CC BY
26
За этот период произведено рентгеноэн-доваскулярное закрытие ОАП 133 па-циентам. Выполнено 115 исследований ОАП с использованием системы In-Vision Plus (86,5 % от общего числа операций). ВСУЗИ не выполнялось при повторных опе-рациях, связанных с необходимостью установки дополнительной спирали, а также при очень небольших размерах ОАП, изначально требовавших предилатации коро-нарным баллоном для проведения эмболизационной доставочной системы.
В большинстве наблюдений (до 80 %) диаметр протока при внутрисосудистом ультразвуковом измерении превышал ангиографический показатель. При выборе спирали для эмболизации за основу принимались именно ультразвуковые данные.
Как нам представляется, существенное клиническое значение могут иметь ка-чественные особенности морфологии ОАП, выявленные при внутрисосудистом ультразвуковом сканировании. Примерно в 10 % наблюдений отмечена пульсация стенки ОАП при неподвижном положении датчика в протоке. Около трети больных имели овальную форму протока, которая количественно характеризуется коэффи-циентом эксцентричности (отношение максимального к минимальному диаметру протока по данным ВСУЗИ на участке наименьшего поперечного сечения) более 1,3. Наконец, в некоторых наблюдениях ОАП имел в поперечном сечении резко неправильную форму. Чаще эта особенность отмечалась у пациентов после предшество-вавшей операции перевязки ОАП, но не ограничивалась этими случаями. Все при-веденные морфологические ситуации являются неблагоприятными с точки зрения эндоваскулярного закрытия ОАП с помощью спиралей, поскольку, с одной стороны, овальная и неправильная форма протока увеличивают площадь поперечного сечения, затрудняя закрытие просвета тромбом, с другой - могут способствовать плохой фиксации спирали, особенно при выраженной пульсации стенки. Поэтому ранее в подобных ситуациях мы или имплантировали одномоментно две спирали (при диа-метре протока менее 3,5 мм), или отказывались от эндоваскулярного лечения при большем диаметре. В последние годы в упомянутых случаях нами успешно имплан-тируются окклюдеры Амплатца.
Кроме этого, нами выделено три разновидности визуализации стенки ОАП, характеризующие его анатомическое строение. В половине наблюдений ОАП имел тонкую стенку без четко различимой внутренней структуры. У трети пациентов, осо-бенно при большом диаметре протока, контрастность стенки было резко снижена, иногда делая крайне затруднительным количественные измерения. Наконец, у 20 % пациентов, напротив, стенка имела четкую структуру, вплоть до трехслойной, и ино-гда была значительно утол-
щена. Как показал анализ, последний вариант является неблагоприятным с точки зрения наступления тромбоза вокруг спирали и сохране-ния остаточного сброса.
Таким образом, ВСУЗИ предоставляет рент-генохирургу ценную дополнитель-ную диагностическую информацию, влияющую как на выбор метода коррекции порока и используемого инструмента, так и на результативность лечения.
изменение
электрокардиографической картины в ближайшем послеоперационном
периоде у пациентов при плановых
чрескожных вмешательствах на
коронарных артериях
В.В. Демин, А.В. Славгородский, С.А. Лавренко (Оренбург)
Клиническая интерпретация изменений электрокардиографической картины в ближайшем послеоперационном периоде после рентгено-эндоваскулярных реконструкций представляет несомненный практический интерес, поскольку неверная их оценка может приводить к ошибочной гипердиагностике острых состояний и влиять на дальнейшую тактику лечения, сроки реабилитации и трудоспособность пациентов. Вместе с тем надежных критериев трактовки изменений ЭКГ, в первую очередь сегмента ST и зубца T, после этих операций не выработано.
Проведен анализ ЭКГ 80 пациентов, подвергнутых плановым рентгенохирургическим вмешательствам на коронарных артериях с получением кровотока по целевой артерии (артериям) типа TIMI III и отсутствием стенокардии в послеоперационном периоде. Мужчины в возрасте от 26 до 71 года (средний возраст - 53 года) составили 97,3 %, женщины от 61 до 73 лет - 2,7 %. Проводилась сравнительная оценка ЭКГ-данных, полученных во время основных этапов операции, а также в течение 1 - 3 суток после вмешательства.
