CC BY
215Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения.
Часть 1. История вопроса. "Традиционное" или "клиническое"
определение артериального давления
А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова, Е.В. Цагареишеили
Основным методом выявления повышенного артериального давления (АД) и оценки эффективности антиги-пертензивной терапии продолжает оставаться традиционное определение АД по методу, открытому в 1905 г Н.С. Коротковым ("клиническое АД"), представляющее, по образному выражению О. Мапаа, "менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления" [1]. Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с суточным мониторированием АД (СМАД) и с самоконтролем АД пациентами (СКАД).
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Анатолий Николаевич Рогоза -докт. биол. наук, профессор, руководитель отдела новых методов диагностики. Елена Владимировна Ощепкова -докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии. Елена Васильевна Цагареишвили - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории профилактики артериальной гипертонии.
История создания неинвазивных методов измерения артериального давления
Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833 г J. Hérisson. В 70-х годах XIX века E. Marey создал прибор для количественного неинва-зивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсаций (осцил-ляций) различных артерий (лучевой, плечевой, пальцевой) при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название ос-циллометрических. В эти же годы развивались компрессионно-пальпатор-ные подходы, получившие особенно широкое распространение после появления в 1896 г. удачной модели прибора S. Riva-Rocci. Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД и принципиально не изменившегося за 100 лет существования.
Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных
измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г L. Hill опубликовал сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили всё более широкое распространение при проведении научных исследований, но широкого распространения в медицинской практике не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД.
В начале 1960-х годов был создан полуавтоматический монитор АД "Remler M2000". Фактически это был лишь монитор дневного АД, т.е. первый удачный прототип современных суточных мониторов давления. Первые публикации об интересных данных, полученных с помощью "Remler M2000", были представлены Hinmann в 1962 г. Он отмечал значительные подъемы АД во время стрессовых ситуаций в течение рабочего дня и снижение АД при релаксации в домашних условиях.
Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились в начале 1970-х годов. Это были достаточно громоздкие, тяже-
"Гипертония белого халата" (изолированная клиническая гипертония)
Маскированная гипертония (изолированная клиническая нормотония)
Рис. 1. Алгоритм совместного использования трех методов измерения АД - клинического АД, СМАД и СКАД.
лые (масса более 2 кг) и дорогие (более 10000 долл. США) приборы.
В 1980-х годах аппаратура для суточного мониторирования АД стала доступна для медицинских центров Западной Европы, США, позднее Японии и стран Восточной Европы. В этом десятилетии были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстрировавшие преимущества СМАД перед традиционным ("клиническим") измерением АД и подтвердившие целесообразность его широкого внедрения в медицинскую практику.
С начала 1990-х годов началось широкое внедрение метода СМАД в медицинскую практику как развитых стран, так и стран третьего мира.
В России малотиражное производство приборов для СМАД начато в 1991 г. Они были разработаны в ВКНЦ совместно с оборонным предприятием НПО "Импульс" и получили название "АИДА".
В последние годы активно изучается и внедряется в практику метод СКАД. Несмотря на то что уже более 60 лет назад было установлено, что артериальное давление, измеренное дома, у некоторых пациентов может быть на 30-40 мм рт. ст. ниже, чем в медицинском учреждении, - фено-
мен, получивший название "эффект белого халата", методу СКАД длительное время не уделялось должного внимания. В последнем десятилетии были получены убедительные подтверждения эффективности применения СКАД в диагностике и лечении больных АГ, высокой прогностической значимости получаемых этим методом данных. Важным условием, обеспечившим внедрение СКАД в практику, явилось и создание недорогих полностью электронных приборов для самостоятельного измерения АД.
Ключевые методические и организационные моменты, регламентирующие применение трех методов (рис. 1), нашли отражение в рекомендациях по диагностике и лечению АГ ВНОК, Европейского общества кардиологов и Европейского общества изучения гипертонии (2007) [2], ряда национальных медицинских ассоциаций и в приказе МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 г. "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации" [3].
Единые европейские рекомендации по ключевым вопросам клинического использования трех методов контроля АД были выработаны в 2003 г. специальной рабочей группой веду-
щих специалистов из Европы, США и Японии (О'Впеп и др.), работающей в рамках Европейского общества изучения гипертонии - БЭИ [4].
Основные методические аспекты данных рекомендаций практически полностью согласуются с положениями упомянутого приказа МЗ РФ и рекомендациями, разработанными специалистами НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росмедтехнологий на основании многолетней практики использования метода СМАД и специальных работ с использованием различных вариантов СКАД [5, 6].
