CC BY
53КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Н.Я. Оруджев, Е.А. Тараканова, 2010 УДК 616.89-052
Для корреспонденции
Тараканова Елена Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Адрес: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1 Телефон: (8442) 38-50-05 Факс: (8442) 40-81-40 E-mail: yolka20@yandex.ru
Н.Я. Оруджев, Е.А. Тараканова
Особенности самостигматизации при исследовании качества жизни лиц, страдающих шизофренией
ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Volgograd State Medical University
Specific features of self-stigmatization as revealed during investigation of the quality of life of schizophrenic patients
N.Ya. Orudzhev, E.A. Tarakanova
In the present study, investigation of 345 schizophrenic patients using the WHOQOL-100 questionnaire helped gain deeper insights into quality of life of this patient contingent with predominantly medium score assessment by patients of core module and subsphere indices. Based on cluster analysis three main variations of self-stigma are described (sociopathic, sociopersecutory, ambisocial). The evidence obtained may help reveal predictors of formation of a particular type of self-stigmatizing that defines reduction or maintenance of social functioning and quality of life of patients with schizophrenia
Key words: schizophrenia, stigmatization, variations of self-stigmatization, quality of life, social functioning, rehabilitation
На основании обследования 345 больных шизофренией с помощью опросника ВОЗКЖ-100 изучены особенности качества жизни данного контингента с преимущественно средней оценкой пациентами показателей ядерного модуля и субсфер. На основе кластерного анализа описаны 3 основные вариации самостигматизации (социоапатическая, социоперсекуторная, амбисоциальная). Полученные данные могут способствовать выявлению предикторов формирования того или иного типа самостигматизации, определяющего снижение либо сохранение социального функционирования и качества жизни больных шизофренией. Ключевые слова: шизофрения, стигматизация, вариации
самостигматизации, качество жизни, социальное функционирование, реабилитация
В последние годы наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования все большее значение приобретают субъективные переживания пациентами своего жизненного (биологического, психологического и социального) благополучия, получившего определение «качество жизни». Качество жизни - это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. Оценка качества жизни дает наиболее полную картину как субъективной удовлетворенности человеком в жизни, так и целостную картину эффективности лечения и реабилитации. Под медицинскими аспектами качества жизни следует понимать влияние самого заболевания (его симптомов и признаков), ограничение функциональной способности в результате заболевания, а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Н. ^всМг^ [15] характеризует медицинские аспекты качества жизни, исходя из трех основных компонентов: функциональная способность (способность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную и эмо-
Российский психиатрический журнал № 3, 2010
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
циональную функции, создавать экономическую обеспеченность), восприятие (взгляды человека, его суждения о ценности перечисленных компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия и удовлетворенности жизнью) и симптомы (как следствие основного или сопутствующего заболевания) и их последствия. Психологические аспекты включают субъективное отношение человека к своему здоровью, степень адаптации пациента к болезни, возможность выполнения им привычных функций. Третий блок проблем, анализируемый при изучении качества жизни психически больных, - социально-экономические аспекты.
По мнению авторов, изучение качества жизни больных шизофренией имеет вполне самостоятельное значение по нескольким причинам. Во-первых, это необходимость изучения корреляций между приемом антипсихотических средств и побочными эффектами такой длительной терапии, приводящей к нонкомплайенсу [13]. Во-вторых, это необходимость пересмотра принципов нешаблонного применения терапии [5]. В-третьих, сам факт наличия психического заболевания (вследствие стигматизации) и прогредиентность шизофренического процесса могут кардинальным образом влиять на социальное функционирование больных и менять их социальный статус после выписки из стационара.
Важно знать, что определяет снижение показателей качества жизни: объективные факторы или субъективная оценка сложившейся ситуации больным. В зависимости от выявления этого преимущественного влияния усилия специалистов должны быть направлены на терапевтические и психотерапевтические мероприятия по работе с больным либо на устранение объективных негативных воздействий (лечение имеющихся заболеваний, работа с родственниками больного, коррекция диспансерного наблюдения). Качество жизни является надежной субъективной характеристикой социального функционирования больных, которую необходимо использовать в практическом здравоохранении [4, 8, 11].
Наряду с изучением качества жизни и социального функционирования больных в психиатрии, актуальной остается проблема отношения общества к психически больным, особенно в свете разработки концепций реабилитации. В отечественной и зарубежной литературе представлены многочисленные описания негативных социальных последствий стигматизации для психиатрических пациентов [9, 10, 12, 17-19].
