CC BY
315
53
LECTURE
35. Nathan B.M., Sedlmeyer I.L., Palmert M.R., Palmert Impact of body mass index on growth in boys with delayed puberty. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2006; 19(8): 971—7.
36. Han J.C., Balagopal P., Sweeten S. Evidence for hypermetabolism in boys with constitutional delay of growth and maturation. J. clin. endocrinol. Metab. 2006; 91(6): 2081—6.
37. Traggiai C. Delayed puberty. BestPract. Res. clin. endocrinol. Metab. 2002; 16(1): 139—51.
38. Sinitsyna A.A., Bolotova N.V., Sharkov S.M., Raygorodskiy Yu. M., Konnova O.M. A method of treatment of constitutional arrest of pubertal development in boys. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 11(6): 138—41. (in Russian)
39. Smirnov V.V., Makazan N.V. Functional delayed sexual development: causes, diagnosis, treatment. lechashchiy vrach. 2012; 01(12): 45—51. (in Russian)
40. Bolotova N.V., Sharkov S.M., Sinitsyna A.A., Raygorodskaya N.Yu., Volkova O.S. Correction of constitutional arrest of pubertal development in boys. Ros. pediatr. zhurn. 2010; 4: 57—60. (in Russian)
41. Bolotova N.V., Sharkov S.M., Raygorodskaya N.Yu. Potentials of correcting functional condition of the hypothalamic-hypophyseal system in male teen-agers with arrest of pubertal development. Pe-diatriya. Zhurnal im. G.N. speranskogo. 2013; 90(6): 29—33. (in Russian)
42. Bolotova N.V., Sparkov S.M., Sinitsyna A.A. The role of cerebral disturbances in formation of puberty arrest in boys. Transcranial techniques of correction. In: [sbornik materialov VU Mezhdun-arodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Noveyshie dosti-zheniya evropeyskoy nauki — 2011]. Sofiya; 2011; 31—7. (in Russian)
Поступила12.07.2016 Принята к печати 20.12.2016
Сведения об авторах:
Болотова Нина Викторовна, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабе-тологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; e-mail: [email protected];
Шарков Сергей Михайлович, д-р мед. наук, руководитель хирургической службы ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы; e-mail: [email protected];
Синицына Анастасия Александровна, аспирант каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; e-mail: kafedranv@ mail.ru
^Лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.61-003.7-073.432-035.7
Дворяковский И.В., Акопян А.И., Зоркин С.Н.
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ КАМНЕЙ В ПОЧКАХ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Первый метод исследования, проводимый при подозрении на мочекаменную болезнь (МКБ) у детей, — ультразвуковая (УЗ) диагностика, позволяющая с высокой точностью распознавать конкременты размером 5 мм и более в виде гиперэхогенных сигналов в органах системы мочевыделения. Однако диагностическая точность метода уменьшается при наличии камней меньшего размера; кроме того, может быть множество мелких структур, не связанных с конкрементами. Приведены дифференциально-диагностические УЗ-признаки между камнями и не связанными с ними структурами в почках у детей при различной патологии. Общий признак этих образований — отсутствие дистальной «тени» даже при исследовании с помощью высокочастотных датчиков. Рассмотрены также некоторые артефакты как сосудистого, так и несосудистого происхождения, которые при малом размере имеют сходство с конкрементами, в связи с чем показано проведение цветной допплерографии. Авторы подчеркивают значимость других методов исследования, указывая, что результаты ультразвукового исследования (УЗИ) не являются окончательными. альтернативный метод исследования — компьютерная томография почек.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика; мочекаменная болезнь у детей; цветная допплерография; компьютерная томография почек.
Для цитирования: Дворяковский И.в, Акопян А.И., Зоркин с.н. возможные ошибки при распознавании камней в почках по данным ультразвукового исследования. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(1): 53-57. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(1)-53-57
Dvoryakovskiyi.V., AkopyanA.I., Zorkin s.N.
