CC BY
212DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.95-99
Место пробиотиков в современной клинической практике
Е.Ю.Плотникова^, Ю.В.Захарова
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, Россия,
Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а
иека-р1@гатЫег.ги
В статье приводятся исторические данные использования пробиотиков и последние законодательные всемирные и отечественные документы по их использованию. Разнообразие микробиома важно для поддержания здоровья, а пробиотики широкого спектра действия могут повысить эффективность лечения при разных заболеваниях. Приводятся группы заболеваний, при которых рекомендуется прием пробиотиков, и уровни доказательности их применения в соответствии с критериями Оксфордского центра медицины, основанной на доказательствах. Описаны результаты подробного исследования средства Максилак®. ключевые слова: пробиотики, микробиом, синбиотик, Максилак.
для цитирования: Плотникова Е.Ю., Захарова Ю.В. Место пробиотиков в современной клинической практике. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 95-99. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.95-99
The place of probiotics in modern clinical practice
E.Yu.Plotnikova^, Yu.V.Zakharova
Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 650056, Russian Federation,
Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a
eeka-pl@rambler.ru
Historical these uses of probiotics in the history of mankind prior to the beginning of an era of probiotics, both the last legislative world and domestic documents on use of these products are given in article. A variety of a microbiome is important for maintenance of health, and a probiotics of a broad spectrum of activity can increase efficiency of treatment at various diseases. Groups of diseases at which reception of probiotics, and levels of substantiality of their application in compliance by criteria of the Oxford Center of the Medicine Based on Proofs is recommended are brought. The remedy Maxilac®, which authors studied very in detail is described and give results of the research. Key words: probiotics, microbiome, synbiotics, Maxilac.
For citation: Plotnikova E.Yu., Zakharova Yu.V. The place of probiotics in modern clinical practice. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 95-99. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.95-99
Мы находимся на пороге использования достижений в области науки о микро-биоме, чтобы облегчить диагностику и лечение заболеваний человека [1].
Пробиотики используются на протяжении всей истории человечества. Долгая жизнь Авраама, как описано в Ветхом Завете, возможно, была результатом употребления кислого молока. В древнеримских источниках (76 г. до н.э.) ферментированное молоко описывается как средство от гастроэнтерита. В 1857 г. Луи Пастер доказал существование микроорганизмов, ответственных за брожение молочной кислоты, а 20 лет спустя Листер выделил первую чистую культуру молочнокислых бактерий. В первом десятилетии ХХ в. (1907-1910 гг.) русский нобелевский лауреат И.И.Мечников разработал и предложил концепцию изучения нормальной микрофлоры организма человека, а также продемонстрировал в своих исследованиях, что некоторые группы кишечных бактерий подавляют рост вибриона холеры [2]. В 1917 г., во время вспышки сальмонеллеза, применялись пробиотические бактерии, не принадлежащие к группе молочной кислоты, -кишечная палочка Nissle (Escherichia coli Nissle) [3]. Позже японским ученым Minora Shirota были получены микроорганизмы с подтвержденной пользой для здоровья: Lactobacillus casei Shirota, пробиотический продукт с этим штаммом выпускается с 1935 г. Henry Tissier от Института Пастера впервые описал Bifidobacterium -Bacillus bifidus communis [4].
Впервые понятие «пробиотики» появилось в медицинской терминологии в 1954 г. благодаря Ferdinand Vergina, который описал в газете «Anti- und Probiotika» отрицательные воздействия антибиотиков и других антибактериальных препаратов на микрофлору кишечника, а также описал бактерии, оказывающие положительный эффект на интестинальную микрофлору, и назвал их probiotika [5]. Термин «пробиотик»
(от лат. pro bio - «для жизни») был предложен D.Lilly и R.Stilwell в 1965 г. как альтернатива термину «антибиотики» («против жизни»). L.Richard и R.Parker в 1977 г. использовали термин «пробиотик» для обозначения живых микроорганизмов и продуктов их ферментации, обладающих антагонистической активностью по отношению к патогенной микрофлоре [6].