Ритуализированный механизм стигмы срабатывает в тот самый момент, когда обнаруживается социальное несоответствие человека представлению о нормальности, устоявшимся правилам и порядкам. Это несоответствие описывает Е. Goffman [14] через
понятия виртуальной и актуальной идентичности. В основе виртуальной идентичности лежат определенные социальные ожидания, которые выступают гарантиями нормальности. Если же актуальная социальная идентичность не вписывается в рамки виртуальных ожиданий, происходит негативная, стигматизирующая атрибуция личности, демонстрирующая непреодолимую дистанцию между больным и обществом. В определенный момент у психически больного человека происходит формирование восприятия здоровых людей как «чужих». Это свидетельствует о переходе стигматизации в самостигматизацию [16]. На личностном уровне возникает готовность связать какое-либо явление с наличием психиатрического диагноза. Для своевременного принятия дестигматизационных мер важным является вопрос о скорости формирования «готовности категории» после установления диагноза. Необходимо выявление предикторов клинической и социально-психологической дезадаптации больных вследствие стигматизации для определения контингента, в первую очередь нуждающегося в программах дестигматизации.
На основании результатов отечественных и зарубежных исследований отечественными авторами [6, 7] была создана биопсихосоциальная модель самостигматизации при психических заболеваниях, выявлены ее особенности при наиболее значимых группах психических расстройств. Созданная психологическая типология самостигматизации описывает различные представления больных о своем заболевании и механизмы стабилизации самооценки. Выявлено, что самостигматизация у больных шизофренией может быть элементом психотического статуса, может отражать депрессивные проявления на фоне легких дефицитарных расстройств, а в некоторых случаях является реакцией на психопатологические феномены.
В контексте усиливающегося интереса к проблеме качества жизни психически больных чрезвычайно важным представляется вопрос о роли типа самостигматизации в компенсации или декомпенсации болезненных проявлений.
Обследованы 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах Волгограда и области. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствии с МКБ-10. На каждого больного заполнялась формализованная клинико-статистическая карта модифицированного опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [2] в сочетании с дополнением к данному опроснику - картой обследования амбулаторных больных шизофренией с большой длительностью заболевания. На следующем этапе исследования больные самостоятельно заполняли опросник В0ЗКЖ-100 [3].
26
Н.Я. Оруджев, Е.А. Тараканова
Изучение аспектов самостигматизации больных шизофренией проводилось с использованием опросника самостигматизации, разработанного сотрудниками Отдела систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН. Анализ ответов на утверждения опросника по самостигматизации выявляет основные направления адаптации к болезненным переживаниям и роли психически больного в обществе.
При изучении качества жизни пациентов (опросник ВОЗКЖ-100) ни по одному из параметров качества жизни не получено диаметрально полярных оценок (очень плохое либо очень хорошее качество жизни). По большинству показателей по сферам ядерного модуля были отмечены средние либо хорошие значения.
Наиболее высокие средние показатели по основным 6 сферам были получены в сфере «Уровень независимости» (14,1±0,166), что являлось характерным и для мужчин (13,69±0,262), и для женщин (14,42±0,213). Под уровнем независимости понимались возможность самостоятельного существования и самообслуживания, передвижения, отсутствие проблем при выполнении повседневных дел и обязанностей, а также отсутствие зависимости от приема лекарств и других видов лечения (последний показатель оказался очень созвучным с медико-социальной характеристикой обследуемых, в которой уже подчеркивалось их нежелание принимать поддерживающую терапию вне стационара).
Хорошие оценки получены также в «Психологической сфере» (13,25±0,163), «Физической сфере» (13,2±0,175), «Духовной сфере» (13,07±0,213). Психологическая сфера включает в себя характеристики эмоциональной сферы больных (положительные и отрицательные эмоции), состояние когнитивного функционирования, собственную самооценку. Физическая сфера подчеркивает важность таких характеристик в формировании уровня социального функционирования и качества жизни, как болевые ощущения (либо их отсутствие) в связи с болезнью, состояние активности или усталости организма. Духовная сфера опросника характеризует личные верования и убеждения человека, которые придают смысл его существованию.
По сферам «Социальные взаимоотношения» и «Окружающая среда» были получены средние оценки - 12,61±0,195 и 12,64±0,114 соответственно. Социальное функционирование включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим, получать поддержку от окружающих, а также возможность удовлетворять сексуальные потребности. Сфера «Окружающая среда» - самая большая, в ней рассматриваются 8 субсфер жизни: личная свобода и безопасность, жилищные условия и окружающая среда дома, финансовая обеспеченность, возмож-
ности получения информации, а также социальной и медицинской помощи, экологические особенности среды, наличие-отсутствие транспорта.
