CC BY
160Современные неинвазивные методы
измерения артериального давления
для диагностики артериальной
гипертонии и оценки
эффективности лечения*.
Часть 3. Суточное мониторирование АД (СМАД)
А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова
Введение
В предыдущих номерах журнала мы обсуждали возможности традиционного "офисного" или "клинического" измерения АД для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии.
В этом и следующем номерах основное внимание будет уделено методике, которая в англоязычной литературе имеет аббревиатуру "ABPM" (от Ambulatory Blood Pressure Monitoring, т.е. мониторирование АД в амбулаторных условиях), а в отечественной литературе обычно обозначается как СМАД (суточное мониторирование артериального давления). Это обозначение было введено одним из авторов этой статьи более 20 лет назад и акцентировало внимание в первую очередь на длительности мониторирова-ния, поскольку в те годы достаточно много суточных мониторирований АД в России проводилось в условиях ста-
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Анатолий Николаевич Рогоза -докт. биол. наук, профессор, руководитель отдела новых методов диагностики. Елена Владимировна Ощепкова -докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии.
* Продолжение. Начало см. Атмосфера. Кардиология. 2008. № 1. С. 2-7; № 2. С. 10-16.
ционара, в том числе и у больных, находящихся на постельном режиме.
О месте СМАД в реальной практике лечения больных артериальной гипертонией продолжаются достаточно бурные дискуссии на специализированных форумах в Интернете. Остановимся на официальной позиции российских кардиологов, совпадающей с мнением европейских коллег [1-3].
На Российском национальном конгрессе кардиологов, состоявшемся 7-9 октября 2008 г в Москве, были приняты Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, разработанные Российским научным обществом по изучению артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов.
В них нашли отражение современные тенденции к расширению методов обследования, необходимых для выявления АГ, оценки рисков ССО, выбора тактики лечения и оценки проводимой терапии. Приведем основные положения Рекомендаций, отражающие применение СМАД [1].
Суточное мониторирование АД. Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств: дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы; позволяет уточнить прогноз ССО; более тесно связано с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо.
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензив-ного эффекта препаратов.
Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно: повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным СКАД; высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных. для АГ изменений органов-мишеней; нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней; большие отличия в величине АД на приеме и по данным СКАД; резистентность к АГТ; эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД; АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.
Изолированная клиническая АГ. У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях, остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ "белого халата", или, что более предпочтительно, "изолированная клиническая АГ". ИКАГ выявляют у 15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск ССО меньше, чем у больных АГ. Однако по сравнению с нормотониками у этой категории чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно
часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще ИКАГ наблюдается при АГ 1-й степени у женщин, у пожилых, у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических, условиях.
Диагностика ИКАГ проводится на основании данных СКАД и СМАД. При этом наблюдается повышенное клиническое АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы. Диагностика ИКАГ по данным СКАД и СМАД может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на результаты СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия ФР и ПОМ. У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения АГ. При наличии высокого и очень высокого риска ССО рекомендуется начать АГТ.
Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ). Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ, или "маскированная" АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно, что она имеет место у 12-15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются ФР, ПОМ, а риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ.
Специалисты НИИ кардиологии ФГУ РКНПК и Научного центра неврологии РАМН считают также целесообразным проведение СМАД для оценки суточного профиля АД при подборе терапии и в процессе лечения у больных АГ, осложненной цереброваску-лярной патологией (дисциркулятор-ная энцефалопатия 11-111 степени, перенесенный инсульт, особенно в старших возрастных группах) [9].
По данным специалистов США назначения СМАД чаще всего проводят в следующих случаях:
• уточнение диагноза при пограничной гипертонии (27%);
• контроль АД при назначении антиги-пертензивной терапии (25%);
• подозрение на "гипертонию белого халата" (22%);
• уточнение резистентности к лекарственной терапии (16%);
• остальное (10%).
По статистике отдела НМДИ НИИ кардиологии РКНПК назначение СМАД в госпитальных условиях проводится преимущественно в 65% случаев для оценки эффективности антиги-пертензивной терапии и исключения неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии.
