CC BY
20
Применение внутрисосудистого ультразвукового сканирования для измерения открытого артериального протока
В.В. Демин*, А.В. Демин, А.Н. Желудков, Н.З. Минакаева, А.Е. Вельмейкина, К.М. Федорова
ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
Обобщен опыт рутинного использования внутрисосудистого ультразвукового сканирования у пациентов с открытым артериальным протоком (ОАП). Внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) применено у 56,3% оперированных пациентов, исключая только случаи с малым диаметром ОАП. 234 исследования выполнено у оперированных пациентов, 31 - только на диагностическом этапе. Впервые выделены 3 типа строения ОАП по данным ВСУЗИ, а также такие особенности морфологии, как пульсация, овальная или неправильная форма. Ультразвуковые размеры боталлова протока значимо превышали ангиографиче-ские. Выбор размеров и вида инструментов для закрытия ОАП производился по предложенному алгоритму на основе данных ВСУЗИ.
Ключевые слова: открытый артериальный проток, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, эндоваскулярное лечение ОАП.
Цель: показать возможности внутрисосудистого ультразвукового сканирования для оценки количественных параметров и качественных особенностей строения открытого артериального протока (ОАП), а также использования данных внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ) при эндоваскулярном лечении ОАП.
Методы. ВСУЗИ выполнено 265 пациентам, получавшим обследование и лечение по поводу ОАП. 234 из них проведено эндоваскулярное закрытие протока, 31 исследование произведено на диагностическом этапе. ВСУЗИ проведено 56,3% от всех оперированных пациентов с данной патологией.
Результаты. При качественном анализе внутрисосудистого ультразвукового изображения ОАП выявлено несколько разновидностей визуализации его стенки, что позволило выделить 3 типа протока. Протоки 1, 2
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул. Аксакова, 23 Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: angiorenvd@mail.ru Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
и 3-го типов встречались в 54,5, 27,3 и 18,2% наблюдений соответственно. Кроме того, выделены морфологические особенности протока, которые могут влиять на результаты лечения: пульсация стенки ОАП (24,2% от всех пациентов), овальная (44,4%) и неправильная (31,3%) форма протока. Всего различные формы протока, отличные от концентрических, отмечены у 60,7% больных. При сопоставлении количественных измерений при ангиографии и ВСУЗИ величина наименьшего диаметра протока по данным ультразвукового сканирования была на 26% больше, чем по результатам ангиографических измерений. То же касалось и наименьшей площади поперечного сечения ОАП. При этом как минимальный диаметр, так и площадь поперечного сечения ампулы протока были достаточно близки и не имели достоверных отличий.
Выводы. ВСУЗИ позволяет более точно, чем ангиография, измерять размеры ОАП. Кроме того, ВСУЗИ позволяет определить различные типы и особенности анатомического строения ОАП, принципиально не выявляемые с помощью ангиографии. Использование ВСУЗИ дает возможность более адекватно выбрать необходимый вид и размер инструмента для рентгенохирургиче-ского вмешательства и оптимизировать его результаты.
Введение
Развитие интервенционных способов лечения сделало их основными видами коррекции такого распространенного врожденного заболевания, как открытый артериальный проток (ОАП). Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств напрямую зависят от точности дооперацион-ной диагностики и тщательности морфоме-трических измерений. С появлением окклю-деров Амплатца и аналогичных устройств потеряло актуальность ограничение, связанное с размером протока. Тем не менее точное измерение диаметра протока остается весьма важным для выбора и вида, и размера окклюзирующего устройства, в том числе когда ангиографическое измерение сопряжено с трудностями ввиду перекрытия другими сосудистыми структурами или выраженной ангуляции зоны интереса (1-3).
Первое упоминание о возможности применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования для изучения ОАП приводят в своей работе, посвященной внутрисосуди-стому УЗИ (ВСУЗИ) при врожденной патологии сердца, Р. Рюои и соавт., 1991 (1). В большинстве публикаций представлены единичные случаи применения внутрисосудистого ультразвука для анализа ОАП, в том числе для измерения диаметра протока (4, 5), выбора метода лечения - хирургического или эндоваскулярного (6), качественной оценки морфологии протока (6, 7).