"Клиническое" определение АД
Основным неинвазивным методом измерения клинического АД является аускультативный метод Н.С. Коротко-ва. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осцилло-метрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин, измеренных по методу Короткова. По мере совершенствования приборов для автоматического измерения АД этот процент уменьшается, что позволяет зарубежным исследователям реко-
Атм/сферА. Кардиология 1*2008 угол». а^овриеге-рп. ги
мендовать всё более широкое применение подобных приборов, прошедших клиническую проверку на точность (валидацию) в клинических обследованиях.
Однако необходимо понимать, что аускультативный и осциллометричес-кий методы имеют принципиальные отличия в биофизической основе, что делает полное совпадение результатов невозможным. В случаях расхождений показаний прибора и данных, полученных обученным аускультатив-ному методу Короткова специалистом, необходимо ориентироваться на данные последнего. Для выявления подобных устойчивых отличий необходимо проводить серии из трех последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами.
Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий для исключения дополнительных прессорных нагрузок [6].
Условия измерения АД. Уровень АД не является абсолютно стабильным. Факторы, влияющие на вариабельность АД, не могут быть полностью исключены, но должны быть минимизированы. Если это не представляется возможным, то необходимо отразить это в виде комментариев к проведенному измерению.
Факторы, влияющие на вариабельность АД:
• окружающие условия;
• дыхание;
• эмоциональное состояние;
Рис. 2. Одновременное измерение АД на двух руках с целью подтверждения значимой устойчивой асимметрии измеряемых значений.
• физическая нагрузка;
• прием пищи;
• курение;
• алкоголь;
• температура;
• растяжение мочевого пузыря;
• боль;
• возраст;
• время суток.
В этой связи необходимо всегда помнить о возможности проявления "эффекта белого халата" и "гипертонии белого халата". Первый из них -проявление прессорной реакции на "тревожность", возникающую у пациента в ходе измерения. "Гипертония белого халата" диагностируется при нормальном давлении вне медицинского учреждения и устойчиво повышенных значениях АД при измерении АД врачом или медсестрой. "Эффект белого халата":
• близкие явления: реакция нападения/бегства, тревожная реакция, оборонительная реакция;
• проявляется в присутствии медицинских работников;
• наблюдается как у нормотоников, так и у гипертоников;
• уменьшается по мере привыкания к измерениям АД.
"Гипертония белого халата":
• проявляется в присутствии медицинских работников;
• при нахождении в медицинском учреждении лица с нормальным АД "становятся" гипертониками, а пациенты с АГ демонстрируют более высокие значения АД;
• эффект имеет тенденцию сохраняться при повторных визитах к врачу.
Измерение АД должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. Измерение АД должно проводиться до приема пищи и не ранее чем через 1,5-2 ч после курения, приема тонизирующих напитков, алкоголя, использования симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
Положение пациента. АД определяется в положении сидя (наиболее распространено), лежа и стоя, однако
во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении сидя измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки "на весу".
Для выполнения измерения АД в положении стоя необходимо обеспечить горизонтальное положение руки пациента. Для этого либо используют специальные упоры, либо медсестра или врач во время измерения поддерживает руку пациента в области локтя.
Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Недопустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100 мм рт. ст.).
Отличия АД на правой и левой руках могут говорить о сосудистых заболеваниях, но одновременно могут являться следствием нестабильности АД. Тем не менее при первой консультации давление рекомендуется последовательно измерить на правой и левой руках. При обнаружении устойчивых отличий более 20 мм рт. ст. по систолическому АД и более 10 мм рт. ст. по диастолическому АД целесообразно направить пациента на обследование для уточнения асимметрии при одновременном измерении АД на двух руках и исключения сосудистых заболеваний (рис. 2). В любом случае выраженная устойчивая асимметрия в величинах АД должна быть отражена в заключении, и дальнейшие измерения
АД должны проводиться на руке с более высокими значениями артериального давления.
Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатичес-кой гипотензии. Измерение АД в орто-стазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегетососудистой дисто-нии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим в анамнезе эпизоды ортостатической гипотензии и головокружения, особенно при переходе из клиностаза в ортостаз.
