CC BY
24
УДК 616.89:614.2 © Е.А. Тараканова, 2011
Е.А. Тараканова
АНАЛИЗ ОБЩЕЙ СТРУКТУРЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
В статье освещены вопросы диагностики уровня социального функционирования эндогенных больных. С помощью модифицированного опросника для оценки социального функционирования и оценки качества жизни психически больных было обследовано 345 пациентов, больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-100. Описаны основные показатели качества жизни больных шизофренией, что может быть использовано для раннего выявления психических расстройств и определения групп риска по возникновению психической патологии. Статья адресована врачам-психиатрам, научным работникам, специалистам по социальной работе, психологам, психотерапевтам.
Ключевые слова: шизофрения, качество жизни, психосоциальная реабилитация.
E.A. Tarakanova
THE ANALYSIS OF GENERAL STRUCTURE OF LIFE QUALITY IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA
The article is devoted to questions of social functioning of endogenous patients. 345 patients were examined by the modified questionnaire for the estimation of the social functioning and the quality of life. Characteristics of social functioning and quality of life in mental patients with schizophrenia were described. These data may be important for the early diagnostics of mental disorders and determination of risk groups in psychiatry. The article is intended for psychiatrists, researchers, social workers, psychologists and psychotherapeutists.
Key words: schizophrenia, life quality, psychosocial rehabilitation.
В настоящее время ряд авторов подчеркивает, что главной целью совершенствования психиатрической помощи является улучшение качества жизни больных и членов их семей [2]. В последние годы, наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования, все большее значение придается субъективным переживаниям пациентами своего жизненного (биологического, психологического и социального) благополучия, получившего определение «качество жизни». Необходимо усиление внимания к охране психического здоровья не только со стороны психиатров, хотя нельзя не отметить, что исследования качества жизни в психиатрии и наркологии в настоящее время несколько отстают от общесоматической медицины, в этой сфере понятие качества жизни воспринимается как гуманистическое дополнение к психиатрической практике.
По определению ВОЗ, качество жизни - это «восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Использование понятия качества жизни современными исследователями и практикующими врачами является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека как такового по сравнению с традиционным стремлением фокусироваться исключительно на болезни и ее симптомах [10]. В настоящее время прослеживается закономерная и обнадеживающая тенденция в расстановке приоритетов: от достаточно узконаправленных исследований сугубо клинических проявлений болезни к изучению пациента с его личностными и социальными особенностями [6], что еще раз подчеркивает сдвиг в идеологии современной медицины от патернализма к принципу партнерства.
Несомненно, изучение качества жизни необходимо для планирования и организации клинической помощи больным, оценки потребности населения в службах охраны здоровья, изучения распределения ресурсов и оценки результатов клинических исследований. Понятие качества жизни является многофакторным и включает в себя медицинские, психологические и социально-экономические аспекты [9]. Необходимо дополнение субъективных оценок данными объективного изучения. Таким образом, измерение качества жизни больных должно быть комплексным и дифференцированным с целью получения наиболее достоверных результатов.
Применительно к больному человеку показатель качества жизни - это субъективное восприятие им степени своей личностной и физической сохранности и полноценности социальных возможностей [4]. Речь идет о «субъективных показателях, включающих самоощущение пациентов, восприятия ими своего состояния и положения в жизни в зависимости от системы ценностей, целей и ожиданий» [1].