Единственным исследованием, анализирующим относительно большое число случаев употребления ВСУЗИ при рентген-эндоваскулярной окклюзии ОАП, является работа 7.М. Н^! и соавт. (8). В этой публикации рассмотрено применение ВСУЗИ в сравнении с ангиографией у 26 пациентов. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование использовалось авторами не только для измерений диаметра ОАП, но и для оценки степени выпячивания спирали в просвет аорты. Средний возраст пациентов составил 1,7 года (от 2 мес до 34 лет). Для исследований использовались датчики частотой 30 МГц и диаметром 3,5 Р и частотой 20 МГц (диаметр 4,8 Р). Достаточно большой диаметр по сравнению с современными датчиками послужил основанием для авторов предположить возможное влияние самого датчика на просвет протока. Авторы отмечают сильную корреляцию между ангиографическими и ультразвуковыми измерениями. Однако в среднем диа-
метр при ВСУЗИ был на 0,4 мм больше, чем по данным ангиографии, а у 42% пациентов разница составляла 0,5-0,9 мм. Тем не менее делается вывод об отсутствии необходимости в рутинном применении ВСУЗИ для измерений ОАП, и не исключается даже, что ангиографические данные могут быть более точными.
Необходимо упомянуть еще об одной недавней публикации, посвященной применению внутрисосудистых методов визуализации для исследования ОАП (9). В этой работе представлены 2 первых наблюдения использования для диагностики ОАП оптической когерентной томографии (ОКТ). Показана возможность корректного отображения протока, включая его трехмерную реконструкцию, и точного измерения размеров. Несмотря на отличия в полученных размерах (по данным ОКТ их величина была больше) и вывод о потенциальном значении этого факта для выбора параметров устройства, закрытие протока у пациентов тем не менее выполнялось на основании ангиогра-фических измерений.
Таким образом, несмотря на потенциал внутрисосудистых методов визуализации при данном виде врожденной патологии, практическое их использование фактически отсутствует. Это делает тем более актуальным представление нашего клинического опыта применения ВСУЗИ для анализа ОАП.
Материал и методы
С 2000 г. в отделении рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения Оренбургской областной больницы выполняются эндоваскулярные операции пациентам с диагнозом ОАП. За период до конца 2015 г. выполнено 416 операций рентген-эндоваскулярного закрытия ОАП с применением различных устройств: в 330 случаях - отделяемыми спиралями Flipper, в 2 -боталлоокклюдером Прокубовского, в 25 - спиральным окклюдером Nit-Occlud PDA, в 59 - окклюдерами Амплатца и его аналогами (Cera, HeartR, PDA-R). Несмотря на использование для морфометрического анализа ангиографических данных цифровых систем, уже исследования первых пациентов показали, что ангиография далеко не всегда позволяет получить точные результаты. Еще в меньшей степени о размерах протока можно судить по данным трансторакальной эхокардиографии. Визуализируемый при этом поток сброса имеет различную
форму и далеко не всегда позволяет точно идентифицировать сам ОАП. Поэтому данные эхокардиографии могут служить скорее для скрининга и выявления сброса, а не для количественных измерений. Обладая к 2000 г. определенным опытом ВСУЗИ различных сосудистых бассейнов, мы предприняли попытки использования метода для анализа ОАП. Естественно, на первый план в данном случае выходила не способность визуализации компонентов сосудистой стенки, а возможность точного прямого измерения анатомических сосудистых образований: наименьшего диаметра ОАП и его ампулы. Информативность полученных данных, подтвержденная в наших первых исследованиях (2, 10, 11), способствовала тому, что в настоящее время ВСУЗИ рутинно используется при операция х закрытия ОАП в нашем отделении.
Выполнено 265 ВСУЗИ ОАП. Из выполненных исследований 31 произведено на диагностическом этапе, после чего по разным причинам эндоваскулярное вмешательство не производилось. Большая часть этих исследований выполнена в период, когда современные окклюдеры еще не были доступны и большой диаметр протока был препятствием для рентгенохирургического варианта лечения. Остальные 234 исследования выполнены пациентам, которым одномоментно или вторым этапом произведено рентген эн до вас ку ляр ное закрытие ОАП. Таким образом, ВСУЗИ выполнялось 56,3% оперированных пациентов. ВСУЗИ не производилось в случаях малого диаметра протока (сопоставимого или меньше размера диагностического катетера; в части из этих наблюдений для проведения доставоч-ной системы требовалась предилатация протока коронарным баллоном 1,5-2 мм).