В результате кластерного анализа данных опросника самостигматизации было получено 5 кластеров утверждений, которые являлись психологическими составляющими феномена самостигматизации. Основные кластеры характеризовались следующим образом: «Самоидентификация себя с категорией душевнобольных в социальной сфере», «Самоотчуждение в личностной сфере и сфере глубинных эмоций», «Оправдание отказа от активности наличием болезни», «Самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере» и «Готовность к принятию категории психически больных как маргиналов». В целом два из структурных элементов самостигматизации являются фрустрирующими для больного (готовность к принятию категории психически больных как маргиналов, самоотчуждение в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций), другие три - защитные (самоидентификация с категорией душевнобольных в социальной сфере, оправдание отказа от активности наличием болезни, самоидентификация с категорией душевнобольных в профессиональной сфере). Первая группа структурных элементов самостигматизации дестабилизирует «Я»-концепцию, снижая самооценку, вторая, напротив, повышает самооценку, за счет самоограничения предупреждает фрустрирующие ситуации, в которых может проявиться несостоятельность индивида [1].
С помощью дальнейшего кластерного анализа утверждения опросника были сгруппированы в 3 основных блока, которые включали в себя определенное сочетание вышеописанных компонентов самостигматизации и формировали 3 основные вариации самостигматизации: социоапатическую, амбисоциальную и социоперсекуторную формы самостигматизации.
Вариация I - социоапатическая форма самостигматизации (107 человек из 345 обследуемых) -отражает изменение личной идентичности больного. Для данного блока характерно гипернозогнози-ческое отношение к заболеванию, которое отражает использование факта болезни для обоснования пассивности и ожидания поддержки, отраженных в характерном поведении. Больной считает, что под влиянием психического заболевания снижаются его внутренняя активность и способность к самореализации. Именно наличием заболевания он оправдывает свою несостоятельность в различных сферах своей жизни, будь то личные взаимоотношения или профессиональная среда. По мнению пациентов с данной вариацией самостигматизации, уже наличие самого психического расстройства как такового оказывает негативное влияние на их двигательную и психическую активность, приводит к тому, что индивид не способен адекватно трудоус-
Российский психиатрический журнал № 3, 2010
27
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
троиться, а в случае трудоустройства - не способен достичь достойных результатов в своей профессиональной нише. В связи с этим пациент априори считает, что он не в состоянии работать (и жить полноценной жизнью) из-за своего заболевания и, как следствие, не предпринимает никаких попыток к улучшению своего социального положения. В то же время, несмотря на мысли о своей болезни, пациент считает, что многие проблемы в его жизни возникают из-за предвзятого отношения к нему окружающих.
Вариация II - амбисоциальная форма самостигматизации (101 человек из 345) - представляет собой коррекцию личностной идентичности путем категоризации окружающих по признаку наличия психического заболевания. Больной формирует представления о психически больных в целом. Он определяет, к какой категории (больных или здоровых) принадлежит сам. Представления о психически больных в данном случае формируются больным как выгодный стандарт для сравнения [7]. В зависимости от личностной ситуации вокруг больного он расценивает свое положение в обществе двояко. В тех ситуациях, когда наличие психиатрического диагноза выгодно для индивида, последний расценивает себя как принадлежащего к этому классу. Он связывает с наличием психического расстройства наличие именно тех проблем, для решения которых необходимо получение квалифицированной помощи со стороны психиатрической службы. В тех же ситуациях, когда положение психически больного в той или иной мере невыгодно индивиду, о наличии расстройства благополучно умалчивается и пациент отождествляет себя с категорией абсолютно здоровых, «нормальных» лиц, даже противопоставляя себя последним, создавая в сознании иллюзию собственного психического благополучия.
Вариация III - социоперсекуторная форма самостигматизации (137 человек из 345) - отражает изменение социальной идентичности. Больной объясняет свои проблемы в различных сферах жизни тем, что окружающие относятся к нему предвзято, как к психически больному. При этом многие обстоятельства жизни больной расценивает с позиций человека, о котором общество знает только нелицеприятное, в связи с чем, по мнению больного, окружающие обвиняют его в несостоятельности, опираясь на наличие психиатрического диагноза. Любые высказывания в свой адрес индивид принимает как обвиняющие. При этом сам пациент уверен в том, что болезнь оказывает только негативное воздействие как на его организм, так и на любое проявление социальной активности. В сознании больного формируется новое, более приемлемое для него, представление о социальных нормах. В то же время больной, уверенный в своей «инакос-ти», считает, что все окружающие его люди (как в
семье, так и в других микросоциумах) замечают его несоответствие «общепринятым стандартам личности», что неизменно приводит к появлению негативного отношения последних к самому больному. Формирование такого негативизма сказывается на обратном восприятии общества больным человеком - развиваются обвиняющие тенденции со стороны психически больного, направленные на окружение. Данный компонент может тем более усиливаться как психотическим состоянием (наличие в клинической картине психического расстройства идей отношения, самообвинения и обвинения, пер-секуторных идей), так и процессуальным дефектом, видоизменяющим эмоционально-волевую и личностную сферу пациента.