Место СМАД в общей схеме обследования больных в значительной мере определяется врачом, возможностью и сложившейся практикой различных медицинских учреждений. При дефиците аппаратуры СМАД целесообразна разумная комбинация СМАД и методов самоконтроля АД (СКАД).
Противопоказания к СМАД
Абсолютные. Осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбо-цитопения, тромбоцитопатия и другие нарушения сосудисто-тромбоцитарно-го гемостаза в период обострения; травмы верхних конечностей, исключающие компрессию; нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие достаточно точному измерению АД по осцилломет-рическому (Осц.) и аускультативному (Ауск.) методам; отказ пациента.
Относительные. Жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма сердца и проводимости, уровень САД более 200 мм рт. ст.
Осложнения СМАД
Наиболее распространенные:
отек предплечья и кисти, петехиаль-ные кровоизлияния.
У пациентов с ИБС и значениями САД более 180 мм рт. ст. возможна провокация дополнительных эпизодов ишемии при болевых ощущениях в ответ на компрессию плеча манжетой.
Редко встречающиеся: контактный дерматит. Очень редко (в нашей практике один случай на 45000 мони-торирований) - острый тромбоз плечевой артерии с исходно выраженными атеросклеротическими изменениями.
Для снижения риска контактного дерматита и повышения комфортности процедуры измерения манжетку осциллометрических приборов рекомендуется накладывать на рукав одежды из тонкой ткани. Для снижения рисков тромбогенеза у лиц с вы-
соким риском желательно проводить УЗ-исследование плечевой артерии.
Выбор прибора для СМАД
Автоматические приборы воспроизводят алгоритм аускультативно-го или осциллометрического метода измерения и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности.
Для повышения надежности применяют синхронизацию анализа тонов с электрокардиосигналом (ЭКГ-синхронизация - "ECG-Gating"). С этой целью регистрируют ЭКГ в одном отведении, определяют время пика зубца Я и проводят анализ тонов Короткова и осцилляций давления в манжете только в относительно узком "временном окне", отстоящем от зубца Я на время, соответствующее ожидаемому времени распространения пульсовой волны от сердца до места измерения давления. На повышение помехозащищенности метода направлено и применение нескольких микрофонов.
Быстрыми темпами идет совершенствование фирмами-производителями алгоритмов работы аппаратов с целью повышения точности и надежности получаемых результатов. Последние модели приборов имеют повышенный "уровень интеллекта" (модели "нечеткой логики") и поэтому устойчивы к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения.
В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент 10 лет назад составлял 30%, притом что аускультативные методы были представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов (аускультативно-го и осциллометрического) приходилось 24% приборов. В настоящее время практически все аппараты отечественных производителей и большая часть импортных приборов используют ос-циллометрический метод или его комбинацию с альтернативным методом.
Отечественные и европейские эксперты рекомендуют при выборе прибора для СМАД в первую очередь обращать внимание на точность прибора, а не на используемый метод измерения АД. При этом необходимо ориентироваться на опубликованные в рецензируемом журнале результаты клинической верификации (выполненной согласно критериям протоко-
лов BHS, AAMI, ESH), а не на специфические показатели, приводимые самими изготовителями.
Практика использования аппаратуры для СМАД показала, что даже в самых совершенных моделях полностью не снят вопрос о возможных ошибках приборов при измерении давления. В настоящее время разработаны три "линии защиты" от ошибок.
1. Прибор должен быть изготовлен по технологии, гарантирующей его надежную и стабильную работу в пределах заявленного срока эксплуатации.
2. Как средство измерения прибор должен пройти контроль на работоспособность и точность. Последняя, как правило, определяет точность измерения давления в манжете в заявленных диапазонах температур и влажности и приводится в технических характеристиках прибора.
Тестирование прибора по позициям (1) и (2) проводится в соответствии с национальными или международными стандартами и является обязательным элементом контроля перед началом его клинического применения.
