесплатность (для пациента) оказываемой медицинской услуги, оценка оказываемой медицинской услуги с позиций квалификации её как причинения вреда источником повышенной опасности, наличие или отсутствие врачебной ошибки при оказании медицинской услуги, имевшей последствием причинение вреда, и связь такой ошибки с виной причинителя вреда, и другое, в том числе вопросы квалификации причиненного вреда с позиций допущения правомерного производственного риска и его оценки). Все эти проблемы, а в целом - качество оказываемой медицинской помощи и юридические последствия некачественного её оказания, касаются качества жизни буквально каждого человека, причем на всем её протяжении, а также миллионов медицинских работников и сотен тысяч медицинских организаций. Об этом, в частно -сти, свидетельствует судебная статистика, согласно которой количество споров, связанных с неоказанием или некачественным оказанием медицинской помощи, велико и постоянно продолжает расти. При этом имеющиеся общеобязательные разъяснения высшей судебной инстанции в этом сегменте гражданского права характеризуются пробельностью, а имеющиеся нормы права в ряде случаев требуют конкретизации или изменения по существу. При бесспорном принципе приоритета прав пациента с очевидностью требуются четкие правовые критерии, определяющие пределы ответственности исполнителя при осуществлении медицинского вмешательства, т. е. на уровне правовых норм необходимо определить пределы ответственности медицинской организации за причиненный пациенту вред, основания освобождения медицинской организации от ответственности, наступающей за причинение вреда
здоровью пациента, и тем самым устранив неизбежность наступления такой ответственности, не создавать психологического барьера у медицинских работников при осуществлении рискованных, но важных для спасения жизни пациентов медицинских вмешательств, в том числе в условиях крайней необходимости. Иными словами, необходим поиск четких критериев защиты прав и интересов как пациентов (и, конечно, именно их в первую очередь как слабой стороны в правоотношении, на что нацеливает и Закон РФ «О защите прав потребителей»), так и исполнителей медицинских услуг в лице медработников и медицинских организаций.
Несмотря на «жизненно значимую» актуальность проблемы, до сих пор отечественная цивилистическая доктрина не располагает комплексными монографическими научными разработками юридических оснований освобождения медицинских организаций за причинение вреда здоровью в зависимости от вида медицинского вмешательства и специфики организационно-правовой формы организации, осуществляющей медицинскую помощь.
Исследование проблемы осложняется тем, что при её исследовании неизбежно приходится столкнуться с тем, что в науке гражданского права традиционно дискуссионными являются прежде всего общие условия возникновения ответственности за причинения вреда, равно как и само понятие деликтной ответственности и соотношение её с внедоговорной ответственностью. Столь же неоднозначно в литературе трактуются общие условия возникновения ответственности за причинение вреда, поскольку эта проблема в течение уже как минимум двух веков остается спорной в отечественной цивилистиче-ской доктрине. С очевидностью можно кон -статировать лишь то, что гражданское право в принципе не знает формальных составов правонарушений: если не доказано причинение вреда (имущественного, а в предусмотренных случаях - морального), ответственности быть не может. Другое дело, что само понятие вреда до сих пор не имеет однозначного толкования в литературе. И тем не менее можно утверждать, что в случае некачественного оказания медицинской помощи или даже в случае отказа от её предоставления вполне вероятны административная или даже
127
Е. Л. Невзгодина
уголовная, но не гражданско-правовая внедоговорная ответственность, если не будет доказано, что такими действиями (бездействием) причинен вред пациенту.
Весьма сложными и дикуссионными в научной литературе категориями применительно к гражданско-правовой ответственно -сти за причинение вреда при оказании (отказа от оказания) медицинской помощи являются категории «крайняя необходимость» и «обоснованный врачебный риск». Соответственно, нет единообразия по этому вопросу и в судебной практике при рассмотрении конкретных споров.
