CC BY
49
18
pemeduum
Е.В. ШЕРСТНЕВА, к.и.н., Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко 10.21518/1561-5936-2016-11-18-20
Проблема доступности лекарственной помощи
ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В НАЧАЛЕ ХХ ВЕКА
В статье с привлечением официальных статистических источников, а также материалов съездов медицинской общественности рассматривается вопрос о территориальной и ценовой доступности лекарственной помощи для населения Российской империи в начале XX века.
Обеспечение доступности лекарственной помощи — одна из ключевых проблем современного здравоохранения, а потому рассмотрение этого вопроса в исторической ретроспективе представляет большой интерес.
В начале ХХ в. состояние лекарственного обеспечения населения России оценивалось критически не только представителями медицинской общественности, но даже чиновниками Министерства внутренних дел, в чьем ведении находилось здравоохранение. Официальные отчеты и циркуляры Управления главного врачебного инспектора Министерства внутренних дел, проблематика докладов, звучавших на Пироговских, земских и фармацевтических съездах, свидетельствовали о низкой доступности лекарственной помощи для значительной части населения страны и с территориальной, и с экономической точки зрения. Анализ ситуации в аптечном деле, предпринятый Управлением главного врачебного инспектора, показал, что к началу 1910 г. общее количество вольных аптек1 в России достигло 4 536. Подавляющее большинство из них (94%) составляли частные аптеки (4 259 аптек), а оставшиеся 6% приходились на аптеки земских и городских самоуправлений (164 и 35 аптек соответственно), дворянских и сельских обществ (23),
1 Вольные аптеки - аптеки, занимавшиеся изготовлением лекарств по рецептам врачей и продажей их населению по ценам аптекарской таксы.
Ключевые слова:
лекарственное обеспечение, доступность лекарственной помощи, вольные аптеки, Российская империя
медицинских, фармацевтических и благотворительных обществ (15), Общин Красного Креста (13 аптек), университетских клиник (2), заводов и фабрик (5). Таким образом, именно частные аптеки играли ведущую роль в обеспечении населения медикаментами вне больниц, определяли как ценовую, так и территориальную доступность лекарственной помощи. Однако частные аптеки открывались прежде всего в густонаселенных мест-
Keywords: drug support, availability of drug support, free pharmacies, Russian empire
The article with involvement of official statistical sources as well as materials of congresses of medical community and an issue about territorial and price availability of drug support for population of the Russian empire at the beginning of the XX century are discussed. Е.V. SHERSTNEVA, PhD in history, Semashko National Scientific and Research Institute of Public Health. PROBLEM OF PHARMACEUTICAL AID FOR RUSSIAN POPULATION AT THE BEGINNING OF XX CENTURY.
ностях, способных обеспечить прибыль их владельцам. При этом потребности населения тех территорий, которые не гарантировали высокого дохода содержателю аптеки, игнорировались. В результате распределение вольных аптек на территории империи было очень неравномерным, и многие местности даже в начале ХХ в. не были охвачены вольной торговлей лекарствами. Если в Европейской России к 1910 г. было сосредоточено 3 922 аптеки (86,5%), то в азиатской, вместе с Бухарским ханством, — лишь 614 (13,6%). Наибольшее количество аптек было в Остзейских губерниях (Эстляндской, Лиф-ляндской и Курляндской) — в среднем по 108 на каждую. В Среднеазиатских областях насчитывалось в среднем лишь по 7,6 вольных аптек на каждую область, а на территории всей Якутской области действовала единственная вольная аптека в городе Якутске [1]. Обеспеченность жителей городов и сел лекарственной помощью также существенно различалась. Согласно статистике, преобладающим типом аптек в России в начале ХХ в. были т. н. нормальные аптеки, которые открывались преимущественно в городах в соответствии с нормами, которые определяли допустимое расстояние между аптеками, численность населения и количество рецептов, обслуживаемых аптекой. В 1910 г. в России нормальных аптек насчитывалось 2 768 (61%), а сельских аптек (аптек упрощенного типа) — лишь 1 640 (36,2% ) [1]. И это при абсолютном преобладании сельского населения: доля городских жителей в стране составляла всего 13,4% [4]. Динамика прироста сельских аптек была опережающей: к 1912 г. количество нормаль-
ПРОБЛЕМА ДОСТУПНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В НАЧАЛЕ ХХ ВЕКА
РЕМЕШШМ
ных аптек составило 3 030 (57%), а сельских — уже 2 167 (41%) [6]. Тем не менее сельское население, и особенно тех территорий, где не было введено земское самоуправление, испытывало гораздо большие трудности в приобретении лекарственных средств, нежели городское.
