CC BY
56
Двадцатилетний опыт клинического применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования в многопрофильной клинике
В.В. Демин*, С.А. Долгов, А.В. Григорьев, А.В. Демин, А.Н. Желудков, Д.В. Демин, Е.В. Ломакина
ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
Проанализирован опыт почти 20-летнего использования внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) в многопрофильной клинике. Выполнено 3624 внутрисосудистых ультразвуковых сканирования, что значительно превышает объем подобных исследований любого другого отделения страны. Из выполненных процедур 83,7% составили ВСУЗИ коронарных артерий, 16,7% - прочих сосудов, включая периферические, почечные, брюшную аорту, а также исследования при врожденных пороках сердца.
Ключевые слова: внутрисосудистое ультразвуковое исследование, коронарное стентирование, внутри-сосудистая визуализация.
Цель: провести анализ технологического развития и клинической информативности использования внутрисосудистого ультразвукового сканирования при диагностических исследованиях и лечебных процедурах в различных отделах сердечно-сосудистой системы.
Методы. С 1996 по 2015 г включительно в отделении РХМДиЛ Оренбургской областной клинической больницы функционировало 6 систем для внутрисосудистого УЗИ (ВСУЗИ) различных производителей, 4 из которых (в том числе 2 - интегрированные в ангиографические комплексы) продолжают использоваться в настоящее время. Существующие комплексы для ВСУЗИ способны работать как с фазово-электронными, так и с механическими датчиками, 2 из них имеют также блоки для измерения фракционного резерва кровотока.
Результаты. Всего выполнено 3624 ВСУЗИ различных сосудистых бассейнов, из которых 83,7% - коронарных артерий (в половине случаев - с радиочастотным анали-
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул.Аксакова, 23 Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: angiorenvd@mail.ru Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
зом - "виртуальной гистологией" или ¡МАР), 8,4% - при врожденной патологии, 3,9% -аорты и почечных артерий, 2,4% - артерий нижних конечностей, 0,3% - прочие и редкие исследования. За весь период зафиксировано только 2 (0,06%) осложнения, непосредственно связанных с выполнением ВСУЗИ.
Выводы. ВСУЗИ перед операцией обеспечивает наиболее точную качественную и количественную информацию о пораженном участке, оптимизируя выполнение вмешательства, а после операции позволяет объективно оценить ее результат. Широкое использование ВСУЗИ в клинической практике не только помогает решить диагностические и тактические задачи, но и способствует формированию у клинициста ответственного, взвешенного и объективного подхода к оценке поражения, выбору инструментов, в конечном итоге способствуя достижению благоприятных не только непосредственных, но и долговременных результатов лечения.
Введение
Внутрисосудистая визуализация с момента своего зарождения стала одним из наиболее ярких отражений качеств, отличающих эндоваскулярные методы диагностики и лечения в целом, - миниатюризации, высокотехнологичности и эффективности. Принято считать, что история внутрисосудистого ультразвукового исследования
(ВСУЗИ), остающегося наиболее распространенным методом внутрисосудистой визуализации, берет начало в 1989 г., и таким образом, в 2014 г. метод отметил свое 25-летие. Этому предшествовал период "предыстории" с 1971 по 1989 г., когда работами N. Вот были заложены основы технологий, давших начало первым клиническим устройствам. Следует отметить, что, несмотря на технологический прогресс, принципиально датчики для ВСУЗИ остались неизменными по настоящее время. Более того, уже в ранних работах предвосхищались практически все пути последующего технологического развития систем, включая приоритетное использование при стентировании сосудов, создание гибридных датчиков и методик, развитие внутрисосудистой допплероме-трии и флоуметрии, синтез трехмерного изображения на основе внутрисосудистых ультразвуковых данных (1-4).