В то же время очевидно, что необходим еще один - третий тип контроля точности прибора, поскольку приведенные выше проверки не гарантируют правильность примененного в приборе алгоритма определения АД. Поскольку технические средства проверки этой позиции появились только в последние годы, в ряде стран были разработаны национальные стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической верификации точности автоматических измерителей АД.
Первым документом такого рода стал стандарт, разработанный в 1987 г. Ассоциацией содействия развитию медицинской техники и Национальным институтом стандартов США и получивший название AAMI/ANSI 1987. За ним (в 1990 г.) последовал протокол Британского общества исследования гипертонии - BHS 90. Вторые редакции этих протоколов были опубликованы в 1993 г. - AAMI/ANSI SP10-1992 и BHS 93. В будущем предусмотрено обновлять каждые 5 лет протокол AAMI/ANSI и дополнение к нему, отражающее особенности приборов для детского контингента. Методики проведения испытаний регламентированы и другими национальными и международными стандартами и протоколами (Европейский (En1063-3), ФРГ (58130), FDA (США), Австралийский стандарт сфигмоманометров и др.). Однако наи-
более популярными остаются протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания).
Протоколы отражают все стороны тестирования приборов, но их ключевым элементом является достаточно полное описание строгой процедуры сопоставления показаний прибора и "истинного" значения АД У испытуемого, полученного с помощью "эталонного" метода. В качестве последних обычно выступают инвазивно измеренное давление (оно не рекомендовано только в протоколе BHS) или давление, измеренное методом Короткова двумя экспертами.
В целом протоколы AAMI и BHS весьма трудоемки. Протокол BHS более сложен в исполнении. Он требует обязательного специального обучения медицинских экспертов для гарантий правильного определения АД; оговаривает дополнительные группы анализа; испытания в условиях физической нагрузки. Также протокол предполагает более сложный анализ расхождений, оценку совпадений в показаниях двух аналогичных приборов, проверку точности блока измерения давления в манжете и устойчивости этой точности при средних сроках эксплуатации, ограничивает процент "неудачных" измерений при суточном мониторировании. Существенным преимуществом протокола является градуальная оценка точности прибора.
По протоколу BHS после испытаний прибору присваивается класс "точности" в соответствии с таблицей частоты наблюдаемых различий между показаниями прибора и экспертными значениями АД (табл. 1).
Для полного удовлетворения требованиям BHS прибор должен иметь класс не ниже B для САД и B для ДАД (B/B), а приборы с характеристиками хуже С (D) не рекомендуются для применения.
Высокая трудоемкость клинической проверки точности приборов по протоколам AAMI и BHS сдерживает их широкое применение. С учетом этого эксперты рабочей группы по мо-ниторированию АД Европейского общества изучения гипертонии (ESH) под руководством E. O'Brien разработали упрощенный протокол испытаний, получивший название международного, или ESH 2001 [4].
Результаты испытаний приборов для измерения АД по упомянутым
Таблица 1. Процент отличий приборного и эксперт-
ного АД (BHS 93)
Класс <5 мм рт. ст. <10 мм рт. ст. <15 мм рт. ст.
А 60% 85% 95%
В 50% 75% 90%
C 40% 65% 85%
протоколам регулярно обновляются на сайте www.dableducational.org и для приборов, обеспечивающих СМАД, приведены в табл. 2.
Результаты тестирования отечественных аппаратов по протоколу ESH 2001 приведены в табл. 3.
В разряд условно рекомендованных европейскими экспертами впервые включен отечественный аппарат BpLab, медицинская идеология которого разработана специалистами РКНПК. Аппарат будет переведен в разряд рекомендованных после опубликования результатов клинической верификации не только на русском, но и на английском языке.
Необходимо также отметить, что даже при самом высоком классе точности приборов по протоколу BHS 93 -классе A - допускается расхождение в показаниях прибора и данных экспертов более 15 мм рт. ст. в 5% , более 10 мм рт. ст. в 15% и более 5 мм рт. ст. в 40% измерений.
