CC BY
316DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180078
Пробиотики: современный инструмент в руках клинициста
Е.А.Яблоковаи, А.В.Горелов
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России.
119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
иcateom@listш
Применение пробиотических бактерий в медицинских целях имеет многовековую историю. С момента открытия А.Ван Левенгуком микроскопа множество видов пробиотиков подвергалось внешнему изучению, а со времен Ильи Ильича Мечникова исследователи изучают их физиологическую роль и воздействие на организм человека. Большой прорыв в изучении - проект «Микробиом человека». Применение пробиотиков получило новую, более высокую в научном отношении стадию развития. Эффекты их штамм-специфичны, что мы можем и должны учитывать при их назначении. Пробиотики доказали свою эффективность при острых кишечных инфекциях, антибиотикоассоциированных диареях, функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, острых респираторных заболеваниях, аллергических заболеваниях и многих других состояниях. В последнее время растет интерес к использованию синбиотиков - комбинации пре- и пробиотиков. Максилак® - синбиотик, содержащий 9 пробиотических штаммов с хорошо изученными клиническими эффектами, и пребиотик олигофруктозу. ключевые слова: пробиотик, синбиотик, микробиом, Максилак.
для цитирования: Яблокова Е.А., Горелов А.В. Пробиотики: современный инструмент в руках клинициста. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 4: 59-62. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180078
Review
Probiotics are a modern tool for a clinician
E.A.Yablokova^, A.V.Gorelov
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
ecatcom@list.ru
Abstract
The use of probiotic bacteria for medical purposes has a long history. Since the discovery of the microscope by A.van Levenguk, many types of probiotics had been studied; Il'ya Il'ich Mechnikov had started researches of their physiological role for the human body. A great breakthrough is the "Human Microbiome Project". The probiotics use has received a new higher scientifically stage of development. We should know about their strain-specific effects for the appropriate medications. Probiotics have proven effectiveness in acute intestinal infections, antibiotic-associated diarrhea, functional disorders of the gastrointestinal tract, acute respiratory diseases, allergic diseases and many other conditions. Recently, there has been a growing interest in the use of synbiotics - a combination of pre- and probiotics. Maxilac® is a synbiotic containing 9 probiotic strains with well-studied clinical effects and prebiotic oligofructose. Key words: probiotic, synbiotic, microbiome, Maxilac.
For citation: Yablokova E.A., Gorelov A.V. Probiotics are a modern tool for a clinician. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 4: 59-62. DOI: 10.26442/24138460.2018.4.180078
История применения пробиотиков уходит корнями в доисторические времена: в Древнем Риме (источники 76 г. до н.э.) ферментированное молоко использовали для лечения острых кишечных инфекций (ОКИ). Армяне на протяжении 2500 лет йогурт и мацун применяли как лечебное средство при желудочно-кишечных заболеваниях и отравлениях, ожогах и укусах змей и насекомых, кожных заболеваниях. Ферментированные продукты с древних времен до настоящего времени являются неотъемлемой частью пищевой культуры многих стран по всему миру, имея множество национальных названий. Изобретатель микроскопа, А.Ван Левенгук, в 1673 г. впервые описал одноклеточные организмы полости рта, что было первым шагом к изучению богатейшего мира бактерий. Спустя 2 века, в 1857 г. Л.Пастер доказал существование микроорганизмов, ответственных за брожение молочной кислоты, а 20 лет спустя Д.Листер выделил первую чистую культуру молочнокислых бактерий [1, 2]. В 1899 г. H.Tissier впервые выделил из кала здорового ребенка на грудном вскармливании микроорганизм рода Bifidobacterium [3]. Тем не менее длительно в понятии исследователей микроорганизмы были лишь причиной развития инфекционных заболеваний.
Физиологическая роль микроорганизмов была предположена в первом десятилетии ХХ в. (1907-1910 гг.) русским нобелевским лауреатом И.И.Мечниковым [4]. Он разработал и предложил концепцию изучения нормальной микрофлоры организма человека, продемонстрировал подавляющее влияние некоторых кишеч-
ных бактерий на рост холерного вибриона. Само понятие «пробиотики» впервые появилось в медицинской терминологии в 1954 г. благодаря F.Vergin [5], который описал негативное воздействие антибактериальных препаратов на кишечную микрофлору и бактерии (он назвал их probiotika) с положительным эффектом на кишечную микрофлору. Lilly и Stillwell в 1965 г. ввели в обращение термин «пробиотик» как вещество, стимулирующее рост и развитие других микроорганизмов, противопоставляя его понятию «антибиотик» [6]. Интерес и возможности исследователей состава и функций микрофлоры человека росли.