В целом, как было констатировано на XI Пироговском съезде в 1910 г., из 59 тыс. населенных мест России (по данным переписи 1897 г.) лишь около 3 тыс. имели аптеки [2]. Причиной тому служила косность российского законодательства. Дело в том, что количественные нормы, регулировавшие порядок учреждения аптек, пересматривались очень редко и были довольно высоки, введены они были не с целью максимального охвата населения лекарственной помощью, а прежде всего с целью «устранения взаимного подрыва» — ограничения конкуренции между владельцами аптек. Такой подход преподносился как гарантия добросовестного выполнения аптеками своих функций. Более того, в Аптекарском уставе, действовавшем в начале ХХ в. (он являлся частью Устава врачебного 1905 г.), сохранялось архаичное требование учитывать при решении вопроса об открытии новой аптеки не только «действительную надобность... по местным обстоятельствам», но и мнение обосновавшихся в данной местности аптекарей. Противостоять конкурентам в случае их несогласия можно было лишь при поддержке самого министра внутренних дел [10]. При этом открытие вольных аптек земскими и городскими самоуправлениями регулировалось общими нормами, что ограничивало их возможности в предоставлении лекарственной помощи населению. В результате таких ограничений темпы роста аптечной сети в империи не поспевали за требованием времени, и, несмотря на постепенное увеличение числа аптек, Россия значительно отставала от развитых европейских стран по такому показателю, как количество населения, обслуживаемого одной аптекой. Так, например, в 1865 г. в Российской империи одна аптека приходилась в среднем на 63 тыс. жителей, а в Германии — на 12,85 тыс. жителей [11]. К 1910 г. средний показатель по России
так и не достиг европейского уровня, он составлял 37 тыс. жителей на одну аптеку. Российская столица не могла конкурировать с европейскими: в Петербурге одна аптека приходилась на 12 тыс. человек, в то время как в Париже — на 3 тыс., в Женеве — на 2 тыс. [2]. Отсутствие продуманной государственной политики в лекарственной сфере и целенаправленного формирования аптечной сети, абсолютное преобладание частных аптек при сдерживании конкуренции между ними стали существенными факторами не только низкой территориальной, но и низкой экономической доступности лекарственной помощи для значительной части населения страны. Как известно, цены на лекарства в России регулировались аптекарской таксой, составлением которой занимался Медицинский совет Министерства внутренних дел. С 1870 г. в его состав неизменно входили два представителя (имевших степень магистра фармации) от Санкт-Петербургского фармацевтического общества, объединявшего владельцев крупных столичных аптек. Вполне естественно, что в Медицинском совете они представляли не только научное мнение, но и свои корпоративные интересы. И хотя аптекарская такса служила ограничителем цен (т. к. превышать ее закон не позволял), заложенные в нее расценки сами по себе были довольно высоки. В связи с этим в начале 90-х гг. XIX в. в медицинском департаменте Министерства внутренних дел рассматривался проект «упорядочения аптечной торговли посредством передачи аптечного дела в ведение казны». Таким путем, как предполагалось, «народонаселение могло бы быть обеспечено не только дешевыми медикаментами, но и бесплатною врачебною помощью». В проекте указывалось, что «нынешние владельцы аптек получают такой громадный барыш, что если бы понизить стоимость лекарств на десятки процентов, то и в таком случае доход от аптек окупит не только содержание этих учреждений со всем составом служащих, но еще останется громадная сумма, на которую можно при каждой аптеке содержать одного или нескольких врачей для подачи помощи беднейшим классам населения и широко развить отпуск удешев-
кроме того...