В 1999 г. крупный специалист в области СМАД из США T. Pickering приходит к выводу, что "каждый монитор необходимо проверить на каждом пациенте. Это означает разработку мини-протокола верификации приборов для СМАД, который мог бы быть использован при каждом исследовании".
В отделе новых методов диагностики РКНПК такие протоколы разработаны и используются с 1990 г Врач или медсестра проводит по 2-4 измерения АД по методу Короткова одновременно с прибором для СМАД и документируют выявленные отличия в специальном протоколе. При выявлении устойчивых и значимых отличий принимаются меры для их снижения до величин менее 5 мм рт. ст. путем смены прибора (иногда с другим методом измерения АД), манжеты, переноса манжеты на противоположную руку, введения коррекций в программу обработки.
Практика использования даже самых совершенных автоматических измерителей АД показывает, что они остаются сравнительно "незащищенными" от артефактов, возникающих при физической активности, движениях
Таблица 2. Результаты клинической проверки точности измерения АД приборами для СМАД (по данным www.dableducational.org на 25.12.2008)
Прибор Метод AAMI BHS ESH 2001 Условия Заключение
ТМ-2430 Осц. ДА А/А Покой Рекомендован
BpLab Осц. ДА Покой Условно рекомендован
Са^еПе ВР Опе Осц. А/А Покой Рекомендован
HealthStats ВРго Запястье ДА ДА Только резюме* Не рекомендован
1ЕМ МоЬН О Graph (V. 12) Осц. ДА В/А Покой Рекомендован
Jotatec Р24В Осц. ДА Только резюме* Условно рекомендован
АВРМ-04 АВРМ-05 Мюго^е WatchBP О3 3MZ0 ООО ООО ... ДА ДА В/В В/В ДА Покой Покой Покой Рекомендован Рекомендован Рекомендован
Nissei DS-250 Осц. Ауск. ДА ДА ДА ДА Покой Покой Условно рекомендован
Save 33, Model 2 Осц. ДА В/В Покой Рекомендован
Seinex SE-25M Осц. ДА А/В Покой Условно рекомендован
SpaceLabs 90207 Осц. ДА ДА ДА В/В В/В А/В Покой Беременные Пожилые сидя, стоя, САД <161 мм рт. ст. Рекомендован Рекомендован Рекомендован
ДА ДА НЕТ ДА ДА/НЕТ ДА А/С В/С D/D С/С C/D А^ C/D Беременные Покой Преэклампсия Покой Дети Пожилые лежа Диализ Не рекомендован Не рекомендован Не рекомендован Не рекомендован Не рекомендован Не рекомендован Не рекомендован
SpaceLabs 90217 Suntech AGILIS Suntech Medical OSCAR 2 Tensioday О ООО О ООО ДА ДА А/А А/А ДА ДА Покой Покой Покой Покой, сидя, стоя, различные уровни АД Рекомендован Рекомендован Рекомендован Рекомендован
Tonoport V Осц. НЕТ Покой Не рекомендован
ДА Покой Условно рекомендован
* Данные не отражены в статьях, а приведены только в виде резюме.
Таблица 3. Результаты проверки точности отечественных приборов по международному протоколу ESH 2001
Прибор Метод ESH 2001 Условия Вывод
BpLab Осц. Прошел Покой Рекомендован
Astrocard Е2ВР Осц./Ауск. Прошел Покой Рекомендован
Дон (Медиком) Осц. Прошел Покой Рекомендован
Валента-АД Осц. Прошел Покой Рекомендован
ИАДА-03 Ул Датчик Прошел Покой Рекомендован
пульсовой волны
руки, нарушениях ритма сердца. Между тем в некоторых случаях заключение по результатам мониторирования во многом зависит от степени надежности даже одного "экстраординарно-
го" ("выпадающего" из общего ряда) измерения АД. Поэтому в ряде современных приборов предусмотрены следующие дополнительные подходы к повышению надежности данных:
1) наличие альтернативного метода измерения АД, когда каждое измерение анализируется по критериям как аускультативного, так и осцилло-метрического методов;
2) наличие режима подтверждения "выпадающих" значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих, и через 5 мин проводит "подтверждающее" повторное измерение;
3) полное сохранение в памяти информативных сигналов при измерении.