Микробиом — это сложный коллектив микроорганизмов, обитающих на тканях человека, сообщающихся с внешней средой. Проект 5-летнего изучения человеческого микробиома стартовал в 2007 г. (инициатива Национального института здоровья США -National Institutes of Health) с целью выявления характеристик микроорганизмов, встречающихся у здоровых и людей, больных разными заболеваниями [7]. Проект принял концепцию человека как «суперорганизма», состоящего из человеческих и микробных клеток. Было проведено обширное секвенирование генома микробного сообщества (12 479 образцов ДНК). Главным открытием Human Microbiome Project стали впечатляющий размер и информационный состав микробиома: 1014 видов бактериального генома, 1015 - вирусного (виром), 1012 - грибкового (мико-биом) и других представителей мейофауны. Число бактериальных генов в 360 раз больше, чем генов чело-
века. Количество клеток микробов в 3 раза больше, чем клеток нашего тела. Состав человеческого микробиома изменяется со временем, под действием болезней и лекарственных средств. Однако состав микрофлоры в конечном итоге возвращается в состояние равновесия [8].
Становление микробиома начинается еще внутриутробно, когда влияние на его состав и разнообразие оказывают микробиота полости рта, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) матери и плаценты. Принципиальное значение в становлении и развитии микро-биома играют способ родоразрешения, вид вскармливания, сроки и качественный состав прикорма. Микро-биом ребенка на первом году жизни очень индивидуален, общей чертой является доминирование определенных видов, прежде всего бифидобактерий. Микро-биом у детей до 3-летнего возраста нестабилен и изменчив [8].
Микробиом ЖКТ человека обладает нисходящим количественным и видовым проградиентом: максимальное разнообразие наблюдается в толстой кишке -от 200 видов в полости рта до 500-1000 видов (1010-10п КОЕ) в толстой кишке [1, 9]. Многообразие функций микробиома поражает: с ним связана колонизационная резистентность к патогенным и условно-патогенным микробам, регуляция иммунной, нервной и эндокринной системы, пищеварительная, дезинтоксика-ционная, противоаллергическая, антимутагенная и антиканцерогенная функции. Активно обсуждается сегодня влияние микробиоты ЖКТ на риск развития ожирения и ассоциированных с ним заболеваний - сахарного диабета и жировой неалкогольной болезни печени, сердечно-сосудистых заболеваний, роль кишечной микро-биоты в старте воспалительных заболеваний кишечника. Доминирующий штамм микробиоты определяет пищевое поведение человека еще в детстве, осуществляя «метаболическое программирование» на спектр метаболических заболеваний в дальнейшем. Многие эффекты микробиома еще предстоит открыть [9].
Микробиом человека четко иерархически выстроен. У людей выявлены несколько отличающихся типов кишечной микробиоты, энтеротипов. В каждом энтеро-типе есть определенный доминирующий штамм (его количество больше всего подвержено действию средо-вых факторов - питания, региона проживания, физической активности, заболеваний, приема лекарственных препаратов и возраста), виды-субдоминанты и второстепенные, малозначимые виды. От рождения до старости человека микробиом ЖКТ постоянно развивается [10].
При воздействии неблагоприятных факторов, к примеру, течении ОКИ или приеме антибактериальных препаратов, нормальная иерархическая структура микробиома переворачивается: доминантные в норме виды уходят на второй план, а на первое место выходят другие виды, например представители условно-патогенной (УПФ) или патогенной флоры [10].
Однако состав микрофлоры в конечном итоге стремится к восстановлению, но процесс этот может быть значительно растянут во времени. К примеру, восстановление разнообразия в составе Bacteroidetes после 7-дневного курса клиндамицина начинается через 2 года (C.Jernberg и соавт., 2007) [10, 11]. Клинически доказано, что разрешенные к применению пробио-тики не продолжают свою жизнедеятельность в организме человека [10].
Учитывая эти закономерности, целью коррекции нарушений микробиоты является снижение уровня доминирования УПФ и патогенной флоры и повышение статуса облигатной флоры.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2002 г.) пробиотики (от латинского pro bios - для жизни) - живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах обладают положительным эффектом на здоровье человека [1, 12].