POSSIBLE ERRORS IN THE RECOGNITION OF KIDNEY STONES ACCORDING TO DATA OF ULTRASOUND EXAMINATION
Federal State Autonomous Institution «National Scientific and Practical Center of Children's Health» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
Для корреспонденции: Дворяковский Игорь Вячеславович, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отдела ультразвуковых исследований ННПЦЗД Минздрава России, e-mail: [email protected]
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-1-53-57
ЛЕКЦИЯ
The first method of the examination for suspected urolithiasis in children is ultrasound (US) diagnosis, allowing with the high accuracy to identify concrements of 5 mm or more, as hyperechoic signals in organs of the urinary system. However, the diagnostic accuracy is reduced in the presence of smaller stones, it can also be a lot of small structures, not associated with calculi. There are described ultrasound signs of the differentiation between the stones and not associated with them structures in the kidneys in children with various forms of pathology. A common feature of these structures is the absence of distal «shadow» in the study, even in examination with the help of high-frequency transducers. There are also shown some artifacts of both vascular and non-vascular origin which in the case of a small size resemble concrements. Therefore it is possible to use color Doppler. The authors emphasize the importance of other research methods, indicating that the data of the ultrasound examination results are inconclusive. An alternative method is computed tomography of kidneys.
Keywords: ultrasound diagnosis; urolithiasis in children; color Doppler ultrasound; computed tomography of the kidneys.
For citation: Dvoryakovskiy I.V., Akopyan A.I., Zorkin S.N. Possible errors in the recognition of kidney stones according to data of ultrasound examination. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(1): 53-57. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20(1)-53-57
For correspondence: Igor V. Dvoryakovskiy I.V., MD, PhD, DSci., professor, chief researcher of the Department of Ultrasound Diagnostics of the Scientific Centre of Children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 12.09.2016 Accepted 20.12.2016
очекаменную болезнь (МКБ) встречают у детей различного возраста, чаще в возрасте 3—12 лет, у мальчиков в 2—3 раза чаще, чем у девочек. В 92% случаев конкременты локализуются в почке и мочеточнике, в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре. Конкременты в обеих почках выявляют в 2,2—20,2%, нередки случаи их обнаружения у новорожденных. Камни в мочевых путях независимо от их размера, формы, количества и локализации способствуют нарушению уродинамики с последующим развитием инфекции. Именно поэтому МКБ в детском возрасте отличается прогрессирующим течением с быстрым развитием осложнений.
Первый метод исследования, проводимый при подозрении на МКБ — ультразвуковая (УЗ) диагностика, позволяющая с высокой точностью распознавать конкременты размером 5 мм и более в виде гиперэхо-генных сигналов в органах системы мочевыделения. Диагностическая точность метода значительно снижается при наличии камней меньшего размера, поскольку как в паренхиме, так и в собирательной системе почек может быть множество мелких структур, не связанных с конкрементами. Они могут отражать ультразвук, образуя гиперэхогенные (яркие) сигналы, сходные с камнями. Следовательно, этот признак не абсолютен и может привести к ложноположительно-му диагнозу МКБ.
К гиперэхогенным отражающим структурам в почках относят соединительнотканный паренхимальный дефект и внутрипочечную перегородку. В процессе развития почки происходит слияние ее долек, которое может быть неполным, вызывая на поверхности почки ^образную неровность, откуда может идти тонкий тяж в глубину паренхимы. На эхограммах эти структуры визуализируют в виде гиперэхогенного участка треугольной или округлой формы, направленного от поверхности почки к ее середине, — соединительный дефект или в виде тонкого гиперэхогенного линейного, иногда прерывающегося сигнала, доходящего до ворот почки, — внутрипочечная перегородка. Опи-
санные структуры в 3 раза чаще выявляют в правой почке, и могут быть приняты за конкремент или рубец, образовавшийся в результате травмы или склероза.
Метаболические нарушения у новорожденных
Химический состав мочи новорожденных отражает функциональную незрелость системы мочевыделения и свойственные им особенности метаболизма. Фактором риска развития метаболических нефропатий у новорожденных может стать хроническая внутриутробная гипоксия. В первые 3—5 дней жизни у новорожденных наблюдают высокое содержание мочевой кислоты и ее солей, что становится причиной развития мочекислого инфаркта почки. Метаболические нарушения у новорожденных могут проявляться образованием в мочевы-делительной системе солей и конкрементов, развитием нефрокальциноза. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек примерно у 5% новорожденных на 2—4-е сутки жизни выявляют гиперэхогенные включения различных размеров, формы и локализации в виде единичных или множественных мелких подвижных эхогенных структур в просвете расширенной лоханки и/или мочевого пузыря; множественных или единичных мелких гиперэхогенных эхо (foci) в паренхиме почек (рис. 1); эхогенного осадка или объемного образования («сгустка») в умеренно расширенной собирательной системе (рис. 2). В ряде случаев во время исследования можно наблюдать передвижение мелких эхосигналов из сосочков пирамидок в собирательную систему.