Безусловно, как и для большинства вну-трисосудистых методов, принципиальным для ВСУЗИ стала его востребованность при диагностике и лечении коронарных артерий, как наиболее обширном и "финансово-емком" разделе интервенционной помощи. Прослеживается достаточно четкая связь между развитием интервенционных методов лечения и внутрисосудистых методов визуализации. Появление стентов знаменовало вторую революцию в интервенционной кардиологии вслед за собственно внедрением интервенционных вмешательств в виде баллонной ангиопластики. Именно ВСУЗИ способствовало разработке и внедрению концепции оптимального расправления стен-та как одного из важнейших условий благоприятных непосредственного и отдаленного результатов операции. На многие годы ВСУЗИ стало "золотым стандартом" как для сложных случаев в ежедневной практике, так и, в первую очередь, для научных исследований.
С появлением стентов с лекарственным покрытием, знаменовавшим третью революцию в интервенционной кардиологии, ВСУЗИ, в представлении некоторых авторов, стало излишним для достижения хороших клинических результатов. Однако достаточно быстро появление ряда проблем, специфических уже для стентов с лекарственным покрытием, заставило не только вернуться к идее точного визуального контроля адекватности имплантации эндопротеза, но и способствовало росту распространения
ВСУЗИ. Более того, на данном этапе появился и еще один метод внутрисосудистой визуализации, получивший быстрое развитие и в настоящее время сопоставимый с внутрисосудистым ультразвуком, - оптическая когерентная томография (ОКТ). Следует отметить и феномен роста на данном этапе исследований фракционного резерва кровотока - метода, разработанного достаточно давно, но доказавшего свое значение и получившего полноценное развитие только в последнее десятилетие.
Наконец, четвертой революцией в интервенционной кардиологии принято считать клиническое внедрение рассасывающихся эндопротезов - скаффолдов. Само устройство данного вида стентов и технология их имплантации предполагают важнейшую роль точного подбора размеров и контроля качества их установки. Внутрисосудистые методы визуализации в данном отношении являются абсолютно незаменимыми, причем доминирующее значение приобретает уже ОКТ как метод, дающий исчерпывающую информацию о внутрипросветных структурах.
Несмотря на явное преобладание исследований коронарных сосудов, значение вну-трисосудистых методов визуализации этим не ограничивается. Хотя в количественном плане частота изучения других сосудистых бассейнов намного меньше, ВСУЗИ и ОКТ находят применение в периферических, почечных, брахиоцефальных артериях, при некоторых видах врожденной патологии.
С некоронарными аспектами применения ВСУЗИ связаны и первые отечественные публикации, посвященные использованию внутрисосудистого ультразвука для диагностики артерий нижних конечностей (5-7). В ряде работ А.В. Иваницкого и соавт. (8-10) показаны возможности метода для диагностики патологии легочных артерий. Первые в отечественной литературе публикации, посвященные использованию вну-трисосудистого ультразвука при коронарной патологии, опубликованы в 19951996 гг. (11, 12). Во всех этих публикациях анализировался опыт использования механических датчиков для ВСУЗИ. Клинические испытания и последующее внедрение в отечественную практику комплекса для ВСУЗИ с фазово-электронными датчиками проводились уже в нашей клинике, что получило отражение в серии публикаций, включая монографии (13-18).
Материал и методы
Первые ВСУЗИ в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы выполнены в 1996 г., когда на нашей базе были проведены клинические испытания комплекса Oracle фирмы EndoSonics. Следует отметить, что полноценная работа отделения также начата в 1996 г Таким образом, ВСУЗИ у нас является ровесником отделения. Фактически перечень использованных в нашем опыте комплексов и катетеров представляет собой историю совершенствования метода как такового.
Уже в использовавшейся достаточно ранней версии прибора наряду с чисто диагностическими фазово-электронными датчиками Visions F/x частотой 20 МГц применялись комбинированные катетеры Oracle F/x Plus, Oracle Focus F/x и Oracle Megasonics F/x, совмещенные с катетерами для ангиопластики. Запись исследований в данной системе была возможна только на видеокассету, что, безусловно, ограничивало возможности обработки и последующего анализа.