Все пробиотические штаммы разделяют на 3 группы: кисломолочные (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Streptococcus thermophilus, Ente-rococcus L-3, Bifidobacterium lactis), донорские (Bifido-bacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacte-rium infantis, Bifidobacterium adolescentis, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus gasseri, Enterococcus faecium, Enterococcus salivarius) и антагонисты (Bacillus subtilis, Saccharomyces boulardii) [10]. Кисломолочные штаммы угнетают гнилостную флору и УПФ за счет выработки молочной кислоты. Донорские штаммы обладают способностью временно адгезироваться к слизистой оболочке ЖКТ, при этом нормализуя состав муцинового слоя, модулируя иммунный ответ, конкурируя за места адгезии с УПФ. Антагонисты не являются аутентичной для человека флорой, они проходят по ЖКТ транзитом, не адгезируются на слизистой оболочке, оказывая в просвете кишечника микробный антагонизм с патогенной флорой и УПФ. Их выраженный эффект в отношении ОКИ и антибиотикоассоциированной диареи (ААД) подтвержден в клинических исследованиях с высоким уровнем доказательности [10].
Микроорганизм, входящий в состав пробиотика, должен отвечать следующим требованиям [1, 12]:
• быть непатогенным и нетоксичным (безопасность подтверждается в клинических исследованиях);
• обладать колонизационным потенциалом - сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (устойчив к кислоте, желчным кислотам, ферментам, антимикробным токсинам);
• сохранять стабильность состава и жизнедеятельности в течение всего срока хранения;
• не угнетать нормальную микрофлору кишечника;
• иметь генетический паспорт и доказательство генетической стабильности (природная резистентность к антибиотикам).
Многообразие разных продуктов микробного происхождения требует их классификации [1].
Пробиотики - живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах обладают положительным эффектом на здоровье человека.
Пребиотики - селективно ферментируемый ингредиент, который образуется при специфичных изменениях в составе и активности кишечной микробиоты и оказывает положительный эффект на состояние здоровья хозяина.
Синбиотики - продукты, содержащие пробиотики и пребиотики.
Метабиотики - физиологические функциональные пищевые ингредиенты, содержащие готовые активные метаболиты известных представителей естественной микрофлоры, обеспечивающие усиление воздействия на физиологические функции и процессы обмена веществ в организме человека.
Пробиотики делятся на поли- и монокомпонентные, комбинированные (синбиотики) и генно-инженерные (рекомбинантные).
Пробиотические дозы обычно представляются в колониеобразующих единицах (КОЕ): 1 живая бактерия - 1 КОЕ. Успешные результаты применения про-биотиков в клинических исследованиях достигнуты с дозами 107-1011 КОЕ/сут. Для некоторых штаммов минимальная доза составляет 109 КОЕ, что считается необходимым минимальным количеством бактерий в добавках. Если продукт содержит несколько штаммов, то для должной эффективности каждый штамм должен быть представлен в количестве 109 КОЕ. Лучше совмещать прием пробиотика с пищей (или сразу после еды), когда кислотность в желудке снижается, это приводит к лучшей выживаемости пробиотических микроорганизмов [1].
Основные механизмы действия пробиотиков заключаются в микробном антагонизме с патогенными и
условно-патогенными микроорганизмами, укреплении слизистого барьера ЖКТ, модуляции иммунного ответа с активацией его первичного звена - повышение выработки секреторного иммуноглобулина A, ци-токинов и интерферонов [1, 13].
Пробиотики давно применяются в клинической практике, многие из них доказали свою клиническую эффективность и безопасность в разных клинических ситуациях. Эффект многих из них штамм-специфичен [14].
Наиболее высокий уровень доказательности IA показан для применения пробиотиков при ОКИ [15] и ААД [16]. Утвержден перечень рекомендованных для применения при ОКИ (Lactobacillus GG, S. boulardii, Lactobacillus reuteri DSM 17938, L. acidophilus, S. thermop-hiles) и ААД (B. lactis, S. boulardii, LGG, L. casei, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium breve) пробиотических штаммов.