Одни авторы, полагая, что вред, причиненный пациенту оказанием медицинской услуги, не подлежит возмещению, если он причинен в условиях обоснованного правомерного риска (и с этим можно согласиться, если речь не идет о причинении вреда источником повышенной опасности), объясняют свою позицию тем, что обоснованный медицинский риск - это лишь один из элементов поведения в условиях крайней необходимости [1]. Другие исследователи проблемы, обосновывая соотношение понятий «крайняя необходимость» и «обоснованный риск» и полагая, что последний допустим и исключает ответственность лишь при договорных отношениях пациента с медицинской организацией [2], считают, что в деликтной ответственности врачебный риск самостоятельного правового значения не имеет [3]. Профессор доктор юридических наук Т В. Шепель, в трудах которой наиболее глубоко в отечественной цивилистической науке исследованы обязательства из причинения вреда с участием граждан с психическими отклонениями, полагает, что в деликтной ответственности врачебный риск (как разновидность правомерного риска) самостоятельного правового значения не имеет, а результат действий рискующего подпадает под признаки дефекта медицинской помощи [4]. Однако, во-первых, причинение вреда здоровью (в том числе в результате врачебного вмешательства) всегда выходит за пределы договорных отношений (в том числе при оказании платных медицинских услуг), и ответственность (а следовательно, и её условия, и условия, её исключающие) всегда имеет внедоговорный (деликтный) характер. Во-вторых, представля-
ется, что и при отсутствии договора при оказании медицинской помощи должен допускаться обоснованный медицинский риск, без чего вообще невозможно развитие медицины, причем, вопреки имеющемуся мнению [5], -даже при наличии альтернативных, но малоэффективных способов лечения, если это обоснованно. Ещё В. В. Вересаев в «Записках врача» писал, что только «путем постоянного и непрерывного риска, блуждая в темноте, ошибаясь и отрекаясь от своих заблуждений, медицина и добыла большинство того, чем она теперь по праву гордится» [6]. Кроме того, обстоятельства могут диктовать допущение риска и в условиях, когда невозможно получить согласие пациента. И, напротив, даже в договорных отношениях врачебный риск должен быть обоснованным, в противном случае причиненный в результате вред здоровью подлежит возмещению. Не может согласие непрофессионала-пациен-та на рискованные медицинские манипуляции влиять на квалификацию риска как правомерного или неправомерного, а с другой стороны - даже при внедоговорной медицинской помощи, даже при невозможности получить согласие пациента не должно быть правовой незащищенности врача, идущего на разумный риск. Соответственно, имеющееся в литературе мнение о том, что обоснованный врачебный риск, в отличие от ситуации крайней необходимости, освобождает исполнителя только при договорной, но не деликтной ответственности [7], видится весьма спорным и требует дополнительной аргументации.
И вообще нельзя злоупотреблять информированным согласием пациента на медицинское вмешательство с тем, чтобы аппели-ровать к нему для освобождения медицинских учреждений от ответственности «в случае чего». Сложилась практика, при которой пациента иногда заставляют подписывать согласие на платное удаление зуба с возможными последствиями чуть ли не удаления головы вместе с зубом, да ещё и с оговоркой: «в случае неудачи к врачам претензий не имею». Наличие информированности непрофессио-нала-пациента и его согласие, данное в состоянии, когда от зубной (или любой другой) боли он согласен на всё, не означают, что исполнитель только по этой причине - наличие
128
Проблема соотношения крайней необходимости и обоснованного врачебного риска...
информированного согласия при платной услуге - освобождается от ответственности за причиненный вред при рискованных манипуляциях.
Представляется необходимой более глубокая разработка в научной литературе проблемы соотношения правомерного риска и крайней необходимости при медицинском вмешательстве. Во всяком случае, весьма спорным представляется убеждение в том, что «в сфере медицинской деятельности их сближает неизбежность причинения вреда здоровью только для предотвращения значительно большего вреда» [8]. Сложно согласиться и с позицией Т.В. Шепель, в работах которой наиболее полно и глубоко аргументируются отличия производственного риска от крайней необходимости, полагающей, что «о профессиональном риске нельзя говорить при оказании экстренной медицинской помощи, которая может осуществляться только в ситуации крайней необходимости» [9]. Действительно, то и другое направлено на предотвращение вреда. Но при крайней необходимости причиняемый меньший вред всегда вытесняет вред больший, а обоснованный риск связан не с причинением вреда, а лишь с созданием возможности его причинения, т. е. неизбежному ущербу здесь противополагается более предпочтительный вероятный вред [10]. Здесь главное - найти критерии той грани, за которой вместо правомерного риска мы имеем дело с противоправными, невежественными и потому виновными легкомыслием или самонадеянностью.