Этот режим существует только в аппаратах последнего поколения. При анализе данных врач/медсестра получают возможность просмотреть на экране компьютера весь процесс измерения - компрессию, декомпрессию, форму кривых пульсации давления в манжете, звуковые сигналы, проследить ключевые моменты принятия решений по уровню АД и сделать экспертное заключение о надежности данного измерения АД. Этот режим позволяет легко выявлять наличие артефактов и кардинально повышает надежность значений АД.
Существенным элементом повышения надежности является программа обработки данных мониторирова-ния в компьютере, позволяющая автоматически исключать из анализа данные с "нефизиологическими" значениями АД и ЧСС.
Строгое соблюдение процедуры постановки и снятия мониторов является чрезвычайно важным элементом исследования. Этот этап исследования может успешно выполнять медсестра, имеющая опыт работы с пациентами с артериальной гипертонией и прошедшая соответствующее обучение. Последнее, по данным итальянских исследователей, позволяет существенно (с 20 до 2%) уменьшить число ошибок, связанных с неправильной работой прибора, и уменьшить общий процент неудачных мони-торирований с 25 до 7%.
Требования в отношении обучения персонала
Методика СМАД, как и другие специальные методы обследования, требует особенного внимания на этапе обучения. Ключевыми являются:
а) освоение принципов традиционного метода измерения АД;
б) навыки оптимального подбора манжеты;
в) знание возможностей монитора и алгоритма анализа данных, а также правил интерпретации данных.
Хорошо подготовленные медсестры сравнительно быстро осваивают процедуру постановки монитора и считывания данных, однако корректный анализ и интерпретация данных СМАД могут быть выполнены только при наличии достаточного опыта в данной области, и эту функцию целесообразно закрепить за врачом, курирующим методику СМАД.
Технология применения СМАД
Для успешного проведения СМАД важно тщательно подготовить к исследованию не только прибор, но и пациента. Ключевым является обучение пациента особенностям мониториро-вания и обеспечение его специальной инструкцией наряду с формуляром для ведения дневника.
В клинической практике наиболее распространены интервалы между измерениями АД 20-30 мин, которые, как правило, не требуют от пациента существенного изменения активности в течение дня (в момент измерения необходимо исключать любые движения) и не нарушают ночной сон. В некоторых случаях требуются более частые измерения, но интервалы не должны быть менее 15 мин. Интервалы более 30 мин могут не обеспечить достаточного числа измерений АД в течение дня и ночи. В результате одни исследователи используют интервалы 15-20 мин в дневные часы и 30 мин в ночные, а другие 30 мин в течение всего дня [2]. Наша практика (РКНПК) применения аппаратов с высоким процентом успешных измерений показывает, что допустимо увеличение ночных интервалов до 45-60 мин.
Основные правила постановки монитора:
1) релаксация пациента в спокойной обстановке;
2) ввод данных о пациенте в монитор;
3) измерение АД на обеих руках тонометром. При асимметрии САД менее 10 мм рт. ст. и ДАД менее 5 мм рт. ст. используется недоминантная рука, при более выраженных отличиях - рука с более высокими значениями АД;
4) подбор манжеты монитора;
5) выбор интервала между измерениями;
6) выключение дисплея для индикации измеренных значений АД;
_1_
_1_
_1_
_1_
(а)
16 18 20 22
2 4 6 Время, ч
8 10 12 14
(б)
12 14 16 18 20
22 0 Время, ч
8 10
(в)
14 16 18 20
22 0 2 Время, ч
8 10 12
Рис. 1. Характерные суточные профили АД и ЧСС (по результатам СМАД) у нормотоников (а), пациентов с АГ первой (б) и второй (в) степени.
Таблица 4. Рекомендуемые "нормальные" значения показателей СМАД для взрослых (мм рт. ст.)