Изолированные изменения сегмента ST и зубца T, а также преходящие нарушения сердечного ритма в большинстве случаев неспецифичны. Однако все же удается выявить некоторые закономерности в зависимости от вида рентгено-хирургического вмешательства. Реканализации хронических окклюзий с последующей ангиопластикой и стентированием коронарных артерий выполнены 39 больным, 20-ти из них - в сочетании с пластикой и стентированием одной или двух других коронарных артерий. У 69,2 % из этих пациентов выявлена отрицательная динамика на ЭКГ в тех отведениях, на которые проецируется зона кровоснабжения реканализуемой артерии (депрессия ST, снижение амплитуды «+» Т
Тезисы Третьего Российского съезда
интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)
или формирование «-» Т). Чаще отрицательная динамика проявлялась лишь к третьим суткам наблюдения за больными. Интересно, что изменения на ЭКГ были сильнее выражены при река-нализации только одной артерии и появлялись уже в первые сутки или непосредственно после вмешательства у 31,6 % больных этой группы, у 21 % (4 пациента) достигая к третьим суткам характера очаговых и крупноочаговых. У трех из этих пациентов отмечалось также значимое повышение АсАТ при отсутствии клинических жалоб. Выполненные у этих больных на 4 сутки контрольные коронарографии подтвердили полное сохранение проходимости зоны реконструкции и отсутствие ангиографических признаков поражения коронарного русла.
Баллонная ангиопластика со стентировани-ем коронарных артерий при их стенозирующем поражении произведена 37 больным (46,3 %). Разного рода изменения на ЭКГ, которые можно трактовать как отрицательную динамику, выявлены у 83,7 % из них. Чаще всего они фиксируются непосредственно после операции и сменяются положительной динамикой при пластике одной артерии на 1-2 сутки, при вмешательстве на двух артериях - на 2-3 сутки. При одномоментной операции на трех артериях ЭКГ-картина недостоверна, вероятно, вследствие наложения разнонаправленных изменений из зон кровоснабжения различных артерий. Операции прямого стен-тирования коронарных артерий были выполнены всего 5 % пациентов анализируемой группы и сопровождались наименьшими изменениями на ЭКГ, у 75 % из них динамика ЭКГ отсутствовала или носила положительный характер.
Таким образом, даже при оптимальных ангио-графических и клинических результатах рентге-нохирургических операций на коронарных артериях в ближайшем послеоперационном периоде отмечаются изменения ЭКГ, трактовка которых требует внимательного подхода и критической оценки для исключения возможных диагностических ошибок, влияющих на тактику дальнейшего ведения пациента. В этой связи важным представляется сравнение появившихся изменений на ЭКГ с ЭКГ-картиной, записанной во время раздувания коронарного баллона - достоверной модели ишемии у данного пациента.
рутинное использование трехпроекционного внутрисосудистого ультразвукового
контроля при операциях на коронарных артериях с применением
бифуркационных стентов
В.В. Демин, А.В. Демин, С.А. Лавренко (Оренбург)
Лечение бифуркационных поражений коронарных артерий остается одним из разделов
интервенционной кардиологии, постоянно привлекающих внимание исследователей и стимулирующих поиск новых технических подходов. В последние годы все больший интерес вызывает использование стентов со специальным бифуркационным дизайном. Первым в их ряду стал стент Multi-Link Frontier, в настоящее время бифуркационные конструкции появились еще у нескольких производителей. Особенности строения стентов и технические детали операции требуют тщательной оценки анатомии поражения до вмешательства и адекватности позиции стента и сохранения просвета боковой ветви после имплантации. В большинстве случаев данные ангиографии являются недостаточными для адекватной оценки, и требуется применение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) с обязательным построением третьей проекции.
Нами с 2004 года прооперировано 19 пациентов, у которых были использованы стенты со специальным дизайном: у 15 больных имплантированы стенты Multi-Link Frontier, у двух -стент Twin Rail и у двух - Jo-Stent Sidebranch. В полной мере бифуркационными являются первые два вида стентов, имеющих разный диаметр проксимальной и дистальной частей, специальную карину для защиты устья боковой ветви и по два баллона на доставочной системе. Jo-Stent Sidebranch отличается от обычных стентов большим диаметром ячеи в центральной части для облегчения доступа к боковой ветви после имплантации. Стенты специального дизайна использовались нами в тех случаях, когда диаметр боковой ветви превышал 2,5 мм и она имела достаточно протяженный бассейн кровоснабжения. У 15 пациентов вмешательство производилась в области бифуркации передней нисходящей артерии и крупной диагональной ветви, у 4 -в области бифуркации огибающей артерии и ветви тупого края.
ВСУЗИ использовано у 14 из этих пациентов (73,7 %), в то же время в среднем при стентиро-вании метод применяется нами в 21,8 % случаев. Это позволяет говорить о рутинном использовании ВСУЗИ при бифуркационном стентировании. Всего 14 пациентам было выполнено 21 трех-проекционное внутрисосудистое ультразвуковое сканирование на разных этапах вмешательства: 11 на исходном этапе операции, из них 2 исследования после предилатации сосуда, 3 - на промежуточном этапе и 7 - в качестве окончательного контроля.
На исходном этапе операции третья проекция ВСУЗИ позволяет уточнить тип бифуркационного поражения за счет более точной визуализации распределения атероматозных масс по отношению к боковой ветви и окружности сосуда, а также оценить морфологию бляшки, в частности наличие кальция в зоне
Тезисы Третьего Российского съезда (№ 14, 2008) интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 24-26 марта 2008 г.)
