CC BY
223
УДК 614.253:616.895.8
БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Назим Яшарович Оруджев, Елена Александровна Тараканова
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ (зав. — Н.Я. Оруджев) Волгоградского государственного медицинского университета,
e-mail: yolka20@yandex.ru
Реферат
Выявлены особенности качества жизни больных шизофренией, определены корреляционные взаимодействия основных социальных и клинических факторов, определяющих социальное функционирование психически больных. Рассмотрены некоторые возможные направления разработки реабилитационных программ.
Ключевые слова: биопсихосоциальная концепция, качество жизни, социальное функционирование, реабилитация, реадаптация.
В современной психиатрии прослеживается тенденция к смещению акцентов с изучения узко клинических проявлений психического заболевания к обследованию пациента со всеми его личностными и социальными особенностями [12]. С целью практического применения новой психосоциальной парадигмы в психиатрии А.М. Карповым предложено триединство биопсихосоциальных характеристик человека экстраполировать на «потребностную» сферу, сопряженную с эмоциями, мотивациями и поведением. Количественные соотношения материальных, социальных и духовных потребностей укладываются в так называемую матрешечную модель [7], которая четко и строго задает иерархию масштабов потребностей человека, семьи и общества, их приоритетность и конгруэнтность. По мере накопления эмпирических данных о качестве жизни больных с различной патологией вскрылись сложности и противоречия, отражающие исходный конфликт между гуманистической и естественно-научной парадигмой. Качество жизни — это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни [9]. Привлечение параметров качества жизни к оценке результатов лечения психически больных и эффективности лечебно-восстановительных мероприятий является в современной медицине отражением сдвига в идеологии от патернализма к принципу партнерства, формированию у пациента чувства сотрудничества в лечебном процессе и ответственности за результаты терапии и свое социальное поведение [5, 13].
Традиционно отечественная психиатрия уделяла значительное внимание вопросам социального функционирования психически больных [14]. Так, наряду с клиническими, значительное число работ посвящено различным аспектам реабилитации больных, в частности социально-трудовому восстановлению, хотя очевидно, что социальные аспекты значительно богаче и многообразнее. Расширенное понятие реабилитации подразумевает динамическую систему взаимосвязанных компонентов (государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных, психологических, педагогических и др.), которая направлена на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате работоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду [6]. Иными словами, реабилитация как конечная цель есть полное или частичное восстановление (сохранение) личного и социального статуса больного или заболевающего человека. Концепция качества жизни сформировалась на теоретических и методологических основах концепции реабилитации. Кроме того, формированию концепции качества жизни способствовала и смена парадигм в психиатрии: акцент был сделан на концепции психической адаптации, развивавшейся на основе системного подхода и использующей биопсихосоциальные модели для оценки компенсаторных возможностей личности, способности к преодолению стрессов, болезни и способности психологического и поведенческого преодоления ее патогенного воздействия [5, 11]. Создаваемое целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма, а не только его адаптации к изменившимся условиям среды [8]. Это соответствует и современной биопсихосоциальной модели человека по G. Engel [4], и биопсихо-социальной парадигме медицины с формулировкой Всемирной организацией здравоохранения понятия здоровья. При рассмотрении социальной адаптации различают качественную и количественную характеристики.
Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение, представляющее собой “биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью” [2]. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах.
Способ исследования социального функционирования и качества жизни может способствовать выявлению психических расстройств на ранних этапах их формирования и определению групп риска по возникновению психической патологии среди лиц с невыявлен-ными ранее психическими расстройствами, что важно для профилактики психических заболеваний.
Целью настоящей работы являлось всестороннее изучение проблемы качества жизни пациентов, страдающих шизофренией. Были проведены клинические, клинико-психологические исследования в рамках биопсихосо-циального подхода. Обследовано 345 больных шизофренией. Клиническая диагностика проводилась согласно критериям систематики эндогенных психических расстройств в соответствие с МКБ-10. На каждого больного заполнялась формализованная клиникостатистическая карта модифицированного опросника для оценки их социального функционирования и качества жизни психически больных [3]. Больными самостоятельно заполнялся опросник ВОЗКЖ-100 [5]. Все данные вносились в компьютерную базу и обрабатывались с помощью программного пакета Ехсе1’97.
