CC BY
17ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ 1-й ЛИНИИ
А. Свистунов1, доктор медицинских наук, профессор, М. Осадчук1, доктор медицинских наук, профессор, А. Осадчук2, доктор медицинских наук, профессор первый МГМУ им. И.М. Сеченова 2Самарский государственный медицинский университет E-mail: osadchuk.mikhail@yandex.ru
На основе принципа доказательности представлены различные схемы эрадикации Helicobacter pylori (Hp), учитывающие характер антимикробной резистентности и степень эффективности элиминации Hp. Освещены перспективные направления совершенствования антимикробной терапии Hp-инфекции.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикационная терапия.
Актуальность выбора антибактериальной терапии
Helicobacter pylori (Hp) в последнее десятилетие обусловлена значительным снижением ее эффективности при использовании лекарственных препаратов, относящихся к 1-й линии. Так, по данным Американского колледжа гастроэнтерологов, ее эффективность не превышает 70—85% [12], что в целом ниже рекомендованного Маастрихтскими соглашениями 80% порога элиминации Hp [27]. Сложившаяся ситуация ассоциируется с прогрессирующим снижением чувствительности Hp к основным компонентам антимикробной терапии (метронидазолу, кларитромицину), входящим в 1-ю линию [7, 21]. В Европейских странах средний уровень резистентности к кларитромицину увеличился с 9% в 1998 г. до 17,5% в 2008—2009 гг. По данным отечественных авторов, показатель устойчивости Hp к кларитромицину в России составляет около 20% [1, 8]. В странах Западной Европы резистентность Hp к метронидазолу выросла с 27,5% в 1991 г. до 34,9% в 2008— 2009 гг. [31], а в России она составляет 55% [3]. Комбинированная лекарственная устойчивость к кларитромицину и ме-тронидазолу достигает 7,8% [31]. Вместе с тем именно резистентность к кларитромицину и метронидазолу определяет выбор терапевтической тактики при лечении Hp-инфекции [5, 6]. Это связано с тем, что устойчивость Hp к кларитроми-цину снижает эффективность стандартной тройной терапии на 35,4—69,5% [29]. При имеющейся низкой чувствительности Hp к метронидазолу эффективность стандартной тройной терапии уменьшается на 18,7—30,0% [16]. При этом наличие устойчивости к фторхинолонам может уменьшить эффективность эрадикационной терапии на 30—60% [34], а присутствие полирезистентных штаммов Hp — более чем на 65% [5, 6, 30].
В современных исследованиях показано, что резистентность Hp к антибиотикам ассоциируется с генетическими мутациями микроорганизма [2]. В связи с распространением устойчивости к антибиотикам, входящим в схемы эрадикаци-онной терапии, весьма перспективным является определение резистентных и полирезистентных штаммов Hp с помощью генотипирования, серологических тестов или фенотипиро-вания. Считается, что данные методики позволяют прогно-
зировать эпидемиологию Нр-заболеваний и предсказать их динамику в результате лечения [5, 6]. В Маастрихтском соглашении IV (2010) демонстрируется необходимость проведения культурального исследования и стандартного определения чувствительности к антибиотикам в регионах с высокой резистентностью Нр к кларитромицину. Рекомендуется проведение культурального исследования Нр при назначении терапии 2-й линии, если по какой-либо причине выполняется эзофа-гогастродуоденоскопия или при неэффективности 2-й линии терапии (уровень доказательности — 5, класс рекомендаций — D). Если проведение культурального исследования невозможно, для определения устойчивости Нр к кларитромицину и (или) фторхинолонам могут использоваться молекулярные тесты, выполняющиеся непосредственно на гастробиопта-те (уровень доказательности — 1Ь, класс рекомендаций — А). Культуральное исследование Нр (стандартный тест по определению резистентности к антибиотикам) должно включать метронидазол (уровень доказательности — 1Ь, класс рекомендаций — А). Таким образом, постулируется положение, что эффективность эрадикационной терапии главным образом зависит от степени резистентности Нр к кларитромицину.