Дальнейшим развитием данной системы стал комплекс Oracle In-Vision, в последующем прошедший модификацию до системы In-Vision Plus (использовавшей программное обеспечение системы In-Vision Gold, которая вышла уже под маркой фирмы Jomed). Данный комплекс являлся уже полностью цифровым аппаратом, совместимым со стандартом DICOM и позволявшим производить запись на компакт-диски. Кроме того, появились новые функции и возможности: реконструкция третьей проекции, позволяющая при использовании автоматизированной системы протяжки точно измерять длину поражения и оптимально подбирать стент, и Chroma Flo, дающая возможность лучше идентифицировать просвет посредством цветового картирования потока крови. Новое поколение датчиков было уже несовместимо с предыдущими приборами, при этом их линейка расширилась: помимо датчиков Vision Five-64 F/x и Megasonics Five-64 F/x, продолжавших предыдущие серии, появились версии датчиков Visions PV 018 F/x (несколько большего профиля, при этом с большей глубиной проникновения) и Visions PV 8,2 F (частотой 10 МГц, профилем 8,2 F, потенциально способный исследовать крупные сосуды, вплоть до аорты, и камеры сердца). На наш взгляд, очень интересным и клинически оправданным стал
опыт выпуска системы JoSonics Flex, созданной по принципу "три в одном": стент, смонтированный на баллоне, совмещенном с ультразвуковым датчиком. К сожалению, данный вариант датчиков выпускался относительно недолго, а затем был прекращен выпуск и баллонов, совмещенных с датчиком ультразвука. Коронарные датчики эво-люционно совершенствовались, появилась новая модель - Avanar F/x, без принципиального изменения их свойств и качества изображения.
Следующим поколением систем с фазо-во-электронными датчиками стал комплекс S5, выпущенный уже под новым брендом -фирмы Volcano. Данная система стала первой, получившей версию, интегрированную в ангиографический комплекс. По мере замены имевшихся в отделении ангиографи-ческих систем и окончания ресурса комплекса In-Vision Plus у нас было развернуто 3 аппарата S5: 1 - в мобильной и 2 - в интегрированной в ангиографы версии (S5i). Главным принципиальным отличием от имевшегося у нас ранее прибора стало появление функции радиочастотного анализа данных ВСУЗИ - "виртуальной гистологии" (впервые внедренной производителем в аппарате IVG3). Комплекс совместим с предыдущими версиями датчиков наряду с новым поколением - Eagle Eye, Eagle Eye Gold, Eagle Eye Platinum. Кроме того, новым шагом производителя для более широкого удовлетворения запросов пользователей стало появление возможности использования на одной платформе не только фазово-электронных, но и механических высокочастотных датчиков (Revolution, 45 МГц).
Нами используется также еще один комплекс, представляющий последнее на сегодняшний день поколение другой ветви развития доступных в настоящее время аппаратов для ВСУЗИ - iLab фирмы Boston Scientific. В течение ряда лет происходит совершенствование программной базы комплекса. Одной из возможностей текущей версии является вариант радиочастотного анализа - iMap, который, однако, может исчезнуть в новой версии программы. Текущее поколение датчиков представлено коронарным -Atlantis SR Pro - частотой 40 МГц и внутри-сердечным - Ultra ICE - частотой 9 МГц.
Из четырех используемых комплексов для ВСУЗИ, размещенных в трех рентген-операционных, 2 представлены в интегрированной и 2 - в мобильной версиях. Все си-
стемы имеют вывод информации на мони-торную подвеску в операционной, что делает более удобным процесс получения и обработки информации. Такое размещение аппаратуры позволяет в любой момент времени выполнить в каждой из операционных ВСУЗИ любых сосудов.
Результаты
Условия многопрофильного стационара, в которых функционирует наше отделение, диктуют необходимость выполнения эндо-васкулярных операций на различных отделах сосудистого русла. Естественным следствием этого является стремление применить возможности доступных современных средств диагностики не только при исследовании коронарных сосудов, но и других отделов сердечно-сосудистой системы.
ВСУЗИ стало неотъемлемой частью клинической работы отделения и его использование в настоящее время носит рутинный характер. Всего с 1996 по 2015 г. включительно в нашем отделении выполнено 3624 ВСУЗИ, что значительно превышает опыт любого другого отделения страны.