ВСУЗИ выполнялись на трех поколениях комплексов EndoSonics (Jomed) Volcano -Oracle, In-Vision Plus, s5/s5i. Все системы работают с фазово-электронными датчиками частотой 20 МГц. При выполнении исследования осуществлялась ручная протяжка датчика. При анализе и обработке изображения ОАП измерялись его диаметр и площадь просвета на 2-3 сегментах, а также диаметр и площадь просвета ампулы при выраженности последней. Данные измерений сравнивались с результатами, полученными ангиографическим способом.
В 100 (37,7%) наблюдениях было возможно построение третьей, продольной проек-
ции протока на основе данных внутрисосудистого ультразвукового сканирования.
Среди пациентов преобладали лица женского пола - 70,7%. Особенностью наших пациентов было достаточно большое количество детей старшей возрастной группы и даже взрослых пациентов. Средний возраст детей составил 7,93 ± 4,42 года, больных старше 18 лет - 32,61 ± 11,55 года, средний возраст всех пациентов - 12,79 ± 11,77 (от 2,5 до 53) года.
Результаты
Анализ морфологических
вариантов ОАП
Несмотря на приоритетное внимание к морфометрическим измерениям, при вну-трисосудистом ультразвуковом сканировании нами выявлены ранее не описанные качественные особенности морфологии ОАП, которые могут иметь существенное клиническое значение. При качественном анализе внутрисосудистого ультразвукового изображения ОАП выявлено несколько разновидностей визуализации его стенки, что позволило выделить 3 типа протока.
При первом типе протока, который встречается чаще всего, в первую очередь у детей, его стенка имеет небольшую или неравномерную толщину без четко различимой внутренней структуры (рис. 1, а, б). Просвет может иметь неправильный характер, что нередко встречается при реканали-зации после хирургической перевязки (рис. 1, в, г). ОАП с такими характеристиками встречался в наших наблюдениях в 54,5% случаев.
При протоке второго типа стенка является эхонеконтрастной, и тогда его границы на одном кадре затруднительно или невозможно определить без повторного динамического просмотра выполненной записи (рис. 2). Особенно часто этот тип встречается при большом диаметре протока (более 4 мм). Среди упомянутой выше диагностической группы пациентов, которым эндова-скулярная операция до внедрения современных окклюдеров была невыполнима, преобладал именно данный тип протока. Среди всех пациентов частота встречаемости протока второго типа составила 27,3%.
Третьей разновидностью, которая часто встречается у взрослых пациентов, является проток с четко визуализируемой по всему периметру стенкой, иногда несколько утолщенной. В некоторых наблюдениях стенка
10:37:09 0303
\
'Ш?.
У \ V
у
Л ч- / 7
*
10 мм
Рис. 1. ОАП первого типа. а, б - разные варианты внутрисосудистого ультразвукового изображения протока первого типа; в - ВСУЗИ протока первого типа при реканализации после хирургической перевязки; г - ангио-грамма этого же пациента.
протока может иметь многослойную структуру (рис. 3). При третьем типе обычно возможно построение продольной проекции ультразвукового изображения протока, которое, как правило, не удается при других вариантах. Данная разновидность строения протока отмечена нами в 18,2% наблюдений.
Помимо выделения трех типов, применение ВСУЗИ позволило выявить ряд особенностей протока, принципиально не различимых при ангиографии, которые могут непосредственно влиять на результаты эндо-васкулярных операций, в том числе способствовать неудовлетворительным результатам.
Одной из таких особенностей является пульсация стенки протока. В некоторых
случаях она бывает сильно выражена и приводит к значительному изменению диаметра и площади сечения протока на различных кадрах при неподвижном датчике в систолу и диастолу. При небольших размерах ОАП это явление не столь существенно влияет на выполнение интервенционного вмешательства, требуя только повышенного внимания на этапе отсоединения фиксированной спирали. Если же проток имеет большие размеры, выбор размера инструмента по наименьшему диаметру просвета без учета пульсовых колебаний может привести к смещению спирали, колебательным движениям или неполному закрытию ОАП (рис. 4). Проток считался пульсирующим при изменении минимального диаметра в систолу и диастолу по данным ВСУЗИ более
Рис. 2. а, б - разные варианты внутрисосудистого ультразвукового и ангиографического изображения протока второго типа.