Современное определение пробиотиков было дано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2002 г.: «Пробиотики - это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина». Продовольственная и сельскохозяйственная организация при ООН (Food and Agriculture Organization of the United Nations - FAO) и ВОЗ (2002 г.) приняли совместный вердикт, что микроорганизмы, входящие в состав пробиотика, должны [7]:
• быть непатогенными и нетоксичными;
• выживать в кишечнике;
• сохранять стабильность состава и жизнедеятельность в течение всего срока хранения;
• состоять из живых клеток, которые обладают высокой адгезивной и антагонистической способностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам;
• не должны угнетать нормальную микрофлору кишечника;
• иметь генетический паспорт и доказательство генетической стабильности (быть чувствительными или иметь природную резистентность к антибиотикам). В октябре 2013 г. в Лондоне собралась группа специалистов FAO/ВОЗ для повторного обсуждения использования термина «пробиотик». В итоге работы комиссии были внесены следующие уточнения [8]:
1. «Живые культуры», которые обычно ассоциируются с ферментированными продуктами, не относятся к пробиотикам, если они не были идентифицированы и при отсутствии подтверждения их лечебно-профилактического воздействия. Традиционные фер-
ментированные продукты являются составной частью здорового питания, а присутствующие в них бактерии могут оказывать положительное влияние на здоровье человека. Но для того, чтобы эти продукты назывались пробиотиками, необходимо подтверждение их лечебно-профилактического воздействия. Следует учитывать, что бактерии йогуртной закваски - Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus - относятся к пробиотикам, поскольку доказано, что они способствуют уменьшению выраженности симптомов непереносимости лактозы.
2. Неидентифицированная пересаженная фекальная микробиота не считается пробиотиком.
3. Новые симбионты и консорциумы бактерий, штаммы которых выделены из биологических образцов, взятых у человека, при соответствующем подтверждении безопасности и эффективности являются про-биотиками.
Согласно отечественному ГОСТ Р 52349-2005 «Продукты пищевые. Продукты пищевые функциональные. Термины и определения» пробиотические микроорганизмы - живые непатогенные, нетоксигенные микроорганизмы, поступающие в кишечник человека с пищей, благотворно воздействующие на организм человека и нормализующие состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта (микроорганизмы родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, а также используемые в ассоциациях с ними бактерии рода Lactococcus, вида Streptococcus thermophilus) [9].
Уровень отличий микробиома кишечника у разных людей поражает. В кишечнике человека было обнаружено более 1 тыс. разных видов бактерий, при этом каждый отдельный человек имеет в своем желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) лишь около 150-400 из них. Отличительной чертой этого функционального ядра кишечных бактерий является набор генов, которые способствуют длительному пребыванию в кишечнике и активному вкладу в метаболическую функцию человека. От рождения до старости человека бактерии кишечника постоянно развиваются [10, 11].
Аллергические заболевания, которые развиваются в детском возрасте, такие как экзема, астма и аллергия, ассоциированы с низким уровнем бактериального разнообразия, особенно с низким содержанием Bifido-bacterium и более высокими уровнями грибов, таких как Candida. Нейрональные (95% серотонина в организме производится бактериями кишечника) и гормональные молекулы, продуцируемые в кишечнике, оказывают влияние на мозг. Если связь вдоль этой оси мозгового мозга нарушена из-за изменения микробного пейзажа, то возникнут разные нарушения физиологических и психических процессов, включая память, обучение и настроение [12]. У очень здоровых долгожителей микробный пейзаж кишечника почти идентичен тому, который наблюдается у людей в возрасте 30 лет, что указывает на то, что здоровое старение может быть связано с поддержанием здоровой кишечной среды, как считают канадские и китайские исследователи. Это демонстрирует то, что сохранение микробного разнообразия кишечника по мере старения является биомаркером здорового старения, так же как низкий уровень холестерина является биомаркером здоровой системы кровообращения [13, 14].
Разнообразие микробиома важно для поддержания здоровья, а пробиотики широкого спектра действия могут повысить эффективность лечения при разных заболеваниях. Механизмы действия пробиотиков сложны и различаются по видам:
• Блокирование адгезии патогенных бактерий к кишечному эпителию и продуцирование ингибирую-
щих агентов [15].
• Повышение иммунного ответа кишечника [16].
• Поддержание нормального уровня короткоцепочеч-
ных жирных кислот [17].
• Модулирование функции иммунной системы, подавление кишечных провоспалительных цитокинов [18]
• Уменьшение проницаемости кишечника [18].
• Подавление роста патогенных бактерий путем прямого антагонизма с грамотрицательными бактериями [19].
• Улучшение абсорбции электролитов в кишечнике [16]. Среди врачей и пациентов существуют различные
заблуждения в дефиниции разных видов продуктов микробного происхождения. Приводим основные виды этих продуктов:
• Пробиотики - живые микроорганизмы, которые при введении в адекватных количествах оказывают положительное влияние на состояние здоровья хозяина.
• Пребиотики - селективно ферментированный ингредиент, который образуется при специфичных изменениях в составе и/или активности желудочно-кишечной микробиоты и, таким образом, оказывает положительный эффект на состояние здоровья хозяина.
