CC BY
59
УДК 612.1464-612.18
Н. В. Плешкова, А. А. Коидыюэв> В. Д. Киселев
ПРОБЛЕМА АСИММЕТРИИ ПРИ КОСВЕННОМ ИЗМЕРЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Введение
В настоящее время накоплено много данных об асимметрии артериального давления (АД), но они рассматриваются как альтернативные, фрагментарные и противоречивые. Некоторые авторы обнаружили, что у большинства здоровых людей АД в сосудах правой руки [1, с. 80-82] и систолическое артериальное давления в правой сонной артерии [2, с. 18-21] выше, чем в левой. С. К. Дивакова [1, с. 80-82] считает, что причина асимметрии — в анатомических особенностях сосудов. правый сосудистый ствол раньше отходит от дуги аорты и на 27 мм короче левого. В связи с этим кровь, попадающая в сосуды правой верхней конечности, обладает большей потенциальной энергией, и поэтому АД на этой конечности у большинства обследуемых выше Более высокие значения АД на правой руке автор связывает и с другой морфологической особенностью — асимметрией в распределении афферентных волокон в составе депрессорных первов, поскольку число афферентных волокон на правой и левой сторонах характеризуется соотношением 4:1.
Однако наши данные, полученные на схожем контингенте испытуемых, обнаруживают изменение знака асимметрии АД на верхних конечностях, имеющее место при замерах, выполненных в течение суток [3, с. 176]. Такая смена знака асимметрии не укладывается в рамки анатомической гипотезы асимметрии.
Некоторые исследователи усматривают причины асимметрии АД в методических аспектах измерения этого показателя. В частности, A.B. Назарчук и В.В. Орлов [4, с. 159-165] полагают, что асимметрия АД обусловлена степенью прижатия манжеты к плечу. Однако в наших данных, полученных методом синхронной осцилловазометрии, показано, что варьирование плотности наложения манжеты существенно не меняло полученные результаты [5, с 26-29]. Таким же методом Б. И. Мажбич [6, с. 21-26] исследовал АД на сосудах верхних и нижних конечностей у здоровых людей и у больных нейроциркуля-торной дистонией. Автор сообщает, что достоверных различий ни по одному из видов давления между правыми и левыми одноимен-
ными конечностями ни у здоровых, ни у больных людей не выявлено.
Таким образом, как факт асимметрии АД, так и механизмы асимметрии (если таковая имеет место) остаются дискуссионными и требуют дальнейших исследований.
Методика исследования
АД регистрировалось осцилловазометри-ческим способом в положении лежа. Две манжеты, укрепленные на плечах или бедрах, соединялись с одним аппаратом Рива-Роччи, что позволяло производить компрессию и декомпрессию одновременно в обеих манжетах Определение давления у одного и того же испытуемого как на руках, так и на ногах производилась 3 раза, последовательно с перерывом между компрессиями 5 мин. У каждого из 37 испытуемых от 20 до 23 лет мужского и женского пола регистрировались осциллограммы предплечий и голеней реогра-фическим методом (реографические блоки прибора «Полиграф-6») с электрическим дифференцированием реосигнала (блок дифференцирования этого же прибора) и синхронной записью осциллограммы давления (электроманометр полиграфа «Салют»).
Суточные замеры у 17 человек в возрасте от 20 до 23 лет обоего пола производились через каждые 4 часа: в 24, 4, 8, 12, 16, 20 часов. В каждом замере в течение суток оценивался уровень и знак асимметрии АД.
Ломимо этого, в ходе исследования были проведены замеры АД у 15 человек мужского и женского пола в возрасте 19-22 лет до и после интенсивной мышечной работы одной из рук до утомления. Оценивали уровень асимметрии АД и его значения после работы спустя каждые две минуты
В части наблюдений производилось определение АД на фазах компрессии и декомпрессии на одной руке. Производилась компьютерная регистрация давления в манжете (электроманометром полиграфа «Салют»), сфигмограмм с двух фотооптических датчиков (прибора ФПГ-2), расположенных под манжетой, с использованием многоканального 10-разрядного аналогово-цифрового преобразователя. Дифференцирование сигнала производилось программным путем. Тонус сосудистой стенки оценивался методом ло-
кальной скорости распространения Пульсовой волны (СРПВ) (расстояние между датчиками сфигмограммы 4-5 см). Было обследовано 15 человек в возрасте от 18 до 22 лет.