Состояние Оптимальное Нормальное Ненормальное (гипертензия)
Бодрствование Сон <130/80 <115/65 <135/85 <120/70 >140/90 >125/75
"Нормальные" величины получены в результате обобщения данных нескольких исследований. В настоящее время отсутствуют однозначные рекомендации относительно промежуточных значений (в диапазоне от "нормы" до "не нормы") и нижней границы АД.
Необходимо подчеркнуть, что приведенные величины носят рекомендательный характер и для пациентов с высоким суммарным риском сердечно-сосудистых осложнений при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких как сахарный диабет) целевыми являются более низкие "оптимальные" величины АД.
Таблица 5. Границы гипертензии по рекомендациям ESH 2007
Характеристики САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст.
Клиническое АД 140 90
Среднее за сутки (24 ч) 125-130 80
День 130-135 85
Ночь 120 70
Самоконтроль (СКАД) 130-135 85
в домашних условиях
7) ознакомление пациента с инструкцией и дневником, которые ему выдаются;
8) инструктаж пациента о самостоятельном снятии монитора и его выключении через 24 ч.
Следует еще раз подчеркнуть необходимость проведения верифицирующих измерений АД, позволяющих оценить степень совпадения показаний прибора и значений АД по методу Короткова, у всех пациентов до мони-торирования, а в некоторых случаях дополнительно по его окончании.
Примеры графического представления величин АД и ЧСС, полученных при СМАД, приведены на рис. 1. Они должны быть корректно статистически обработаны, представлены и интерпретированы. Обработке должно
предшествовать принятие ответственного решения о полноте полученной информации. При этом основными критериями являются достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость пациентом исследования. Мнения о минимальном числе измерений существенно отличаются в зависимости от поставленных задач.
Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно иметь 14 измерений в дневные и 7 в ночные часы; для точной оценки вариабельности АД - более 50 измерений в течение дня; для определения динамики эффекта антигипертен-зивной терапии - не менее двух измерений в пределах каждого часа и т.д.
При недостаточном числе успешных измерений или жалобах пациента на плохую переносимость исследования данные, как правило, не анализируются и рассматривается вопрос о повторном мониторировании.
Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирова-ния, подразделяются на три класса:
1) подтвержденные популяционны-ми и проспективными исследованиями и получившие одобрение на согласительных конференциях по СМАД;
2) подтвержденные в клинико-фи-зиологических и/или единичных проспективных исследованиях и в некоторых национальных рекомендациях по СМАД;
3) полученные в научных медицинских исследованиях.
Таблица 6. Диапазоны давления (мм рт. ст.) для классификации уровня гипертензии, используемые в программе 'УаЬ! АВРМ"
Давление Уровень давления Гипертензия
низкое норма пограничное мягкая умеренная тяжелая
День
САД <100 100-135 136-140 141-155 156-170 >170
ДАД <65 65-85 86-90 91-100 101-110 >110
Ночь
САД <90 91-120 121-125 126-135 136-150 >150
ДАД <50 51-70 71-75 76-85 86-100 >100
К первому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли в 2003 г. только величины средних значений АД в дневные, ночные часы и в целом за 24 ч и в меньшей степени - показатели суточного ритма АД. В табл. 4 представлена классификация по средним значениям АД, предложенная экспертами ЕЭН в 2003 г. [13].
В рекомендациях Европейского общества изучения гипертонии 2007 г. [2] приведены различные границы ги-пертензии для клинического АД, данных СМАД и СКАД (табл. 5).
Изменения по сравнению с рекомендациями 2003 г. заключаются лишь в том, что предлагается упомянутые выше "промежуточные значения" АД относить к гипертензии, тогда как ранее они трактовались как "предположительная" гипертензия. В настоящее время выбор трактовки "промежуточных" значений АД по данным СМАД может быть отнесен на усмотрение врача.
В большинстве стран Европы широко используется специальная программа обработки и интерпретации данных СМАД - "<^аЬ! АВРМ". В табл. 6 приведены градации средних значений АД, используемые в этой программе.