Минпромторг намерен ужесточить правила госзакупок лекарственных средств
Министерство промышленности и торговли разработало новые правила допуска фармпроизводителей к участию в госзакупках лекарственных препаратов. В законопроекте, копия которого оказалась в распоряжении издания «Коммерсант», ведомство предлагает установить абсолютное преимущество на торгах для компаний, которые осуществляют производство фармацевтических субстанций на территории РФ. При этом, по мнению министерства, фармсубстан-ция может считаться российской, если на территории РФ была проведена стадия синтеза молекулы. Такой подход может привести к ограничению доступа к госзакупкам не только для зарубежных, но и для многих отечественных компаний, которые в настоящее время используют фармацевтические субстанции зарубежного производства. Согласно пояснительной записке к законопроекту, установление новых правил позволит создать последовательную ступенчатую дифференцированную процедуру допуска заявок на участие в закупках лекарственных препаратов: если на торги выходит один производитель лекарств, использующий субстанцию российского происхождения, он автоматически будет признан победителем. Если же таких поставщиков несколько, торги состоятся только с их участием, если ни одного — закупка будет происходить по действующему сейчас принципу «третий лишний», когда иностранные компании не допускаются к участию при наличии заявок от двух российских компаний.
Открыт российский фармзавод в Никарагуа
Предприятие Mechmkov, специализирующееся на выпуске вакцин, способно производить до 30 млн доз различных препаратов в год. Запуск производства противогриппозной вакцины на заводе намечен на 2017 г. Помимо этого, здесь будет выпускаться вакцина для профилактики гемофильной инфекции (начало ее производства также запланировано на следующий год), вакцина против желтой лихорадки, пентавакцина против основных детских инфекций, а также туберкулин. Российские инвестиции в проект составили около 1 млрд руб., это около 60% стоимости работ.
19
ршшиим
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
ленных и бесплатных врачебных средств для той же части населения» [7]. Однако проект остался на бумаге. Вместо этого в 1893 г. Медицинский совет подготовил постановление, которое разрешило земским аптекам снижать цены на лекарства до 50% от аптекарской таксы [8]. При этом циркуляры министерства, оберегавшие коммерческие интересы частных владельцев аптек, предписывали широко не информировать публику о снижении цен [12]. По официальным данным, средняя стоимость 1 рецепта (лекарства) в России в 1904 г. составляла 48 коп. [5]. При этом, согласно подсчетам современных исследователей, 10% беднейшего работающего российского населения в 1901—1904 гг. имели максимальный годовой доход всего около 78 руб. (или 6,5 руб. в месяц) [3], что говорит о невозможности обращения довольно значительной части населения в частные аптеки. На помощь приходили аптеки земских и городских самоуправлений, которые стремились предоставлять существенные скидки при приобретении лекарств и даже осуществляли бесплатный отпуск медикаментов беднейшим жителям. В земских губерниях средняя стоимость рецепта была намного ниже среднего показателя по России и составляла в эти годы от 27 коп. (в Олонецкой губернии) до 37 коп. (в Калужской и Уфимской губерниях) [9]. Однако доля аптек общественных самоуправлений (земств и городов) в сфере вольной торговли лекарствами была так мала (в 1910 г. — 4,4%), что это не позволяло решить проблему доступности лекарственной помощи в масштабах империи. Обосноваться в сфере вольной торговли медикаментами муниципалитетам не позволяла конкуренция со стороны частных аптек, а право открывать вольные аптеки явочным порядком (т. е. без соблюдения установленных норм и очередности) было предоставлено им лишь в 1912 г. В свою очередь, владельцы частных аптек, ощутив в условиях возникшей ценовой конкуренции угрозу своему благополучию, обращались с жалобами в Правительствующий Сенат. При решении подобных споров Сенат, принимая во внимание огромное социальное значение деятельности земств и городов,
