CC BY
46
удк
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
жизни больных параноидной шизофренией С
ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА
© 2008 г. С. А. Куликов, А. С. Куликова
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Проблема психического здоровья населения, являющегося важнейшим элементом общественного здоровья, представляет собой узловой пункт современных междисциплинарных исследований. В качестве одного из ведущих показателей психического здоровья населения рассматривают качество жизни и социальное функционирование [1, 4, 5]. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к данным вопросам с позиции изучения их нарушения при психических заболеваниях.
Современные тенденции в исследовании проблем качества жизни при психических расстройствах характеризуются смещением акцентов с клинических подходов к оценке психического состояния на универсальные, основанные на представлении о психическом здоровье как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой [2]. Потому качество жизни как многоуровневый сложный феномен требует системного подхода с определением не только степени нарушения, но и выделения структурных компонентов, так называемых стержневых факторов, имеющих приоритетное значение в формировании его картины в условиях болезни.
В частности, данный подход был реализован при изучении особенностей качества жизни у больных параноидной шизофренией. В настоящей работе феномен качества жизни рассматривается не столько как удовлетворенность больных жизнью в условиях болезни и лечения, сколько как субъективная картина, интегрирующая разные аспекты восприятия, осмысления и оценки взаимоотношений больного с окружающей средой. В связи с этим для наиболее адекватного изучения качества жизни больных наряду с оценкой субъективной удовлетворенности значимым становится исследование клинических характеристик, а также когнитивного и аффективно-мотивационного компонентов личности как основополагающих факторов, влияющих на осознание симптомов собственной болезни и оценку пациентами степени удовлетворенности взаимоотношениями с окружающим миром. Необходимость учета когнитивных характеристик наряду с личностными обусловлена широкой представленностью в литературе мнения о выраженной зависимости между степенью когнитивного дефицита и уровнем социального функционирования при шизофрении [6—8].
Таким образом, актуальным представляется изучение качества жизни с позиции системного анализа совокупности «процессуальных» (отражающих особенности динамики клинических проявлений при данном заболевании) и «непроцессуальных» факторов при формировании его структуры [3]. К последним, исходя из анализа современных экспериментальных исследований, следует относить как социально-
Рассматриваются особенности субъективной картины качества жизни у больных параноидной шизофренией в аспекте межгрупповых различий (проводится сравнение в группах сохранных пациентов и больных с формирующимся или уже сформировавшимся дефектом). Важным является применение системного подхода к анализу качества жизни не только с определением степени субъективной удовлетворенности, но и выделением стержневых факторов, имеющих приоритетное значение в формировании его картины в условиях болезни. В настоящем исследовании показано, что специфика субъективной картины качества жизни в изучаемых группах определяется не только степенью выраженности, но и разной структурой компонентов, характеризующихся наибольшей корреляционной сопряженностью с клиническими, когнитивными и аффективными характеристиками.
Ключевые слова: параноидная шизофрения, качество жизни, системный подход, процессуальные характеристики, нейропсихологический и аффективно-личностный компоненты.
демографические (пол, возраст, микросоциальные условия), социально-психологические (общий тип реагирования больного, целостный когнитивный стиль взаимодействия с окружающей средой с учетом смысложизненных ориентаций, социально-перцептивных способностей больного) факторы, так и когнитивное функционирование.
Целью исследования явилось комплексное изучение качества жизни больных параноидной шизофренией и выявление взаимосвязей между субъективной удовлетворенностью и клиническими особенностями, личностными особенностями, представленными аффективным, когнитивным и поведенческим компонентами.
Материалы и методы
В связи с поставленной целью были обследованы 73 больных шизофренией параноидной формы (рубрика F20.1 в соответствие с исследовательскими критериями по МКБ-10), из них 44 % мужчин и 56 % женщин со средним возрастом (42,0 ± 11,5) года. На основании клинических особенностей были сформированы две выборочные совокупности: в экспериментальную группу вошли 43 сохранных больных (1 группа), что составляет 59 % от общего числа испытуемых. Средний возраст испытуемых (37,5 ± 11,0) года. Возраст начала заболевания у сохранных больных в среднем составляет 28 лет, средняя длительность болезни — 10,4 года. Группу сравнения (2 группа) составили 30 больных шизофренией в стадии формирующегося или сформировавшегося дефекта, средний возраст которых составил (48 ± 9) лет. Дефектные состояния в данной группе были представлены следующими видами: параноидный дефект
— 79,2 %; апато-абулический — 16,7 %; психопатоподобный — 4,1 % (по классификации Д. Е. Мелехова, 1960). Возраст начала заболевания в среднем 25 лет, средняя длительность заболевания — 20,5 года.