• Синбиотики - продукты, содержащие как пробио-тики, так и пребиотики, оказывающие положительное влияние на состояние здоровья.
• Молочнокислая бактерия - функциональная классификация непатогенной, нетоксигенной, грам-положительной, ферментативной бактерии, которая связана с продукцией молочной кислоты из углеводов, что делает их пригодными для ферментации пищи (ферментация - процесс, при котором микроорганизм трансформирует пищу в другие продукты, обычно посредством образования молочной кислоты, этанола и других конечных веществ метаболизма). В эту группу включаются виды Lactobacillus, Lactococcus и Streptococcus thermophilus. Многие про-биотики также входят в группу молочнокислых бактерий, но некоторые (такие как определенные штаммы E. coli, спорообразующие и дрожжи, используемые в качестве пробиотиков) в нее не входят.
• Метабиотики - физиологически функциональные пищевые ингредиенты, содержащие готовые активные метаболиты известных представителей естественной микрофлоры, обеспечивающие усиление воздействия на физиологические функции и процессы обмена веществ в организме человека. Также пробиотики делятся на монокомпонентные,
поликомпонентные, мультикомпонентные, самоэлиминирующиеся антагонисты, комбинированные (син-биотики) и рекомбинантные (генно-инженерные). Многие пробиотики могут действовать сходным образом в отношении способности к стимуляции резистентности к колонизации, регулирования желудочно-кишечного транзита или нормализации нарушений в микробиоте. Например, способность к увеличению продукции короткоцепочечных жирных кислот или к снижению pH просвета толстой кишки может быть главным эффектом, производимым различными штаммами пробиотиков. Следовательно, некоторые пробиотические эффекты могут быть оказаны многими штаммами определенных хорошо изученных видов Lactobacillus и Bifidobacterium.
Сейчас в сфере изучения пробиотиков общепринятым считается включать в системные обзоры и мета-анализы множественные штаммы. Такой подход возможен, если общие механизмы действия разных включенных штаммов позволяют считать их ответственными за полученный эффект. Торговые формы пробиотиков также отличаются разнообразием, это могут быть простые продукты питания, элементы функционального питания, биологически активные добавки (БАД), безрецептурные и даже рецептурные лекарственные препараты. Требования, которые могут быть предъявлены к этим типам продуктов, различаются в зависимости от регуляторных правил каждого региона. Чаще всего пробиотики и пребиотики продаются в виде пищевых продуктов или пищевых добавок.
Пробиотические дозы обычно стандартизируются с точки зрения количества живых бактерий на единицу объема (дозы). Каждая живая бактерия упоминается как колониеобразующая единица (КОЕ). Дозировка про-биотических продуктов и добавок основана исключи-
тельно на количестве живых организмов, присутствующих в продукте. Успешные результаты были достигнуты в клинических испытаниях с использованием 107-1011КОЕ/сут [20, 21]. Учитывая, что минимальная доза для некоторых штаммов составляет 109 КОЕ/сут, необходимо, чтобы добавки содержали бактерии в концентрациях более 109 КОЕ/доза, если только исследование не продемонстрировало, что удельный штамм, содержащийся в продукте, эффективен в меньших количествах. Если продукт содержит несколько штаммов, то каждый штамм должен присутствовать на уровне более 109 для обеспечения необходимой эффективности [22]. Пребиотики лучше всего употреблять во время или после еды, когда уровень рН повышается, что приводит к большей выживаемости бактерий. Врачи рекомендуют применять пациентам пробиотики, основываясь на результатах исследований разных пробиотических форм [24]. Клиническая эффективность при приеме пробиотиков может быть получена путем увеличения количества капсул для приема адекватных доз колоние-образующих единиц. Эффективность пробиотиков может быть специфичной для видов и доз пробиотиков, а также для отдельных заболеваний [25]. Продолжительность использования пробиотиков зависит от клинических показаний.
В России пробиотики, которые применяются для профилактики и лечения разных заболеваний, представлены в государственной фармакопее. В настоящее время в соответствии с Государственным реестром лекарственных средств в Российской Федерации зарегистрировано более 50 препаратов пробиотиков, представленных в разных лекарственных формах [26, 27]. В ней пробиотики относятся к группе иммунобиологических лекарственных препаратов. Основные требования к пробиотическим препаратам отражены в общей фармакопейной статье ОФС.1.7.1.0008.15. Пробиотики - пробиотические штаммы микроорганизмов должны быть апатогенны и безопасны, не продуцировать ферменты патогенности (каталазу, гиалуро-нидазу, фибринолизин, плазмокоагулазу, гемолизин, летициназу C, нейраминидазу и др.); в их геноме должны отсутствовать «островки патогенности». Кроме того, эти штаммы не должны быть чувствительными к воздействию желудочного сока, желчи и щелочей [28].