Результаты исследований
и их обсуждение
Прецизионная осцилловазометрия, выполненная в условиях максимальной симметрии наложения манжет и давлений в них с одновременной компрессией и декомпрессией, дала результаты, свидетельствующие о существовании различий уровня АД верхних и нижних конечностей человека слева и справа На верхних конечностях максимальный размах асимметрии систолического артериального давления (САД) составил 20 мм рт. ст., диастолического артериального давления (ДАД) — 14 мм рт. ст., что составляет соответственно 16,7 и 17,5% от исходного уровня АД. На нижних конечностях максимальный размах асимметрии САД составил 16 мм рт. ст., ДАД — 19 мм рт. ст., это составило соотвегст-венно 13,4 и 23,8%. Асимметрия САД и ДАД па верхних конечностях имела место у 57% испытуемых, у большинства из которых (76%) САД и ДАД были выше справа На Ш1ЯШИХ конечностях асимметрия САД и ДАД имелась у 81% испытуемых, среди которых в 80% случаев АД было выше на левых нижних конечностях. Имела место незначительная асимметрия пульсового артериального давления (ПАД) (р>0,05). С учетом уровня и знака асимметрии АД на верхних и нижних конечностях человека было выделено 5 основных групп.
1. Группа, включающая исследуемых с симметрией САД и ДАД как на руках, так и на ногах. У 16% лиц асимметрия АД не обнаружена
2. Группа, характеризующаяся симметрией САД и ДАД на руках и наличием более высокого САД и ДАД слева на ногах. Эта группа включает 24% испытуемых
3. Группа, объединяющая лиц с более высокими значениями САД и ДАД на левых верхних и нижних конечностях по сравнению с правыми. Включает в себя 13,5% исследуемых.
4. Группа, включающая испытуемых с более высокими значениями САД и ДАД на правых верхних и нижних конечностях по сравнению с левыми. Эта группа насчитывает 13,5% исследуемых.
5. Группа, куда были отнесены обследуемые с более высоким САД и ДАД справа на руках и более высоким САД и ДАД слева на ногах В эту группу вошло 27% исследуемых.
У одного испытуемого АД было выше на правой руке, а на ногах значения АД не различались. Еще у одного испытуемого на верхних конечностях отсутствовала асимметрия АД, на нижних же конечностях АД было выше справа
Значения уровней асимметрии САД и ДАД на нижних и верхних конечностях (по модулю) приведены на рисунке 1.
Уровень асимметрии: грУ"пы испытуемых
□ САД на руках (Щ ДАД на рука*.
d] САД на. йогах Щ| ЛАД на ногах
Рис. 1. Уровни асимметрий систолического и диастолического артериального давления (по модулю)
Как видно из рисунка 1, в группах 3, 4, 5 были выявлены асимметрии САД на руках, уровни которых равнялись соответственно 9,4±1,3, 8,2+1,3, 8,0±1,3 мм рт. ст. (р>0,05).
Как в 1-й, так и во 2-й группах уровень асимметрии САД на руках равнялся 0,0± ±0,0 мм рт. ст. и был существенно ниже такового в группах 3, 4, 5 (р<0,05). Наибольшие значения уровня асимметрии ДАД на руках были характерны для 4-й (9,0±2,1 мм рт. ст.) и 5-й (6,7±1,5 мм рт. ст.) групп (р>0,05); по сравнению с названными группами существенно ниже этот показатель был в 3-й группе (4,8±0,8 мм рт. ст.) (р<0,05). Как в 1-й, так и во
2-й группах уровень асимметрии ДАД на руках составлял 0,0±0?0 мм рт. ст. и был достоверно ниже такового в 3, 4 и 5-й группах (р<0,05).
