CC BY
733
Суточное мониторирование артериального давления
^ А.В. Стародубова1, А.А. Копелев2
1 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова 2 Кафедра госпитальной терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Достижения в области фармакотерапии артериальной гипертензии не снимают с повестки дня проблему оптимального лечения таких больных. При этом основным методом выявления повышенного артериального давления (АД) и оценки эффективности проводимой терапии продолжает оставаться традиционное определение АД по методу Н.С. Короткова. Основные надежды на уточнение и дополнение этих данных связывают с суточным монитори-рованием АД. Важнейшим условием для корректного проведения суточного мониторирова-ния АД является выполнение ряда методических требований: выбор адекватного метода определения АД и соответствующего прибора, обеспечивающего достаточную точность измерения, и применение современных способов обработки информации.
Ключевые слова: артериальное давление, суточное мониторирование, метод исследования.
Сам факт существования артериального давления (АД) был установлен в знаменитом опыте Hales в 1733 г.: поместив в артерию лошади стеклянную трубку, исследователь обнаружил в ней подъем уровня крови. В 1828 г. J.-L.M. Poiseulle произвел первое прямое измерение АД у животного ртутным сфигмоманометром. В 1876 г. E. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека — осциллометр ичес кий, который заключается в анализе в манжете пульсации, передающейся на нее с артерии. Открытие
Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода измерения АД, ставшего основным способом контроля АД.
Контактная информация: Стародубова Антонина Владимировна, [email protected]
Методы мониторирования АД
Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. Однако широкому распространению динамических измерений препятствовали трудоемкость и отсутствие удовлетворительной методики для определения ночного АД. Технологический прогресс в области электроники привел в начале 1960-х годов к созданию относительно малогабаритных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, а вскоре и полуавтоматического тонометра Яеш1ег М2000, который стал прототипом суточных мониторов АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) вначале было инвазивным — “оксфордский” метод, вошедший в практику в 1966 г. Неинвазивные приборы со встроенными микрокомпрессорами (реже — газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения появились в конце 1960-х годов.
Методы исследования
о Пульсации ------Давление в манжете
Рис. 1. Измерение АД по модифицированному осциллометрическому методу Магеу.
В 1976 г. фирма СгШеоп выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометриче-ский метод Магеу. При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжете снижается постепенно (ступенчато по 6—8 мм рт. ст. или линейно), и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму (рис. 1). Анализ кривой позволяет определить значения систолического (САД), среднего и диастолического (ДАД) АД. За САД обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, среднему АД соответствуют максимальные пульсации, а ДАД — резкое ослабление пульсаций. С 1980-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД. Основными методами измерения АД являются аускультативный — наиболее точный, “золотой стандарт” неинвазивного измерения АД, и осциллометрический — надежный, широко используемый в бытовых измерителях АД.
Лечебное дело 1.2010--------------------
В последние годы всё большее внимание привлекают новые неинвазивные методы определения АД. В 1969 г. чешский исследователь J. Penaz получил патент на метод, который в англоязычной литературе обычно именуется как “volume—clump”, а в отечественной литературе подобные методы называют компенсационными (или методами разгруженной артерии). Метод основан на непрерывной оценке объема сосудов пальца с помощью фотоплетизмографии, при этом следящая электропневматическая система используется для создания в окружающей палец манжете давления, которое противодействует растяжению проходящих под манжетой артерий. При выполнении последнего условия и постоянстве диаметра артерий пальца в них поддерживается неизменное растягивающее давление, близкое к нулю, а давление в манжете повторяет давление крови в артериях пальца. Таким образом прибор обеспечивает уникальную возможность длительно регистрировать неинвазивными средствами всю кривую АД, что ранее было возможно только с помощью инвазивных методов. Стационарный прибор, реализующий данный метод, известен под названием Finapres, а недавно созданный носимый прибор — Portapres (I и II). Последний прибор предполагает наложение манжеток на два пальца руки с попеременным их использованием, чтобы исключить неприятные ощущения у пациента при СМАД. К сожалению, компенсационный метод не лишен принципиальных недостатков. Измеряемая величина ДАД ниже, чем в плечевой артерии, причем поправка зависит от наличия спазма в артериях пальца. САД у молодых людей, как правило, выше, чем в плечевой артерии, но ниже у пожилых (поправка также зависит от тонуса артерий). Масса прибора с аккумуляторами более 2 кг, и он существенно дороже традиционных мониторов АД.
