CC BY
55ОМСКИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. № 1 (15) 2018
УДК 616.89-02-082.8
ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД ПРИ ШИЗОФРЕНИИ: ЧАСТОТА ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ И ДИНАМИКА ВНУТРЕННЕЙ СТИГМЫ К.Ф. Васильченко, Ю.В. Дроздовский
Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Омский государственый медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. В статье освещен феномен стигматизации в отношении психически больных, его происхождение. Описана природа внутренней стигмы, механизм ее влияния на социальное функционирование пациентов. Проведено исследование стигмы у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении в зависимости от частоты госпитализаций. Появление аутопсихической формы является инициальным этапом развития самостигматизации. Ключевые слова. стигма, самостигматизация, шизофрения, первый психотический эпизод.
EARLY EPISODE OF SCHIZOPRNENIA: ADMISSIONS FREQUENCY AND THE DYNAMICS OF THE INTERNALIZED STIGMA K.F. Vasilchenko, Yu.V. Drozdovsky
Resume. The article elucidates the phenomenon of stigma and its origin in mental health patients. The nature of internalized stigma and its impact on social functioning is described. The stigma among early episode patients depending on the hospitalization numbers have been investigated. Autopsychic type of stigma appears as the initial stage of the internalized stigma's development.
Keywords. stigma, internalized stigma, schizophrenia, early episode.
Введение. Многие системы естественного макро- и микромира устроены таким образом, чтобы сохранять свой гомеостаз [4, 7]. Процесс поддержания внутренней целостности активируется в нескольких случаях: при недостатке одного из компонентов системы, при появлении его избытка, либо при внедрении в структуру чужеродной единицы. В первом случае система направляет свои ресурсы на заполнение пустого пространства необходимым количеством материала, аналогичного прежнему по своему составу. Во втором происходит депонирование, либо утилизация лишнего объема. Если же в системе появляется неконгруэнтная ей структурно-функциональная единица, будь то объект из вне, или возникшая внутри «мутация», включаются механизмы восстановления баланса. Один из вариантов - попытка трансформировать чужой объект в соответствии с текущими потребностями системы. При неудачной трансформации объект может быть инкапсулирован и, таким образом, отграничен от окружения, что профилактирует его влияние на всю структуру. В некоторых случаях чужеродный агент определяется системой настолько опасным, что единственным способом «вылечить» его является только ликвидация.
Описанные механизмы нетрудно проследить и в любой социальной системе. Исторически сложилось, что первыми субъектами, встретившими репрессивный аппарат общества, стали те, чей дефект бросался в глаза: калеки, люди с врожденными уродствами, тяжело больные, нарушители закона и рабы. Последних, для их быстрой идентификации помечали тем или иным образом: оставляли клеймо, подрезали ушные раковины или
одевали в специальную одежду [16]. Такое клеймо со времен Дрейней Греции обозначалось термином «стигма» [15]. К концу XIII века этот термин стал включать в себя и сипмтомы некоторых заболеваний [14].
Стигма, как проблема социального характера, была впервые обозначена И. Гоффманом в 1963 году. Он определил ее как некий атрибут у одного индивида, который дискредитирует его в обществе: цвет кожи, форма частей тела, национальность и т.п. Однако не только окружение может быть виновным в стигматизации определенного человека. Порой достаточно веры самого индивида в наличие у него такого атрибута [12].
Безумный, сумасшедший - эти термины давно стали обобщающим понятием пациентов психиатрических служб [11]. Мировая история иллю-стирует все описанные выше защитные механизмы системы по отношению к психически больным. Так, история Европы средних веков известна актами сожжения «бесноватых». В нацистской Германии были предприняты попытки изнично-жить всех душевно больных. А психиатрическая служба известна тем, что изолирует пациента, до достижения ремиссии. Психически больные нередко перенимают предрассудки о душевных расстройствах и психиатрической службе и это, в свою очередь, отражено в феномене «самостигматизации» [18]. В социальную психиатрию этот термин был впервые введен B. Link в 1997 году. В свою очередь это сказывается на социальном функционировании больных [10].
В отечественной науке изучение самостигматизации пациентов с психическими расстройствами началось относительно недавно. Пионерской
работой стало исследование И.И. Михайловой [3], в ходе которого был разработан инструмент для количественной оценки стигмы. Изучалась ее связь с таким параметром, как «качество жизни» [8]. Вместе с тем, ограничено число исследований феномена самостигматизации у пациентов на ранних этапах развития болезни, с учетом их социальной и клинической адаптации [5, 6]
В свете вышесказанного весьма актуальным представляется исследование самостигматизации у пацентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении, во время которого психопатологические процессы наиболее подвержены терапевтическому вмешательству [1].
Цель нашего исследования была заключена в изучении особенностей самостигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении, в зависимости от количества госпитализаций.