Рис. 3. а, б - разные варианты внутрисосудистого ультразвукового изображения протока третьего типа.
Рис. 4. Пульсирующий ОАП с резко выраженной разницей диаметров в систолу и диастолу.
Рис. 5. а - проток овальной формы; б-г - разные сегменты протока неправильной формы.
чем на 10%. Пульсирующий ОАП оказался достаточно частой находкой при ВСУЗИ - у 24,2% пациентов. В среднем разница диаметров у этих пациентов составила 11%, разница площадей - 20%.
Овальная, вытянутая форма ОАП в поперечном сечении - еще одна характеристика ОАП, возможная только при анализе результатов внутрисосудистого ультразвукового сканирования (рис. 5, а). Ангиографический диаметр при такой форме протока чаще всего оказывается близок к наименьшему измерению по данным ВСУЗИ. Однако вытянутая форма ОАП означает соответствующее увеличение площади поперечного сечения, что в лучшем случае может привести к неполному устранению патологического сброса, а в худшем - к смещению спирали вследствие неустойчивой фиксации. Для количественной характеристика эксцентричности протока мы рассчитывали коэффициент, представляющий собой отношение максимального и минимального диаметров ОАП на участке наименьшего поперечного сечения. Наибольшее значение коэффициента достигало 1,83. У 44,4% больных форма протока была эксцентричной (величина коэффициента более 1,2). Среднее значение коэффициента составило 1,19 ± 0,02. Следует отметить, что при выполнении исследования и анализе данных необходимо избегать наклонной ориентации датчика по отношению к продольной оси протока. В противном случае суждение о возможной овальной форме протока может быть недостоверным.
В некоторых наблюдениях ОАП имел в поперечном сечении неправильную форму, иногда резко выраженную. Часто это было сопряжено с предшествующей операцией хирургической перевязки протока. Однако иногда эта особенность, существенно влиявшая на результат рентгенохирургического вмешательства, отмечалась и у ранее не оперированных больных (рис. 5, б-г). Протоки неправильной формы встречались достаточно часто - в 21,3% случаев.
Поскольку упомянутые варианты анатомического строения могут встречаться не только изолированно, но и в различных сочетаниях, всего различные формы протока, отличные от концентрических, отмечены у 60,7% больных. Таким образом, у большинства пациентов, стандартно оперируемых по данным ангиографического исследования, врач не имеет информации об истинной форме протока, что может повлиять на результат эндоваскулярного вмешательства.
Использование ВСУЗИ при
эндоваскулярном закрытии ОАП
Целесообразность использования ВСУЗИ для морфометрических количественных измерений перед интервенционным вмешательством связана с возможностью непосредственной достоверной визуализации стенки сосуда и внутрипросветных структур в отличие от ангиографии и трансторакальной эхографии, когда виден поток крови или контрастный "слепок" сосуда.
Сопоставление количественных измерений при ангиографии и ВСУЗИ (см. таблицу) показало, что по данным ультразвукового сканирования величина наименьшего диаметра протока была существенно больше, чем по результатам ангиографических измерений (на 26%). При этом больший из диаметров протока в том же поперечном сечении отличался еще больше, превышая ангиографический размер почти в 1,5 раза. То же касалось и наименьшей площади поперечного сечения ОАП. Характерно, что при этом как минимальный диаметр, так и площадь поперечного сечения ампулы протока были достаточно близки и не имели достоверных отличий.
Индивидуальные данные ангиографии и ВСУЗИ при измерении наименьшего диаметра протока совпали (отличия составили менее 0,1 мм) только в 22,2% наблюдений. В большинстве случаев (62,1%) диаметр был больше по данным ВСУЗИ (максимальная разница 2,24 мм), в 15,5% - по резуль-
Результаты морфометрических измерений ОАП
Показатель ВСУЗИ Ангиография р
Min LD протока, мм 2,87 ± 1,15 2,27 ± 1,56 <0,001
Max LD* протока, мм 3,45 ± 1,37 2,27 ± 1,56 <0,001
LA протока, мм2 8,21 ± 7,45 4,37 ± 5,85 <0,001
Min LD ампулы, мм 4,45 ± 1,25 4,69 ± 2,32 0,467
LA ампулы, мм2 18,92 ± 10,13 15,66 ± 11,80 0,162
* Max LD протока - показатель, характеризующий наибольший диаметр протока в месте его наименьшего сечения (в отличие от Min LD, который является наименьшим диаметром протока в этом же сечении).