За рубежом продукция с пробиотическими бактериями имеет в основном статус БАД. В последние годы пробиотические БАД получают широкое распространение и в России. БАД относится к пищевым продуктам и, в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01, не является лекарственным средством. Хотя БАД тестируются только как пищевая продукция, для регистрации БАД и выдачи документа установленного образца необходимы доказательства ее функциональной активности и полезности для организма. БАД с пробио-тическими бактериями или пребиотическими веществами могут применяться для коррекции микрофлоры кишечника. Все БАД на основе пробиотических бактерий имеют сходное предназначение - они являются источником эссенциальных элементов кишечного микробиоценоза, обеспечивающего поддержание и нормализацию микрофлоры ЖКТ у здоровых и больных людей. БАД применяются как для снижения риска развития дисбактериоза у угрожаемого контингента (искусственное вскармливание, перенесенные острые кишечные и другие инфекции, соматические заболевания и оперативные вмешательства, стрессы и т.п.), так и при развившихся дисбактериозах кишечника разной степени [29].
Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) публикует подробное практическое руководство по пробиотикам и пребиотикам, которое постоянно усовершенствуется - последнее обновление было в феврале 2017 г. [30]. Нынешние взгляды на клиническое применение разных пробиотиков или пре-биотиков в гастроэнтерологии обобщены в упомянутом руководстве WGO. Мы приводим специфические
рекомендации из данного руководства для разных показаний, основанные на уровнях доказательности:
1. Профилактика колоректального рака (КРР). Хотя считается, что диета играет свою роль в развитии КРР, а пробиотики и пребиотики показали улучшение биомаркеров, связанных с КРР, существуют только ограниченные данные по исследованиям с участием человека с какой-либо эффективностью пробиотиков или пре-биотиков в профилактике КРР.
2. Лечение и профилактика диареи.
2.1. Лечение острой диареи, у взрослых - уровень доказательности II-III по критериям Оксфордского центра медицины, основанной на доказательствах; у детей - уровень доказательности I-III [31]. Некоторые пробиотические штаммы эффективны для уменьшения тяжести и длительности острой инфекционной диареи у детей. Оральное применение уменьшает длительность течения острой диарейной болезни у детей приблизительно на 1 день. Было опубликовано несколько метаанализов контролируемых клинических исследований, тестирующих другие пробиотические штаммы, показавшие постоянные результаты, которые позволяют предположить, что пробиотики, вероятнее всего, безопасны и эффективны при острой диарее. Тем не менее механизмы действия могут быть штамм-специфичны.
2.2. Профилактика острой диареи. Существуют доказательства, что определенные пробиотики могут быть эффективны в некоторых специфических обстоятельствах для профилактики взрослой и детской диареи.
2.3. Профилактика антибиотикоассоциированной диареи - уровень доказательности у взрослых I, у детей - I. Существуют серьезные доказательства того, что пробиотики эффективны для профилактики диареи у взрослых и детей, получающих терапию антибиотиками.
2.4. Профилактика диареи, вызванной Clostridium difficile, - уровень доказательности у взрослых II-III, у детей - I—II. В метаанализе 2016 г. [32] было сделано заключение, что пробиотики могут уменьшить риск развития C. difficile-ассоциированной диареи у пациентов, получающих антибиотики. Тем не менее авторы предупреждают, что необходимы дополнительные исследования для определения наилучшей дозы и штамма.
2.5. Профилактика радиационной диареи. Кишечная микробиота может играть важную роль при радиационной диарее, усиливая барьерную функцию ЖКТ, улучшая врожденный иммунитет и стимулируя механизмы восстановления. В метаанализе 2013 г. [33] сделано заключение, что пробиотики могут быть эффективны в профилактике и, возможно, лечении радиационной диареи.
3. Эрадикация Helicobacter pylori - уровень доказательности у взрослых II, у детей - II. В консенсусном сообщении 2016 г. Маастрихт V/Флоренция по ведению инфекции H. pylori сделано заключение, что про-биотики и пребиотики показали многообещающие результаты в уменьшении побочных эффектов лечения инфекции H. pylori. Тем не менее качество доказательств и степень рекомендаций были низкими. В ме-таанализе рандомизированных исследований 2014 г. [34] было высказано предположение, что добавка определенных пробиотиков к антибиотическим режимам лечения инфекции H. pylori также может быть эффективной в отношении повышения скорости эра-дикации и может рассматриваться для назначения пациентам при неудаче эрадикационной терапии. Не существует доказательств, подтверждающих концепцию эффективности мононазначения пробиотика без сопутствующей антибиотикотерапии.
4. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии - уровень доказательности у взрослых I—II. Такие пребиотики, как лактулоза, повсеместно используются для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии. Доказательства для средства с одним пре-биотиком позволяют предположить, что оно может вызывать обратное развитие минимальной печеночной энцефалопатии.
5. Иммунный ответ. Существуют предполагаемые доказательства того, что некоторые пробиотические штаммы и пребиотик олигофруктоза эффективны для улучшения иммунного ответа. Доказательства усиления иммунного ответа были получены в исследованиях, направленных на профилактику острой инфекционной болезни (внутрибольничная диарея у детей, эпизоды гриппа зимой) и в исследованиях, изучавших ответ антител на введение вакцин.
6. Воспалительная болезнь кишечника - уровень доказательности у взрослых II—III, у детей - II.
6.1. Поучит — уровень доказательности у взрослых II. Существуют убедительные доказательства эффективности некоторых пробиотиков в профилактике первичной атаки поучита и профилактике его рецидиви-рования после возникновения ремиссии на фоне ан-тибиотикотерапии. Пробиотики могут быть рекомендованы пациентам с умеренной тяжестью поучита или в виде поддерживающей терапии в период ремиссии.
6.2. Язвенный колит. Было показано, что определенные пробиотики безопасны и эффективны в качестве стандартной терапии для достижения более высоких степени ответа и уровня ремиссии при легкой степени и умеренной активности язвенного колита как во взрослой, так и в педиатрической популяциях.
6.3. Болезнь Крона. Исследования действия пробиоти-ков при болезни Крона показали, что нет доказательств, позволяющих предположить их эффективность в поддержании ремиссии при данном заболевании.
7. Синдром раздраженного кишечника — уровень доказательности у взрослых II—III, у детей — III. Уменьшение абдоминального метеоризма и вздутия в результате применения пробиотиков — это неизменный результат, указанный в опубликованных исследованиях; некоторые штаммы могут уменьшать боль и обеспечивать общее улучшение самочувствия. Данные литературы позволяют предположить, что определенные пробиотики могут уменьшать симптоматику и улучшать качество жизни пациентов с функциональной абдоминальной болью.
8. Колика — уровень доказательности у детей I. Некоторые пробиотические штаммы доказали свою эффективность в уменьшении времени плача у новорожденных на грудном вскармливании при развитии колики.
9. Нарушение всасываемости лактозы — уровень доказательности у взрослых I. Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbrueckii, подвид bulgaricus, улучшают всасываемость лактозы и уменьшают симптомы, связанные с ее непереносимостью. Это было подтверждено во многих контролируемых исследованиях лиц, употреблявших йогурт с живой культурой.
10. Некротический энтероколит. Пробиотические добавки снижают риск развития некротического энтероколита у недоношенных новорожденных. Метаана-лизы рандомизированных контролированных исследований также показали снижение риска смерти в группах, пролеченных пробиотиками, хотя не все исследуемые пробиотические средства оказались эффективными. Число пациентов, которых необходимо пролечить пробиотиками для предотвращения одной смерти от всех причин, составляет 20.
11. Неалкогольная жировая болезнь печени — уровень доказательности у взрослых III. Эффективность определенных пробиотиков как варианта лечения для уменьшения признаков стеатогепатита была доказана во многих рандомизированных исследованиях у взрослых и детей. Пробиотики вызывали улучшение исхода заболевания по шкале гомеостатической модели оценки (HOMA), снижали уровни в крови холестерина, фактора некроза опухоли a и печеночных ферментов — аланин- и аспартатаминотрансферазы. Для подтверждения долговременной эффективности необходимо проведение дальнейших исследований.
12. Профилактика системных инфекций. В настоящее время недостаточно доказательств, поддерживающих применение пробиотиков и синбиотиков у взрослых пациентов в критических состояниях в отделениях интенсивной терапии.
13. Функциональный запор — уровень доказательности у взрослых III.
14. Дивертикулярная болезнь — уровень доказательности у взрослых II—III.
15. Послеоперационный сепсис — уровень доказательности у взрослых I.