Материал и методы. Исследование проведено на базе отделения первого психотического эпизода БУЗ Омской области «КПБ им. Н.Н. Солод-никова» и было одобрено этическим комитетом ОмГМУ. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Набор пациентов проводился в соответствии со следующими критериями: установленный согласно МКБ-10 диагноз параноидной шизофрении, не более 3 госпитализаций в анамнезе, длительность заболевания до 5 лет, наличие стигма-тизационых переживаний. Больные, не соответст-вующием указанным критериям, в исследовании не участвовали.
Объем выборки составил 110 человек. Распределение пациентов по гендерному признаку сложилось следующим образом: мужчины 47,3% (n=52), женщины 52,7% (n=58). В первой группе медиана возраста составила 25 [22; 29] лет, во второй - 29,5 [26; 38,5] лет.
Кроме того, испытуемые так же были распределены по нозологическим категориям. Так, большую часть выборки составили пациенты с параноидной шизофренией и периодом наблюдения менее года, F20.096 (51,8%, n=57). Другая группа была так же представлена больными параноидной шизофренией, однако длительность их заболевания превышала 1 год, либо число госпитализаций в анамнезе колебалось от 2 до 3. Объем данной когорты (F20.016), по сравнению с предыдущей, оказался незначительно меньше - 48,2% (n=53).
Методы исследования представлены кли-нико-психопатологическим, психометрическим и статистическим. Инструменты, использованные в нашей работе, представлены шкалой PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale), использованной для количественной оценки психического статуса пациентов. Помимо этого, для определения наличия стигматизационных переживаний и их количественной оценки мы использовали оте-
чественный «Опросник по самостигматизации» [3]. Статистическая обработка данных проводилась в пакете ПО SPSS Statistics, версия 23.0.
Результаты и обсуждение. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на три группы, в зависимости от числа госпитализаций в анамнезе: одна, две, или три. В каждой из этих групп был измерен уровень самостигматизации, а так же трех ее форм: аутопсихи-ческой, компенсаторной и социореверсивной. Результаты количественной оценки выраженности внутренней среди указанных когорт больных представлены на ящичной диаграмме.
Как видно из диаграммы, самыми стигматизированными в выборке явились пациенты, имеющими наибольшее количество госпитализаций за пятилетнюю длительность заболевания
Рисунок 1. Ящичная диаграмма. Показатель общего балла внутренней стигмы в группах пациентов с разным количеством госпитализаций.
(100 [95; 154] баллов). При этом было установлено, что различия показателей статистически значимы ф=0,001). Таким образом, можно предположить, что более выраженное значение общего балла стигмы связано с длительностью заболевания в рамках первого психотического эпизода. Так же нами были изучены количественные показатели позитивных и негативных синдромов по шкале PANSS, где было показано, что из всех субшкал единственным статистически значимым является «Общий балл» ф=0,019). Вместе с этим, разница значений субшкалы «Анергия» находилась на уровне тенденции ф=0,054)
В дальнейшем проведено изучение типологии самостигматизации в вышеупомянутых группах пациентов. Статистическая значимость различий была выявлена у значений всех форм само-
самостигматизации при p<0,01. В связи с этим мы обратили внимание на изменение соотношений этих форм между собой, в зависимости от паритета госпитализаций
Так, среди тех больных, чья госпитализация на момент начала исследования была первой (52,7%, п=58), наиболее выраженными формами были аутопсихическая (21 [10; 30,75] баллов) и компенсаторная (20 [9,5; 26,25] баллов). Сравнительно меньший балл определен у социоревер-сивной формы - 18 [5; 35].
Известно, что на ранних этапах заболевания аутопсихическая форма связана с депрессивной реакцией пациента на факт его госпитализации [2, 14]. В этом случае происходит изменение я-концепции больного [9]: пациент начинает осознавать наличие у него психического растройства и, зная о существующих предрассудках общества о психически больных, проецирует их на себя, что в литературе получило название «интернализациии». В данном случае можно предположить, что развитие аутопсихической формы самостигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении представляет собой инициальный этап формирования всей внутренней стигмы, в целом. Говоря о компенсаторной форме, стоит отметить, что она связана со способностью пациента к критической оценке своего состояния. В подтверждении этому, при корреляционном анализе Кендалла, нами обнаружена корреляционная связь выраженности «Критики» по шкале PANSS и баллом компенсаторной формы самостигматизации (т=-0,238, p=0,001) во всей выборке.
Пациенты, госпитализация которых на момент осмотра оказалась второй (37,3%, п=41), показали другие результаты. Так, установлено преобладание компенсаторной формы внутренней стигмы (18 [9,5; 25,5] баллов). Несколько меньший балл в данной группе определен у аутопсихи-ческой формы (17 [9; 31]). Социореверсивная форма была выражена меньше остальных (14 [7,5; 39,5] баллов). Такие результаты могут свидетельствовать об уже сложившемся новом образе «Я» пациента и все еще сохраняющимися критическими способностями.