Все испытуемые были обследованы с помощью экспериментально-психологических методик, которые можно разделить на три основных блока:
1. Исследование субъективной удовлетворенности качеством жизни при помощи специализированной шкалы для определения качества жизни больных эндогенными психозами — КЖ-СМ (специфический модуль опросника В03КЖ-100 — World Health Organization Quality of Life with 100 questions, WHOQOL 100) [5, 9]. Опросник включает оценку следующих сфер: связанное с психическим здоровьем качество жизни; психологическая сфера (состоит из субсфер «эмоциональная неадекватность» и «ориентировка в себе и окружающей действительности»); микросоциальные отношения (субсферы «переживания, связанные с общением», «особенности сексуального общения», «лидерство и зависимость»); духовная сфера («красота и дисгармония окружающего мира»; самоконтроль и самопомощь («самоконтроль и отвлечение от неприятных переживаний», «самопомощь и психопрофилактика») и социально-правовой статус
(«правовое положение психически больного», «реакции окружающих на диагноз и внешние проявления болезни»).
2. Для исследования познавательных процессов применяли нейропсихологическую методику, которая включает 57 проб (стандартных и сенсибилизированных), направленных на исследование различных аспектов психических функций (гностических, прак-сических, мнестических, речевых и мыслительных), а также на определение степени сохранности регуляторного и динамического компонентов.
3. Личностно-мотивационная сфера изучалась при помощи ицдивидуально-типологического опросника Л.
Н. Собчик, определения структуры смысложизненных ориентаций (методика СЖО, адаптированная Д. А. Леонтьевым) и социально-перцептивных способностей методикой исследования социального интеллекта Дж. Гилфорда и М. Салливена.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0 с использованием стандартных дескриптивных методик, а также сравнительного и корреляционного анализов.
Результаты и их обсуждение
На первом этапе была изучена интегративная структура качества жизни больных шизофренией, сравнительный межгрупповой анализ которой показал наибольшие различия в субъективном ощущении благополучия аспектов жизни, относящихся к духовной сфере (при р < 0,01), а именно при восприятии красоты/дисгармоничности в окружающей действительности. В целом в выборке сохранных пациентов достоверно выше, чем в выборке пациентов с дефектом, уровень качества жизни по таким показателям, как «качество жизни, связанное с психическим здоровьем», «эмоциональная неадекватность» и «переживания, связанные с общением» (при р < 0,05). Таким образом, можно утверждать, что у больных без дефекта достоверно более сохранны такие характеристики, как степень соответствия между тем, что пациент реально переживает, и тем, что он должен или хотел бы переживать, а также способность испытывать удовольствие, наслаждение от красоты, гармоничности, упорядоченности и осмысленности, проявляющихся в повседневной жизни и общении.
Специфика субъективной картины качества жизни в изучаемых группах определяется не только степенью выраженности, но и разной структурой компонентов, характеризующихся наибольшей корреляционной сопряженностью с клиническими, когнитивными и аффективными характеристиками (рис. 1).
Ведущее различие внутренних структур качества жизни в группах проявляется тем, что наряду со сходными компонентами в 1-й группе одной из осевых является сфера самоконтроля и самопомощи (а именно самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний), которая не представлена во 2-й группе. Данная сфера характеризует способность человека управлять своим поведением, справляться
с внешними и внутренними трудностями и противостоять им, способность справляться с негативными или болезненными переживаниями и контролировать свои поступки. В противоположность данной сфере во 2-й группе выступает социально-правовой статус, включающий переживания пациента, связанные с его правовой уязвимостью (имеются в виду те ограничения, которые зафиксированы в законе или подзаконных актах и о которых известно пациенту), а также реакции окружающих на стигматизацию и внешние проявления болезни (исследуется, как человек переживает реакции окружающих людей на наличие у него психического заболевания или на особенности его образа жизни и характера). То есть если в группе сохранных пациентов важную роль играет внутренняя потребность в самостоятельном обеспечении деятельности, то в группе дефектных больных акцент смещается на внешнюю, формальную сторону переживания болезни.
