CC BY
12Применение ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей
Тимченко С.А.; Костюченко А.И., к.м.н.; Джанелидзе Т.Д.; Мирошниченко В.И.; Авакян Ш.Г.; Кашаев О.А.; Постникова И.В.; 1602 ОВКГСКВО, г. Ростов-на-Дону
1РАЧ
Ультрасонография относится к малоин-вазивным высокоинформативным методам исследования, позволяющим одновременно оценивать структуру и функцию органов [4]. В клинической практике ультразвуковое (УЗ) исследование верхних мочевых путей проводится с целью:
• определения положения, размеров, особенностей анатомического строения почек;
• выявления признаков и причин обструктив-ной уропатии;
• диагностики врожденных аномалий;
• обнаружения источников гематурии;
• диагностики опухолей и кист;
• диагностики мочекаменной болезни;
• диагностики вида и характера травматического повреждения.
УЗ-исследования в госпитале проводятся на системе УЗ-сканирования SONOLINE Antares экспертного класса фирмы Siemens (Германия). Для исследований используется секторный датчик с частотой 3,5-5,5 МГц с возможностью трехмерной обработки информации, в том числе с использованием режима цветного допплеровского картирования, позволяющего оценивать уро- и гемодинамику.
Наибольшее число УЗ-исследований выполняется пациентам, страдающим мочекаменной болезнью. Сложности УЗ-диагностики конкрементов возникают обычно при их небольших размерах (3-4 мм). В УЗ-практике имеется значительная гипердиагностика конкрементов и песка в почке. Необходимо учитывать, что наличие мелких гиперэхогенных структур в почечном синусе может наблюдаться при кальцинации сосудистой стенки на фоне атеро-склеротического поражения сосуда почечного синуса, при кальцинации сосочка пирамидки, при кальцинации рубца в жировой клетчатке почечного синуса, образовавшегося после перенесенного воспаления [5]. Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение стандартной фар-макоэхографической пробы с лазиксом. Если данная гиперэхогенная структура является конкрементом, то она будет находиться в пределах дилатированной при полиурии чашечно-лоханочной системы. При этом акустическая «тень» от мелкого камня, окруженного жидкостью, может отсутствовать.
В неотложной урологической помощи ок-
клюзия верхних мочевых путей, являющаяся причиной развития почечной колики, эхогра-фически устанавливается на основании обнаружения основных признаков: односторонней пиелокаликоэктазии, отсутствии мочеточнико-вых выбросов мочи на стороне поражения и наличии какой-либо патологической структуры, препятствующей оттоку мочи из почки.
Расширение лоханки не всегда может быть связано с уролитиазом. Визуализация гипе-рэхогенного образования, дающего акустическую тень, является доказательством мочевого конкремента как причины обструкции. Преимуществом ультрасонографии перед рентгеновскими методами исследования является возможность визуализации камней любого химического состава, в том числе и рентгенне-гативных. Определенные трудности возникают при визуализации камней, располагающихся между местом перекреста мочеточника с подвздошными сосудами и его юкставезикальным отделом. По нашим многолетним наблюдениям, при невозможности визуализации камня ширина просвета расширенного мочеточника, как правило, соответствовала размерам предполагаемого конкремента, что позволило в ряде случаев оценить вероятность его самостоятельного отхождения и уточнить лечебную тактику. Для визуализации конкрементов, располагающихся в юкставезикальном, инт-рамуральном отделах и в устье мочеточника, необходимо наличие хотя бы небольшого количества мочи в мочевом пузыре. Повышает выявляемость конкрементов при такой локализации использование трансректального исследования у мужчин и трансвагинального - у женщин.
Возможности метода в диагностике уроли-тиаза существенно повышает использование допплерографии с целью обнаружения доппле-ровского мерцающего артефакта (twinkling artifact). В режиме цветного допплеровского картирования плотные кальцийсодержащие структуры дают своеобразное окрашивание позади них. Эта полоса обычно занимает зону акустической тени и представляет собой постоянно меняющуюся смесь различных цветов, представленных полярными участками цветовой шкалы [2]. Согласно литературным данным и по нашим наблюдениям, частота визуализации артефакта зависит от рентгеновской плот-
www.akvarel2002.ru
^^ №2(14) 2008
У
ности и выявляется при камнях почек в 90%, при камнях мочеточников - в 83% случаев. Применение цветного допплеровского картирования улучшает эффективность диагностики уроли-тиаза на 15%. Наибольшее диагностическое значение выявления этого эффекта отмечено при локализации камней в средней трети и юк-ставезикальном отделе мочеточников.