На нижних конечностях имели место иные значения уровней асимметрии САД и ДАД. Уровни асимметрии САД и ДАД в 1-й группе составили 0,0±0,0 мм рт. ст. и были существенно ниже значений 2-й группы — 13,5±2,0 мм рт. ст. для САД и 13,5+2,9 мм рт. ст. для ДАД (р<0,05); отличались от значений
3-й группы — 12,8±1,8 мм рт. ст. для САД, 9,8±2,9 мм рт. ст. для ДАД (р<0,05); и 4-й группы — 9,4±2,5 мм рт. ст. для САД и 7,0+ ± 2,9 мм рт. ст. для ДАД (р<0,05); 5-й группы — 16,1±4,1 мм рт. ст. для САД и
12 3 4
группы испытуемых
Ш систолическое давление
Ш дмастолическог диилсиие
Рис. 2. Уровень асимметрии артериального давления (Х±5х; р<0,05)
мм рт. ст. для ДАД. Максимальные уровни асимметрии САД и ДАД на нижних конечностях характерны для 5-й группы и существенно отличались от значений 1-й и 4-й групп (р<005). Других существенных различий по сравниваемым показателям выявлено не было (р>0,05).
Исследованиями обнаружено существование различий уровня АД на верхних конечностях человека в течение суток Осциллова-зометрический метод выявил асимметрию как САД, так и ДАД в течение суток Максимальный размах асимметрии САД составил 10 мм рт. ст., ДАД — 8 мм рт. ст., ПАД — 4 мм рт ст. Обнаружено, что в 88% случаев в течение суток имела место симметрия АД. В зависимости от уровня и знака асимметрии АД в течение суток было выделено 4 группы испытуемых.
1. Симметрия САД и ДАД имела место во всех шести замерах (ангиостабильная группа). У 12% испытуемых асимметрия различных видов АД в течение суток не была выявлена.
2. Асимметрия АД обнаружена только в одном из шести замеров, в остальных пяти замерах у всех испытуемых наблюдалась симметрия САД и ДАД, — так называемая монофазная группа, объединяющая 35% всех обследованных.
3. Асимметрия АД отмечалась в двух и более замерах, однако знак не изменялся. Учитывая динамику асимметрии АД в течение суток, эту группу назвали полифазной. В состав группы вошли 24% испытуемых
4. В течение суток у лиц этой группы происходила неоднократная смена уровня и знака асимметрии АД (знакоасимметричная группа, включающая 29% испытуемых).
Рассчитывались среднесуточные значения уровня асимметрии АД в разных груп-
пах. В порядке возрастания среднесуточных значений асимметрии САД сравниваемые группы распределились в следующей последовательности. в 1-й группе исследуемый показатель равен нулю и существенно ниже, чем во 2, 3, 4-й (р<0,05); во 2-й группе этот показатель составил 0,9±0,2 мм рт. ст. и был существенно ниже, чем в 3-й и 4-й группах (р<0,05): в 4-й группе — 2,5±0,4 мм рт. ст. и был существенно выше, чем в 1-й и во 2-Й группах (р<0,05); наибольшие значения среднесуточного уровня асимметрии САД наблюдались в 3-й группе — 3,8±0,2 мм рт ст. и существенно отличались от значений этого показателя в 1-й, 2-Й и 4-й группах (р<0,05) (рис 2).
В порядке возрастания среднесуточных значений асимметрии ДАД исследуемые группы распределились следующим образом: в 1-й группе рассматриваемый показатель был равен нулю и обнаруживал те же значимые различия, что и показатель САД; во 2-й группе интересующий нас показатель составил 0,8±0,2 мм рт. ст. и существенно отличался от значений 3-й (3,6±0,9 мм рт. ст.; р<0,05) и 4-й групп (3,5±0,8 мм рт. ст.; р<0,05). Существенных различий по изучаемому показателю между 3-й и 4-й группами не выявлено (р>0,05).