В третьей группе больных (10%, п=11) типологическое соотношение стигмы смещено в сторону социореверсивной формы (44 [31; 68] балла). Как правило, с каждым последующим психотическим эпизодом снижаются критические способности пациентов и, что известно клиницистам, больные начинают объяснять факт своего пребывания в стационаре негативным отношением к ним родных, что так же небезосновательно. Такое изменение в психическом статусе пациента отражено именно в социореверсивной форме, которая, помимо прочего, зависит и от выраженности продуктивной симптоматики. Вместе с тем, помимо снижения критических способностей, у пациентов, имеющих «стаж» заболевания, известна связь аутопсихической формы уже с проявлениями де-фицитарной симптоматики, а не с депрессивной реакцией на госпитализацию.
Последующий анализ проявлений самостигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении показал, что с течением времени внутренняя стигма усиливается. На фоне приобретения «опыта» взаимодействия с психиатрической службой, а так же формирования предвзятого отношения родных и коллег, при относительно сохранных критических способностях, возрастает ответное негативное отношение к социуму, что отражается в заметном преобладании социореверсивной формы самостигматизации к третьей госпитализации.
Выводы. Таким образом, для пациентов с первым психотическим эпизодом при шизофрении самостигматизация представляет собой их реакцию на заболевание, взаимодействие с психиатрической службой и предвзятое отношение к ним окружающих. Инициальным этапом формирования стигмы является развитие аутопсихиче-ском формы, выраженность которой нарастет с течением времени, но в последующем уступаею-щей место социореверсивной форме. Полученные результаты могут послужить одним из ключевых моментов организации реабилитационных мероприятий для данного контингента больных.
Литература
1. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных // Росс. психиатр. журн. - 2006. - № 2. - C. 61-64.
2. Ким А.С., Черапкин Е.С., Полетаев В.В. Самостигматизация как личностно-средовой феномен // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2014. Т. 14. № 10. С. 134-136
3. Михайлова И.И. Самостигматизация психически больных: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук : код спец. 14.00.18 : 19.00.04 / Михайлова И. И. ; [Науч. центр. психич. здоровья РАМН]. - Москва, 2005. - 23 с.
4. Полещук И.А. «Принцип целостности». Философия целостности // Наука, техника и образование. 2015. № 11 (17). С. 114-116.
5. Семке А.В., Ветлугина Т.П., Иванова С.А., Рахмазова Л.Д., Гуткевич Е.В., Лобачева О.А., Корнетова Е.Г. Биопсихосоциальные основы и адаптационно-компенсаторные механизмы шизофрении в регионе сибири. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2009; 5: 15-20
6. Семке А.В., Рахмазова Л.Д., Лобачева О.А., Иванова С.А., Гуткевич Е.В. Клинические и биологические
факторы формирования адаптации больных шизофренией. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2006; 3: 17-21
7. Станкевич Л.П., Полякова И.П., Линченко А.А. О целостности синергетики и принципе целостности в синергетике // Вестник Тверского государственного университета. Серия: Философия. 2013. № 2. С. 18-26.
8. Тараканова Е.А. Оруджев Н.Я. Самостигматизация и качество жизни при шизофрении: корреляционные взаимоотношения // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 2. С. 78-80.
9. Ханько Л.В., Кондюхова Т.Н.. Психологическая адаптация к болезни женщин с первыми приступами шизофрении // Вестник психотерапии. -2012. -№ 44. -С. 41-57.
10. Brown C., Conner K. O., Copeland V. C., Grote N., Beach S., Battista D., & Reynolds C. F. (2010). Depression stigma, race and treatment seeking behavior and attitudes. Journal of Community Psychology, 38, 350-368. doi: 10.1002/jcop.20368
11. Crisp A.H. The tendency to stigmatise // British Journal of Psychiatry. -2001. - V.178.-P.197-199.
12. Crocker J., Major B., Steele C. Social stigma. // Handbook of social psychology / Eds. by D. Eagly A.H., Chaiken S. The psychology of attitudes. FortWorth:Harcourt, 1993.
13. Gilbert, S. T. Fiske, G. Lindzey Boston: McGraw-Hill, 1998, p.504-553.
14. Holubova M, Prasko J, Latalova K, Ociskova M, Grambal A, Kamaradova D, Vrbova K, Hruby R. Are self-stigma, quality of life, and clinical data interrelated in schizophrenia spectrum patients? A cross-sectional outpatient study. Patient Prefer Adherence. 2016 Mar 4;10:265-274
15. Jones, C.P. Stigma: Tattooing and branding in Graeco-Roman antiquity. Journal of Roman Studies, -1987. №77, 139-155.
16. Marx G.T. Technology and social control: The search for the illusive silver bullet. In N. J. Smelser & B. Baltes (eds.), International Encyclopedia of the Social and Behavioral Sciences. pp. 1.
17. Mittal D., Sullivan G., Chekuri L., Allee E., Corrigan P.W., 2012. Empirical Studies of Self-Stigma Reduction Strategies: A Critical Review of the Literature. Psychiatr Serv. 63, 974-81.