В результате исследования качества жизни больных шизофренией отмечена зависимость данных показателей от ряда клинических, социальных и демографических факторов. Основным принципом анализа изучавшихся характеристик больных был биопсихо-социальный [4]. Все характеристики были распределены на 3 уровня: биологические (наследственность, пол, возраст), социальные (образование, профессия, семейное положение, бытовые условия и т.п.), духовно-психологические (иерархия потребностей, наличие убеждений и пр.). Среди 345 обследованных было 147 (42,6%) мужчин и 198 (57,4%) женщин в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст — 34,6±0,18 года). 73,7% лиц были наиболее трудоспособного возраста (от 20 до 45 лет). У 36,24% больных родственники обращались за помощью к специалистам в психиатрические учреждения, у 63,76% выявить какой-либо наследственной отягощенности не удалось. В целом отмечался невысокий уровень образования обследованных, из них лишь 16,23%
лиц получили высшее образование. Большую часть составляли больные со средним и среднеспециальным образованием (58,55%). 36,36% больных, страдающих шизофренией (соответственно 37,42% мужчин и 33,83% женщин), на момент обследования не учились и не работали, не имея на это особых оснований. 34,78% больных имели группу инвалидности в связи с наличием психического расстройства. Оставшиеся 25,96% пациентов — группа работающих и учащихся. На момент обследования всего 18,84% пациентов были женаты/ замужем, причем больший процент этой группы составляли женщины (14,29% мужчин и 22,23% женщин). Абсолютно одинокими (без родственников) были 11,88% больных (13,61% мужчин и 10,6% женщин). Оставшиеся 88,12% больных проживали в семьях с родителями (42,9%), детьми (8,99%), другими родственниками (36,23%). Своё материальное положение как бедственное оценили 1,74% больных (2,04% мужчин и 1,52% женщин), неудовлетворительное — 46,38% больных (соответственно 56,46% и 38,38%), удовлетворительное — 46,09% (40,14% и 50,51). Хорошее материальное положение имели 5,5% (1,36% и 8,58%) больных и очень высокий материальный достаток — 0,29% (всего одна женщина из 345 пациентов обоего пола).
Обращает на себя внимание довольно молодой возраст манифестации эндогенного процесса. Так, в 55,65% случаев заболевание дебютировало в возрасте 16—25 лет, тогда как в более раннем возрасте (до 15 лет — 7,25% случаев) или старшем (41—45 лет — 3,19%, 36—40 лет — 8,69%) встречалось значительно реже. Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 28 лет. Данный признак, несомненно, наряду с другими особенностями течения патологического процесса, напрямую влияет на оценку пациентами своего социального статуса, состояния здоровья и качества жизни в целом. Большую по численности группу (33,92%) составляли пациенты с давностью заболевания от 5 до 15 лет, 16,23% (в том числе обратившиеся впервые — 12,03%) — менее года. Не может не настораживать тот факт, что 21,16% пациентов не принимают поддерживающую терапию вообще либо весьма эпизодически, время от времени (46,08%) и всего лишь 25,22% больных выполняют все рекомендуемые предписания врача. В целом 57,88% из 345 пациентов нуждались в проведении поддерживающей терапии, в то же время меры социального характера были нужны 78,55% больным (89,76% мужчин и 71,72% женщин), а именно рациональное трудоустройство (в этом нуждались 21,16%), оформление группы инвалидности (10,72%), улучшение материального положения (17,39%), нормали-
зация взаимоотношений в семье (19,71%).