Метод тонометрии, описанный Pressman и Newgard в 1963 г., предполагает частич-
Супчиое можотвше
ное сдавливание поверхностных артерий конечности (например, на запястье) и регистрацию с помощью тензодатчиков бокового давления, передаваемого на них через стенку сосуда. Клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств: дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы; позволяет уточнить прогноз сердечно-сосудистых осложнений; более тесно связано с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект “белого халата” и плацебо.
Показания для СМАД и ограничения
Показания к проведению СМАД (ВНОК):
• повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;
• высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для артериальной гипертензии (АГ) изменений органов-мишеней;
• нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
• большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;
• резистентность к антигипертензивной терапии;
• эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом;
• АГ у беременных и подозрение на преэк-лампсию.
Относительными показаниями можно считать нарушения углеводного и липидного обмена, нефропатию и другую патологию, ассоциированную с АГ у беременных, ги-
пертрофию миокарда левого желудочка, синдром обструктивного апноэ сна (в этом случае СМАД чаще применяется в составе полисомнографии), а также эпизоды гипотензии на фоне лечения (для оптимизации терапии). СМАД может применяться для контроля эффективности терапии и без гипотензивных эпизодов.
Сопоставление данных клинических или офисных измерений АД, домашних измерений АД и СМАД позволяет дифференцировать нормальное АД (нормотен-зию), гипертонию “белого халата”, “маскированную”, контролируемую и неконтролируемую АГ.
Противопоказания к проведению СМАД:
• абсолютные — осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента;
• относительные — плохая переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, АД свыше 200 мм рт. ст.
Возможные осложнения: отек предплечья и кисти, петехиальные кровоизлияния и контактный дерматит.
Ограничения метода СМАД:
• ограниченные данные о прогностическом значении изучаемых показателей;
• средние значения АД, получаемые при СМАД, существенно ниже, чем при традиционном измерении;
• необходимость тестирования мониторов в соответствии с протоколами точности.
Методика проведения СМАД
Для адекватной оценки АД в течение суток требуется 2—4 измерения в час, однако, учитывая, что не все результаты будут удовлетворительными, а в ночное время уместно снизить частоту измерений (к тому же во
Методы исследования
Таблица 1. Оценка класса точности прибора для СМАД по протоколу ВЫБ
Частота различий между показаниями Класс прибора и экспертными значениями АД
<5 мм рт. ст. <10 мм рт. ст. <15 мм рт. ст.
А 80% 9 О 95%
В 65% 85% 95%
С 45% 75% 9 О
время сна АД варьирует меньше), желательно в период бодрствования планировать 4—6 измерений в час. При стандартном режиме СМАД планируется регистрация АД с интервалом 15 мин днем и 30 мин ночью, но возможно и сокращение интервалов в периоды, требующие более полной оценки. Желательная продолжительность монито-рирования — 26—28 ч, так как первые 2 ч в анализ не включаются (в этот период пациент адаптируется к прибору).
Регистрация АД производится на “нерабочей” руке пациента, а при асимметрии АД более 5 мм рт. ст. — на руке с более высокими показателями. Необходим правильный подбор манжеты, так как ее избыточный размер может приводить к завышению АД, а недостаточный — к занижению АД, причем ошибка может составлять до 30 мм рт. ст. По рекомендациям ВОЗ (1993 г.) внутренняя камера стандартной манжеты должна иметь ширину 13—15 см, длину 30—35 см и охватывать не менее 80% плеча пациента. В определенных случаях (например, при ожирении) размеры могут меняться. Нижний край манжеты должен находиться на 2 см выше локтевой ямки, а плотность наложения — не позволять манжете соскальзывать.
При ношении прибора уместно отключение дисплея, на котором отображаются значения АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Пациенту в ходе исследования необходимо вести дневник, отображающий его активность в этот период, включая повышенную нагрузку (умственную,
эмоциональную, физическую), прием пищи и лекарственных препаратов, время отхода ко сну и пробуждения, а также неприятные ощущения с указанием их времени. Дневник поможет адекватнее интерпретировать результаты измерений.