Применение пробиотиков уменьшает тяжесть и длительность острой инфекционной диареи у детей. Применение пробиотиков при ОКИ патогенетически оправдано вследствие выраженных сдвигов в качественно-видовом составе микробиома. Пробиотик обеспечивает колонизационную резистентность по отношению к патогенным и условно-патогенным возбудителям, вытесняя из сайтов адгезии патогенных и условно-патогенных конкурентов по субстратам питания. Также некоторые пробиотические штаммы влияют на муциновый слой пищеварительного тракта, выстилающий пространство между энтероцитами и кишечной микрофлорой. Снижение вязкости муцино-вого слоя может приводить к тому, что просветная микрофлора под действием факторов патогенности возбудителей кишечных инфекций транслоцируется в подлежащие ткани с развитием воспаления. Снижение вязкости муцинового слоя повышает возможность инвазии возбудителя в стенку пищеварительного тракта. К пробиотических штаммам, повышающим вязкость муцинового слоя, относят так называемые донорские штаммы, в частности бифидобактерии, например B. lactis Bb12. Кроме того, транслокация просветной микрофлоры в подлежащие слои кишечной стенки при наличии особенностей первичного иммунного ответа может служить триггером развития воспалительных заболеваний кишечника [10].
Также широко применяются пробиотики для лечения и профилактики ААД и антибиотикоассоцииро-ванного синдрома. Наиболее тяжелая ААД, ассоциированная с жизнеугрожающими осложнениями, типа токсического мегаколона и перфорации кишки, вызывается Clostridium difficile [17]. Применение пробиотиков с 1-го дня приема антибиотиков уменьшает риск развития клостридиальноассоциированной диареи у пациентов. Пробиотики также используются в комплексной терапии клостридиальной диареи (уровень доказательности II, B. lactis, S. boulardii, LGG, S. thermop-hiles).
По заключению консенсуса Маастрихт V/Флоренция по ведению Helicobacter pylori-инфекции применение пре- и пробиотиков увеличивает эффективность и уменьшает выраженность побочных эффектов от эра-дикационной терапии (уровень доказательности у взрослых и детей II, пробиотические штаммы L. rham-nosus, L.plantarum,Lactococcus lactis) [14, 18].
Пребиотик лактулоза давно используется для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии - уровень доказательности у взрослых I—II [14].
Пробитиоки (штаммы L. casei, L. plantarum) применяются также в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника (уровень доказательности у взрослых II—III, детей — II) для достижения ремиссии легкого и среднетяжелого язвенного колита, но эффективность их при болезни Крона не доказана [14].
Для некоторых пробиотиков также показано имму-нотропное влияние. Определенный состав кишечной микробиоты — это залог правильного становления им-
мунной системы и профилактика аллергических заболеваний.
Интересны данные об использовании пробиотиков в комплексной терапии острых респираторных инфекций (уровень доказательности III, штаммы LGG, L. casei DN-114 001, L. acidophilus, B. lactis BB12, L. plantarum, S. thermophiles) — наблюдалось уменьшение тяжести и средней продолжительности эпизода острой респираторной инфекции, частоты использования антибиотиков [13, 16].
Данные о применении пробиотиков в терапии функциональных расстройств ЖКТ, сопровождаемых абдоминальной болью, демонстрируют высокодоказательную (уровень I) эффективность терапии колик новорожденных и меньшую (уровень II—III у взрослых и III — у детей) — в терапии синдрома раздраженного кишечника (штаммы L. plantarum, B. breve). Большинство исследований указывают на уменьшение степени абдоминального метеоризма, улучшение качества жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Сходны данные эффективности применения пробио-тиков (уровень доказательности III) при функциональном запоре [14].
Высокоэффективны пробиотики в терапии лактаз-ной недостаточности (уровень доказательности I, штаммы Lactobacillus delbrueskii subsp. bulgaricus, S. ther-mophiles) за счет улучшения всасывания углеводов и уменьшения клинических симптомов непереносимости лактозы [14].
Помимо перечисленного есть многочисленные данные по эффективности пробиотической терапии при атопическом дерматите (уровень доказательности II), неалкогольной жировой болезни печени (уровень доказательности III), послеоперационном сепсисе (уровень доказательности I), бактериальном вагинозе, кариесе, профилактике атопического дерматита у новорожденного. Всемирная аллергологическая организация рекомендовала применение пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания и отъема от груди в семьях с высоким риском аллергических заболеваний [14].