При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Приведенные выше величины получены в исследованиях, ориентированных на мониториро-вание в режиме "типичного рабочего дня". Сравнительное исследование суточного профиля АД (СПАД) (п = 12, мужчины, 43 ± 2 года, мягкая и умеренная ГБ, без терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара РКНПК показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9%, а ДАД -на 8%. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса полученных в амбулаторных условиях нормативов на условия стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.
Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих "провалов" на СПАД. С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде подъемов АД и ЧСС на соответствующем участке СПАД. Воз-
никает вопрос - как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета СНС. Если подобные эпизоды нехарактерны для пациента, то их можно исключить из расчета остальных показателей суточного профиля. Если, напротив, эпизоды типичны, то коррекция такого рода нецелесообразна.
Показатели суточного ритма
АД. Выраженность суточного ритма АД оценивается степенью ночного снижения (СНС) или суточным индексом (СИ), которые рассчитываются как относительное снижение АД в ночные часы (рис. 2). Больных классифицируют по степени ночного снижения АД (отдельно по критериям систолического и диастолического давления):
1) нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "дипперы") -10% < СНСАД < 20%;
2) недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "нон-дипперы") - 0 < СНСАД < < 10%;
3) повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - "овер-дипперы") - 20% <СНСАД;
4) устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе -"найт-пикеры") - СНСАД <0.
При 0 < СНС < 7% и 23% < СНС правомочно говорить о выраженном нарушении суточного ритма, а при 7% < СНС < 10% и 20 < СНС < 23% о пограничном.
СМАД является единственной не-инвазивной методикой, обеспечивающей измерение АД во время сна.
Мнения о значимости ночной ги-пертензии оставались достаточно противоречивыми, но данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного ночного снижения АД в ночные часы ("поп-^рртд") является мощным независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь/день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, причем это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24 ч значения АД не превышали норму (135/80 мм рт. ст.). Кроме того, показано, что отсутствие
180 170 160 150
d
а 5
2_ 130 120 110 100
90
. (АД(Д)-АД(Н))
♦ СНСАД = _._ х100%
♦ АД
— День/ночь
♦ • Л*
♦ ж ♦ Ч ♦♦ ♦ ♦
АД(Д)
Г^"7
♦ «►
♦
Л ♦
♦ V ♦
♦ ♦
♦
АД(Н)
АД(Д)
10 15
Время, ч
20
25
Рис. 2. Схема расчета степени ночного снижения давления (СНСАД) на основе средних значений АД за день (АД(Д)) и ночь (АД(Н)).
адекватного снижения АД в ночные часы ассоциируется с повышенной вовлеченностью в патологический процесс органов-мишеней и может быть полезным (хотя и неспецифическим) индикатором вторичных форм АГ.
На ночную гипертензию могут указывать: 1) повышение АД в вечерние часы по данным самоконтроля АД в домашних условиях (хотя корреляция давления АД при бодрствовании и в ночные часы весьма слаба); 2) более выраженное по сравнению с ожидаемым поражение органов-мишеней при данном уровне клинического АД.
Если при проведении СМАД выявляются признаки нарушения суточного ритма в виде недостаточного или избыточного снижения АД в ночные часы, то для окончательного заключения СМАД должно быть проведено повторно, поскольку данный показатель характеризуется плохой воспроизводимостью.
Ко второму классу относится группа из трех показателей.
Нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени (ИВ). Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический ("безопасный") уровень (рис. 3). В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 мм рт. ст. и ночное -120/80 мм рт. ст. (W. White, 1990). Специалисты США (T. Pickering, 1996) и Канады (M. Myers, 1996) предлагают считать "нормальными" значения ИВ, не превышающие 15%, а к повышенным относить ИВ более 30%.
Показатели вариабельности АД в дневные и ночные часы. В качестве временных нормативов вариабельности АД, оцениваемой как средне-квадратическое отклонение отдельных значений АД от среднего за день и/или ночь значения (STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ, в РКНПК сформированы критические значения:
для САД - 15/15 мм рт. ст. (день/ночь),
для ДАД - 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. Для них, по данным РКНПК, следует ожидать существенного увеличения частоты ате-росклеротических поражений сонных артерий (рис. 4).