Материалы и методы. Обследовано 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального
функционирования и качества жизни психически больных [1] в сочетании с дополнением к данному опроснику - картой обследования амбулаторных больных шизофренией с большой длительностью заболевания. На следующем этапе исследования больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-100 [3]. Все данные по исследованным лицам вносились в компьютерную базу и обрабатывались с помощью программного пакета Excel 97. Для каждого фактора (переменной) проводилась фильтрация данных, для каждого уровня качества жизни с помощью встроенных функций программного пакета рассчитывалось среднее значение и дисперсия выборки. Затем с учетом количества исследованных лиц с каждым уровнем вычислялась стандартная ошибка выборки (ошибка репрезентативности). С помощью t-критерия Стьюдента, по каждому фактору (переменной) попарно сравнивались 5 групп уровня качества жизни, на основе полученных показателей оценивалась степень различия между ними. Весовой коэффициент информативности «R», выражающий степень различия между группами в баллах, формировался на основе уровня достоверности «р» (достоверным в медицинских исследованиях считается p<0,05), соответствующего каждому полученному t-критерию Стьюдента и отражал значимость данного фактора (переменной) для данного уровня качества жизни. Глобальный коэффициент информативности «W» рассчитывался как среднее арифметическое коэффициентов информативности и отражал меру адекватности подбора факторов в каждой совокупности. Коэффициент информативности «В» рассчитывался как среднее арифметическое коэффициентов «р» для каждого попарного сравнения групп по всем переменным совокупности и является промежуточной величиной в вычислении глобального коэффициента информативности «W». По формуле Байеса рассчитывалась вероятность встречаемости каждого признака (позиции) в каждой группе. Таким образом, были выявлены факторы, имеющие закономерную (статистическую) достоверную связь с уровнем качества жизни лиц, страдающих шизофренией.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования качества жизни больных шизофренией отмечена зависимость данных показателей от ряда клинических, социальных и демографических факторов. Группу исследуемых (345 человек) составили 147 мужчин (42,6%) и 198 женщин (57,4%) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст исследуемых - 34,6±0,18 лет). При этом 73,7% лиц оказались в диапазоне наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 45 лет). Та же тенденция наблюдалась и при распределении больных в зависимости от пола. В целом, среди мужчин доля работоспособных лиц составила 81,6%, среди женщин - 84,3%. Треть пациентов, страдающих шизофренией - 36,36% (соответственно, 37,42% мужчин и 33,83% женщин) - на момент обследования не учились и не работали, не имея на это особых оснований. 34,78% обследуемых имели группу инвалидности в связи с наличием психического расстройства. Оставшиеся 25,96% пациентов - группа работающих и учащихся. На момент исследования всего 18,84% обследуемых лиц были женаты/замужем, причем больший процент этой группы составили женщины (соответственно, 14,29% мужчин и 22,23% женщин). В то же время абсолютно одинокими (без родственников) были 11,88% больных, в том числе 13,61% мужчин и 10,6% женщин. Оставшиеся 88,12% больных проживали в семьях с родителями (42,9%), детьми (8,99%), другими родственниками (36,23%). Обращает на себя внимание довольно молодой возраст манифестации эндогенного процесса (В=2,3 балла). Так, в 55,65% случаев заболевание дебютировало (клинически) в возрасте 16-25 лет, тогда как начало заболевания в более раннем возрасте (до 15 лет - 7,25% случаев) и старшем возрасте (41-45 лет - 3,19%, 36-40 лет - 8,69%) встречалось значительно реже. Длительность заболевания у обследуемых лиц (коэффициент информативности В=2,6 балла) колебалась от нескольких месяцев до 28 лет. Данный признак, несомненно, наряду с другими особенностями течения патологического процесса, напрямую влияет на оценку пациентами своего социального статуса, состояния здоровья и, естественно, качества жизни в целом. В целом, в проведении поддерживающей терапии из 345 пациентов данного исследования нуждались 57,88% (45,58% мужчин и 66,67% женщин). В то же время, в проведении мер социального характера в этой же когорте обследуемых нуждались 78,55% больных, причем среди мужчин этот показатель несколько выше, чем среди женщин - 89,76% и 71,72% соответственно. К необходимым мерам социального характера были отнесены: рациональное трудоустройство (нуждались 21,16% больных), оформление группы инвалидности (10,72%), улучшение материального положения (17,39%), нормализация взаимоотношений в семье (19,71%).
Субъективная оценка качества жизни больными имела ряд определенных особенностей. Большинство показателей сфер ядерного модуля распределись в среднем диапазоне, с небольшим количеством значений в группах «очень хорошего» и «очень плохого» качества жизни (табл. 1).