Активно обсуждается в последнее время метаболическое действие пробиотиков. Обнаружены особенности кишечного микробиома при ожирении: увеличение количества Firmicutes и снижение числа Bacteroidetes, Bifi-dobacterium и Lactobacillus. В исследовании, проведенном в 2010 г. в США, была показана четкая корреляция между уровнем применения антибактериальных препаратов и уровнем ожирения в популяции. Дестабилизация микробиома вследствие антибиотикотерапии может приводить, в частности, к изменению пищевого поведения. С другой стороны, пре- и пробиотики уже сегодня используются в комплексной терапии метаболического синдрома и его проявлений — избытка массы тела, диабета 2-го типа и дислипидемии [10, 14, 19].
Мы знаем, что разные микроорганизмы характеризуются особенностями жизнедеятельности, разными продуктами обмена веществ. Даже штаммы одного рода могут отличаться по клиническим эффектам, что и определяет их показания к назначению при разных клинических ситуациях, так называемое «таргетное применение пробиотиков».
Высокоэффективным синбиотиком на российском фармацевтическом рынке является препарат Максилак®. Сегодня это самый высокодозный пробио-тический продукт в России, содержащий 9 культур про-биотических кишечных бактерий в концентрации 4,5 млрд КОЕ. Состав пробиотических штаммов представлен наиболее хорошо изученными штаммами: лак-тобактериями (L. rhamnosus, L. plantarum, L. casei, Lacto-bacillus helveticus), бифидобактериями (B. bifidum, B. lon-gum, B. breve), молочнокислыми микроорганизмами (S. thermophilus, L. lactis), а также пребиотиком олиго-фруктозой, стимулирующим рост и активность представителей нормальной микробиоты.
Подобранные штаммы доказали свою эффективность в терапии разных состояний, к примеру, L. rham-nosus, рекомендованный и при ОКИ, и для профилактики ААД; L. casei, для которого доказан выраженный иммуномодулирующий эффект; L. plantarum, у которого продемонстрирована эффективность в профилактике респираторных инфекций; штаммы бифидо-бактерий обладают высокой степенью адгезии к слизистой оболочке ЖКТ и свойством модуляции вязкости муцинового слоя. Повышение вязкости муцинового слоя оказывает протективное действие в отношении воспалительных изменений со стороны ЖКТ. Пробио-тический штамм S. thermophilus обладает самой богатой историей применения на протяжении тысячелетий, потому как входит в состав молочнокислых ферментированных продуктов. Доказаны его профилактические эффекты в отношении, например, диареи путешественников, что является предпосылкой его профилактического назначения при переездах в другие регионы до начала поездки, как детям, так и взрослым. Главный эффект S. thermophilus - потенцирование собственной лактофлоры.
Входящие в состав Максилака компоненты надежно защищены капсулой, которая изготовлена по технологии MURE® (Multi Resistant Encapsulation). Благодаря используемой технологии пробиотические бактерии Максилака защищены от кислого содержимого желудка, желчных кислот и пищеварительных ферментов, что гарантирует их безопасный желудочный и дуоденальный транзит и высвобождение живых бактерий в дистальных отделах ЖКТ. Максилак®, благодаря защитной капсуле, может храниться при комнатной температуре без потери активности пробиотических бактерий. Это принципиально и удобно для его транспортировки в путешествиях, приобретения и хранения дома.
Для детей старше 4 мес разработана особая форма средства, представляющая собой саше с микрогранулами (Максилак® Бэби), в состав которого входят те же 9 штаммов пробиотических бактерий в оптимальной для детей концентрации 1 млрд КОЕ.
Пробиотические бактерии, входящие в состав Максилака, природно устойчивы к ß-лактамным антибиотикам (имипенему, цефтазидиму, цефазолину, амоксициллину), офлоксацину, что позволяет назначать их одновременно с приемом антибиотиков.
Безопасность пробиотических компонентов с широким клиническим спектром применения, удобная кратность приема - 1 раз в сутки, отсутствие в составе лактозы, казеина, консервантов позволяют широко применять синбиотики Максилак® и Максилак® Бэби в клинической практике.