Целесообразно также измерять АД на нижних конечностях. Измерение АД проводится на бедре с помощью специальной широкой и длинной манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке. Измерение давления на лодыжке можно выполнять с помощью автоматических осциллометри-ческих измерителей высокого класса точности или с использованием допп-леровских УЗ-аппаратов.
Приборы для измерения АД. Классический прибор для измерения АД по методу Н.С. Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные либо электронные манометры. При этом эталоном прибора для измерения АД является тонометр с ртутным манометром. В России (СССР) решение о прекращении производства содержащих ртуть манометров для медицинских целей было принято в 1980-е годы. В продаже имеются подобные приборы зарубежных производителей.
Переход на альтернативные приборы для измерения давления происходит повсеместно. Существенным стимулом для этого является то, что в июне 2007 г. Европарламент одобрил
законопроект, запрещающим использование ртути в градусниках, термометрах и других измерительных приборах с целью сохранения окружающей среды.
Среди приборов, облегчающих традиционное измерение АД, успешно прошедших клинические испытания и рекомендованных для клинического использования (www.dableducational.org), отметим "гибридный" аппарат A&D UM-101. Он внешне напоминает традиционный ртутный манометр, но движение столбика ртути в данном приборе имитирует электронный дисплей.
Список автоматических приборов для измерения АД, подтвердивших точность в большинстве клинических испытаний и рекомендованных для клинического использования (www.dableducational.org), достаточно небольшой. Это аппараты BPM-100 и BPM-300, Datascope Accutorr Plus, Dinamap ProCare и Omron 705IT.
Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но, как правило, не реже одного раза в год (у электронных приборов интервал между поверками выше). Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча, равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая - к занижению значений АД.
Ошибки при неправильно выбранном размере манжеты:
Манжета мала Манжета велика
Переоценка АД Недооценка АД Диапазон ошибок Диапазон ошибок
до 12/8 мм рт. ст. до -30 мм рт. ст. (до 30 мм рт. ст. у полных лиц)
Ошибки использования слишком малых размеров манжет встречаются чаще.
Техника измерения. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендо-скопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД. В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерия. При нагнетании воздуха в манжету показания манометра фиксируются в момент прекращения пульсаций артерии как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (5-я фаза). Определение диастолического АД по 4-й фазе (момент резкого ослабления тонов) рекомендовано при отсутствии четко выраженной 5-й фазы и в первую очередь при измерении АД у детей до
Атм/сферА. Кардиология 1*2008 www. atmosphere-pn. ru
12-14 лет, беременных женщин, а также у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона. При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.
Кратность измерений. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2 мин. Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и более 5 мм рт. ст. для диастоличе-ского АД) все последующие измерения проводятся на руке с более высокими значениями. При отсутствии асимметрии измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке. Если первые два измерения АД отличаются между собой не более чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин. Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД).
Обучение персонала. Обязательным является обучение медицинского персонала правилам измерения АД для исключения ошибок при его определении. Необходимо периодически контролировать правильность измерения АД. Следует использовать аппаратуру только с аттестованной точностью. В процессе измерения АД
медперсонал должен учитывать факторы, дополнительно влияющие на уровень АД (курение, стрессорное состояние и т.д.), обеспечивать правильную позу пациента при измерении, выбирать соответствующий размер манжеты и корректно отражать в документации результаты измерений. В 2004 г. в рамках федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" был изготовлен специальный учебный фильм для обучения современным методам не-инвазивного измерения АД. В европейских странах получило широкое распространение учебное пособие по измерению АД (с блоком контроля правильности измерения); оно разработано Британским обществом изучения АГ и выполнено в виде CD-ROM с текстами и видеоматериалами. Блок контроля правильности измерения АД этого пособия успешно применяется и в учебных программах РКНПК.
Затруднения при измерении артериального давления
A. "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух-трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД, если при первом измерении не проводится его пальпа-торная оценка.
Б. Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений. При редких нерегулярных сокращениях ориентироваться следует на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма.
B. Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контрлатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого
используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15-20% выше, чем на плече.
Г. Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Ко-роткова дает завышение АД, т.е. "псевдогипертензию". Для ее исключения полезно одновременно с аус-культацией определять АД пальпатор-но и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт. ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инва-зивным методом.
Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча; малое время адаптации пациента к условиям кабинета; высокая скорость снижения давления в манжете; отсутствие контроля асимметрии АД; неиспользование пальпации при первом измерении АД; неправильное положение руки пациента.
