CC BY
24
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ния. Мужчин было 30 (65,2%), женщин - 16 (34,8%), в том числе детей - 12 (26,1%).
Причиной туннельного синдрома у 11 пациентов явилась тупая травма с нарастающей гематомой, у 13 -нераспознанная сочетанная костно-сосудистая травма, у 17 - после восстановления кровотока, у 5 - в результате сдавления сосудисто-нервного пучка сместившимися суставными концами при переломо-вывихах.
В первые 3 часа после повреждения и оказания хирургического пособия оперативные вмешательства были произведены у 29 пациентов, от 3 до 6 часов - у 8, от 6 до 24 часов - у 6, свыше 24 часов - у 3.
Многие врачи недостаточно знакомы с клиническими проявлениями туннельного синдрома и начинают думать о повышении внутрифасциального давления в относительно поздние сроки, когда уже развилась картина недостаточности кровообращения. Этим можно объяснить факт поздней доставки больных и задержку специализированной помощи.
Хирургическая тактика заключалась в лечебной открытой фасциотомии, проводимой преимущественно над проекцией сосудисто-нервных пучков. После широкого вскрытия фасциальных влагалищ из мышечного ложа мышца полностью освобождалась от сдавления. Визуализировался сосудисто-нервный пучок, определялась проходимость сосуда, при наличии тромбоза выполнялась тромбэктомия, при спазме сосуда производилась десимпатизация, вводились спазмолитики. Оценивалась жизнеспособность сдавленных мышц (по цвету мышцы, наличию в ней кровотока). Тусклые, серо-грязного цвета или напоминающие «рыбье мясо», лишенные кровотока участки мышцы ре-
зецировались. У 5 пациентов после резекции нежизнеспособных мышц конечностей образовался дефект над проекцией костей и сосудисто-нервным пучком, который закрыт рядом расположенной явно жизнеспособной мышцей. При развившихся глубоких некрозах выполняли этапные некрэктомии. У 1 больного раннее восстановление проходимости сосуда в заведомо инфицированной ране явилось единственным средством сохранения конечности.
После очищения ран от некротических тканей и появления сочных грануляций, уменьшения отека, восстановления пульсации периферических артерий, на рану накладывались вторичные швы.
Больным назначались прямые антикоагулянты, де-загреганты, конечности придавалось возвышенное положение. В послеоперационном периоде у пациентов уменьшался болевой и отечный синдромы, парестезии, улучшалась функция кисти.
Благодаря проводимым мероприятиям у 41 (89,1%) больного получены хорошие результаты. У 4 (8,7%) пациентов отмечались выраженные дегенеративные изменения конечности, требующих ряда дополнительных операций и длительного реабилитационного лечения. У 1 (2,2%) больного в связи с возникшими гнойно-септическими осложнениями произведена ампутация конечности на уровне предплечья.
Таким образом, лечение туннельных синдромов верхних конечностей необходимо проводить в специализированных отделениях. Основным в лечении туннельного синдрома является экстренная открытая фасциотомия, что позволяет добиться удовлетворительных функциональных результатов.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ
Фаязов А.Д., Ажиниязов Р.С. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Ожоговая травма сопровождает как различные виды боевой патологии, так и поражения, массово возникающие в мирное время. Своевременно оказанная медицинская помощь обожженным непосредственно в очагах бедствий является залогом дальнейшего успешного лечения и прогноза (Азолов В. В. и др., 2004; Брыгин П. А. и др., 2007).
Клиническую картину ожоговой болезни отражают паника и метания обожженных в горящих очагах с надеждой оказаться подальше от пламени, их стоны от нестерпимой боли, приводящей к ожоговому шоку, а в последующем к развитию инфекционного осложнения раневого процесса.
В оказании первой помощи задействованы пожарные, спасатели, бригады медицины катастроф и скорой медицинской помощи. Пожарные осуществляют прекращение воздействия поражающего фактора и эвакуацию пострадавшего из огня. Спасатели дополнительно снабжены медицинскими укладками и могут оказывать первую помощь в объеме: транспортировка пострадавшего в безопасную зону, обезболивание, использование хладопакетов, наложение асептической повязки, передача бригадам СМП. Бригада скорой медицинской помощи (не могут работать в зоне ЧС) ока-
зывает первую помощь в объеме установленных стандартов и алгоритмов в соответствии с нормативными документами. Бригада медицины катастроф (могут работать в зоне ЧС) оказывает помощь в соответствии со стандартами оказания первой медицинской помощи. При этом лечебно-диагностические мероприятия в отношении пострадавших от ожогов у представителей различных служб часто повторяются, что приводит к увеличению времени перед транспортировкой и ухудшают дальнейший прогноз. В действиях этих служб во время оказания неотложной помощи обожженным на догоспитальном этапе большую роль играет координация. Несомненно и то, что, наряду со спасением от огня и сортировкой пострадавших, основной целью, должна быть ранняя противошоковая инфузионная терапия. Последовательность клинико-диагностической тактики: 1. Прекратить действие термического агента. Для этого нужно вынести пострадавшего из очага, придать ему горизонтальное положение, погасить пламя (можно накрыть одеялом - следить, чтобы голова была открыта, иначе пострадавший может отравиться продуктами горения и получить ожог дыхательных путей). Как можно скорее охладить обожжённую поверхность струей прохладной воды.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
155
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
2. Наркотические анальгетики и подача кислорода при большой ожоговой поверхности показаны всегда. Внутривенное сочетание морфина 1,0 мл или фентани-ла 2,0 мл облегчает боли и отрицательные эмоции, а ингаляция кислорода уменьшает гипоксию и отравление продуктами горения.