Рис. 1. Структурные компоненты качества жизни с наибольшей корреляционной сопряженностью с клиническими, когнитивными и аффективными характеристиками
Примечание. Q1, Q2 — общая оценка качества жизни сохранных и дефектных пациентов соответственно, D1 — психологическая сфера, D2 — микросоциальные отношения, D3 — духовная сфера, D4 — самоконтроль и самопомощь, D5 — социально-правовой статус, S2 — эмоциональная неадекватность, S3 — ориентировка в себе и в окружающей действительности, S4 — переживания, связанные с общением, S5 — особенности сексуального общения, S6 — лидерство или психологическая зависимость, S7 — красота/ дисгармоничность в окружающей жизни, S8 — самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний, S10 — правовое положение психически больного, S11 — реакции окружающих на диагноз психического заболевания и внешние проявления болезни.
Различия отмечаются и в качественном разнообразии факторов, оказывающих приоритетное влияние на формирование субъективной удовлетворенности.
Так, в ходе корреляционного анализа наибольшее число взаимосвязей общего уровня качества жизни у сохранных пациентов выявлено с нейропсихологичес-кими дисфункциями и смысложизненными ориентациями. В общем виде структуру соотношений можно представить наглядно следующим образом (рис. 2).
Формирование положительной картины качества жизни тесно взаимосвязано с сохранностью как базовых уровней психической деятельности (операциональных компонентов), представленных, в частности, праксическими (динамический праксис, к = —0,35 при р < 0,05) и мнестическими (слухоречевыми, к = —0,38 при р < 0,05 ) функциями, так и более
сложных речевых (понимание семантической стороны коммуникации, к = —0,34 при р < 0,05) и мыслительных (уровень обобщений, логико-грамматические особенности суждений, к = —0,32 при р < 0,05) процессов. Отрицательный характер взаимосвязей позволяет говорить, что чем более выражены нарушения в реализации данных психических функций, тем ниже общий уровень удовлетворенности жизнью у пациентов. Наиболее уязвимыми в этом аспекте являются такие сферы качества жизни, как «эмоциональная неадекватность», «ориентировка в себе и в окружающей действительности», «особенности сексуального общения», «способность занимать ведущую позицию в группе или психологическая зависимость» и «самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний». Выявленные взаимосвязи становятся понятными, если обратиться к системному анализу построения психической деятельности.
Рис. 2. Матрица корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками в группе сохранных пациентов
Примечания: Q — общая оценка качества жизни, ОЖС
— общая осмысленность жизни, Р — результативность жизни, ЛК-Я — локус контроля-Я, ЛК-Ж — локус контроля-жизнь, ОНД
— общая оценка нейропсихологического дефицита, ПрО — общая оценка сферы праксиса, ДинПр — динамический праксис, МО
— общая оценка мышления, ВМ — вербальное мышление, РО
— общая оценка речи, ИР — импрессивная речь, СРП — слухоречевая память; уровни значимости: в в в — р < 0,001,_— р
< 0,01, _ . _- р < 0,05.
Приоритетность сферы праксиса в сочетании с речемыслительными конструктами определяется тем, что для адекватного построения взаимоотношений со средой необходимы сохранность программирующих функций (речемыслительных), обеспечивающих постановку целей, создание программ поведения, соответствующих общественным стандартам, осмысление норм и усвоение правил, способность упорядочивать и организовывать окружающий мир людей в соответствии с поставленными перед собой целями и социальными нормами. Праксические функции напрямую обеспечивают реализацию созданных мыслительных программ, направленных на удовлетворение персональных нужд, правильное определение границы своего Я и возможности дистанцироваться от окружения.
Наряду с описанными особенностями важную роль в формировании положительной картины качества жизни играет адекватное функционирование высших регуляторных систем личностной структуры
— личностных смыслов. Важность последних опре-
деляется тем, что они выступают в виде ценностных ориентаций личности, основная функция которых заключается в интегрировании личности в новые условия социальной жизни, обеспечивая адаптацию в социуме. Наибольшее число взаимосвязей отмечается с такими компонентами системы личностных смыслов, как «общая осмысленность жизни» (к = 0,35 при р < 0,05), «результативность жизни, или удовлетворенность самореализацией» (к = 0,40 при р < 0,001), «локус контроля-Я, или Я — хозяин жизни» (к = 0,37 при р < 0,05) и «локус контроля-жизнь, или управляемость жизни» (к = 0,33 при р <
0,05). Степень удовлетворенности жизнью пациентов определяется оценкой пройденного отрезка жизни, ощущением того, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть; представлением о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, и способностью контролировать свои действия.