старался быть объективным и следовать букве закона. Например, в 1902 г. владельцы вольных аптек Рязани подали коллективную жалобу в Сенат на рязанское губернское земское собрание, которое решило удешевить отпуск из земской аптеки лекарств по рецептам, исключив из их цены стоимость приготовления, опечатания и упаковки. Это ходатайство Сенат оставил без последствий и разъяснил, что законом не запрещено продавать лекарства ниже цен аптекарской таксы при условии надлежащего их качества [12]. Необходимо отметить, что в России, помимо вольной продажи медикаментов, существовала и бесплатная выдача лекарств при земских участковых лечебницах и некоторых городских амбулаториях. В неземских губерниях вопросами лекарственного обеспечения ведала особая структура Министерства внутренних дел — сельская врачебная часть. Она функционировала в Полоцкой, Подольской, Оренбургской губерниях (до 1912 г.), на территории Кавказа и Закавказья, в Сибири, Средней Азии и на Дальнем Востоке. Здесь на казенные средства были также открыты небольшие фельдшерские пункты с аптечками и выдачей лекарств сельским жителям. Однако масштабы такой государственной помощи были минимальны. Согласно Уставу врачебному 1905 г., лекарства для казенных аптечек неземских губерний приобретались «частью
сбором фельдшерами дикорастущих трав, частью покупкою на счет суммы тому определенной». Рассчитывалась эта сумма, исходя из «числа больных за предшествующие три года, полагая по пяти копеек на каждого» [10]. Это определяло соответствующий ассортимент казенных аптечек. Сельские врачи жаловались на его крайнюю скудость, вынуждавшую прибегать к подмене ингредиентов, снижению их содержания при приготовлении лекарств, а также отправлять многих больных в вольные аптеки.
Для повышения доступности лекарственной помощи общественность предлагала ввести повсеместно т. н. явочную систему открытия аптек, свободную от нормировки и условий аптечной монополии. Такая система существовала во Франции, Швейцарии, Англии, Турции, Америке и ряде других стран и при надлежащем государственном контроле успешно функционировала. На Пироговских и земских съездах вносились также предложения полностью муниципализировать аптечное дело путем выкупа аптек у частных лиц за счет казны и передачи их земским и городским самоуправлениям. Однако правительство реагировало на это неспешно и паллиативными мерами, что так и не позволило решить эту проблему до последних дней существования Российской империи.
ИСТОЧНИКИ
1. К статистике аптечного дела в России. Фармацевтический журнал,1910, 32: 348-349.
2. Левинштейн И.Г. К вопросу о реформе фармацевтического дела в России. В кн.: Труды XI Пироговского съезда. Т.1. СПб., 1911: 392-397.
3. Миронов Б.Н. Какая дорога ведет к революции? Имущественное неравенство в России за три столетия, XVIII — начало XXI в. (статья первая). СоцИс, 2014, 08: 102.
4. Население России в ХХ веке: исторические очерки. Под ред. Ю.А. Полякова и В.Б. Жиром-ской. Т. 1. М., 2000. С. 11.
5. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1904 год. СПб., 1906, с. 272.
6. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1912 г. Пг., 1914, с.73.
7. Панченко В.К. Аптека. Аптечное дело. В кн.: Реальная энциклопедия медицинских наук. Т.1. СПб., 1891. С. 405-416.
8. Российский медицинский список на 1894 год. СПб., 1894., Приложение, с. 8.
9. Сало В.М. История фармации в России. М., 2007. С.166.
10. Свод законов Российской империи. Под ред. И.Д. Мордухай-Болтовского. Книга 5. Т. 13. СПб., 1913.
11. Франк Ф. Первая статистика с дневником для трудолюбивых и образцово аккуратных российских аптекарей на 1866 г. СПб., 1867: 5-38.
12. Фрейберг Н.Г Врачебно-санитарное законодательство в России. СПб., 1913.
20