Как следует из рис. 1, за истекший период количество ВСУЗИ в год варьировало в достаточно широких пределах и в соответствии с этим можно выделить несколько периодов: в первые 5 лет (1996-2000 гг.) оно составляло до 50 в год (12-46), с 2001 по 2008 г. колебалось в диапазоне от 50 до 100
ежегодно, в последующие 3 года увеличилось в среднем до 150 в год по мере роста общего числа коронарных вмешательств, а в 2012-2014 гг., в период выполнения рандомизированного исследования "ОРЕНБУРГ" (19), существенно превысило отметку 600 исследований ежегодно.
Безусловно, подавляющее большинство исследований (3081 - 83,7%) проведено в коронарных артериях у больных с ишеми-ческой болезнью сердца (см. таблицу). Именно увеличением количества исследований коронарных артерий обусловлена общая динамика роста числа ВСУЗИ (рис. 2). Однако и оставшиеся на некоронарные исследования 16,3% ВСУЗИ превышают опыт большинства клиник России, имеющих соответствующее оборудование. Интересно, что в первые годы освоения метода количество ВСУЗИ во всех других локализациях сосудистого русла было сопоставимым с исследованиями коронарных артерий.
Ранее мы уже анализировали различные аспекты клинического применения ВСУЗИ при вмешательствах на коронарных артериях (17, 20). Следует подчеркнуть, что рутинное использование метода отнюдь не предполагает его применение в большинстве операций, что подтверждается и рядом выполненных к настоящему времени исследований. Поэтому следует придерживаться дифференцированного подхода к применению ВСУЗИ в различных случаях.
700
600
>5
га 500
ш
о
о 400 о
ш ь
о 0)
695
5 2
300
200
100
115
638
137
158
169
15
^ 15 12 36 П ^
I I I I—I I I—11 I I I___. I I
77 79
93
95
70
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 1. Динамика количества ВСУЗИ, выполненных в Оренбургской областной клинической больнице по годам.
Частота ВСУЗИ различных сосудов за истекший период
Коро- Врожденная патология Периферические артерии Редкие случаи Всего
нарные артерии ОАП коарктация аорты почечные аорта подвздошные бедренные подколенная
N % 3081 83,7 274 7,6 29 0,8 119 3,3 23 0,6 39 1,1 44 1,2 4 0,1 11 0,3 3624 100
Примечание. ОАП - открытый артериальный проток.
Опыт оператора в данном случае имеет определяющее значение, во-первых, для решения вопроса о целесообразности использования ВСУЗИ в каждом конкретном случае, а во-вторых, для безопасного и быстрого выполнения процедуры, без существенного удлинения времени операции. Вместе с тем, по нашему мнению, существует ряд ситуаций, при которых использование ВСУЗИ является почти обязательным. К ним следует отнести, в частности, стенти-рование ствола левой коронарной артерии, установку специализированных бифуркационных стентов, имплантацию биоабсорби-руемых скаффолдов. В этих случаях в нашей клинике использование ВСУЗИ (или в некоторой части операций ОКТ) является обязательным. Будучи использованным на начальном этапе операции (а иногда еще на
стадии диагностики), ВСУЗИ дает точное представление о морфологических параметрах сосуда и позволяет выбрать инструменты оптимальных размеров. Контрольные исследования во время вмешательства дают оценку адекватности произведенного воздействия и способствуют рациональному решению вопроса о необходимости продолжения операции и выборе средств дальнейшего воздействия или о целесообразности завершения вмешательства. Если целевые показатели не достигнуты, производится дополнительное воздействие с применением большего баллона, большего давления или большей экспозиции в зависимости от особенностей полученных параметров. На конечном этапе разработанные нами критерии адекватности произведенного вмешательства (17, 20) позволяют оце-
800
700
600
2 5 X
т 500 о
§ о
5 400 о т I-
0 аз
X
1 300 о
200
100
Коронарные сосуды Прочие сосуды
о...................о........................-о
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рис. 2. Соотношение ВСУЗИ различных сосудов по годам.