В соответствии с Маастрихтским соглашением IV (2010), схемы эрадикации Нр, содержащие кларитромицин, не должны использоваться при резистентности к препарату, превышающей 15—20% (уровень доказательности — 5, класс рекомендаций — D). При этом низкая чувствительность к метронидазолу, как правило, может быть преодолена назначением более высоких доз препарата и пролонгированием курса терапии до 14 дней [28, 39]. При высоком уровне резистентности Нр к кларитромицину (>15—20%) и низком уровне устойчивости к фторхинолонам (<10%) 1-ю линию эрадикацион-ной терапии можно начинать с тройной схемы, включающей фторхинолоны; ее эффективность показана у 72—96% пациентов [9, 41] (уровень доказательности — 1а, класс рекомендаций — А).
Включение препаратов висмута в состав существующих схем эрадикационной терапии — один из наиболее эффективных способов борьбы с резистентностью Нр при проведении данной терапии [5, 6]. Следует отметить отсутствие у Нр устойчивости к препаратам висмута [5, 6]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что эффективность элиминации Нр при использовании стандартной тройной схемы эрадикационной терапии может быть увеличена на 15,4% при дополнении ее препаратами висмута [40].
В преодолении резистентности Нр к антибактериальной терапии Маастрихтским соглашением IV рекомендуется применение последовательной схемы эрадикационной терапии, позволяющей повысить эффективность классической тройной схемы с 75,3 до 84,3% (уровень доказательности — 1а, класс рекомендаций — А) [17]. При этом в первые 5 дней рекомендуется назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) + амоксициллин, затем еще в течение 5 дней: ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол. Считается, что сначала уничтожаются кларитромицинрезистентные штаммы Нр и большая часть микроорганизмов, располагающихся на поверхности слизистой оболочки, а в следующие 5 дней — бактерии, находящиеся в глубине желудочных ямок [4] (уровень доказательности — 1а, класс рекомендаций — А). Также положительно себя зарекомендовали модифицированные виды последовательной терапии без кларитромицина. Предлагается использовать схему ИПП + амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) 5 дней и ИПП + тетрациклин (по 500 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки) 9 дней, по-
зволяющую достичь эрадикации более чем у 80—90% пациентов в группах с высокой резистентностью к кларитромицину. Последовательная терапия, содержащая 14-дневный прием амоксициллина, не продемонстрировала значимого преимущества перед терапией с 5-дневным приемом амоксициллина [11]. Схема последовательной терапии с левофлоксацином показала более чем 90% уровень эрадикации в группах пациентов с высокой резистентностью к кларитромицину и низкой — к левофлоксацину (<6%) [37]. При этом 14-дневная последовательная терапия с левофлоксацином не выявила превосходства перед 10-дневной схемой [35]. Предложено использовать последовательную терапию с препаратами висмута. В первые 5 дней назначают комплекс, включающий ИПП + амоксициллин + препараты висмута + метронидазол/кла-ритромицин; затем в течение 5 дней — ИПП + амоксициллин + препараты висмута + фуразолидон, позволяющие повысить показатели элиминации Нр [14, 36].
Для борьбы с резистентностью Нр к кларитромицину предлагается использовать сочетанную 5-дневную квадроте-рапию без препаратов висмута, включающую использование ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки) и 3 антибиотиков: амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), метронидазол (по 500 мг 2 раза в сутки), эффективность которой составила 88—93%, что значительно превышает показатели стандартной тройной схемы эрадикационной терапии (уровень доказательности — 1а, класс рекомендаций — А) [20]. Большинство исследователей полагают, что сочетанная терапия эффективнее последовательной схемы терапии [14, 15]. Предлагается использовать альтернативные варианты 5-дневной сочетанной терапии с левофлоксацином, показавшую более чем 90% эффективность элиминации Нр [22].
В борьбе с резистентностью Нр предлагается использовать гибридную эрадикационную терапию, включающую элементы последовательной и сочетанной схем. Она включает ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней, далее — сочетан-ная квадротерапия с ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки), амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в сутки), кларитромици-ном (по 500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней. Данная тактика элиминации Нр показала, что гибридная схема более эффективна, чем последовательная схема эрадикационной терапии: в 1-м случае эрадикация достигалась в 89,5%, во 2-м — в 76,7% [38].