татам ангиографических измерений (максимальная разница 5,7 мм). Существенно и то, что в 10 случаях при коротком протоке ангиографически оценить диаметр ОАП вообще не представлялось возможным. Показатель площади просвета оказывался большим по данным внутрисосудистого ультразвука в 65,5% случаев, по данным ангиографии - в 25,5%, а совпадение отмечено только в 5 (9,1%) наблюдениях. Представляется особенно важным, что у 110 (41,5%) больных данные исследований отличались настолько, что напрямую влияли на тактику лечения, диктуя выбор инструмента иного размера или даже вида. В большинстве из этих наблюдений - в 77,1% - на основании данных ВСУЗИ отдавалось предпочтение спирали или окклюдеру большего размера.
На основании полученных после измерений данных 234 пациентам произведено рентгенэндоваскулярное закрытие протока. Среди оперированных больных 57,6% имели анатомический тип протока А1 по классификации A.Krichenko и соавт. (12), 16,3% - А2, 3,3% - В1, 8,2% - В2, 1,1% - В3, 6,5% - С, 6,5% - D, 0,5% - E. Среднее давление в легочной артерии составило 33,23 ± 1,70 / 15,24 ± 1,70 мм рт.ст.
Учитывая возможность точного измерения протока и оценки его морфологии, а также появление различных инструментов для закрытия ОАП, мы используем дифференцированное применение различных устройств на основании данных, полученных при вну-трисосудистом ультразвуковом сканировании. До 2004 г. включительно арсенал доступных нам инструментов был ограничен, и использовалась следующая тактика: при протоке концентрической формы диаметром менее 3,5 мм производилась спиральная эмболизация (одной спиралью с дополнительной спиралью в случае выраженного остаточного сброса); при протоке концентрической формы диаметром от 3,5 до 4 мм или протоке овальной или неправильной формы диаметром от 3 до 4 мм выполнялась программированная эмболи-зация двумя спиралями; при диаметре протока более 4 мм больной направлялся на хирургическое лечение. С 2005 г. тактика трансформировалась следующим образом: при протоке концентрической формы диаметром менее 2,5 мм производится спиральная эмболизация; при протоке концентрической формы диаметром от 2,5 до
3,5 мм или протоке овальной или неправильной формы диаметром от 2 до 3 мм выполняется эмболизация спиральным окклюдером (Nit-Occlud); при ОАП концентрической формы диаметром более 3,5 мм или протоке овальной или неправильной формы диаметром более 3 мм используются окклюдеры Амплатца или аналогичные устройства.
До начала использования внутрисосудистого ультразвука отмечалось одно смещение спирали в дистальные ветви легочной артерии на 7 операций (14,3%). С внедрением ВСУЗИ в анализируемой группе больных адекватный выбор размера инструмента позволил полностью избежать смещения спиралей и эмболизационных осложнений.
У 85,5% пациентов достигнуто полное закры тие протока непосредственно на операционном столе. Еще у 10 больных (4,3%, в основном пациенты с имплантированными окклюдерами) отмечена полная ликвидация сброса при эхокардиографическом контроле через 3-4 дня после операции. Однако несколько чаще при эхокардиогра-фическом контроле в эти сроки, наоборот, фиксировался остаточный сброс при ангио-графическом закрытии протока. По эхокар-диографическим данным к моменту выписки остаточный сброс сохранялся у 20,9% пациентов. Большая часть этих наблюдений относилась к периоду использования только спиральной эмболизации, в 58,8% из этих случаев были установлены спирали большого диаметра или 2 спирали. В большинстве случаев по данным динамического эхо-кардиографического контроля проток полностью закрылся в сроки от 3 до 12 мес. У 17 (7,3%) больных сохранялся остаточный сброс крови при контроле в сроки более 9-12 мес. Из этих пациентов 12 произведена дополнительная спиральная эмболиза-ция, с полным закрытием протока в 9 случаях. Еще в 2 наблюдениях дополнительная спираль не была установлена в связи с техническими трудностями проведения доста-вочной системы, однако после манипуляций проток закрылся. У 1 пациента выполнить повторную эмболизацию не удалось в связи с малым размером и извитым ходом остаточного отверстия, что не позволило провести доставочную систему. Дополнительная рентгенохирургическая операция не выполнялась у 2 больных с первоначально установленным боталлоокклюдером. Наконец, в 3 случаях после дополнительных эмболи-заций остаточный поток сброса был значи-
тельно редуцирован, однако не ликвидирован полностью. У 2 из этих пациентов в итоге установлено по 3 спирали (у одного - две исходно и одна дополнительно, у другого -две дополнительные эмболизации), у третьей пациентки 51 года поставлено 4 спирали в 3 этапа.