Вторым этапом исследования было изучение качества жизни пациентов, в частности структурные феномены биологического, психического, социального и духовного порядка с особым вниманием к психосоциальному компоненту. Сложность биопсихосоциаль-ных механизмов, структурно-функциональных взаимозависимостей между элементами биологического и психосоциального уровней обусловливает неоднозначность результатов исследования качества жизни в том виде, как оно проводится сегодня. Необходимо рассмотрение качества жизни в контексте функционирования сложной биопсихосоци-альной системы - комплекса многомерных и взаимосвязанных элементов, взаимодействие которых обеспечивает формирование свойств, не сводимых к свойствам этих элементов [1]. Условно 6 ядерных сфер опросника качества жизни также можно дифференцировать на 3 составляющие. Так, физическая сфера, окружающая среда могут быть условно отнесены к структурным компонентам биологической составляющей, уровень независимости и социальные взаимоотношения — к социальной составляющей, психологическая сфера и духовная сфера созвучны рангу «духовно»-психологичес-ких характеристик. По большинству показателей опросника качества жизни по сферам ядерного модуля были отмечены средние либо хорошие значения.
Наиболее высокие интегральные показатели были получены в сфере уровень независимости (14,1±0,166), что являлось характерным и для мужчин (13,69±0,262), и для женщин (14,42±0,213). Под этом понималась возможность самостоятельного существования и самообслуживания, передвижения, отсутствие проблем при выполнении повседневных дел и обязанностей, а также отсутствие зависимости от приема лекарств и других видов лечения (последний показатель оказался очень созвучным с медико-социальной характеристикой обследованных, в которой уже подчеркивалось их нежелание принимать поддерживающую терапию вне стационара).
Хорошие оценки получены также в психологической сфере (13,25±0,163), физической (13,2±0,175) и духовной (13,07±0,213). Первая включает в себя характеристики эмоциональной сферы больных (положительные и отрицательные эмоции), состояние когнитивного функционирования, собственную самооценку. Вторая подчеркивает важность таких характеристик в формировании уровня социального функционирования и качества жизни, как болевые ощущения (либо их отсутствие) в связи с болезнью, состояние активности или усталости организма. И, наконец, третья, духовная
сфера опросника характеризует личные верования и убеждения человека, которые придают смысл его существованию.
По сферам социальные взаимоотношения и окружающая среда были получены средние оценки — соответственно 12,61±0,195 и 12,64±0,114. Социальное функционирование включает в себя близкие личные взаимоотношения индивида, возможность оказывать поддержку другим и получать её от окружающих, а также удовлетворять сексуальные потребности. Сфера окружающая среда — самая большая, в ней рассматриваются 8 субсфер жизни: личная свобода и безопасность, жилищные условия и окружающая среда дома, финансовая обеспеченность, возможности получения информации, а также социальной и медицинской помощи, экологические особенности среды, наличие/отсутствие транспорта.
В целом, получен усредненный профиль качества жизни больных шизофренией. Оценка различных субсфер варьирует в диапазоне среднего либо хорошего качества жизни (вопреки общепринятым представлениям), не достигая максимально выраженных полярных границ очень плохого или очень хорошего. Максимальные оценки получены в сфере уровень независимости, что коррелирует и с последующей оценкой отдельных субсфер. Несколько худшие показатели качества жизни отмечены в сферах социальные взаимоотношения и окружающая среда. Полученные данные свидетельствуют о достаточно высоком реабилитационном потенциале больных шизофренией и подчеркивают важность разработки индивидуальных реадаптационных и реабилитационных программ, направленных на улучшение качества жизни больных шизофренией. Поскольку счастье зависит от благополучия человека и его удовлетворенности собой, то высшим нравственным принципом медицины должно являться повышение качества жизни в целом [10].