Общий признак при диагностике этих образований — отсутствие дистальной «тени» даже при исследовании с помощью высокочастотных датчиков. Сопоставление полученных данных с результатами лабораторных исследований показало повышенное содержание у этих детей фосфатов, уратов и кальция. У большинства детей данные изменения исчезают в течение нескольких недель жизни.
Нефрокальциноз
Нефрокальциноз — патологическое накопление кальция в паренхиме почки. Его причины — гиперви-таминоз D, молочно-алкалоидный синдром, почечный
55
LECTURE
Рис. 1. Эхограмма почки.
Мелкие гиперэхогенные сигналы (foci) в паренхиме (обозначены стрелками).
Рис. 3. Эхограмма почки при 1 стадии нефрокальциноза. Увеличение эхогенности по краям пирамидок с мелкими гиперэхогенны-ми сигналами в пирамидке (обозначены стрелками).
тубулярный ацидоз, гиперпаратиреоидизм, гиперокса-лурия, саркоидоз, синдром Кушинга, синдром Виль-мса, длительное применение фуросемида (лазикса) (у недоношенных детей). При этих состояниях происходит прогрессирующее увеличение содержания кальция, наибольшую концентрацию которого наблюдают в пирамидках, особенно в их вершине. Randall и соавт. (1946) при микроскопии нормальных почек обнаружили накопление кальция в вершинах и боковых поверхностях пирамидок. A. Bruwer и соавт. (1979) описали такое же накопление кальция при исследовании почек с помощью радиографии. Предполагают, что в жидкости канальцев почек имеется высокое содержание кальция, который в норме выводится с током лимфы. При превышении уровня кальция возможности лим-фооттока он накапливается в пирамидках, преимущественно в их вершинах, сосочках и краях. Частички кальция сплавляются, образуя бляшки («бляшки» Randall's), которые, проникая через эпителий, составляют ядро будущего камня. Формирующиеся макроскопические бляшки кальция около сосочка перфорируют его, формируя конкремент.
Рис. 2. Эхограмма почки новорожденного.
Объемное образование («сгусток») в верхней группе чашечек (обозначено стрелкой).
Эхография — более чувствительный метод обнаружения депозитов кальция, чем рентгенография. При этом, по данным УЗИ, за участками накопления кальция наблюдают дистальную «тень». Клинически нефрокальциноз может не проявляться, особенно у новорожденных.
Различают кортикальный (паренхимальный) и медуллярный нефрокальциноз. Кортикальный нефро-кальциноз часто развивается в результате острого или хронического кортикального некроза, его можно наблюдать у больных с патологией сердца, при интоксикации, вызванной лекарственной передозировкой, а также при хронической гиперкальциемии и первичной гипероксалурии.
По УЗ-признакам медуллярный нефрокальциноз подразделяют на четыре стадии:
— 1-я стадия — небольшое увеличение эхоген-ности по краям пирамидок, мелкие гиперэхогенные сигналы в пирамидке (рис. 3);
— 2-я стадия — небольшое диффузное увеличение эхогенности пирамидок;
— 3-я стадия — высокоэхогенное гомогенное увеличение эхогенности пирамидок;
— 4-я стадия — гиперэхогенные пирамидки сопровождаются дистальной тенью.
Другими частыми причинами неоднородного повышения эхогенности пирамидок на эхограммах могут быть тубулопатии (например, при почечном тубу-лярном ацидозе); белковое накопление, вызывающее транзиторное увеличение эхогенности пирамидок у новорожденных (Tamm-Horsfall proteinuria); ренова-скулярная гипертензия; серповидно-клеточная анемия; грибковая или цитомегаловирусная инфекция; метаболические болезни (гликогеноз, тирозинемия, болезнь Вильсона); оксалоз; кистозно-губчатая болезнь; врожденный фиброз печени; почечная каналь-цевая эктазия.
Редкие состояния — синдромы Бартера и Кушин-га, гипер- и гипотиреоидизм, жировой некроз, интоксикация витаминами D и A. Размер, контуры почек и собирательная система при этих состояниях не из-
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-1-53-57
ЛЕКЦИЯ
Рис. 4. Эхограмма почки при туберозном склерозе. Мелкие гиперэхогенные сигналы в паренхиме (обозначены стрелками).
менены. Чаще при нефрокальцинозе отмечают двустороннее поражение почек, однако возможен и не-фрокальциноз одной почки.