При анализе типов протока и морфологических особенностей в группе пациентов с остаточным сбросом не отмечено принципиальных различий по сравнению со всей популяцией пациентов. Несколько больше было больных со вторым типом протока (33,3% при фиксации остаточного сброса при ангиографии и 31% - при эхокардио-графической регистрации) и с протоком неправильной формы (42,9 и 39,4% соответственно). Однако у больных, потребовавших решения вопроса о повторной операции в поздние сроки после первичного вмешательства, имелись морфологические отличия от всей группы. Отмечено меньшее количество пациентов с первым типом протока (41,2%) и вторым (11,8%) и большее - с протоком третьего типа (47,1%). Кроме того, было больше пациентов с неправильной формой протока (29,8%) и пульсацией протока (41,2%); какая-либо особенность морфологии или их сочетание отмечены у 76,5% больных.
Таким образом, протоки со сформированной, утолщенной стенкой неправильной формы или "пульсирующие" протоки являются факторами, способствующими неполному закрытию ОАП после первичной эмбо-лизации.
Обсуждение
Даже при использовании современной цифровой ангиографии с количественными измерениями далеко не всегда можно получить точные и воспроизводимые результаты при оценке ОАП, которые сильно зависят от параметров введения контраста, точности калибровки, ограничений самого ангиогра-фического метода. Еще менее точные количественные данные при этом заболевании дает трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография.
Применение внутрисосудистой визуализации кажется естественным и логичным решением данной проблемы. Тем не менее этому методу посвящены только единичные публикации. Частично это объясняется тем, что даже получение приблизительных результатов с помощью ангиографии оказы-
вается достаточным для достижения удовлетворительных результатов рентгенэндо-васкулярных вмешательств. Характерно, что как в работе Z.M. Hijazi и соавт., 1998 (8), представлявшей наибольший к тому времени опыт оценки ОАП с помощью ВСУЗИ, так и в публикации J.A. Hill и соавт., 2015 (9), показавшей возможность исследования протока с помощью ОКТ, продемонстрировано, что методы внутрисосудистой визуализации дают более точную информацию по сравнению с ангиографией, и размеры протока при внутрисосудистой визуализации оказываются существенно больше. Z.M. Hijazi и соавт. не исключали, что сами катетеры для ВСУЗИ, имевшие в то время достаточно большой профиль, могли влиять на точность измерений ОАП. Достаточно низкий профиль современных катетеров исключает возможность такого влияния. Нами при операциях отдавался безусловный приоритет данным внутрисосудистого ультразвука перед ангиографией, причем более чем в 40% случаев на основании результатов ВСУЗИ выбран инструмент большего размера. Проведение операций без осложнений и с достижением положительного клинического эффекта свидетельствует о точности и надежности выполненных измерений и избранных критериев выбора инструментов. Безусловным преимуществом ВСУЗИ является возможность оценки ОАП в случаях невыполнимости измерений по ангиогра-фическим данным, например при очень коротком протоке и нетипичном отхожде-нии, когда проток заслоняется аортой.
Судя по представленным размерам, оба протока в исследовании J.A. Hill и соавт. имели овальную форму. Однако мы не встретили в доступной литературе каких-либо иных упоминаний об исследовании морфологических видов и особенностей ОАП.