Использование режима допплеровского картирования позволяет оценить информацию, которую раньше получали только при хро-моцистоскопии [2, 3]. Частота мочеточниковых выбросов при обычном пассаже мочи составляет 2-4 в минуту. При полной окклюзии верхних мочевых путей они на стороне поражения отсутствуют, а на противоположной - оказываются более частыми и сильными. При неполной обструкции мочеточниковые выбросы на пораженной стороне регистрируются, но они более длительные, редкие, медленные и малой интенсивности.
В 8 случаях была выявлена двухсторонняя уретеропиелоэктазия, позволившая уточнить причину анурии и установить показания к экстренным хирургическим вмешательствам.
Методика чрескожной пункционной не-фростомии при обструктивных заболеваниях верхних мочевых путей применяется нами под сочетанным контролем УЗИ и рентгентелеви-дения. Использование двойного контроля, по нашему мнению, позволяет достаточно четко визуализировать почку и ее полостную систему, провести прицельную пункцию, значительно повысить безопасность вмешательства, сократить продолжительность лучевой нагрузки на врача и пациента. Пункцию производим под внутривенным наркозом по стандартной методике после предварительного определения траектории по маркерной линии. Для пункции выбираем нижнюю или среднюю чашечку. Уль-трасонография позволяет четко следить за продвижением кончика иглы, определяемого в виде яркого эхосигнала. После ее локализации в лоханке датчик снимается, и после извлечения мандрена из чашечно-лоханочной системы эвакуируем 10-15 мл мочи. На этом этап УЗ-контроля заканчивается, и дальнейшие манипуляции производятся под рентгентелевизи-онным контролем.
Чрескожные пункционные вмешательства под УЗ-контролем при кистозных заболеваниях почек практически вытеснили открытые методы оперативного лечения [1]. Показанием к пункции кист мы считаем быстрый рост кисты при УЗ-мониторинге, наличие больших (более 4 см) кист, болевой синдром, нарушение уро- и гемодинамики, вызванное кистозным образованием, артериальную гипертензию, нагноение кист, гематурию. Диагностическая программа включает выбор места пункции, определение
направления продвижения пункционной иглы, измерение расстояния, на которое нужно ввести иглу. Для пункции используем секторный датчик с пункционной насадкой, позволяющей регулировать угол проведения иглы. Лечебное воздействие заключается в аспирации с обязательным бактериологическим и цитологическим исследованием содержимого кисты и введении в ее полость склерозирующего вещества. В качестве склерозанта используем 95% спирт, который вводим однократно в количестве 1:10 к объему аспирированного содержимого. В ряде случаев проводим пункцию и аспирацию без введения склерозирующего вещества. Осложнений при выполнении оперативных вмешательств не было. В последующем всем пациентам проводится УЗ-мониториро-вание с целью контроля проведенного лечения и исключения рецидива. В наших наблюдениях рецидивы выявлены у 18,6% оперированных. При этом отмечено, что рецидивы чаще возникали у пациентов с небольшими первоначальными объемами кист и не зависели от применения склеротерапии.
При травматических повреждениях почек нами оценивались размеры и целостность контуров, наличие и степень распространенности подкапсульных и паранефральных гематом, характер содержимого собирательной системы почки. Дополнительно при цветном допплеров-ском картировании определялось состояние внутриорганного кровообращения. С целью уточнения эффективности проводимого консервативного лечения применялась методика динамического УЗИ, позволяющая определить увеличение объема мочевых затеков, степень ишемизации почечной паренхимы. В случаях гемотампонады мочевых путей без признаков продолжающегося кровотечения производилось дренирование полостной системы почки путем установки мочеточникового катетера или уретерального стента. При нарастании мочевого затека, ишемии почечной ткани, наличии «плащевидной» напряженной подкапсульной гематомы с выраженным нарушением внут-рипочечного кровотока, появлении признаков прогрессирующего снижения органного кровотока при сегментарном разрыве почечной артерии, тромбозе отдельных почечных сосудов, выявлении нежизнеспособного сегмента почки размером более 25% общего ее объема устанавливались показания к ревизии почки, оптимальными сроками которой считали 24-48 часов с момента травмы [6].
Эхографическое исследование позволяет дифференцировать аномально расположенную почку и нефроптоз. При нефроптозе отмечается более выраженная дыхательная подвижность почки. Во время вдоха почка смещается вниз гораздо в большей степени и более быстро, чем
№2(14) 2008
www.akvarel2002.ru
рядом расположенные органы. При дистопии почки сосудистая ножка располагается ниже обычного уровня [3, 5]. Кроме этого, у 16,4% пациентов нами выявлены осложнения нефропто-за в виде гидронефроза, нефролитиаза.