Позволю привести пример из жизни. Дежурная бригада хирургов мирно ужинала в ординаторской больницы скорой помощи, когда туда вбежала с ребенком на руках женщина. Ребенок был весь синий, не дышал и практически был уже мертв. Все оцепенели, и лишь один хирург схватил со стола скальпель, которым только что резали колбасу для ужина, и вонзил его в горло ребенку. По крайней мере, именно так это выглядело в глазах обезумевшей от горя матери. Но ребенок захрипел, задышал и дышит по сей день. И мозг, не оставшийся без кислорода на критическое время, тоже до сих пор в норме. Ко -нечно, потом сделали всё, что положено: ребенка унесли в операционную, которая, кстати, была на три этажа выше (а это - драго-
ценное время), сделали все необходимые антисептические процедуры, но риск того, что малыш погибнет от заражения или потери крови при столь оригинальной трахееоэто-мии, был огромен. Здесь речь идет об обоснованном профессиональном иске в чистом виде: вероятному успеху альтернативой была только неизбежная смерть, а не меньший вред, как это присуще действию в условиях крайней необходимости. Таким образом, при крайней необходимости всегда есть альтернатива, которую ещё нужно высчитать, т. е. какой вред предпочтительнее: ничего не делать или причинить вред, но меньший, чем если ничего не делать. Другое дело, что в нашем примере в случае, если бы ребенок всё-таки умер, вряд ли кто-то захотел бы оказаться на месте этого врача-спасителя в условиях сегодняшней степени юридической разработанности этой проблемы.
Вообще говоря, любое медицинское вмешательство связано с риском. И каждый раз возникает проблема - риск это или не риск, был ли он правомерен - всё это сложнейшие оценочные категории, и для этого должна существовать независимая медицинская экспертиза, но риску должно быть отведено самостоятельное место наряду с крайней необходимостью. Правило «не уверен -не обгоняй», т. е. правило о риске, не применимо ко всем случаям медицинской деятельности. В целом, это очень емкая проблема, достойная, на мой субъективный взгляд, отдельного исследования.
1. См: Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: дис. ... д-ра юрид. наук. - Ростов н/Д, 2005. -С. 270 ; Егоров К. В. Правомерный вред в медицине. - М. : Статус, 2011. - С. 95 ; Тихомиров Т. В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт) // Здравоохранение. - 2000. -№ 11. - С. 149 и след.
2. См.: БериллоМ. С. Основания освобождения медицинской организации от ответственности за причинение вреда здоровью пациента : дис. ... канд. юрид. наук. - Томск, 2014. -С. 147.
3. См.: Стеценко С. Г. Медицинское право : учебник. - СПб. : Юридический центр Пресс, 2004. - С. 316 ; Тимофеев И. В. Патология лечения. - М., 1999. - С. 25.
4. См.: Шепель Т. В. Особенности обязательств из причинения вреда с участием психически
129
Е. Л. Невзгодина
больных. - Томск : Изд-во ТТГУ 2005. -С. 165.
5. См.: БериллоМ. С. Указ. соч. - С. 149.
6. Вересаев В. В. Записки врача. Собр. соч. : в 4 т. - Т. 1. - М., 1985. - С. 313.
7. См.: БериллоМ. С. Указ. соч. - С. 147-148.
8. См.: Там же. - С. 144.
9. Шепель Т. В. Указ. соч. - С. 163.
10. См.: ГринбергМ. С. Преступления в сфере взаимодействия человека и техники. - Омск : Изд-во ОмГУ, 2008. - С. 172 ; Его же. Уго-ловное право. Избранные труды. Проблема производственного риска в уголовном праве : монография. - Омск : Изд-во ОмГУ, 2012. -С. 18 и след.
130