Нам представляется, что показанные в данной работе варианты строения ОАП демонстрируют возможности внутрисосудистой визуализации для прижизненной оценки биологических структур. Наши данные позволяют сделать вывод, что описанные разновидности строения стенки протока не являются чисто анатомическими, а имеют клиническое значение. Необходимо отметить, что протоки с лучше видимой и, как правило, более плотной стенкой, особенно при больших диаметрах, чаще не тромбируются непосредственно после эмболизации, а у некоторых пациентов в конечном итоге требуют
имплантации дополнительной спирали. Таким образом, обнаружение при ВСУЗИ подобной разновидности ОАП является основанием для продолжения процедуры вплоть до полного закрытия протока. Требует внимательного подхода и выявление овальной формы протока, что закономерно сопровождается увеличением площади поперечного сечения и, следовательно, также неблагоприятно в отношении надежности ликвидации патологического сброса. Наконец, неправильная форма протока в поперечном сечении может свидетельствовать и о возможности многофестончатого строения, что также ухудшает прогноз эмболи-зации. Возможность построения третьей проекции в случае ОАП не несет существенной дополнительной информации, создавая картину, близкую к ангиографической, однако иногда полезна для выявления наиболее узкого места протока.
Заключение
Представленные данные свидетельствуют, что ВСУЗИ позволяет более точно, чем ангиография, измерять размеры ОАП. Кроме того, ВСУЗИ позволяет определить различные типы и особенности анатомического строения ОАП, принципиально не выявляемые с помощью ангиографии. Применение внутрисосудистого ультразвука при врожденных пороках сердца является безопасным и информативным диагностическим средством. Использование этих преимуществ ВСУЗИ позволяет более адекватно выбрать необходимый вид и размер инструмента для рентгенохирургического вмешательства и оптимизировать его результаты.
Список литературы
1. Ricou F., Ludomirsky A., Weintraub R.G., Sahn D.J.
Application of intravascular scanning and transesophageal
echocardiography in congenital heart disease: tradeoffs
and the merging of technologies. Int. J. Card. Imaging. 1991, 6, 221-230.
2. Демин В.В., Желудков А.Н., Зеленин В.В. и др. Рентгено-хирургические операции по поводу коарктации аорты и открытого артериального протока с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования. Хирургия. 2003, 4, 9-13.
3. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосу-дистому ультразвуковому исследованию. Оренбург: Южный Урал, 2005, 400 с.
4. Ino T., Okubo M., Akimoto K. et al. Mechanism of balloon angioplasty in children with arterial stenosis assessed by intravascular ultrasound and angiography. Am. Heart J. 1995, 129 (1), 132-138.
5. Ledesma M., Montoya-Guerrero A., Antezana-Castro J. et al. Ultrasonido intravascular. Expriencia inicial y revision de la literature. Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1996, 66 (4), 313321.
6. Fechtrup C., Kerber S., Karbenn U. et al. Value of intravas-cular ultrasound in the diagnosis and characterization of patent ductus arteriosus in an adult patient. Eur. Heart J. 1993, 14 (8), 1148-1149.
7. Matsunaka T., Hara Y., Ikeda S. et al. A 66-year-old woman with a patent ductus arteriosus and no significant progression of pulmonary arterial pressure over 17 years. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1996, 33 (9), 697-701.
8. Hijazi Z.M., Ahmad W.H., Geggel R.L., Marx G.R. Intravascular ultrasound during transcatheter coil closure of patent ductus arteriosus: comparison with angiography. J. Invas. Cardiol. 1998, 10 (5), 251-254.
9. Hill J.A., Mahadevaiah G., Jenkins M.V. Optical Coherence Tomography Imaging of the Patent Ductus Arteriosus: First Known Uses in Congenital Heart Disease. Cathet. Cardiovasc. Intervent. 2015, 85, 278-281.
10. Demin V.V., Zheludkov A.N., Zelenin V.V. et al. The use of intravascular ultrasonography (IVUS) to assess the dimensions of patent ductus arteriosus. CIRSE 2001: Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001, 24, Suppl.1, 150.
11. Демин В.В., Зеленин В.В., Дегтярев А.Г. и др. Первый опыт применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования во время операции эмболизации открытого артериального протока. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2002, 1, 42-45.
12. Krichenko A., Benson L., Burrows P. et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter occlusion. Am. J. Cardiol. 1989, 63, 1130-1132.