Таблица 1
Качество жизни больных шизофренией
Уровень качества жизни Мужчины Женщины Всего
абс. % абс. % абс. %
Очень плохое качество жизни (4-6 баллов) 17 11,56 24 12,12 41 11,88
Плохое качество жизни (7-10 баллов) 81 55,10 79 39,90 160 46,38
Среднее качество жизни 21 14,29 32 16,17 53 15,36
(11-13 баллов)
Хорошее качество жизни (14-17 баллов) 23 15,65 53 26,76 76 22,03
Очень хорошее качество жизни (18-20 баллов) 5 3,40 10 5,05 15 4,35
Всего 147 100 198 100 345 100
Наиболее высокие средние показатели по основным 6 сферам были получены в сфере «Уровень независимости» (14,1±0,2), что являлось характерным и для мужчин (13,7±0,3), и для женщин (14,4±0,2) (следует учесть, что полученные данные представлены в виде Х±т, где т — ошибка среднего). Под уровнем независимости понималась возможность самостоятельного существования и самообслуживания, передвижения, отсутствие проблем при выполнении повседневных дел и обязанностей, а также отсутствие зависимости от приема лекарств и других видов лечения (последний показатель оказался очень созвучным с медико-социальной характеристикой обследуемых, в которой уже подчеркивалось их нежелание принимать поддерживающую терапию вне стационара).
Хорошие оценки получены в «Психологической сфере» (13,3±0,2), «Физической сфере» (13,2±0,2), «Духовной сфере» (13,1±0,2). Психологическая сфера включает в себя характеристики эмоциональной сферы больных (положительные и отрицательные эмоции), состояние когнитивного функционирования, собственную самооценку. Физическая сфера подчеркивает важность таких характеристик в формировании уровня социального функционирования и качества жизни, как болевые ощущения (либо их отсутствие) в связи с болезнью, состояние активности или усталости организма. Духовная сфера опросника характеризует личные верования и убеждения человека, которые придают смысл его существованию.
По сферам «Социальные взаимоотношения» и «Окружающая среда» были получены средние оценки, соответственно, 12,6±0,2 и 12,6±0,1. Социальное функционирование включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим, получать поддержку от окружающих, а также возможность удовлетворять сексуальные потребности. Сфера «Окружающая среда» -самая большая, в ней рассматриваются 8 субсфер жизни, как то: личная свобода и безопасность, жилищные условия и окружающая среда дома, финансовая обеспеченность, возможности получения информации, а также - социальной и медицинской помощи, экологические особенности среды, наличие/отсутствие транспорта.
Обобщенные данные анализа основных показателей ядерных сфер качества жизни представлены в таблице 2.
Таблица 2
Оценка основных сфер ядерного модуля качества жизни больных шизофренией (в баллах)
Очень Плохое Среднее Хорошее Очень
Основные сферы плохое качество качество качество хорошее Средние
качество жизни жизни жизни жизни качество жизни значения
Физическая сфера 12,3 12,0 12,8 15,7 16,9 13,2
Психологическая сфера 11,8 12,5 12,8 15,2 16,6 13,3
Уровень независимости 13,6 13,2 13,3 16,4 16,7 14,1
Социальные взаимоотношения 10,7 11,6 12,3 15,3 16,8 12,6
Окружающая среда 11,9 12,4 11,9 13,7 15,2 12,6
Духовная сфера 11,6 11,9 13,3 15,5 15,2 13,1
Дальнейшим исследованием сфер для оценки качества жизни в зависимости от пола пациентов была отмечена аналогичная закономерность показателей с несколько худшей оценкой качества своей жизни мужчинами. Показатели «Психологической сферы» составили 12,9±0,2 у мужчин и 13,5±0,2 у женщин, в «Физической сфере» - соответственно, 12,8±0,3 и 13,5±0,2. Свою «Духовную сферу» мужчины, страдающие шизофренией, оценили на 12,7±0,2, женщины - 13,4±0,2. Некоторое отличие в оценке мужчин и женщин было получено в оставшихся двух сферах. Показатели оценки сферы «Окружающая среда» у мужчин выше, чем их оценка сферы «Социальные взаимоотношения» - 12,3±0,2 и 11,9±0,3. Однако в женской группе эти 2 показателя располагались в обратном порядке - «Социальные взаимоотношения» - 13,1±0,3, «Окружающая среда» - 12,9±0,2.