Среди личностных характеристик наибольшее значение имеет эмоционально-динамический паттерн «интроверсии», который тесно взаимосвязан со степенью удовлетворенности в сфере общей коммуникации (к = —0,36 при р < 0,05), лидерства (к = —0,30 при р < 0,05) и сексуального общения (к = —0,31 при р < 0,05), а также в сфере отношения пациента к своему психическому здоровью, к жизненным проблемам, возникающим из-за плохого психического самочувствия (к = —0,38 при р < 0,05).
Что касается процессуальных (клинических) характеристик, то в группе сохранных больных они не обнаруживают значимых корреляционных взаимосвязей, кроме общего числа госпитализаций (к = —0,48 при р < 0,001), которые, в свою очередь, отражают качество ремиссий и опосредованно показывают возможности реадаптации конкретного испытуемого.
Иная структура взаимосвязей отмечается при рассмотрении качества жизни у больных с формирующимся или уже сформировавшимся дефектом (рис. 3).
Общим в структуре взаимосвязей с 1 группой является также тесная взаимосвязь с нейропсихо-логическими особенностями, причем не только с отдельными сферами гнозиса, праксиса и др., но и нейродинамическими аспектами деятельности, как активационными, так и регуляторными. Особенно значимыми данные взаимосвязи являются в психологической сфере, описывающей адекватность эмоционального поведения и в целом ориентировку в окружающей среде, и сфере, охватывающей социально-правовой статус (а именно правовое положение психически больных). Чем менее выражен нейропсихологический дефицит, тем более высокая степень субъективной удовлетворенности отмечается в представленных сферах. Однако стоит отметить, что в группе дефектных пациентов субъективная оценка качества жизни не всегда соответствует объективному положению вещей, на что указывает и тот факт, что высокая степень оценки присуща пациентам с наибо-
лее выраженными нарушениями общей селективности мышления (к = 0,42 при р < 0,05).
Рис. 3. Матрица корреляционных взаимоотношений между исследуемыми характеристиками в группе больных шизофренией с дефектом
Примечания. уровни значимости: Q — общая оценка качества жизни, Инв — инвалидность, ВНЗ — возраст начала заболевания, ДЗ — длительность заболевания, ОНД — общая оценка нейро-психологического дефицита, ГО — общая оценка гнозиса, ПрО — общая оценка праксиса, ПО — оценка памяти, МО — общая оценка мышления, ОИМ — общая избирательность мышления, ППО — общие пространственные представления, РО — общая оценка речи, НДПД — нейродинамические параметры деятельности, ПРД — произвольная регуляция деятельности; в в в — р < 0,001, _____- р < 0,01, _ . _ - р < 0,05.
Главным отличием формирования положительной картины качества жизни во 2-й группе является зависимость не от личностных характеристик (не отмечается ни одной корреляционной взаимосвязи ни с типом реагирования, ни со сферой смысложизненных ориентаций), а от процессуальных особенностей заболевания (степень дефекта, косвенно выражающаяся в группе инвалидности, возраст начала заболевания и длительность болезни). Выраженные психопатологические расстройства, раннее начало заболевания, большая его длительность неразрывно связаны с формированием неблагоприятной картины качества жизни, особенно в сферах «самоконтроль и самопомощь» (самоконтроль или отвлечение от неприятных переживаний и самопомощь и психопрофилактика), в духовной сфере (красота/дисгармоничность в окружающей жизни) и в субсфере «правовое положение психически больного». Полученные результаты позволяют говорить о том, что для пациентов с дефектом характерны: уменьшение способности пациента ощущать удовольствие, огрубление эстетического восприятия действительности, невосприимчивость к дисгармоничным сторонам жизни; снижение способности к самоконтролю; недостаточность переключения на другие виды деятельности, что позволяло бы отреагировать или компенсировать исходные негативные переживания; невозможность самостоятельно справляться с симптомами болезни и предпринимать необходимые действия для улучшения своего текущего состояния и своего здоровья в перспективе. В силу этого ведущее значение приобретает внешняя поддержка и помощь, выражающаяся в адекватном правовом обеспечении пациентов, которая снижала бы правовую уязвимость, например, в сфере получения
образования, работы или в политической жизни.
Выводы
1. Специфика интегративной картины качества жизни в изучаемых группах определяется как степенью выраженности удовлетворенности (наибольшие различия отмечаются в субъективном ощущении благополучия аспектов жизни, относящихся к духовной сфере, — восприятия красоты/дисгармоничности в окружающей действительности), так и разной структурой компонентов, характеризующихся наибольшей корреляционной сопряженностью с клиническими, когнитивными и аффективными характеристиками.
