CC BY
23
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
2. Наркотические анальгетики и подача кислорода при большой ожоговой поверхности показаны всегда. Внутривенное сочетание морфина 1,0 мл или фентани-ла 2,0 мл облегчает боли и отрицательные эмоции, а ингаляция кислорода уменьшает гипоксию и отравление продуктами горения.
3. Тактически правильным будут действия по началу ранней инфузионной терапии у любого пострадавшего с площадью поражения 20 % и больше (или глубокого ожога 10 % и больше). Задержка инфузионной терапии даже на один час ухудшает состояние и прогноз (Гайдар Б. В., 2005). Сосудистый доступ и начало инфузионной терапии растворами кристаллоидов при площади поражения от 10 % поверхности тела, независимо от тяжести состояния. Плазмарея из ожоговой поверхности приводит к потере электролитов, что требует их адекватного замещения. Пациентам с глубокими ожогами более чем 15 % (10% дети) площади поверхности тела необходимо начинать инфузионную терапию растворами лактата Рингера в объеме не менее 1000 мл/ч взрослым и 400-500 мл/ч детям, еще до того как будет оценена тяжесть ожога и потребности в возмещающей жидкости (Вагге^епп J.P., Herndon
D.N., 2005). Возможна пероральная гидратация щелоч-но-солевым раствором с помощью «питья Халдана»: 3 г поваренной соли и 1,5 г питьевой соды на 1 л воды.
4. Приставшие к ожоговой ране куски одежды не отделять. Лучшей первичной повязкой является сухая асептическая контурная повязка. Обширные открытые обожженные поверхности закрываются стерильными простынями, чистой тканью, бельем. Согревание с укутыванием в одеяла, позволяет поддерживать теплообмен.
5. При ухудшении состояния и нарастании ожогового шока закись азота с кислородом в соотношении 1:1, ГЭК 6 % 250 мл в вену.
6. Во время транспортировки постоянный контроль внешнего дыхания. Ингаляция кислорода. При отеке гортани и удушья - интубация трахеи и ИВЛ.
В заключение следует отметить, что неотложная помощь при ожоговой травме будет иметь клинический эффект при своевременном и грамотном тактическом взаимодействии организационных и медицинских служб. Быстрое спасение от огня, сортировка пострадавших, ранняя инфузионная терапия и оксиге-нотерапия составляют противошоковое звено на догоспитальном этапе.
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТИВИРОВАННЫХ АЛЛОФИБРОБЛАСТОВ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ
Фаязов А.Д., Уразметова М.Д., Камилов У.Р., Ахмедова Р.К. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Сложность и многокомпонентность патогенеза ожоговой болезни обусловливает изменения во всех органах и системах организма, в том числе и иммунной. Особую группу составляют обожженные с комбинированными и сочетанными поражениями. Тяжелые нарушения гомеостаза, развивающиеся в ранние сроки после травмы, связаны с развитием мембранной патологии, которая служит основной причиной угнетения клеточного и гуморального иммунитета. Вследствие этого нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за противоинфекционную защиту.
Неотъемлемая часть комплексной терапии ожоговой болезни - восстановление функциональной активности иммунной системы. Кроме того, одной из важнейших проблем современной комбустиологии является необходимость скорейшего закрытия ожоговых ран, так как частота развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни находится в прямой зависимости от длительности существования ожоговых ран. Нередко процесс пластического закрытия глубоких ожогов усложняется дефицитом донорских ресурсов, что диктует необходимость изыскания эффективных методов восстановления кожного покрова.
У 105 обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями, находившихся в отделении комбустиологии РНЦЭМП МЗ РУз, при проведении пластического закрытия участков глубоких ожогов применена комбинированная аутодермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов. У 82 (78,1%) пациентов имело место термоингаляционная, у 16 (15,2%) - черепно-мозговая травма.
7 (6,7%) пострадавших получили термические ожоги в комбинации с переломами крупных сегментов конечностей.
Иммунологические исследования включали подсчет количества лейкоцитов и общих лимфоцитов, выделение лимфоцитов из 4-5 мл гепаринизированной периферической крови по Воуит (1968) на градиенте плотности фиколл-верографин (1,077 г/л), феноти-пирование лимфоцитов методом непрямого розет-кообразования с помощью моноклональных антител (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19), входящих в панель основных CD-маркеров для определения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических, натуральных киллеров и В-лимфоцитов соответственно.
Исследования показали, что течение ожоговой болезни в периоде септикотоксемии сопровождается глубокими нарушениями иммунного статуса, о чем свидетельствуют количественный и функциональный Т-клеточный дефицит, нарушение процесса иммуноре-гуляции и естественных факторов защиты, баланса сывороточных цитокинов. Так, количество лейкоцитов у обследованных увеличивалось в 2 раза, а процентное содержание общих лимфоцитов было ниже контроля на 78%. Относительное содержание Т-лимфоцитов (CD3+клеток), регуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток составляло соответственно 73,6, 63 и 95%. Определялось повышение содержания В-лимфоцитов (CD20+клеток до 162%) и естественных киллеров (CD16+клеток до 156%) при снижении фагоцитарной активности нейтрофилов до 51%.