Обеспечение точности измерений
Точность измерения АД является одной из ключевых характеристик приборов для СМАД. Для ее определения проводятся клинические испытания, в ходе которых данные прибора сопоставляются с эталонными. Методики проведения испытаний и обработки результатов регламентированы национальными и международными стандартами и протоколами, среди которых наиболее широко используются протоколы ААМ1/АШ1 (США) и ВЫБ (Великобритания). Согласно протоколу ААМ1/АКБ1 среднее отличие между величинами АД, определенными прибором и экспертами, не должно превышать 5 мм рт. ст., а среднеквадратичное отклонение — 8 мм рт. ст. По протоколу ВЫБ после испытаний прибору присваивается класс точности в соответствии с частотой наблюдаемых отличий между показаниями прибора и значениями АД, определенными двумя медицинскими специалистами (табл. 1). Чтобы удовлетворять требованиям ВЫБ, прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с характеристиками хуже С не рекомендуются для применения. Для СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений.
Перед началом исследования у каждого пациента необходимо проводить серию контрольных (верифицирующих) измерений с
одновременным (или последовательным) определением АД прибором и квалифицированным медицинским специалистом. При отсутствии асимметрии АД измерение
Супчиое можотвше
Нагрузку давлением определяют: 1 + 2 + 3
Рис. 2. Основные группы показателей суточного профиля АД.
проводится на “нерабочей” руке, а при асимметрии более 5 мм рт. ст. — на руке с более высокими величинами АД. Контрольные измерения проводятся в положении сидя, регистрируются I и V фазы тонов Короткова, давление в манжете измеряется ртутным или аттестованным стрелочным манометром. Рекомендуется не менее 4 последовательных измерений с интервалом не менее 2 мин (после окончания предыдущего измерения).
Обработка результатов СМАД
Первым этапом анализа полученной записи служит выявление неудачных измерений и исключение их результатов. Ряд исследователей считают необходимым наличие не менее двух успешных измерений в течение каждого часа мониторирования, другие допускают до 10—30% неудачных измерений в течение суток. В целом анализ показал, что для достаточно точного расчета всех показателей суточного профиля АД (СПАД), включая вариабельность АД в ночные часы, необходимо не менее 56 успешных измерений АД в течение суток. На основании этого был выработан критерий успешности мониторирования при полном анализе СПАД: при интервалах между измерениями 15 мин днем и 30 мин ночью доля неудачных измерений не должна превышать 30%.
Расчет основных показателей
При анализе СПАД используются как минимум четыре основные группы индек-
Время, ч
Рис. 3. Схема расчета индексов нагрузки давлением (критические значения для САД: 140 мм рт. ст. днем и 120 мм рт. ст. ночью). Т1—Т4 — периоды времени, когда АД превышает критический уровень. Серым цветом закрашены площади фигур (А1—А4), характеризующих индекс площади.
------------------------------------------------------------------------Лечебное дело 1.2010
130 150
САД 24, мм рт. ст.
80 100 ДАД 24, мм рт. ст.
130 150
САД 24, мм рт. ст.
ДАД 24, мм рт. ст.
Рис. 4. Зависимости индекса времени (а, б) и нормированного индекса площади (в, г) от среднеинтегральных величин САД и ДАД за 24 ч.
сов (показателей), связь которых с исходными величинами АД демонстрирует рис. 2.
1. Средние по времени показатели и их аналоги. К этой группе показателей относятся средние значения, медианы и моды измерений АД, полученных в течение суток, дня, ночи и других выделенных интервалов времени. Большинство исследователей и встроенных в приборы программ используют в качестве средних величин среднеарифметические значения АД. Ряд авторов предлагают использовать вместо них или наряду с ними медианы и/или моды распределения АД, но пока эти показатели широкого применения не нашли.
2. Индексы нагрузки давлением. Для количественной оценки “нагрузки давлени-
Лечебное дело 1.2010--------------------
ем”, оказываемой на органы-мишени повышенным АД, предложены величины, которые получили названия “pressure load” (индекс времени) и “area under curve” (индекс площади).