Пульсовое АД. В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с поражением органов-мишеней и повышенной частотой ССО при проспективных наблюдениях. По данным исследования PIUMA высокая частота ССО наблюдается в группе пациентов со средним за сутки значением пульсового АД более 53 мм рт. ст.
Показатель жесткости ("ригидности") магистральных артерий (AASI). Рассчитывается исходя из коэффициента (К) линейной взаимосвязи значений ДАД и САД при суточном мониторировании: AASI = 1 - K. В двух крупных исследованиях последних лет
Атм/сферА. Кардиология 4*2008 www. atmosphere-pn. ru
160 140 120 ёюо
| 80
5
60
Время, ч
Рис. 3. Схема расчета времени "нагрузки давлением". Критические ("безопасные") значения для САД: 140 (день)/120 (ночь) мм рт. ст.
Органы-мишени при повышенной вариабельности АД ВАР1 [ЭТО]
ВАР1(ЗТО) <14 п = 58
ВАРЦЭТО) >14 п = 26
Атеросклероз сонных артерий
Изменения
сосудов глазного дна (по ЮЛ/В)
Гипертрофия
лж
р < 0,05 р < 0,001
атеросклероз
□ Ост. (N5)
□ I ст. (***)
□ II ст. (*)
ТМЖП и ЗСЛЖ
□ Т<1,1 см (*)
□ 1,1 < Т< 1,3см (*) ■ 1,3 <Т (N5)
Рис. 4. Увеличение частоты поражений органов-мишеней при повышенной вариабельности АД.
показано, что повышенные значения AASI (ориентировочно более 0,5) должны рассматриваться как дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений [9].
К перспективным показателям третьего класса относят: модификации показателей нагрузки давлением, другие показатели вариабельности АД, показатели утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС. Указанные показатели могут быть использо-
ваны при описании СПАД в качестве констатации факта, но интерпретировать их пока затруднительно до получения результатов крупных многоцентровых исследований, проведенных по правилам медицины, основанной на доказательствах (класс А).
Правила формирования заключения (комментариев) по итогам СМАД
Основные этапы:
а) проверка данных на корректность;
б) редактирование данных;
в) внесение информации о характере заболевания, терапии, симптоматике, ситуационно обусловленных физических и эмоциональных нагрузках;
г) формирование заключения.
Проверка данных на корректность. Проверяется число успешных измерений в дневные и ночные часы, наличие жалоб на плохую переносимость исследования, потребовавшую прекращения исследования; просматриваются записи пациента. При выявлении признаков некорректности по этим показателям в заключении приводятся только средние значения АД за доступные для анализа временные интервалы (без комментариев) и рекомендации (при возможности) по проведению повторного мониториро-вания. В некоторых случаях возможны рекомендации по изменению типа аппаратов для СМАД.
Редактирование данных.
А. Коррекция дополнительных измерений.
При проведении контрольных измерений в начале, а иногда и в конце мониторирования выполняются дополнительно циклы из 2-4 измерений АД, проводимых с небольшим вре-меннь1м интервалом. При расчете средних арифметических величин АД за день все эти значения войдут в расчетную величину, и это может привести к некоторым ошибкам в средних значениях. Поэтому рекомендуется исключить из анализа все значения АД подобных циклов, кроме последнего измерения АД в цикле. Если программа настроена на расчет корригированных или среднеинтегральных средних значений АД, а также индекса времени, а не "индекса измерений" при расчете нагрузки давлением, то подобная процедура не обязательна.
Если пациент (в режиме ручного запуска измерений) по той или иной причине выполняет в ходе исследования циклы из дополнительных последовательных измерений АД с малыми временными интервалами, то они редактируются по тому же правилу.
Б. Редактирование данных автоматического анализа должно проводиться в исключительных случаях. >
Окончание статьи см. в следующем номере журнала.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