Ангиомиолипома
Ангиомиолипома (Амл) — доброкачественная опухоль почки, которая состоит из различного количества кровеносных сосудов (ангио-), гладких мышц (мио-) и жира (липома). Амл встречают у детей различных возрастных групп, в 80% случаев — у больных туберозным склерозом в сочетании с мелкими кортикальными кистами (рис. 4).
При УЗИ вид опухоли зависит от соотношения и распределения составляющих ее элементов. Классический вид опухоли — четко отграниченное гомогенное гиперэхогенное образование (рис. 5). Происхождение такой УЗ-картины связано с преобладающим количеством жировой ткани в опухоли. При минимальном количестве жира образование выглядит изоэхогенным по отношению к почечной паренхиме; отчетливую гетерогенность выявляют при смешении (на УЗ-картине) жира, гладких мышц и сосудов. При больших размерах опухоли могут быть видны сосуды. Кривая кровотока при импульсной допплерографии специфических признаков не имеет. Считают, что Амл трудно отличить
Рис. 5. Эхограмма почки при туберозном склерозе. Гиперэхогенное образование в паренхиме (обозначено стрелкой).
от почечноклеточной карциномы, когда размеры последней менее 30 мм и она эхогенна. Основное отличие карциномы — наличие в ней кистозных структур, каль-цификатов и периферического гипоэхогенного ободка, что редко обнаруживают в Амл. Иногда за Амл может быть видна дистальная «тень», которая отсутствует при карциноме. Амл могут быть единичными, множественными и увеличиваться в размерах с возрастом.
При туберозном склерозе Амл, как правило, сочетаются с мелкими кортикальными кистами, которые выглядят в виде мелких гиперэхогенных сигналов.
Амилоидоз
Амилоидоз почек имеет большое клиническое значение среди других проявлений амилоидоза. Именно поражение почек определяет в большинстве случаев прогноз больных амилоидозом, хотя почки и не являются самой частой локализацией отложения амилоида. Амилоидоз может быть первичным и вторичным, имеющим связь с системными заболеваниями. Для первичного амилоидоза характерно поражение кожи, мышц, сердечно-сосудистой системы, отчасти пищеварительного тракта, для вторичного — селезенки, почек, печени, надпочечников. Вторичный амилоидоз может развиваться при множественной миеломе (10—15%), ревматоидном артрите (20%), туберкулезе (50%), семейной медитераниновой лихорадке (26—40%), почечно-клеточной карциноме и лимфогранулематозе.
При УЗИ отмечают увеличение почек, их корковый слой может быть гиперэхогенным или содержать мелкие гиперэхогенные сигналы, которые выявляют и в пирамидках. Сходные изменения могут быть в стенках мочеточника и мочевого пузыря.
Инородные тела
Инородные тела в почках обычно не встречают, но к ним могут быть отнесены катетеры при нефросто-мии, стенты, полузаполненные баллоны (например, фалеевский), которые при длительном нахождении в собирательной системе могут кальцифицироваться. Стент в мочеточнике или лоханке почки и катетеры выглядят как тубулярные структуры с параллельными яркими стенками и ровным просветом, а баллон — как шарообразная структура с гиперэхогенной стенкой.
Другие структуры, которые могут в некоторых случаях вызвать сильное отражение ультразвука, сходное с таковым от камня, — локально расположенный жир в почечной или околопочечной ткани, фиброзная ткань, отторгнутый сосочек пирамидки, кальцифика-ты в опухоли, щелочно-инкрустированный пиелит, интраренальный газ (рис. 6). Кальцификация почки на стороне поражения может развиваться в результате грибкового поражения, туберкулеза, тубулярного или папиллярного некроза, опухоли, а также инфекции при дистрофии.
Внутрипочечные сосуды
Почка — один из самых хорошо кровоснабжае-мых органов человека, в ней могут даже формироваться физиологические артериовенозные шунты. Сосудистый объем обеих почек в среднем составляет 300 мл и через него проходит примерно 25% сердечного выброса, что может соответствовать 1,5 л крови. Неудивительно, что при таком большом количестве сосудов некоторые из них могут располагаться под
LEcTURE
Рис. 6. Эхограмма почки после нефростомы, в результате которой образовался газовый пузырь (обозначен стрелкой).
углом в 90° к УЗ-лучу, что приводит к сильному отражению УЗ, в результате чего стенки сосудов видны как более эхогенные, чем окружающая их паренхима, — в виде ярких отражающих пятен.