Трансплантация культивированных аллофибробла-
156
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
стов приводила к изменению показателей иммунного статуса. На 7 сутки после трансплантации наблюдалось снижение количества общих лимфоцитов с повышением их процентного содержания, с выраженным снижением лейкоцитоза. Повышение относительного количества Т-лимфоцитов (CD3) сопровождалось увеличением количества Т-хелперов (CD4) на 22% по сравнению с исходным. Достоверно повышалась фагоцитарная активность нейтрофилов (до 42,3±0,57% против 29,8±1,39% до трансплантации).
На 14 сутки после трансплантации регистрировалось более выраженное повышение количества общих лимфоцитов, процента Т-лимфоцитов и Т-хелперов.
Таким образом, трансплантация КАФ обожженным с комбинированными и сочетанными поражениями способствовала нормализации как количественных, так и функциональных показателей иммунного статуса. Повышение уровней показателей иммунного
статуса и ускорение заживления ожоговых ран связано с положительным влиянием культивируемых ал-логенных фибробластов. Ускорение заживления ран при внесении суспензии фибробластов обусловлено тем, что, кроме коллагена I типа, фибробласты синтезируют и вещества (FGF, TGF и другие цитокины), стимулирующие как миграцию краевых кератиноцитов, так и их пролиферацию. Эти же внеклеточные биологически активные вещества оказывают стимулирующее влияние на иммунную систему обожженных, о чем свидетельствует нормализация количества имму-нокомпетентных клеток, их соотношения и функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета.
Полученные данные об эффективности трансплантации культивированных аллогенных фибробластов в лечении обожженных с комбинированными и сочетанными поражениями позволяют рекомендовать их для широкого применения в клинической практике.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хаджибаев А.М., Ахмедов Р.А., Хамидов Б.П., Ким Д.Л. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Травмы, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, являются одной из трех основных причин смертности населения. Сочетанные повреждения анатомических структур конечностей, которые занимают значительное место в структуре травм, сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (39-46%), ампутаций (до 25%) и летальностью (12-21%).
В отделении хирургии сосудов с микрохирургией РНЦЭМП лечение получили 463 больных с сочетанными повреждениями анатомических структур верхних и нижних конечностей, у которых в связи с повреждением магистральных артерий развилась острая ишемия конечности. Пациентов с травматическим повреждением структур верхних конечностей было больше- 331 (71,5%), чем нижних конечностей - 132 (28,5%). Мужчин было 389 (84%), женщин -74 (16%). Больные в основном были молодого, трудоспособного возраста - 28,7+1,4 года. У 204 (44,1%) больных развился травматический шок различной степени. Тяжелая степень его диагностирована у 52 (11,2%) больных. В состоянии алкогольного опьянения травму получили 52 (11,2%) пострадавших.
У 176 (38%) были костно-сосудистые травмы конечностей. Сочетание травматического повреждения различных органов (головной мозг, органы грудной клетки и брюшной полости) имело место у 34 (7,3%) пациентов. Эта была самая тяжелая группа по определению тактики и способа лечения. Хирургическое лечение их больных, (после остановки кровотечения) начинали с наиболее жизненно важного органа. Все манипуляции и хирургические вмешательства проводили одновременно с интенсивными противошоковыми мероприятиями с применением препаратов ГЭК, а при необходимости - плазмо- и гемотрансфузий.
По характеру повреждения наиболее часто встречались рвано-ушибленные 60 (13%) и колото-резаные
250 (54%) раны. Костно-сосудистые травмы диагностированы у 176 (38%) больных.
В связи с функциональной важностью при повреждениях анатомических структур конечностей хирургическое вмешательство начинали с восстановления магистрального кровообращения для уменьшения времени острой ишемии и профилактики реперфузи-онных осложнений. Наиболее частым - у 310 (67%) -вмешательством было наложение циркулярного и бокового шва на артерии, а при необходимости на вены с восстановлением нормальной перфузии ишемизи-рованной конечности. У 41 (8,9%) пациента применили аутовенозное шунтирование или протезирование магистральных артерий. У 23 (5,0%) пострадавших выполнены высвобождение из межкостных промежутков и обширных гематом магистральных артерий и их ар-териолиз. Ревизия и лигирование поврежденных магистральных артерий осуществлено у 23 (5,0%) больных. В дальнейшем восстанавливали поврежденные нервы (п=301), сухожилия и мышцы, а при необходимости выполняли различные виды кожной пластики для закрытия обширных дефектов кожных покровов (п=7). При костно-сосудистых травмах у 121 (26,1%) больного выполнен остеосинтез. Мы сторонники применения внеочагового костно-дистракционного остесинтеза (ВКДО) аппаратом Илизарова, что дает значительные преимущества при уходе за ранами, позволяет не проводить раннюю разработку травмированной конечности и резко уменьшить количество гнойно-септических осложнений. У 12 больных с политравмами выполнялись симультантные вмешательства на органах грудной клетки (п=4) и брюшной полости (п=8).
У 398 (86,0%) пациентов после проведенных хирургических вмешательств были получены удовлетворительные и хорошие результаты с восстановлением кровообращения в конечности. Первичное восстановление кровообращения в травмированный сегмент позволило резко уменьшить и количество послеопераци-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
157