3. Тактически правильным будут действия по началу ранней инфузионной терапии у любого пострадавшего с площадью поражения 20 % и больше (или глубокого ожога 10 % и больше). Задержка инфузионной терапии даже на один час ухудшает состояние и прогноз (Гайдар Б. В., 2005). Сосудистый доступ и начало инфузионной терапии растворами кристаллоидов при площади поражения от 10 % поверхности тела, независимо от тяжести состояния. Плазмарея из ожоговой поверхности приводит к потере электролитов, что требует их адекватного замещения. Пациентам с глубокими ожогами более чем 15 % (10% дети) площади поверхности тела необходимо начинать инфузионную терапию растворами лактата Рингера в объеме не менее 1000 мл/ч взрослым и 400-500 мл/ч детям, еще до того как будет оценена тяжесть ожога и потребности в возмещающей жидкости (Вагге^епп J.P., Herndon
D.N., 2005). Возможна пероральная гидратация щелоч-но-солевым раствором с помощью «питья Халдана»: 3 г поваренной соли и 1,5 г питьевой соды на 1 л воды.
4. Приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять. Лучшей первичной повязкой является сухая асептическая контурная повязка. Обширные открытые обожженные поверхности закрываются стерильными простынями, чистой тканью, бельем. Согревание с укутыванием в одеяла, позволяет поддерживать теплообмен.
5. При ухудшении состояния и нарастании ожогового шока закись азота с кислородом в соотношении 1:1, ГЭК 6 % 250 мл в вену.
6. Во время транспортировки постоянный контроль внешнего дыхания. Ингаляция кислорода. При отеке гортани и удушья - интубация трахеи и ИВЛ.
В заключение следует отметить, что неотложная помощь при ожоговой травме будет иметь клинический эффект при своевременном и грамотном тактическом взаимодействии организационных и медицинских служб. Быстрое спасение от огня, сортировка пострадавших, ранняя инфузионная терапия и оксиге-нотерапия составляют противошоковое звено на догоспитальном этапе.
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ АЛЛОФИБРОБЛАСТОВ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ
Фаязов А.Д., Уразметова М.Д., Камилов У.Р., Ахмедова Р.К. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Сложность и многокомпонентность патогенеза ожоговой болезни обусловливает изменения во всех органах и системах организма, в том числе и иммунной. Особую группу составляют обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями. Тяжелые нарушения гомеостаза, развивающиеся в ранние сроки после травмы, связаны с развитием мембранной патологии, которая служит основной причиной угнетения клеточного и гуморального иммунитета. Вследствие этого нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за противоинфекционную защиту.
Неотъемлемая часть комплексной терапии ожоговой болезни - восстановление функциональной активности иммунной системы. Кроме того, одной из важнейших проблем современной комбустиологии является необходимость скорейшего закрытия ожоговых ран, так как частота развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни находится в прямой зависимости от длительности существования ожоговых ран. Нередко процесс пластического закрытия глубоких ожогов усложняется дефицитом донорских ресурсов, что диктует необходимость изыскания эффективных методов восстановления кожного покрова.
У 105 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями, находившихся в отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз, при проведении пластического закрытия участков глубоких ожогов применена комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов. У 82 (78,1%) пациентов имело место термоингаляционная, у 16 (15,2%) - черепно-мозговая травма.
7 (6,7%) пострадавших получили термические ожоги в комбинации с переломами крупных сегментов конечностей.
Иммунологические исследования включали подсчет количества лейкоцитов и общих лимфоцитов, выделение лимфоцитов из 4-5 мл гепаринизированной периферической крови по Воуит (1968) на градиенте плотности фиколл-верографин (1,077 г/л), феноти-пирование лимфоцитов методом непрямого розет-кообразования с помощью моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19), входящих в панель основных CD-маркеров для определения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических, натуральных киллеров и В-лимфоцитов соответственно.
Исследования показали, что течение ожоговой болезни в периоде септикотоксемии сопровождается глубокими нарушениями иммунного статуса, о чем свидетельствуют количественный и функциональный Т-клеточный дефицит, нарушение процесса иммуноре-гуляции и естественных факторов защиты, баланса сывороточных цитокинов. Так, количество лейкоцитов у обследованных увеличивалось в 2 раза, а процентное содержание общих лимфоцитов было ниже контроля на 78%. Относительное содержание Т-лимфоцитов (CD3+клеток), регуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток составляло соответственно 73,6, 63 и 95%. Определялось повышение содержания В-лимфоцитов (CD20+клеток до 162%) и естественных киллеров (CD16+клеток до 156%) при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов до 51%.
Трансплантация культивированных аллофибробла-
156
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