Эрадикационная терапия у пациентов с аллергией. У больных с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к кларитромицину можно назначать комбинацию ИПП + кларитромицин + метронидазол, а в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину — 4-компо-нентную схему с висмутом или схему: ИПП + тетрациклин + метронидазол. В качестве резервной терапии 2-й линии у больных с аллергией на пенициллин в регионах с низкой резистентностью к фторхинолонам может использоваться схема с левофлоксацином, содержащая также ИПП и кларитромицин (уровень доказательности — 2с, степень обоснованности рекомендаций — В). Но в некоторых регионах резистентность Нр к левофлоксацину может быть достаточно высокой [19, 20].
Эрадикационная терапия у пациентов с вторичной резистентностью Нр. В настоящее время реинфекция Нр остается важной проблемой; в развитых странах она достигает 2% в год, тогда как в развивающихся превышает 10% [43]. При этом вероятность возникновения резистентности Нр к антибиотикам, входящим в состав схемы эрадикационной терапии
1-й линии, у лиц с реинфек-цией в значительной степени возрастает. Пациенты с вторичной резистентностью Нр представляютособыйконтингент В многочисленных исследованиях показано, что у больных, многократно получающих эра-дикационную терапию, растет резистентность Нр ко всем антибиотикам. Так, вторичная резистентность к амокси-циллину увеличивается с 2,3 до 3,7% при повторной эра-дикации и до 8,3%, если эра-дикация Нр реализуется в 3-й раз, к кларитромицину — соответственно с 11,2 до 61,2% и до 95,5%, к левофлоксацину — с 8,8 до 14,4% и до 60,3%, к ме-тронидазолу — с 25,7 до 33,5% и до 64,7%. Отмечается рост
резистентности к тетрациклину с 2,7 до 6,5% при третичной эрадикации. Установлен достоверный рост сочетанной резистентности к кларитромицину и метронидазолу, а также — мультирезистентности. Поскольку не происходило достоверного роста вторичной резистентности к рифабутину и рифампицину, данные препараты могут быть рекомендованы в качестве резервных антимикробных средств. В то же время схемы, содержащие клари-тромицин и метронидазол, не могут быть использованы повторно [24] (табл. 1).
Др-инфекция и беременность. В ряде исследований показано отрицательное влияние Нр на здоровье матери и плода. Предполагается, что гормональные и иммунологические сдвиги, ассоциированные с Нр и наступающие при беременности, способны сопровождаться дефицитом железа, витамина В12, запуском системного воспалительного процесса, появлением органической патологии (преэклампсия, неукротимая рвота и т.д.) и увеличением смертности матерей. Патологические эффекты Нр в отношении плода могут проявляться задержкой развития, преждевременными родами и абортом, нарушением развития, смертностью [10].
В настоящее время нет рекомендаций, регламентирующих проведение эрадикационной терапии у беременных, и выбор терапии Нр-ассоциированных заболеваний у таких пациентов остается неопределенным. Недавно проведенный метаанализ использования ИПП во время I триместра беременности доказывает отсутствие связи между назначением данной группы препаратов и увеличением числа спонтанных абортов, преждевременных родов и дефектов у плода [18]. Тем не менее некоторые эксперты рекомендуют отложить эрадикационную терапию на период после беременности и лактации [25]. В период беременности возможна реинфекция Нр, что способно индуцировать развитие язвенной болезни и другие патологии. При этом разработка и внедрение вакцин против Нр может стать перспективным методом профилактики развития Нр-ассоциированных заболеваний. Недавно проведенные исследования на жи-
Таблица 1
Распространенность на Тайване первичной и вторичной антибактериальной резистентности (%) [24]
Антибиотик Резистентность р