Анатомия сосудов почек показывает, что каждая почечная артерия делится на 5 сегментарных артерий, которые в свою очередь разделяются на междолевые. Сегментарные артерии справа часто пересекают сосочки в непосредственной близости от пирамидок. Междолевые артерии идут вдоль краев пирамидок и на уровне их основания разделяются на дуговые артерии. Большинство этих сосудов видно в ожидаемых участках паренхимы и не должно быть принято за камни. В области разделения сегментарных артерий на междолевые их стенки могут быть видны в виде нецельных гиперэхогенных тонких структур, расположенных в области периферии почечного синуса. Однако сходство в размере и постоянное расположение обычно позволяют их правильно идентифицировать. Кроме этого, на вершинах пирамидок также могут быть видны сходные гиперэхогенные «нити», имеющие сосудистое происхождение. Вышеописанную картину можно наблюдать вдоль основания пирамидок — это дуговые артерии. Сходство в размерах и расположении позволяет правильно определять их как нормальные структуры почек. В стенке собирательной системы могут быть видны точечные гиперэхогенные продольно ориентированные сигналы, происхождение которых связано с уплотнением стенок мелких сосудов. Упорядоченное расположение позволяет отличить их от конкрементов. Нередко эти изменения сочетаются с наличием гипоэхогенных подвижных сигналов («взвеси») в просвете мочевого пузыря, что может быть связано с метаболическими нарушениями, требующими подтверждения с помощью биохимического анализа мочи и ее солевого состава.
Тонкие гиперэхогенные прожилки кальция, связанные с образованием микротромбов в мелких вну-трипочечных венах, могут находиться как в корковом веществе, так и в пирамидках почки после тромбоза почечной вены.
Таким образом, УЗ-диагностика — первичный диагностический метод исследования системы мочевыве-дения. Возможности визуализации камней по результатам УЗИ находятся в пределах от 30 до 90%. При
этом необходимо учитывать, что частые как ложнопо-ложительные, так и ложноотрицательные заключения бывают при распознавании мелких камней (до 5 мм). Это обусловлено опытом врача, настройкой аппарата, недостаточной частотой датчика и наличием довольно большого количества структур в почках, которые могут быть гиперэхогенными и в ряде случаев сопровождаться дистальной «тенью». УЗ-диагностика камней в системе мочевыведения относительно несложна, если их размер превышает 4 мм, они эхогенны и за ними имеется дистальная «тень». Отсутствие этих УЗ-ориентиров делает обнаружение камней затруднительным.
В настоящее время к высокоспецифичным методам диагностики МКБ относят компьютерную томографию (КТ). Однако ионизирующее излучение, высокая стоимость процедуры, нередкая необходимость проведения анестезиологического пособия при исследовании детей младшего возраста ограничивают проведение КТ. Именно поэтому при подозрении на МКБ широко используют УЗ-диагностику.
Еще одно существенное преимущество УЗИ — возможность оценки подозрительных структур с помощью цветной допплерографии при возникновении так называемого мерцающего артефакта. Это явление было описано в 1996 г. ИЛтоиш и соавт. в качестве артефакта, создаваемого сильно отражающей средой. Он представляет собой сигнал, возникающий за неподвижным объектом и быстро меняющий свой цвет от красного до голубого. Предполагают, что причина артефакта заключается в составе камня (фосфатный, оксалатный). Однако для его возникновения важны настройка и выбор режимов работы УЗ-системы. Анализ диагностической эффективности мерцающего артефакта показал его высокие специфичность и чувствительность, которые превышают эти же факторы при использовании режимов УЗ-диагностики в серой шкале, особенно это касается обнаружения камней небольшого размера с низким поглощением.
Таким образом, для УЗ-диагностики камней в моче-выводящей системе детей специалист УЗ-диагностики должен знать специальные возможности режимов УЗ-системы, с которой он работает, и использовать их в сомнительных случаях. При обследовании детей с МКБ следует всегда искать связь между данными проводимого исследования, анамнезом и клинической картиной. При невозможности проведения каких-либо других исследований необходимо провести повторную оценку состояния почек при функциональных нагрузках (например, после водной нагрузки) в течение короткого срока. При визуализации изменений у новорожденных необходимо проводить биохимические исследования мочи и продолжать динамические УЗИ. В сомнительных случаях следует использовать дополнительные исследования с помощью КТ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила 12.09.2016 Принята в печать 20.12.2016
Сведения об авторах:
Акопян Артак Иванович, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. урологического отд-ния ННПЦЗД.