2. Общим в структуре взаимосвязей обеих групп больных является сопряженность степени субъективной удовлетворенности с сохранностью базовых уровней психической деятельности (операциональных компонентов), представленных, в частности, праксическими и мнестическими, речевыми и мыслительными процессами, а также нейродинамических аспектов деятельности (как активационными, так и регуляторными).
3. Формирование положительной картины качества жизни в группе сохранных пациентов наряду с нейро-психологическими особенностями связано и с адекватным функционированием высших регуляторных систем личностной структуры — личностных смыслов. В то время как в группе дефектных больных на первый план выступают взаимосвязи с процессуальными характеристиками заболевания (степень дефекта, косвенно выражающаяся в группе инвалидности, возраст начала заболевания и длительность болезни).
4. Результаты работы позволили показать адекватность выбранных нами методов для описания характера взаимодействия различных аспектов функционирования больных при формировании общей картины качества жизни. Выявленные различия внутренней структуры качества жизни и факторов, оказывающих приоритетное влияние на формирование субъективной удовлетворенности, могут послужить опорой для реализации индивидуальной коррекционной работы в рамках системного подхода оказания медико-психосоциальной помощи. Так, в группе сохранных пациентов приоритетным будет направление, активизирующее внутренние ресурсы личности, прежде всего их способности к адекватному самостоятельному функционированию в условиях болезни, выработке определенных копинг-механизмов, направленных на реадаптацию. В группе дефектных больных на первый план станут выступать иные формы работы, затрагивающие внешнюю сторону болезни — клинические интервенции и социальноправовое обеспечение пациентов.
Список литературы
1. Гурович И. Я. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 2. — С. 35—40.
2. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике : пособие для врачей и психологов / Г. В. Бурковский и др. — СПб. : СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1998. — 93 с.
3. Каледа В. Г. Психологические механизмы нарушений общения у больных шизофренией и их родственников / В. Г Каледа, В. Е. Голимбет, М. В. Алфимова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003. — № 5. — С. 34—39.
4. Незнанов Н. Г. Качество жизни как мера оценки эффективности реабилитации больных. Психосоциальная реабилитация и качество жизни : сборник научных трудов / Н. Г Незнанов, Н. Н. Петрова. - СПб. : СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2001. — С. 301-305.
5. Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами : пособие для врачей и психологов / М. М. Кабанов, Г. В. Бурковский, А. П. Коцюбинский, Е. В Левченко. — СПб. : СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 1999. — 34 с.
6. Harvey P. D. Symptoms, cognitive functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites / P. D. Harvey, E. Howanitz, M. Parrella et al. // Am. J. Psychiatry. — 1998.
— Vol. 155. — P. 1080—1086.
7. Green M. F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? / M. F. Green // Am. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 153. — P. 321—330.
8. Velligan D. I. Executive function in schizophrenia / D. I. Velligan, C. C. Bow-Thomas // Sem. Clin. Neuropsychiatry. — 1999. — Vol. 4. — P. 24—33.
9. WHOQOL: Study Protocol. Division of Mental Health.
— Geneva, 1993.
SOME ASPECTS OF STUDYING QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA FROM PERSPECTIVE OF SYSTEM ANALISYS
S. А. Kulikov, А. S. Kulikova
Northern State Medical University, Arkhangelsk
Peculiarities of a subjective picture of quality of life of patients with paranoid schizophrenia have been considered regarding intergroup differences (a comparison has been done between groups of protected patients and of patients with a defect being formed or already formed). It was important to use a system approach to the analysis of the patients’ quality of life, to determine a degree of subjective satisfaction and to single out priority factors in formation of the picture in conditions of the diseases. The present study has shown that the specific nature of the subjective picture of quality of life in the studied groups was determined both by the degree of evidence and by the different structure of components described by the biggest correlation association with clinical, cognitive and affective characteristics.
Key words: paranoid schizophrenia, quality of life, system approach, procedural characteristics, neuropsychological and affective-personal components.
Контактная информация:
Куликов Сергей Александрович — ассистент института психологии и психоневрологии Северного государственного медицинского университета, г. Архангельск
Тел. (8182) 22-99-45; е-mail: brumer@bk.ru
Статья поступила 19.02.2008 г.