Чтобы определить степень значимости всех исследуемых факторов для формирования того или иного уровня качества жизни больных шизофренией, было проведено попарное сравнение исследуемых групп. Суммарный коэффициент (В), равный 2 и более баллов, свидетельствует о наличии достоверной информативности фактора. Глобальный коэффициент информативности (") свидетельствует о достоверности всей суммы изучаемых параметров (2,02 балла). Исследование влияния на качество жизни больных щизофренией ряда демографических, клинических и социальных показателей позволило установить многочисленные различия, представленные в таблице 3.
Таблица 3
Информативность факторов и попарные сравнения качества жизни больных шизофренией
Коэффициенты информативности
Попарные сравнения (Ь)* Коэф-
Признак (фактор) А1- А1- А1- А1- А2- А2- А2- А3- А3- А4- фициент
А2 А3 А4 А5 А3 А4 А5 А4 А5 А5 инфор-матив-ности В
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Пол 0 1 0 3 1 3 2 0 2 0 1,2
Возраст 1 4 0 4 4 0 4 4 0 0 2,1
Наследственность 1 1 3 2 2 2 0 2 2 0 1,5
Наличие хронических соматических 0 1 2 2 2 3 1 2 3 0 1,6
заболеваний
Образование 1 3 4 4 2 3 3 4 3 1 2,8
Установка на трудоустройство 1 2 2 1 3 3 1 2 3 2 2
Нуждаемость в помощи по трудоустройству 1 2 2 1 1 1 1 0 3 0 1,2
Причины оформления группы инвалидности 0 1 1 2 2 3 0 1 0 0 1
Характеристика последнего места работы 1 2 1 1 2 2 1 4 1 0 1,5
Физическая 1 4 3 3 2 2 1 4 2 2 2,4
трудоспособность
Интеллектуальная продуктивность 1 2 3 3 4 2 2 4 2 3 2,6
Прогулки 2 3 1 1 4 2 2 1 1 3 2
Посещение магазинов 3 3 1 4 4 1 0 4 2 3 2,5
Использование
общественного 2 1 1 3 2 2 4 4 1 4 2,4
транспорта
Чтение 2 3 2 3 2 4 3 4 1 2 2,6
Просмотр телепередач (радио) 2 1 0 0 3 1 3 4 1 0 1,5
Посещение театров, музеев 1 1 3 2 2 4 0 4 1 0 1,8
Хобби 0 2 1 3 2 3 0 2 3 0 1,6
Занятие домашним хозяйством 3 3 4 2 2 4 0 3 2 1 2,4
Материальное положение 2 3 3 1 0 3 2 4 1 2 2,1
Источник средств существования 0 1 2 2 0 3 1 3 3 1 1,6
Характеристика жилищных условий 0 0 3 2 1 3 1 4 2 2 1,8
Продолжение таблицы 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Качество питания 0 2 2 3 4 3 0 4 2 1 2,1
Затраты на питание 1 3 2 2 3 2 1 3 1 2 2
Обеспеченность одеждой 3 3 4 2 1 3 2 4 2 1 2,5
Семейное положение 3 3 2 2 1 4 2 3 2 2 2,4
Состав семьи 3 2 2 3 2 3 3 4 1 1 2,4
Положение больного в семье 2 0 2 3 3 2 1 4 1 1 1,9
Взаимоотношения с родственниками 3 1 1 2 4 2 2 4 2 2 2,3
Потребность иметь друзей 4 2 4 2 1 2 3 4 3 3 2,8
Характеристика круга общения 3 3 4 0 2 2 2 4 2 3 2,5
Характер отношений с 1 1 0 2 3 0 2 4 0 2 1,5
окружающими
Ощущение благополучия 2 2 0 0 2 4 0 3 0 0 1,3
Возраст начала заболевания 1 3 3 2 2 3 0 4 2 3 2,3
Форма наблюдения 0 2 0 2 0 3 0 1 0 0 0,8
Количество
госпитализаций за 2 2 4 3 3 3 4 4 2 1 2,8
последние 5 лет
Общая
продолжительность пребывания в стационаре 1 1 3 0 2 2 1 2 0 1 1,3
за последние 5 лет
Обращаемость в ПНД 1 1 1 2 2 1 0 4 1 1 1,4
Характер терапии 1 2 3 4 2 3 3 4 2 1 2,5
Отношение к терапии 1 2 2 0 2 2 3 2 3 1 1,8
Доступность получения препаратов нового 1 2 2 4 2 3 3 4 2 1 2,4
поколения
Поддерживающая терапия 1 1 2 3 3 3 2 4 2 2 2,3
Причина настоящей госпитализации 0 2 1 1 3 0 1 3 2 0 1,3
Ведущий синдром при первом обращении 2 2 3 4 1 4 1 4 3 2 2,6
Ведущий синдром на момент обследования 1 1 3 4 4 4 0 4 1 1 2,3
Тип течения шизофрении 1 2 2 4 4 2 3 2 4 2 2,6
Суициды 2 3 3 1 2 1 2 4 3 1 2,2
Негативные расстройства 0 2 2 4 4 2 0 3 4 1 2,2
Необходимые меры медицинского характера 1 3 3 1 3 4 4 2 1 0 2,2
Необходимые меры социального характера 1 2 3 3 2 3 2 4 2 0 2,2