нить его непосредственно у операционного стола. Главной целью применения ВСУЗИ является оптимизация клинических результатов, показателем которой, в частности, является частота рестенозов.
ВСУЗИ с радиочастотным анализом отраженного сигнала ("виртуальная гистология", или ¡МАР), произведенное более чем в половине всех случаев исследований коронарных артерий (1648 исследований), значительно дополняло данные серошкаль-ного внутрисосудистого ультразвука на начальном этапе операции, позволяя разграничить гистологическую структуру атеромы и выделить некротическую, кальцинированную, фиброзную и липидную ткань. В некоторых случаях мы учитывали данные радиочастотного анализа при решении вопроса о целесообразности вмешательства на "пограничном" поражении - склоняясь к операции при выявлении гистологически нестабильных участков и воздерживаясь от нее при отсутствии признаков нестабильности.
Преимуществом ВСУЗИ по сравнению с новым методом внутрисосудистой диагностики - ОКТ - является большая проникающая способность ультразвука, позволяющая оценить всю толщину стенки сосуда и сте-нозирующий субстрат, в то время как ОКТ обеспечивает более детальную и достоверную информации о внутрипросветных наложениях, состоянии стента и интимы сосуда. Поэтому, с известной степенью упрощения, можно говорить о приоритетном использовании внутрисосудистого ультразвука на начальных этапах операции, а ОКТ - в качестве контроля на заключительных.
Помимо коронарных артерий, мы придерживаемся рутинного подхода к использованию ВСУЗИ у 2 групп больных.
Под контролем ВСУЗИ мы производим большинство (67,6%) операций на почечных артериях, начав эти исследования в ранний период, когда вмешательства выполнялись еще без стентирования. Анатомически это обусловлено существенной разницей в ан-гиографических и ультразвуковых измерениях диаметров почечной артерии, при этом в ряде случаев, при устьевом поражении, корректно определить должный диаметр при ангиографии просто не представляется возможным. Средняя величина должного диаметра артерии в зоне стентирования по данным ВСУЗИ в нашем опыте была на 0,641,0 мм больше, чем по ангиографическим измерениям, а это определяет выбор уже
иного диаметра стента (17, 21, 22). Клинические результаты подтверждают целесообразность такого подхода - в нашем опыте рестенозы в почечных стентах носят казуистический характер.
На первом месте по частоте некоронарного использования ВСУЗИ в нашем опыте находятся измерения открытого артериального протока - ОАП (7,6% от всех ВСУЗИ и 56,3% от всех операций закрытия ОАП). Точная оценка размеров артериального протока и его ампулы с помощью ВСУЗИ обеспечивает возможность адекватно подобрать размеры и вид инструмента для закрытия протока (23, 24). Представляют практический интерес и впервые описанные нами варианты и особенности морфологического строения протока, в конечном счете также влияющие на безопасность и исход вмешательства (17).
ВСУЗИ было информативно и при другом виде врожденной патологии - коарктации аорты (17, 24). Нами выполнено 29 таких исследований. Учитывая большую точность измерений, чем при ангиографии, потенциально метод позволяет лучше выбрать размер баллона для пластики аорты или имплантируемого стента. Вместе с тем измерение должного диаметра в зоне собственно коарктации невозможно ввиду характера патологии, а измерение должного диаметра на уровне диафрагмы (как при анализе ангио-графических данных) несколько нивелирует разницу результатов.
ВСУЗИ артерий нижних конечностей и аорты при атеросклеротическом поражении было произведено в 110 случаях, из них аорты - в 23, поверхностной и глубокой бедренных артерий - в 44, подвздошных -в 39 и подколенной - в 4 наблюдениях. Метод является приоритетным при ангио-графически неопределенных, эксцентричных и протяженных поражениях периферических сосудов. Как уже отмечалось выше, ВСУЗИ чаще использовалось нами в периферических артериях на этапе накопления опыта. Однако и в настоящее время в некоторых ситуациях оно применяется в обязательном порядке. Одним из таких показаний является необходимость стентирования терминального отдела аорты при атеросклеро-тическом поражении с переходом или без перехода на подвздошные артерии (17). Кроме того, весьма целесообразно использование внутрисосудистого ультразвука после применения механических средств
реканализации, баллонов с лекарственным покрытием, при пограничных рестенозах в периферических стентах.