В наших наблюдениях в большинстве случаев уменьшение размеров почки было связано с ее гипоплазией. В отличие от гипоплазиро-ванной почки, при нефросклерозе выявлялись нарушение кортико-медулярной дифференциации, резкое повышение эхогенности почечной паренхимы с заметным снижением внутриор-ганного кровотока.
Эхографические изменения размеров почек и их структуры при остром неосложненном пиелонефрите определялись редко. Основными признаками тяжелого течения пиелонефрита были: изменение формы среза почки за счет преимущественного увеличения передне-заднего размера, резкое утолщение и диффузное снижение эхогенности паренхимы со сдавле-нием почечного синуса, появление синдрома «гиперэхогенных пирамидок». В этих случаях у ряда пациентов имелись клинико-лаборатор-ные признаки острой почечной недостаточности. При распространении процесса в пара-нефральную клетчатку определялось резкое снижение дыхательной подвижности почки. При абсцедировании визуализировались анэхоген-ные полости в паранефральной клетчатке.
Более выраженные изменения структуры почек определялись при возникновении осложнений гнойного пиелонефрита. Для формирующегося карбункула почки характерны эхографические зоны с размытыми, нечеткими контурами значительно сниженной эхогеннос-ти. В одном клиническом случае мы наблюдали множественные карбункулы обеих почек от 1,5 до 2,2 см, размеры и структура которых изменялись в ходе консервативного лечения. В ряде наблюдений карбункул почки был представлен объемным солидным образованием резко повышенной эхогенности, деформирующим наружный контур паренхимы с четко очерченной границей. С целью дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями изучался кровоток в подобных образованиях в режиме цветного допплеровского картирования. При этом выявлено значительное снижение или полное отсутствие кровотока в этой зоне. С учетом клинико-лабораторных проявлений и появлений при УЗ-мониторинге полостей распада (анэхогенные зоны с мелкоточечной ги-перэхогенной взвесью с неровным контуром) устанавливались показания к оперативному лечению.
Эхографическая картина абсцесса почки в стадии формирования сходна с изменениями, наблюдаемыми при карбункуле. Лишь при длительном его существовании полость становит-
ся анэхогенной, стенка абсцесса становится более ровной, четкой, гиперэхогенной, гомогенной [5].
В диагностике опухолевых заболеваний почек УЗ-сканированию отводится роль как скрининг-метода, так и важного диагностического метода в период предоперационного обследования и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Цветное допплеровское картирование значительно расширило возможности метода и позволило выявлять симптомы неоваскуляризации при минимальных размерах опухоли (1-1,5 см), не деформирующей контур почки. Внутренняя эхоструктура опухолевого узла может быть различной и зависеть от его гистологического варианта. Опухоли небольших размеров, как правило, однородны. Светлоклеточные аденокарциномы имеют смешанную солидно-кистозную структуру. Опухоли больших размеров часто неоднородны, с кистоподобными участками кровоизлияний и очагами кальциноза. Эти признаки, а также «пепельная» рыхлая эхоструктура в большей степени характерны для гипернефроидного рака. Тем не менее, несмотря на существование ряда часто встречающихся признаков, установить гистологический диагноз по данным эхографии в настоящее время не представляется возможным. Кроме первичного очага, при сонографии можно выявить опухолевый тромб в почечной и нижней полой венах, оценить его распространенность, а также обнаружить увеличенные лимфоузлы [4, 5]. В связи с более широким применением в последнее время ор-ганосохраняющих операций пристальное внимание нами уделяется изучению фиброзной капсулы, окружающей опухоль. Если имеется выраженная фиброзная капсула, отсутствуют крупные сегментарные сосуды при допплерог-рафии считаем возможным выполнение энуклеации опухолевого узла. При нечетком разграничении опухолевой и нормальной тканей почки предпочтение отдаем резекции. Инфильтрация капсулы низкодифференцированной опухолью даже небольших размеров ставит под сомнение целесообразность выполнения подобного вмешательства.