При рассмотрении больных с различной оценкой качества жизни в зависимости от вариации самостигматизации была отмечена следующая закономерность. При социоапатическом варианте самостигматизации наблюдалось преобладающее количество пациентов (49,53%), которые оценивали свое качество жизни как плохое. В то же время количество пациентов со средним и хорошим качеством жизни было несколько ниже - 39,25%.
Для амбисоциального варианта самостигматизации более характерным (67,32%) было преобладание пациентов со средним, хорошим и очень хорошим качеством жизни - 17,82; 40,59 и 8,91% соответственно, что свидетельствует о лучшей адаптации данной группы больных к условиям социума. По-видимому, дифференцированная самоидентификация себя как с категорией душевнобольных, так и (в определенно выгодных условиях) с категорией здоровых лиц способствует мобилизации ресурсных состояний психики индивида и приводит к лучшей ресоциализации и реадаптации.
При социоперсекуторной самостигматизации пациенты распределились следующим образом: большую группу (78,1%) составили больные с очень плохим либо плохим качеством жизни - 19,71 и 58,39%. Иначе говоря, данный вариант самостигматизации оказывает преимущественно негативное влияние на формирование уровня качества жизни больных, страдающих шизофренией.
Сопоставление данных, полученных при исследовании самостигматизации больных с данными оценки качества жизни этих же пациентов, позволяет объективизировать самооценку больных и выявить факторы, влияющие как на особенности самостигматизации, так и на качество жизни в целом.
Максимально достоверным в плане формирования того или иного варианта самостигматизации являлся признак «Общее качество жизни», коэффициент информативности которого составил 4 балла. Несомненно, данный признак оказывает прямое влияние на отношение пациентов к своей позиции в жизни и обществе.
28
Н.Я. Оруджев, Е.А. Тараканова
В целом глобальный коэффициент информативности составил 2,33 балла, что подчеркивает наличие выраженных корреляционных связей между факторами оценки качества жизни больных шизофренией и типами самостигматизации данных пациентов.
Анализ связей показателей качества жизни больных и показателей самостигматизации поз-
воляет сделать выводы о наличии определенных корреляционных взаимоотношений этих процессов. Данные сведения необходимы для разработки дифференцированных индивидуальных дестиг-матизационных программ, направленных как на преодоление процесса стигмы, так и, опосредованно, на улучшение качества жизни больных в целом.
Сведения об авторах
Оруджев Назим Яшарович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета Е-mail:
Тараканова Елена Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета E-mail: yolka20@yandex.ru
Литература
1. Гонжал О.А. Типология самостигматизации при шизофрении: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 2. -С. 35-40.
3. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. - СПб., 1998. - 256 с.
4. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: Дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1999. - 558 с.
5. Любов Е.Б. Фармакоэпидемиологический и фармакоэко-номический аспекты оказания психиатрической помощи больным шизофренией: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2002.
6. Михайлова И.И. Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2002. - № 7. - С. 58-65.
7. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.. 2005.
8. Петрова Н.Н., Дмитриев А.Ю., Случевская С.Ф. Сравнительный анализ качества жизни больных с нервно-психическими и соматическими расстройствами // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 1998. - № 2. -С. 60-62.
9. Рукавишников В.О. Общественное мнение о службах психического здоровья и пациентах, ими обслуживаемых. -
М.: Научно-исследовательский институт профилактической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, 1990. Рукописное издание.
10. Финзен А. Психоз и стигма. - М., 2001. - 216 с.
11. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 4. - С. 21-29.
12. Byrne P. Psychiatric stigma: past, passing and to come // J. R. Soc. Med. - 1997. - Vol. 90. - P. 618-621.
13. Fenton W., Blyler S, Heinssen R. Determinants of medical compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings // Schizophr. Bull. - 1997. - Vol. 23, N 4. - P. 637-651.
14. Goffman E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. - Englewood Cliffs, 1963.
15. Katsching H. How useful is the concept of quality of life in psychiatry // Psychol. Med. - 1998. - Vol. 28. - P. 159-164.
16. Link B.G., Struening E.L., Rahav M. On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse // J. Health Soc. Behav. - 1997. - Vol. 38. - P. 177-190.
17. Stengler-Wenzke K,. Angermeyer M.C., Matschinger H. Депрессия и стигма // Обзор современной психиатрии. -2001. - Vol. 7. - P. 1-7.
18. Thompson M, Thompson T. Discrimination against people with experiences of mental illness. - Wellington: Mental Health Commission, 1997.
19. Yastrebov V. Schizophrenia. WPA Series. Evidence and Experience in Psychiatry. - Chichester, 1999. - P. 302-304.
29