Литература/References
1. Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Место пробиотиков в современной клинической практике. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 95-9. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.95-99 / Plotnikova E.Yu., Zakharova Yu.V. The place of probiotics in modern clinical practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 95-9. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.95-99 [in Russian]
2. Горелов А.В., Усенко Д.В. Роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта и принципы коррекции нарушений ее состава. РМЖ. 2008; 18: 1173-8. / Gorelov A.V., Usenko D.V. Rol' mikroflory zheludochno-kishechnogo trakta i pri-ntsipy korrektsii narushenii ee sostava. RMZh. 2008; 18: 1173-8. [in Russian]
3. Vasiljevic T, Shah NP. Probiotics - from Metchnikoff to bioactives. Int Dairy 2008; 18: 714-28.
4. Metchnikoff E. The prolongation of life. New York: G.P.Putnom & Sons, 1908.
5. Vergin F. Anti und Probiotika. Hippokrates 1954; 25: 16-119.
6. Salminen S, Isolauri E, Salminen E. Clinical use of probiotics for stabilizing the gut mucosal barrier: successful strains and future challenges. Antonie Van Leeuwen-hoek 1996; 70: 347-5.
7. https://www.hmpdacc.org/
8. Ивашкин В.Т., Ивашкин К.В. Микробиом человека в приложении к клинической практике. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (6): 4-13. / Ivashkin V.T., Ivashkin K.V. Mikrobiom cheloveka v prilozhenii k klinicheskoi praktike. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017; 27 (6): 4-13. [in Russian]
9. Плоскирева А.А., Горелов А.В. Место метаболитных пробиотиков в практике клинициста. РМЖ. 2014; 3: 232-7. / Ploskireva A.A., Gorelov A.V. Mesto metabolit-nykh probiotikov v praktike klinitsista. RMZh. 2014; 3: 232-7. [in Russian]
10. Плоскирева АА У каждого штамма свой эффект, или Предназначение пробиотиков. Участковый педиатр. 2018; 2: 16-7. / Ploskireva A.A. U kazhdogo shtamma svoi effekt, ili Prednaznachenie probiotikov. Uchastkovyi pediatr. 2018; 2: 16-7. [in Russian]
11. Jernberg C, Lofmark S, Edlund C, Jansson JK. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. Isme J 2007; 1: 56-66.
12. Food and Agricultural Organization of the United Nations and World Health Organization. Joint FAO/WHO working group report on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. 2002. http://www.un.org/youthenvoy/2013/09/fao-food-and-agriculture-organization-of-the-united-nations/
13. Николаева С.В., Золотарев Ю.В., Горелов А.В. Применение пробиотиков в медицинской практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018; 8 (11): 84-7. / Ni-kolaeva S.V., Zolotarev Iu.V., Gorelov A.V. Primenenie probiotikov v meditsinskoi praktike. RMZh. Meditsinskoe obozrenie. 2018; 8 (11): 84-7. [in Russian]
14. Guarner F, Khan AG, Garisch J et al. Всемирная гастроэнтерологическая организация. Практические рекомендации. Пробиотики и пребиотики. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics /probioticsand-prebiotics-russian / Guarner F, Khan AG, Garisch J et al. Vsemirnaia gastroenterologicheskaia organizatsiia. Prakticheskie rekomendatsii. Pro-biotiki i prebiotiki. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guideli-nes/probiotics-and-prebiotics/ probiotics-and-prebiotics-russian [in Russian]
15. 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
16. Hao Q, Lu Z et al. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections (Review). Cochrane Library 2011. Issue 9.
17. Lau CS, Chamberlain RS. Probiotics are effective at preventing Clostridium difficile associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Int J Gen Med 2016; 9: 27-37.
18. Dang Y, Reinhardt JD, Zhou X, Zhang G. The effect of probiotics supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during eradication therapy: a metaanalysis. PloS One 2014; 9 (11): e111030.
19. Кузнецова Е.Н., Плоскирева АА., Мерзляков М.Ю. и др. Результаты исследования эффективности и безопасности применения пробиотиков при регулярных физических нагрузках у здоровых добровольцев. Вестн. новых мед. технологий. 2016; 23 (4): 178-82. / Kuznetsova E.N., Ploskireva A.A., Merzliakov M.Iu. i dr. Rezul'taty issledovaniia effektivnosti i bezopasnosti primeneniia probiotikov pri reguliarnykh fizicheskikh nagruzkakh u zdorovykh dobrovol'tsev. Vestn. novykh med. tekhnologii. 2016; 23 (4): 178-82. [in Russian]
Сведения об авторах
Яблокова Екатерина Александровна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: catcom@list.ru
Горелов Александр Васильевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАН, проф. каф. детских болезней лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: agorelov_05@mail.ru