первичная вторичная третичная
Кларитромицин 11,2 61,2 95,5 <0,001
Левофлоксацин 8,8 14,4 60,3 <0,001
Метронидазол 25,7 33,5 64,7 <0,001
Амоксициллин 2,3 3,7 8,3 0,001
Тетрациклин 2,7 1,6 6,5 0,018
Рифабутин 2,2 2,8 1,0 0,643
Рифампицин 14,3 10,9 15 0,519
Сочетанная резистентность к кларитромицину и метронидазолу 4,3 22,3 62,2 <0,001
Мультирезистентность (>3 антибиотиков) 1,9 7,4 49,3% <0,001 У
вотных показали, что использование рекомбинатных вакцин против Нр может быть эффективным средством эрадикации и профилактики реинфекции Нр. Однако пока ни одна вакцина не подтвердила свою безопасность и эффективность в плане эрадикации и профилактики реинфекции Нр при использова-
Таблица 2
Рекомендации по выбору схемы 1-й линии эрадикационной терапии Hp по A. Federico с дополнениями (2014) [14]
Резистентность
Название схемы
Схема терапии*
Побочные Уровень
Дни эффекты, эрадикации, Источник
%%
Низкая
резистентость к кларитромицину
(<20%)
Стандартная тройная
ИПП (стандартная доза) + амоксициллин
1000 мг + кларитромицин 500 мг. Все препараты принимают 2 раза в сутки
7-10
0-33
77,3-100
Последовательная ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг,
терапия затем ИПП (стандартная доза) + кларитромицин без препаратов 500 мг + метронидазол/тинидазол 500 мг. висмута Все препараты принимают 2 раза в сутки
5+5
0-44
[29]
[17]
Высокая резистентность к кларитромицину (>20%), но низкая к левофлоксацину (<6-10%)
Стандартная терапия с левофлоксацином
ИПП (стандартная доза) + амоксициллин
1000 мг + левофлоксацин 250 мг. Все препараты принимают 2 раза в сутки
7-10
0-52
72-96
Последовательная
терапия с левофлоксацином
ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг, затем ИПП + левофлоксацин 250/500 мг + тинидазол 500 мг. Все препараты принимают 2 раза в сутки
5+5 22,1-23,5
,3-98,4
Сочетанная 5-дневная терапия с левофлоксацином
ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг + тинидазол (500 мг). Все препараты принимают 2 раза в сутки
35,6
96,5
[9]
[37]
[15]
Высокая резистентность к кларитромицину
(>20%)
и левофлоксацину (>6-10%)
Сочетанная 5-дневная терапия с кларитромицином
ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг, метронидазол 500 мг. Все препараты принимают 2 раза в сутки
27,8
91,4
Последовательная ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг,
терапия без препа- далее ИПП (стандартная доза) + тетрациклин
ратов висмута 500 мг + метронидазол 500 мг.
Все препараты принимают 2 раза в сутки
5+9
Нет данных
80-90
Последовательная ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг (2 раза терапия в сутки) + препараты висмута 120 мг (4 раза в сутки) +
с препаратами кларитромицин 500 мг (2 раза в сутки)/метронидазол
висмута 500 мг (2 раза в сутки), далее ИПП (стандартная доза) +
амоксициллин 1000 мг (2 раза в сутки) + препараты висмута 120 мг (4 раза в сутки) + фуразолидон 200 мг (2 раза в сутки)
5+5
Нет данных
78,5-91,3
Квадротерапия ИПП (стандартная доза) + метронидазол 500 мг (2 раза с препаратами в сутки) + препарат висмута 120 мг (4 раза в сутки) +
висмута тетрациклин 500 мг (4 раза в сутки)
10
47
94
Гибридная терапия ИПП (стандартная доза) + амоксициллин 1000 мг (2 раза в сутки), далее ИПП (стандартная доза) + амоксициллин
1000 мг (2 раза в сутки) + кларитромицин 500 мг (2 раза в сутки) + метронидазол 500 мг (2 раза в сутки)
7+7
47
92
[22]
[11]
[36]
[26]
[32]
Примечание. Схемы эрадикации, содержащие кларитромицин и метронидазол, не могут использоваться при реинфекции Hp. Для улучшения переносимости эрадикационной терапии в схемах 1-й линии рекомендуется использовать пробиотики.
5
5
нии у человека [13]. Существует мнение, что если Hp создает угрозу возникновения осложнений беременности, то следует назначать тройную антихеликобактерную терапию [10].