Следующая часть работы посвящена выяснению вопроса о том, являются ли показатели косвенного (осцилловазографического) метода измерения АД отражением сосудистого тонуса В связи со сказанным АД измерялось осцилловазографическим методом на обеих конечностях до и после физической работы правой конечностью. Анализ полученных данных выявил, что у исследуемых с симметрией АД физическая работа правой рукой до утомления вызывала повышение САД контрлатеральной конечности на 10,1± ± 2,2 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД — на 9,2±2,8 мм рт. ст. (р<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у испытуемых с правосторонней асимметрией АД физическая нагрузка правой конечности приводила к смене знака асимметрии. САД достоверно повышалось на левой конечности на 9,3±1,9 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД — соответственно на 8,9±2,5 мм рт. ст. (р<0,05), на работающей конечности существенных сдвигов АД не выявлено (р>0,05). Очевидно, что неизменяющееся АД на правой руке до и после физической работы этой конечностью обусловлено эндотелий-зави-симой, поток-чувствительной регуляцией [7, с 89-95; 8, с 245].
Увеличение просвета сосудов в наших исследованиях вызывает снижение сосудистого тонуса на работающей руке. Очевидно, что тонус артерии на неработающей руке будет выше. Вероятно, внутрисосудистое давление магистральных артерий верхних конечностей до и после работы справа и слева одинаково [9, с. 94-108]. Для переясатия более тонизированных артерий на неработающей конечности требуется большее давление в манжете, нежели для менее тонизированных артерий работающей конечности. Спустя б минут после работы имело место восстановление знака и величины АД.
Таким образом, различия АД магистральных сосудов справа и слева, измеренного ос-цилловазометрическим методом, очевидно, обусловлены разницей тонуса этих сосудов.
При анализе измерений САД и ДАД на фазах компрессии и декомпрессии достоверных различий не выявлено (р>0,05), хотя в индивидуальных случаях эти значения име-
ли вариации. Также не было обнаружено значимых зависимостей между СРПВ и уровнем АД (р>0,05), что, по всей видимости, обусловлено модификацией податливости сосудистой стенки не столько внутрисосудис-тым давлением, сколько изменением транс-мурального давления. Следовательно, учитывая наличие различий АД в индивидуальных случаях и одинаковое изменение трансму-рального давления, можно предположить, что результат измерения АД также зависит от исходного состояния активного элемента сосудистой стенки.
Известно, что асимметрия АД у здоровых людей, отражающая гетерогенность и моза-ичность вегетативной регуляции [10, с. 218-321], может быть неким критерием состояния вегетативной регуляции. Косвенный метод измерения АД может давать искажения до 15-20%. Требуются дальнейшие исследования по проблеме измерения артериального давления.
.Литература
1. Дивакова С. К. Асимметрия артериального кровяного давления у здоровых лиц в свете морфологии и гемодинамики ,// Вестник Акад. мед. наук СССР 1974. No 11.
2. Carmon A., Gombas G. M. A physiological vascular of hand preference: possible implications with respect to hemispheric cerebral dominance // Neurologia. 1970. JSTqS.
3. Плешкова H. В.. Новикова Е. А., Чернецо-ва Н. В. Билатеральная асимметрия артериального давления // Материалы 3-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. Новосбирск, 1997.
4. Назарчук А. В., Орлов В. В. Модификация ко-ротковского метода определения артериального давления у человека // Региональное и системное кровообращение/Под ред. В. В. Орлова. JL, 1978.
5. Плешкова Н.В., Киселев В. Д., Савельев В. Д. Синхронная осцилловазография как метод выявления асимметрии артериального кровяного давления у человека // Проблемы нормы и патологии. Барнаул. 1991.
6. Мажбич Б. И., Кузьминых Л. П., Дашев-ская A.A. Артериальное давление и упругие свойства артериальных сосудов у больных нейроциркуляторной дистонией // Терапевтический архив. 1981. JNfe 3.
7. Хаютин В.М. Регуляция просвета артерий, определяемая чувствительностью эндотелия к скорости течения и вязкости крови // Вестаик АМН СССР. 1986. .NV 6,
8. Филатова О.В., Хворова JI.А.. Требухов A.B. и др. Исследование с та то-динамических свойств артериального русла в связи с соче-танной эндотелий-зависимой регуляцией давлением и потоком // Материалы 3-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока: Тез. докл. Новосибирск, 1997.
9. Левтов В. А., Ригерер С. А. Движение крови по артериям // Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы / Под ред. Б. И. Ткаченко. Л.. 1984.
10. Баклаваджая О. Г. Центральные механизмы гомеостаза // Частная физиология нервной системы / Под ред. П. Г. Костюка. Л., 1975.