ВСУЗИ может с успехом применяться и в ряде других нестандартных клинических ситуаций, обеспечивая необходимую диагностическую информацию для рациональной тактики лечения, о чем свидетельствуют отдельные редкие случаи использования нами метода при вмешательствах на коронарных шунтах (4 больных), артериовеноз-ных фистулах (2 больных), венозных сосудах (5 больных) и других (17).
Отдельно следует остановиться на вопросах безопасности метода. За весь период у нас зафиксировано только 2 (0,06%) осложнения, непосредственно связанных с выполнением ВСУЗИ. При соблюдении технологии, контроле свертывающей системы (мониторинг активированного времени свертывания, дополнительная гепариниза-ция при использовании метода на диагностической стадии), наличии определенного опыта и возможности быстро оценить результаты у операционного стола, ВСУЗИ является безопасным и высокоинформативным современным средством инвазивной диагностики. Дополнительное время, необходимое на его выполнение, - 7-12 мин в зависимости от количества протяжек катетера - несопоставимо с теми клиническими преференциями, которые получает оператор.
Заключение
Ангиография, долгое время считавшаяся "золотым стандартом", дает сведения о просвете сосуда, но не о его строении. ВСУЗИ, обеспечивающее эту информацию, способствовало достижению современного уровня коронарной ангиопластики и стентирования сосудов. ВСУЗИ внедрено в практику на 10 лет позднее коронарной пластики, но сыграло огромную роль в выработке современной стратегии выполнения интервенционных вмешательств. Оно развилось на основе самых современных катетерных, электронных и компьютерных технологий и дает перед операцией наиболее точную информацию относительно степени и протяженности поражения и характеристиках атероматозного субстрата, что оптимизирует подбор стента, а после операции позволяет оценить адекватность его имплантации. Широкое использование ВСУЗИ в клинической практике не только помогает решить диагностические и тактические за-
дачи, но и способствует формированию у клинициста ответственного, взвешенного и объективного подхода к оценке поражения, выбору инструментов, в конечном итоге способствуя достижению благоприятных не только непосредственных, но и долговременных результатов лечения.
Список литературы
1. Aretz H.T., Gregory K.W., Martinelli M.A. et al. Ultrasound guidance of laser atherectomy. Int. J. Card. Imaging. 1991, 6, 231-237.
2. Crowley R.J., Hamm M.A., Joshi S.H. et al. Ultrasound guided therapeutic catheters: recent developments and clinical results. Int. J. Card. Imaging. 1991, 6, 145-156.
3. Pandian N.G., Hsu T.L. Intravascular ultrasound and intracardiac echocardiography: concepts for the future. Am. J. Cardiol. 1992, 69, 20, 6H-17H.
4. Van Urk H., Gussenhoven W.J., Gerritsen G.P. et al. Assessment of arterial disease and arterial reconstructions by intravascular ultrasound. Int. J. Card. Imaging. 1991, 6, 157-164.
5. Померанцев Е.В., Воронин В.А., Давыдов С.А., Нечаев Д.Д. Первый опыт клинического применения внутрисо-судистого ультразвукового сканирования в общей ангиографии. Терапевтический архив. 1992, 12, 10-17.
6. Иваницкий А.В., Чигогидзе Н.А., Соболев А.В. и др. Первый опыт применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования у пациента после операции вибромеханической реканализации и транслюминаль-ной баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995, 5, 70-72.
7. Шебряков В.В., Егин Е.И., Шехтер Ю.И., Савелло В.Е. Опыт применения баллонной ангиопластики при лечении и диагностике хронической ишемии нижних конечностей. Международный симпозиум по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии. М., 1995, 89 с.