Хотя это и выходит за рамки приведенных практических рекомендаций, читателю может быть интересно, что пробиотики и пребиотики показали свое влияние на некоторые клинические исходы заболеваний, не входящих в спектр гастроэнтерологических интересов. Появляющиеся доказательства позволяют предположить, что кишечная микробиота может влиять на несколько негастроэнтерологических состояний, таким образом устанавливая связь между этими состояниями и ЖКТ. Многочисленные исследования показали, что пробиотики могут уменьшать явления бактериального вагиноза, предотвращать развитие атопического дерматита у новорожденных, редуцировать количество оральных патогенов и уменьшать кариес зубов, снижать частоту и длительность распространенных инфекций верхних дыхательных путей. Выраженный эффект пробиотиков в профилактике аллергической болезни в перинатальном периоде привел к разработке рекомендаций Всемирной аллергологической организации по применению пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания и отъема от груди в семьях с высоким риском развития аллергической болезни. Пробиотики и пребиотики также исследовались как средство профилактики некоторых проявлений метаболического синдрома, включая избыточную массу тела, диабет типа 2 и дислипидемию [30].
Как авторы указывали выше, в России зарегистрировано большое количество пробиотических продуктов в разных формах — лекарственных препаратов, БАД, продуктов питания. Как средство выбора при описанных выше заболеваниях можно рекомендовать Максилак®.
Максилак® (производство Genexo Sp. z.o.o., Польша) — синбиотик, который содержит 9 культур кишечных бактерий в концентрации 4,5 млрд КОЕ. Сегодня это самый высокодозный пробиотический продукт в России. Содержащиеся в составе Максилака лактобак-терии подавляют рост патогенной микрофлоры, перерабатывают лактозу до простых сахаров, что полезно для лиц с лактазной ферментной недостаточностью, непереносимостью молока и молочных продуктов. Би-фидобактерии, которые также входят в состав Макси-лака, поддерживают нормальные процессы пристеночного пищеварения, подавляют рост патогенной микрофлоры, способствуют стимулированию иммунитета, снижению рН пищевой массы. Пребиотик олигофрук-тоза стимулирует быстрое размножение полезных бактерий и тормозит развитие болезнетворных бактерий внешнего происхождения, уменьшает загрязнение кишечника токсинами и улучшает его работу, стимулирует перистальтику, служит для профилактики запоров, диареи, улучшения функций ЖКТ.
Благодаря применению инновационной технологии производства MURE® (Multi Resistant Encapsulation) бактерии, присутствующие в Максилак®, защищены от кислого содержимого желудочного сока, солей желчи и пищеварительных ферментов. Такая защита позволяет им адаптироваться и прижиться в просвете кишечника, сохранив высокую биологическую активность. Более того, благодаря данной технологии большая часть пробиотических бактерий попадает в кишечник, а не инактивируется в желудке, что положительно сказывается на восстановлении кишечной микрофлоры, так как концентрация колоний микроорганизмов возрастает на пути от желудка к толстой кишке, достигая там своего максимума. Таким образом, лакто-и бифидобактерии попадают к очагу заболевания, где и начинают проявлять свое действие.
Авторы статьи провели микробиологическое исследование содержимого капсул Максилак®. Содержимое капсулы было посеяно на тиогликолевую среду. После культивирования при 37°С в течение 24 ч отмечали бур-
ный рост микроорганизмов, который характеризовался диффузным помутнением и образованием придонного осадка. Из среды был сделан мазок, окрашен по Граму. При микроскопическом изучении мазка по Граму установлено наличие трех морфотипов грамположитель-ных бактерий: крупных, толстых плейоморфных палочек с закругленными концами, расположенных в виде иероглифов, V-образно и короткими цепочками (предположительно род Bifidobacterium), тонких слегка изогнутых палочек, расположенных одиночно или короткими цепочками (предположительно род Lactobacillus), а также правильной шаровидной формы кокков, расположенных короткими цепочками и скоплениями (предположительно род Streptococcus). Посторонних морфо-типов бактерий в составе препарата выявлено не было.
При бактериологическом контроле контаминации препарата установлено отсутствие роста на среде Эндо, питательном агаре с 9% хлоридом натрия и на среде Сабуро, т.е. препарат характеризовался отсутствием посторонней микрофлоры (кишечных палочек, грибов, стафилококков).
Для определения содержания количества микроорганизмов в каждой капсуле использовали метод разведений. В 1 дозе препарата содержится 20x1010 KОЕ бактерий, т.е. не меньше заявляемого производителем количества. При этом высокая концентрация бактерий in vitro (в 6 раз выше, чем указано в документации), вероятно, обусловлена стимулирующим действием оли-гофруктозы. Kислотообразующая способность бактерий составила 124,20 Т.