Таким образом, УЗ-исследование верхних мочевых путей позволяет диагностировать большинство заболеваний, сопровождающихся макроскопическими структурными изменениями. Применение цветного допплеровского картирования значительно расширяет возможности метода и позволяет изучать уроди-намику и почечный кровоток. УЗ-визуализация предоставляет возможность выполнения малотравматичных, высокотехнологичных вмешательств, не изменяя фундаментальных принципов и установок в лечении урологических больных. УЗ-мониторинг является обязатель-
www.akvarel2002.ru
№2(14) 2008
АНАЛИТИЧЕСКИМ ОБЗОР
ной диагностической программой при оценке качества и эффективности проводимого лечения и должен быть включен в региональные стандарты медицинской помощи.
Литература
1. Диапевтика в урологии / Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. - М: ИПО «Полигран», 1993. - 200 с.
2. Ищенко Б.И., Громов А.И. Лучевое обследование больных с синдромом почечной колики. Методическое пособие. - Спб: ЭЛБИ-СПб, 2006. - 29 с.
3. Ищенко Б.И., Перегудова Е.Л., Мостовая
О.Т., Иванова Л.И., Ковальчук Г.В. Ультразвуковое обследование урологических больных. Методика и нормальная эхоанатомия. Пособие для врачей. - Спб: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 82 с.
4. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. - Витебск: Белмедкшга, 1998. - 128 с.
5. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В. - М: Видар, 1996. - I т. - С. 200-257.
6. Юдин Ю.Э., Щитинин В.Е., Ольхова Е.Б., Горицкий М.И., Руненко В.И. Диагностика и лечение травматических повреждений почки у детей // Урология. - 2006. - №6. - С. 70-74.
Анализ результатов мероприятий по активному выявлению мочеполового туберкулеза в Ставропольском крае
Уртенов Р.Х., зав. отделением урогенитального туберкулеза; Тарасенко Л.Ю.;
Пошеченков А.П., зам гл. врача по хирургической работе;
ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер», г. Ставрополь
Ставропольский краевой клинический противотуберкулезный диспансер (ККПТД) является головным учреждением фтизиатрической службы края. Его сотрудники оказывают специализированную профилактическую, диагностическую, дифференциально-диагностическую, лечебную и консультативную помощь взрослому и детскому населению с любой локализацией туберкулеза и пограничными заболеваниями.
ККПТД имеет в своем составе поликлинику, 3 легочно-терапевтических стационара и 3 хирургических отделения, самое крупное из которых - на 95 коек для больных туберкулезом мочеполовой системы (ТМПС) и органов зрения. Это обусловлено тем, что в течение последних десяти лет в структуре внелегочного туберкулеза в Ставропольском крае ведущее место занимает урогенитальная локализация процесса. Удельный вес ТМПС среди пациентов с экстра-пульмональными формами стабильно высок и составил в 2007 г. 49,4%.
С 1996 г. в крае выявлено 712 больных ТМПС. В возрастной структуре впервые выявленных случаев преобладали лица 40-60 лет, т.е. трудоспособного возраста. Мужчины заболевали несколько чаще - 56,3%.
Примерно у трети больных диагноз ТМПС был установлен через 5 и более лет от момента появления манифестной урологической симптоматики. У 43,5% пациентов были диагностированы запущенные деструктивные формы процесса(кавернозный и поликавернозный туберкулез почек), в ряде случаев осложненные специфическим пионефрозом, хронической почечной недостаточностью, формированием
рубцовых стриктур мочеточников и микроцис-тиса. Этот тяжелый контингент больных нуждался в хирургическом лечении и длительной специфической консервативной терапии.
Основной доминирующей причиной позднего выявления случаев ТМПС была недостаточная фтизиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, недооценка анамнестических данных, несвоевременное, неполноценное некачественное специальное урологическое обследование и неверная интерпретация его результатов.
Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за 1996-2003 гг. показал, что на фоне роста заболеваемости туберкулезом органов дыхания (с 39,8 в 1996 г. до 50,2 в 2003 г.) заболеваемость ТМПС снизилась в 1,7 раза (с 2,4 до 1,4 на 100 тыс. населения). Данные показатели нельзя было считать истинными. Низкая заболеваемость ТМПС в тот период свидетельствовала лишь о недостаточно полном выявлении урогенитальных форм процесса (диаграмма 1).
Все вышеперечисленное указывало на необходимость совершенствовать организационные мероприятия по активному выявлению ТМПС в Ставропольском крае. В 2004 г. врачами ККПТД были разработаны и внедрены в работу поликлиник общей сети алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ТМПС. Специалисты ККПТД по внелегочному туберкулезу регулярно осуществляют выезды в территории края для оказания консультативной помощи и проведения семинаров с врачами общей лечебной сети, разборов запущенных случаев
№2(14) 2008
'5>'
www.akvarel2002.ru