Перспективные методы, повышающие эффективность эрадикации Hp. Новыми направлениями эрадикации Hp являются средства, снижающие адгезионный потенциал Hp. Такими препаратами являются пробиотики (средство ХЕЛИНОРМ®) — они улучшают переносимость эрадикационной терапии (уровень доказательности — 5, класс рекомендаций — В). Необходимо отметить, что частота побочных эффектов при назначении схем эрадикации Hp 1-й линии может достигать 47—52% [15]. Отмечено значимое повышение качества эрадикации Hp при добавлении к используемым схемам эрадикации препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии [42], а также сахаромицеты [41] (табл. 2). Есть исследования, свидетельствующие о повышении уровня эрадикации при применении блокаторов адгезивных белков
Нр. К таким средствам относятся ребамипид и экабет натрия. Есть данные, что экабет натрия способен оказывать такой же эрадикационный эффект, что и препараты висмута [23]. Подобные результаты получены и в отношении ребамида [33]. Сегодня активно разрабатываются антихеликобактерные вакцины (анти-Cag, анти^асА, анти-МАР). В клинических исследованиях они стимулирующе влияли на Т-клеточный иммунитет, направленный на элиминацию Нр.
Литература
1. Барышникова Н.В., Денисова Е.В., Корниенко Е.А. и др. Эпидемиологическое исследование резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт-Петербурга с язвенной болезнью // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2009; 5: 73-6.
2. Исаева Г.Ш. Резистентность Hp к антибактериальным препаратам и методы ее определения // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2010; 12 (1): 57-66.
3. Кудрявцева Л.В. Состояние антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в России // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2003; 3: 4-5.
4. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Баркалова Е.В. Клинико-молекулярные аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам // Мед. совет. - 2013; 10: 11-5.
5. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Актуальные возможности оптимизации антихеликобактерной терапии // Лечащий врач. - 2014; 4: 73-9.
6. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori: от клинического значения до молекулярных механизмов // Лечащий врач. - 2014; 2: 34-40.
7. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. и др. Какие схемы лечения инфекции Helicobacter pylori нужны нам сегодня? // Фарматека. - 2011; 11: 24-9.
8. Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Гречушников В.Б. и др. Резистентность Helicobacter pylori к компонентам эрадикационной терапии и пути ее преодоления // Фарматека. - 2015; 2: 26-30.
9. Berning M., Krasz S., Miehlke S. Should quinolones come first in Helicobacter pylori therapy? // Ther. Adv. Gastroenterol. - 2011; 4: 103-14.
10. Cardarolli S., Rolfo A., Todros T. Helicobacter pylori and pregnancy-related disoders // World J. Gastroenterol. - 2014; 20 (3): 654-64.
11. Cetinkaya Z., Sezikli M., Güzelbulut F. et al. Comparison of the efficacy of the two tetracycline-containing sequential therapy regimens for the eradication of Helicobacter pylori: 5 days versus 14 days amoxicillin // Helicobacter. - 2010; 15 (2): 143-7.
12. Chey W., Wong B. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroenterol. - 2007; 102: 1808-25.
13. Every A. Key host pathogen interactions for designing novel interventions against Helicobacter pylori // Trends Microbiol. - 2013; 21: 253-9.
14. Federico A., Gravina A., Miranda A. et al. Eradication of Helicobacter pylori infection: Which regimen first? // World J. Gastroenterol. - 2014; 20 (3): 665-72.
15. Federico A., Nardone G., Gravina A. et al. Efficacy of 5-day levofloxacin-containing concomitant therapy in eradication of Helicobacter pylori infection // Gastroenterology. - 2012; 143: 55-61.
16. Fischbach L., Evans E. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007; 26 (3): 343-57.
17. Gatta L., Vakil N., Vaira D. et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of sequence therapy // BMG. - 2013; 7 (347): 4587.
18. Gill S., O'Brien L., Einarson T. et al. The safety of proton pump inhibitors (PPI) in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. - 2009; 104: 1541-5.
19. Gisbert J., Calvel X. Update on non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobacter pylori // Clin. Exp. Gastroenterol. - 2012; 5: 23-34.
20. Gisbert J., Perez-Aisa А., Castro-Femandez М. еt al. Helicobacter pylori first-line treatment and rescue option containing levofloxacin in patients allergic to penicillin // Dig. Liver Dis. - 2010; 42 (287): 90.
21. Graham D., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance // Gut. - 2010; 59 (8): 1143-53.
22. Kim S., Lee S., Hyun J. et al. Comparative study of Helicobacter pylorieradication rates with 5-day quadruple «concominant» therapy and 7-day standard triple therapy // J. Clin. Gastroenterol. - 2013; 47: 21-4.