8. Иваницкий А.В., Соболев А.В, Лепихова И.И. и др. Значение внутрисосудистого ультразвукового исследования в диагностике состояния легочно-артериаль-ного русла у больных с врожденными пороками сердца. Протокол заседания ассоциации сердечно-сосудистых хирургов от 26.12.97 г. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998, 6, 64-65.
9. Иваницкий А.В., Соболев А.В, Лепихова И.И. и др. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование легочных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998, 4, 35-42.
10. Крюков В.А., Иваницкий В.А., Соболев А.В. и др. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование в клинике сердечно-сосудистой хирургии. Третий Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений. М., 1996, 255 с.
11. Бабунашвили А.М., Иванов В.А. Улучшение геометрии просвета коронарной артерии путем чрескожной эндо-васкулярной имплантации спиралевидного стента после баллонной коронарной ангиопластики. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995, 5, 68-70.
12. Иваницкий А.В., Алекян Б.Г., Крюков В.А. и др. Значение внутрисосудистого ультразвукового исследования в оценке состояния просвета и стенки сосудов при интервенционных радиологических процедурах. Вестник рентгенологии. 1996, 5, 26-34.
13. Демин В.В., Абугов С.А., Кича И.П. и др. Применение интракоронарного ультразвукового сканирования для контроля результатов коронарной ангиопластики и коронарного стентирования. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвящ. 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1997, 70 с.
14. Демин В.В., Желудков А.Н., Кича И.П. и др. Внутрисосу-дистое ультразвуковое сканирование как метод, расширяющий возможности диагностики поражений артериального русла. Юбилейная научно-практическая конференция Оренбургской областной клинической больницы (к 125-летию больницы). Оренбург, 1997, 82-83.
15. Демин В.В., Кича И.П., Зеленин В.В. и др. Использование внутрисосудистого ультразвука для контроля адекватности и эффективности эндопротезирования периферических и коронарных артерий. Юбилейная научно-практическая конференция Оренбургской областной клинической больницы (к 125-летию больницы). Оренбург, 1997, 80-81.
16. Демин В.В., Кича И.П., Зеленин В.В. и др. Возможности внутрисосудистого ультразвукового сканирования для диагностики поражений периферических и почечных артерий. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Материалы юбилейной конференции, посвящ. 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. СПб., 1997, 118 с.
17. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосуди-стому ультразвуковому сканированию. Оренбург: Южный Урал, 2005, 400 с.
18. Сандриков В.А., Демин В.В., Ревуненков Г.В. Катетерная эхография сердечно-сосудистой системы и полостных образований. М., 2005, 256 с.
19. Демин В.В., Галин П.Ю., Демин Д.В. и др. Сравнение стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования или ангиографии: рандомизированное исследование "ОРЕНБУРГ". Часть 1. Актуальность, дизайн исследования, непосредственные клинические результаты. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015, 9 (3), 31-43.
20. Демин В.В., Зеленин В.В., Желудков А.Н. и др. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование при интервенционных вмешательствах на коронарных артериях: оптимальное применение и критерии оценки. Международный журнал интервенционной кардиоанги-ологии. 2003, 1, 66-72.
21. Демин В.В., Демин А.В., Алмакаев А.К. и др. Внутрисосудистый ультразвуковой контроль при ангиопластике и стентировании почечных артерий: Тезисы 4-го Российского съезда интервенционных кардиоан-гиологов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2011, 24, 39-40.
22. Демин В.В., Лавренко С.А., Желудков А.Н., Демин А.В. Применение ВСУЗИ при некоронарной патологии -неиспользованные резервы. В кн.: Рентгеноэндо-васкулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития; Под ред. В.В. Демина. Оренбург: Газпромпечать, 2010, 522-540.
23. Демин В.В., Зеленин В.В., Дегтярев А.Г. и др. Первый опыт применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования во время операции эмболизации открытого артериального протока. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002, 1, 42-45.
24. Демин В.В., Желудков А.Н., Зеленин В.В. и др. Рентгено-хирургические операции по поводу коарктации аорты и открытого артериального протока с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования. Хирургия. 2003, 4, 9-13.