Коэффициент информативности Я 1,34 1,98 2,1 2,24 2,28 2,48 1,58 3,2 1,78 1,24 Глобальный коэф-фици-ент Ш = 2,02
* примечание: здесь и далее - Ь=0, р>0,1; Ь=1, р<0,1; Ь=2, р<0,05; Ь=3, р<0,01; Ь=4, р<0,001
Выводы. Изучение качества жизни эндогенных больных имеет вполне самостоятельное значение по нескольким причинам. Во-первых, это необходимость изучения корреляций между приемом антипсихотических средств и побочными эффектами такой длительной терапии, приводящей к нон-комплаенсу [8]. Во-вторых, это необходимость пересмотрения принципов нешаблонного применения терапии [5]. В-третьих, сам факт наличия психического заболевания (вследствие стигматизации) и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус после выписки из стационара. Оценка качества жизни больных шизофренией подчеркивает необходимость не только эффективного лечения симптоматики, но и разработки адресно ориентированных реабилитационных программ.
Важно знать, что определяет снижение показателей качества жизни: объективные факторы или субъективная оценка сложившейся ситуации больным. В зависимости от выявления этого преимущественного влияния усилия специалистов должны быть направлены на терапевтические и психотерапевтические мероприятия по работе с больным либо на устранение объективных негативных воздействий (лечение имеющихся заболеваний, работа с родственниками больного, коррекция диспансерного наблюдения). Качество жизни является надежной субъективной характеристикой социального функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении [4, 7]. Способ исследования социального функционирования и качества жизни может способствовать выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования и определению групп риска по возникновению психической патологии среди лиц с невыявленными ранее психическими расстройствами, что важно для профилактики психических заболеваний [3].
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 2. - С. 3540.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б, Магомедова М.В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 4. - С. 31-35.
3. Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 1. - С. 22-27.
4. Коцюбинский А.П., Лапшин О.В., Пхиденко С.В. Психопатология и качество жизни при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 2004. - Т. 14, № 4. - С. 32-37.
5. Любов Е.Б. Фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты оказания психиатрической помощи больным шизофренией: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002, - 56 с.
6. Хамитов Р.Р. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения // Архив психиатрии. - 2002. - № 4 (31). - С. 33-36.
7. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М. 1999. - 45 с.
8. Fenton W., Blyler S., Heinssen R. Determinants of medical compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings // Schizophr. Bull. - 1997. - Vol. 23 (4). - Р. 637-651.
9. Gaite L., Vazquez-Barquero J.L., Borra C. ^t al.]. Quality of life in patients with schizophrenia in five European countries: the EPSILON study // Acta Psychiatr. Scand. - 2002. - Vol. 105, № 4. - Р. 283-292.
10. Voruganti L., Heslegrave R., Awad A.G. [et al.]. Quality of life measurement in schizophrenia: reconciling the quest for subjectivity with the question of reliability // Psychol. Med. - 1998. - Vol. 28, № 1. - Р. 165-172.
Тараканова Елена Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии ФУВ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Россия, 400049, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, тел. (8442) 36-13-89, е-шаП: yolka20@yandex.ru