23. Liang J., Li J., Han Y. et al. Helicobacter pylori eradication with ecabet sodium, omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin versus bismuth, omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin quadruple therapy: a randomized, open-label, phase IV trial // Helicobacter. - 2012; 17 (6): 458-65.
24. Liou J., Chang C., Chen M. et al. The Primary Resistance of Helicobacter pylori in Taiwan after the National Policy to Restrict Antibiotic Consumption and Its Relation to Virulence Factors-A Nationwide Study // PLoS One. - 2015; 10 (5): 0124199.
25. Mahadevan U. Gastrointestinal medications in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2007; 21: 849-77.
26. Malfertheiner P., Bazzoli F., Delchier J. et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, methronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial // Lancet. - 2011; 377: 905-13.
27. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. - 2007; 56 (6): 772-81.
28. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. - 2012; 61 (5): 646-64.
29. Megraud F. Hp antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. - 2004; 53: 1374-84.
30. Megraud F. Antimicrobial Resistance and Approaches to Treatment. In: P. Sutton, H. Mitchell eds. Helicobacter pylori in the 21st Century / Wallingford, UK: CABI, 2010.
31. Megraud F., Coenen S., Versporten A. et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption // Gut. -2013; 62 (1): 34-42.
32. Molina-Infante J., Romano M., Fernadez-Bermejo M. et al. Optimized nonbismuth quadruple therapies cure most patients with Helicobacter pylori infection in populations with rates of antibiotic resistance // Gastroenterology. -2013; 145: 121-8.
33. Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N. et al. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a systematic review and meta-analysis // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2014; 29 (4): 20-4.
34. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver Dis. -2007; 39 (11): 1001-5.
35. Polat Z., Kadayaifci A., Kantarcioglu M. et al. Comparison of levofloxacin-containing sequential and standard triple therapies for the eradication of Helicobacter pylori // Eur. J. Intern. Med. - 2012; 23: 165-8.
36. Riahizadeh S., Malekzadeh R., Agah S. et al. Sequential metronidazole-furazolidone or clarithromycin-furazolidone compared or clarithromycin-based quadruple regimens for the eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease: a double-blind randomized controlled trial // Helicobacter. - 2010; 15: 497-504.
37. Romano M., Cuano A., Gravina A. et al. Empirical levofloxacin-containing versus clarithromycin-containing sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Gut. - 2010; 59: 1465-70.
38. Sardarian H., Fakheri H., Hosseini V. et al. Comparison of hybrid and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication in Iran: a prospective randomized trial // Helicobacter. - 2013; 18 (2): 129-34.
39. Smith S., O'Morain C., McNamara D. Antimicrobial susceptibility testing for Helicobacter pylori in times of increasing antibiotic resistance // World J. Gastroenterol. - 2014; 20 (29): 9912-21.
40. Sun Q., Liang X., Zheng Q. et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple for initial Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. - 2010; 15 (3): 233-8.
41. Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2010; 32: 106979.
42. Wang Z., Gao Q., Fang J. Meta-analysis of the efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobacterium containing probiolic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy // J. Clin. Gastroenterol. -2013; 47: 25-32.
43. Zhang Y., Xia H., Zhuang Z. et al. Review article: «true» re-infection of Helicobacter pylori after successful eradication-worldwide annual rates, risk factors and clinical implication // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2009; 29: 145-60.
PRINCIPLESOF CHOICEH. PYLORIFIRST-LINE THERAPY: CURRENT STATE OF PROBLEM
Professor A. Svistunov1, MD; Professor M. Osadchuk1, MD; Professor A. Osadchuk2, MD
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2Samara State Medical University
The purpose of the review. Presentat the present levelprinciples of choice offirst-line regimensfor eradication of Helicobacter pylori. Show ingepidemiological aspects of H. pylori resistance to antibiotics, included in the first linecircuit. On the basis of evidence presented various schemes of eradication, taking in to account the nature of the antimicrobialresistant, and the degreeofefficiency of elimination H. pylori. High lightspromisingways of improvingantimicrobial therapy H. pylori-infection. Key words: Helicobacter pylori, eradication therapy.