Индекс времени (ИВ) определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический (“безопасный”) уровень (рис. 3). Анализ данных показал, что характер изменения АД между измерениями может не учитываться при анализе индивидуальных показателей СПАД. Зависимость индексов времени САД и ДАД за 24 ч от среднеинтегральных величин АД за сутки представлена на рис. 4.
Индекс площади (ИП) определяют как площадь, ограниченную сверху графиком
Суточное мошорирование
Таблица 2. Критические минимальные значения АД (Owens E., O’Brien E., 1996)
Пол Возраст, Дневное АД, рт. Ночное АД, if рт. S
годы САД ДАД САД ДАД
Мужчины <50 108 65 90 48
>50 108 65 87 50
Женщины <50 100 60 84 45
>50 90 60 84 49
зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых (“безопасных”) значений (см. рис. 3). ИП зависит как от степени превышения критического уровня, так и от длительности этого превышения, а также от времени анализа. Для исключения влияния фактора времени был предложен нормированный индекс площади (ИПН), равный отношению ИП ко времени анализа. Зависимость ИПН от среднеинтегральных значений АД (рис. 4) показывает, что в диапазоне пограничных и умеренно увеличенных значений АД он демонстрирует динамику, сходную с индексом времени, однако без эффекта “насыщения” при высоких значениях АД, что является его несомненным преимуществом перед ИВ.
3. Показатели суточного ритма АД. При анализе СПАД выделяют постоянную (среднюю по времени или среднеинтегральную) и переменную составляющие (см. рис. 2). Переменная составляющая, в свою очередь, подразделяется на относительно медленные регулярные устойчивые колебания — суточный (циркадный) ритм и “случайные” изменения АД (именно за ними предлагается зарезервировать термин “вариабельность”). Для анализа выраженности суточного ритма наиболее часто используют степень ночного снижения (СНС) АД, которая рассчитывается отдельно для САД и ДАД на основе средних значений АД для времени сна и бодрствования (рис. 5).
4. Показатели вариабельности АД. Строгое определение вариабельности АД предполагает оценку отклонений АД от кривой
суточного ритма, но на практике более употребим упрощенный показатель — стандартное отклонение от среднего значения АД (STD в англоязычной литературе).
Дополнительные индексы
С учетом роста числа церебральных и кардиальных катастроф в утренние часы, которые характеризуются увеличением АД и ЧСС, предпринимаются попытки введения показателей, учитывающих динамику АД и ЧСС в этот критический период. К утренним часам относят 2—4 ч после пробуждения. В этом временном интервале анализируют: максимальные величины АД, прирост АД по сравнению с ночными часами, скорость нарастания АД, наличие “пика” -
(АД(Д)-АД(Н))
х 100%
10 15
Время, ч
♦ АД
День/ночь
Рис. 5. Расчет степени ночного снижения АД. АД(Н) — среднее АД за время сна (ночь); АД(Д) — среднее АД за время бодрствования (день).
-Лечебное дело 1.2010 £
Методы исследования
Таблица 3. Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) для диагностики АГ по данным различных методов измерений (ВНОК)
Категории АД САД и/ САД или ДАД ДАД
Клиническое или офисное АД 140 90
СМАД: среднесуточное АД 125-130 80
дневное АД 130-135 85
ночное АД 120 70
Домашнее АД 130-135 85
Примечание. День = бодрствование, ночь = сон.
величин АД, превышающих последующие дневные значения.
По аналогии с ИВ, отражающим частоту превышения “безопасного” верхнего предела АД, можно оценить и частоту выхода АД за “безопасный” нижний уровень АД — индекс времени гипотензии. Общепринятые величины “безопасных” минимальных значений АД и четкие показания к использованию этого индекса пока не выработаны, а наиболее часто используются следующие значения (табл. 2).
Интерпретация результатов СМАД
При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.
Если значения систолического АД и диастолического АД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена только у пациентов с впервые диагностированной АГ и у больных, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты СМАД и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении.
Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны (табл. 3).