В целом адгезивная способность была хорошей -индекс адгезии равен 3,61.
Определена чувствительность к антибиотикам всего консорциума бактерий, без выделения чистых культур. Установлено, что бактерии были резистентны к следующим антибиотикам: имипенему, цефтазидиму, це-фазолину, амоксициллину, офлоксацину. ^нсорциум бактерий был чувствителен к ципрофлоксацину, ле-вофлоксацину, спарфлоксацину, рокситромицину, ме-ропенему, гентамицину, амикацину.
Таким образом, Максилак® характеризуется следующими микробиологическими признаками: содержание бактерий в 1 дозе препарата составило не менее 20x109 KОЕ/г, консорциум включает микроорганизмы рода Bifidobacterium, Lactobacillus, Streptococcus. ^н-сорциум бактерий обладал устойчивостью к антибиотикам группы ß-лактамов (имипенему, цефтазидиму, цефазолину, амоксициллину) и офлоксацину, что позволяет назначать Максилак® во время приема соответствующих антибиотиков.
заключение
Использование пробиотиков кажется многообещающим для ряда проблем со здоровьем, в первую очередь тех, которые касаются ЖKТ. ^оме того, пробиотики могут быть полезными для людей с аллергией и аутоиммунными заболеваниями. В настоящее время в этой области ведется множество исследований, и прогресс будет продолжаться в определении конкретных видов и штаммов пробиотиков, которые являются наиболее эффективными в каждой конкретной ситуации. Максилак® может быть средством выбора при всех описанных заболеваниях, как для профилактики, так и для лечения.
Литература/References
1. Gao C, Ganesh BP, Shi Z et al. Gut Microbe-Mediated Suppression of Inflammation-Associated Colon Carcinogenesis by Luminal Histamine Production. Am J Pathol 2017; 1B7 (10): 2323-36.
2. Metchnikoff E. The prolongation of life. New York: G.PPutnom & Sons, 190B.
3. Nissle A. Die antagonistische Behandlung chronischer Darmstorungen mit Colibakterien. Med Klin 191B; 2: 29-33.
4. Vasiljevic T, Shah NP Probiotics - from Metchnikoff to bioactives. Int Dairy 200B; 1B: 714-2B.
5. Vergin F. Anti und Probiotika. Hippokrates 1954; 25: 16-119.
6. Salmine S, Isolauri E, Salmine E. Clinical use of probiotics for stabilizing the gut mucosal barrier: successful strains and future challenges. Antonie Van Leeuwenhoek 1996; 70: 347-5.
7. Food and Agricultural Organization of the United Nations and World Health Organization. Joint FAO/WHO working group report on drafting guidelines for the evaluation of probiotics in food. 2002. http://www.un.org/youthenvoy/2013/09/fao-food-and-agricul-ture-organization-of-the-united-nations/
8. Hill C, Guarner F, Reid G et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11 (8): 506-14.
9. ГОСТ Р 52349-2005 «Продукты пищевые. Продукты пищевые функциональные. Термины и определения». М.: Стандартинформ, 2015. / GOST R 52349-2005 «Produkty pishchevye. Produkty pishchevye funktsional'nye. Terminy i opredeleniia». M.: Standartin-form, 2015. [in Russian]
10. Sanders ME, Guarner F, Guerrant R et al. An update on the use and investigation of pro-biotics in health and disease. Gut 2013; 62: 787-96.
11. Davenport ER, Sanders JG, Song SJ et al. The human microbiome in evolution. BMC Biol 2017; 15: 127.
12. Van Baarlen P, Wells JM, Kleerebezem M. Regulation of intestinal homeostasis and immunity with probiotic lactobacilli. Trends Immunol 2013; 34: 208-15.
13. Bian G, Gloor GB, Gong A et al. The Gut Microbiota of Healthy Aged Chinese Is Similar to That of the Healthy Young. mSphere 2017; 2 (5): e00327-17.
14. Odamaki T, Kato K, Sugahara H et al. Age-related changes in gut microbiota composition from newborn to centenarian: a cross-sectional study. BMC Microbiol 2016; 16: 90.
15. Jones RJ, Hussein HM, Zagorec M et al. Isolation of lactic acid bacteria with inhibitory activity against pathogens and spoilage organisms associated with fresh meat. Food Micro-biol 2008; 25 (2): 228-34.
16. Paredes-Paredes M, Flores-Figueroa J, Dupont HL. Advances in the treatment of travelers' diarrhea. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13 (5): 402-7.