На следующем этапе исследования была определена степень значимости всех исследованных факторов для формирования того или иного уровня качества жизни больных шизофренией, проведено попарное сравнение групп. Суммарный коэффициент информативности (В), равный 2 и более баллов, свидетельствует о достоверности информативности фактора, глобальный — о достоверности всей суммы изучаемых параметров (2,02 балла). Распределение изучаемых факторов по 3 уровням в соответствие с биопсихосоциальным подходом и дальнейший их анализ показали наличие определенных взаимосвязей между изучаемыми характеристиками и уровнем качества жизни пациентов. Так, в целом группа биологических характеристик больных имела коэффи-
циент информативности В, равный 1,94 балла, социальные характеристики В — 2,3 балла и «духовно»-психологические В — 2,4 балла. Дальнейшее исследование влияния на качество жизни больных шизофренией отдельных показателей биологических, социальных и «духовно»-психологических характеристик
позволит установить определенные различия, необходимые для последующей работы с пациентами данной группы на этапах как диагностики заболевания, так и лечения и реабилитации. Обучение больных шизофренией социальным навыкам, предназначенным для расширения возможности обобщения навыков (модели решения социальных проблем) заметно повышает их социальную компетентность, способную трансформироваться в более адаптивное функционирование в обществе [15, 16, 17].
ЛИТЕРАТУРА
1. Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др. Концепции реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах./ Психосоциальная реабилитация и качество жизни. — СПб, 2001. — С.103—114.
2. Воловик В.М. К вопросу о ранней реабилитации шизофрении// Журн. невропатол. —1972. — № 3. — С. 417.
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных. // Соц. и клин. психиатр. — 1998. — Т. 8, № 2. — С. 35—40.
4. Зимаков А.Ю., Карпов А.М. Экстраполяция био-психосоциальной структуры человека на распространенность соматоформных расстройств// Казанский мед. ж. — 2007. — Т.88. — № 1. — С. 71—74.
5. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия . — СПб, 1998.
6. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Соц. и клин. психиатр. — 2001. — Т.11, № 1. — С. 22—27.
7. Карпов А.М. Развитие биопсихосоциальной парадигмы человека и медицины в трудах ученых и врачей Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ / Под ред. Ф.Ф.Гатина. — Казань: Медицина, 2006. — С.14—23.
8. Коцюбинский А.П. Значение психосоциальных факторов в этиопатогенезе шизофрении и социальной адаптации больных: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — Л., 1999. — 558 с.
9. Куликов С.А., Куликова А.С., Войцеховский В.В. Сравнительное изучение качества жизни психически больных. — М., 2006. — 2 с.
10. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. — Волгоград: Государственное учреждение «Издатель», 2001.— 96 с.
11. Ситдиков З.А., Куприянова И.Е. Теоретико-методологические аспекты изучения качества жизни и психического здоровья в разных социально-профессиональных группах населения // Сиб. вестн. психиатр. и наркол. — 2004. — № 2 (32). — С. 15—17.
12. Хамитов Р.Р. Социальные характеристики и качество жизни психически больных, находящихся на принудительном лечении в условиях интенсивного наблюдения // Арх. психиатр. — 2002. — № 4 (31). — С.33—36.
13. Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качества жизни» в психиатрии // Соц. и клин. психиатр. — 1996. — № 1. — С. 100—105.
14. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Соц.и клин. психиатр. — 1998. — Т.8, № 4. — С. 21—29.
15. Juan R. Bustillo, John Lauriello, Wiiliam P. Horan, Samuel J. Kelth The psychosocial treatment of schizophrenia an update // Am. J. Psych. — 2001. — Vol. 158. — P. 163—175.
16. Liberman R.P., Wallace C.J., Blackwell G. et al. Skill training versus psychosocial occupational therapy for persistent schizophrenia // Am. J. Psych. — 1998. — Vol. 155. — P. 1087—1091.
17. Marder S.R., Wirshing W.C., Mintz J. et al. Two-year out come of social skill training and group psychotherapy for out-patients with schizophrenia // Am. J. Psych. — 1996. — Vol. 153. — 1549—1555.
Поступила 22.12.09.
BIOPSYCHOSOCIAL CONCEPTION, QUALITY OF LIFE AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA
N.Ya. Orudzhev, E.A Tarakanova
Summary
Revealed were the peculiarities of the quality of life of patients with schizophrenia, established was the correlation interactions of the main social and clinical determinants of social functioning of mentally ill patients. Consider were some possible directions of development of rehabilitation programs.
Key words: biopsychosocial conception, quality of life, social functioning, rehabilitation, reintegration.