При оценке суточного ритма АД оптимальной признается степень ночного снижения АД в пределах 10-20%. При этом потенциально опасны в качестве факторов повреждения органов-мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф как сниженная, так и повышенная СНС АД, а также устойчивые ночные подъемы АД. Применяют такое разделение пациентов по степени ночного снижения АД (отдельно в отношении САД и ДАД):
• нормальная (оптимальная) СНС АД (в англоязычной литературе “dipper”) — 10-20%;
• недостаточная (“non-dipper”) — менее 10%;
• повышенная (“over-dipper”) — более 20%;
• устойчивое повышение ночного АД (“night-peaker”) — СНС <0 (отрицательная величина, так как АД повышается). Пороговые значения для заключений о
повышенной вариабельности АД находятся в стадии разработки. Большинство исследователей формируют их на основе средних величин, характерных для различных групп наблюдения. При этом в группе пациентов с АГ, имеющих повышенную вариабельность САД, частота сердечно-сосудистых осложнений оказалась выше на 60—70% (1372 пациента, время наблюдения до 8,5 лет). В качестве нормативов вариабельности для пациентов с мягкой и умеренной АГ сформированы (на основе оценки верхних пределов для нормотони-ков) такие критические значения STD (стандартного отклонения от среднего значения АД): для САД — 15 мм рт. ст. (день и ночь), для ДАД — 14 мм рт. ст. (день) и 12 мм рт. ст. (ночь).
Суточное монитотвание
Рекомендуемая литература
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирова-ние артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999. 234 с.
Рекомендации ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр) // http://www.cardiosite.ru/recommendations/ article. asp?id=6036 (дата обращения: 03.03.2010).
Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр) // Кардиоваск. тер. профил. 2008. Т 7. № 6. Прилож. 2. С. 32.
Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Метод. вопросы). М., 1997. 45 с.
Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A. et al. Continious vs intermitted blood pressure measurement in estimating 24 hours average blood pressure // Hypertension. 1983. V. 5. P. 246—269.
Floras J.S., Jones J.V., Hassan M.O. et al. Cuff and ambulatory blood pressure in subjects with essential hypertension // Lancet. 1981. V. 2. P. 107.
Lurbe E, Parati G. Out-of-office blood pressure measurement in children and adolescents // J. Hypertens. 2008. V. 26. P. 1536—1539.
Mancia G. Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinical applications // J. Hypertens. 1990. V. 8. P. 1-3.
Mancia G. Improving the management of hypertension in clinical practice // J. Hum. Hypertens. 1995. V. 9. P. 29-31.
O’Brien E. Ambulatory blood pressure measurement is indispensable to good clinical practice // J. Hypertens. 2003. V. 21. Suppl. P. S11-S18.
O’Brien E. Unmasking hypertension // Hypertension. 2005. V. 45. P. 481-482.
O’Brien E, Murphy J., Tyndall A. et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men and women aged 17 to 80 years: The Allied Arish Bank Study // J. Hypertens. 1991. V. 9. P 355-360.
Prasad N, McFayden R.J., Ogston S.A. et al. Elevated blood pressure during the first two hours of ambulatory blood pressure monitoring: a study comparing consecutive twenty-four-hour monitoring periods // J. Hypertens. 1995. V. 13. № 3. P 291-295.
Staessen J., Fagard R., Lijnen P. et al. Reference values for ambulatory blood pressure: a metaanalysis // J. Hypertens. 1990. V. 8. P. 67-69.
Thijs L., Staessen J., O’Brien E. et al. The ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensive subjects: results from an international database // Neth. J. Med. 1995. V. 46. № 2. P 106-114.
24-Hour Blood Pressure Monitoring A.V. Starodubova and A.A. Kopelev
Progress in antihypertensive pharmacological treatment does not remove from agenda problem of treatment optimization. Traditional blood pressure (BP) measurement by N.S. Korotkoff remains the principal method of detection of elevated BP and assessment of treatment effectiveness. Main hope for addition and specification of these data is assigned to 24-hour BP monitoring. The most important term of improvement of 24-hour BP monitoring is strict adherence to several methodical requirements: selection of adequate method of BP detection, selection of device that provides reliable measurements and application of contemporary data management.
Key words: arterial blood pressure, 24-hour monitoring, method of examination.