17. Wullt M, Johansson Hagslätt ML, Odenholt I, Berggren A. Lactobacillus plantarum 299v enhances the concentrations of fecal short-chain fatty acids in patients with recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. Dig Dis Sci 2007; 52 (9): 2082-6.
18. Dickinson B, Surawicz CM. Infectious diarrhea: an overview. Curr Gastroenterol Rep 2014; 16 (8): 399.
19. Gedek BR. Adherence of Escherichia coli serogroup O 157 and the Salmonella typhimu-rium mutant DT 104 to the surface of Saccharomyces boulardii. Mycoses 1999; 42 (4): 261-4.
20. Shornikova AV, Casas IA, Mykkänen N et al. Bacteriotherapy with Lactobacillus reuteri in rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis 1997; 16: 1103-7.
21. Gionchetti P, Rizzello F, Morselli C et al. High-dose probiotics for the treatment of active pouchitis. Dis Colon Rectum 2007; 50: 2075-82.
22. Saxelin, M. Colonization of the human gastrointestinal tract by probiotic bacteria (Lactobacillus GG). Nutrition Today 1996; 31: 5S-9S.
23. Goldenberg JZ, Lytvyn L, Steurich J et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD004827.
24. Labdoor. Probiotics rankings. 2016. https://labdoor.com/rankings/probiotics
25. Thomas LV, Suzuki K, Zhao J. Probiotics: a proactive approach to health. A symposium report. Br J Nutr 2015; 114 (1): S1-S15.
26. Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации. http:// grls.rosminzdrav.ru/ / Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv Rossiiskoi Federat-sii. http:// grls.rosminzdrav.ru/ [in Russian]
27. Осипова И.Г., Евлашкина В.Ф., Давыдов Д.С., Саканян Е.И. Общие фармакопейные статьи на препараты пробиотики для государственной Фармакопеи РФ XIII издания - первый опыт в мировой фармакопейной практике. Междунар. журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 6 (2): 272-6. / Osipova I.G., Evlash-kina V.F., Davydov D.S., Sakanian E.I. Obshchie farmakopeinye stat'i na preparaty probio-tiki dlia gosudarstvennoi Farmakopei RF XIII izdaniia - pervyi opyt v mirovoi farmako-peinoi praktike. Mezhdunar. zhurn. prikladnykh i fundamental'nykh issledovanii. 2016; 6 (2): 272-6. [in Russian]
28. ОФС.1.7.1.0008.15 Пробиотики. http://pharmacopoeia.ru/ofs-1-7-1-0008-15-probio-tiki/ / OFS.1.7.1.0008.15 Probiotiki. http://pharmacopoeia.ru/ofs-1-7-1-0008-15-probio-tiki/ [in Russian]
29. Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А. Пробиотики: характеристика препаратов и выбор в педиатрической практике. Детские инфекции. 2004; 1: 18-23. / Mazankova L.N., Ly-kova E.A. Probiotiki: kharakteristika preparatov i vybor v pediatricheskoi praktike. Det-skie infektsii. 2004; 1: 18-23. [in Russian]
30. Guarner F, Khan AG, Garisch J et al. Всемирная гастроэнтерологическая организация. Практические рекомендации. Пробиотики и пребиотики. http://www.worldga-stroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-russian / Guarner F, Khan AG, Garisch J et al. Vsemirnaia gastroenterolo-gicheskaia organizatsiia. Prakticheskie rekomendatsii. Probiotiki i prebiotiki. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-pre-biotics/probiotics-and-prebiotics-russian [in Russian]
31. 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
32. Lau CS, Chamberlain RS. Probiotics are effective at preventing Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Int J Gen Med 2016; 9: 27-37.
33. Hamad A, Fragkos KC, Forbes A. A systematic review and meta-analysis of probiotics for the management of radiation induced bowel disease. Clin Nutr Edinb Scotl 2013; 32 (3): 353-60.
34. Dang Y, Reinhardt JD, Zhou X, Zhang G. The effect of probiotics supplementation on He-licobacter pylori eradication rates and side effects during eradication therapy: a meta-analysis. PloS One 2014; 9 (11): e111030.
сведения об авторах
плотникова Екатерина Юрьевна - д-р мед. наук, проф. каф. подготовки врачей первичного звена здравоохранения, рук. курса клинической гастроэнтерологии ФГБОУ ВО КемГМУ. E-mail: eka-pl@rambler.ru
захарова Юлия валерьевна - канд. мед. наук, доц. каф. микробиологии, иммунологии и вирусологии ФГБОУ ВО КемГМУ