Классификация уровней АД
Классификация уровней АД (нормальное, высокое нормальное, АГ 1-й, 2-й и 3-й степени) в соответствии с обновленными рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейского общества изучения гипертонии (2007) приведена в таблице.
В таблице также приведена схема определения индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на основании уровня АД (верхняя строка), факторов риска, наличия поражений органов-мишеней и ассоциируемых клинических состояний (левая колонка). Принципиально новым в стратификации степени риска ССО является то, что пациенту при-
Классификация уровней АД и стратификации рисков сердечно-сосудистых осложнений
Уровень АД, мм рт. ст.
Другие ФР, ПОМ или АКС
Нет
1-2 ФР
3 и более ФР, МС, ПОМ или СД
АКС или
нормальное 120-129/80-84 высокое нормальное 130-139/85-89 АГ1-й степени 140-159/90-99 АГ 2-й степени 160-179/100-109 АГ 3-й степени >180/110
Средний популяционный Средний популяционный Низкий добавочный Умеренный добавочный Высокий добавочный
Низкий добавочный Низкий добавочный Умеренный добавочный Умеренный добавочный Очень высокий добавочный
Умеренный добавочный Высокий добавочный Высокий добавочный Высокий добавочный Очень высокий добавочный
Очень высокий добавочный Очень высокий добавочный Очень высокий добавочный Очень высокий добавочный Очень высокий добавочный
Обозначения: ФР - факторы риска, ПОМ - поражения органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния, МС - метаболический синдром, Сд - сахарный диабет.
сваивается "очень высокая" степень риска ССО даже при уровне АД, равном 130/85 мм рт. ст., если он страдает сахарным диабетом, и при уровне АД 120/80 мм рт. ст., если у него имеются сердечно-сосудистые заболевания и/или заболевания почек.
Подчеркнем, что приведенная в таблице классификация рисков и уровней АД рекомендована, строго говоря, для пациентов с впервые выявленной АГ или длительно не получавших антигипертензивную терапию.
В РФ действуют Российские рекомендации ВНОК (второй пересмотр) [7]. В настоящее время идет подготовка обновленных Рекомендаций Российского общества по изучению АГ при ВНОК (И.Е. Чазова).
Центральное (аортальное) давление. В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические феномены, приводящие к появлению так называемых "отраженных" волн давления и их суммации с основной волной давления, возникающей при выбросе крови из сердца. В результате давление (в первую очередь систолическое АД) отличается в различных магистральных сосудах и не совпадает с АД, измеренным на плече. Хорошо известен факт, что в норме систолическое АД на нижних конечностях превосходит систолическое АД, измерен-
ное на плече, на 5-20%. В этом отношении наиболее представительным является АД в восходящей или центральной части аорты, или "центральное" АД. В последние годы появилась специальная методика (апланарная тонометрия), которая позволяет исходя из количественной сфигмограммы a. radialis или a. carotis и АД, измеренного на плече, "восстанавливать" центральное АД. Первые исследования показали, что это расчетное центральное давление может оказаться более ценным при оценке эффективности проводимой терапии и, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с "псевдогипертонией", у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное систолическое АД на плече из-за аномально высокого переотражения волн давления в верхних конечностях.
Эти факты несомненно необходимо учитывать, но можно согласиться с мнением экспертов ESH, отраженным в рекомендациях 2007 г., - доказательная база в отношении преимуществ расчетного центрального давления перед традиционным АД, измеряемым на плече, требует дальнейших полномасштабных исследований.
В следующих номерах журнала мы подробнее остановимся на методиках СМАД, СКАД, новых перспективных
методах неинвазивного измерения АД и оптимальном сочетании различных подходов к оценке уровня АД на этапах диагностики и оценки эффективности лечения.
Список литературы
1. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Чазова Е.И., Чазовой И.Е. М., 2005.
2. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertension. 2007. V. 25. P. 1105.
3. Приказ МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 г. "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации".
4. O'Brien E. et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring // J. Hypertension. 2003. V. 21. P. 821.
5. Рогоза А.Н. и др. Суточное монитори-рование артериального давления (методические вопросы) / Под ред. Ара-бидзе Г.Г., Атькова О.Ю. М., 1997.
6. Рогоза А.Н. К вопросу о точности измерения АД автоматическими приборами // Функциональная диагностика. 2003. № 1. C. 56.
7. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Прилож. j
Ат» j . Кардиология 1*2008 7
www. atmosphere-pn. ru
