CC BY
370
урология
Ранняя диагностика гнойных форм острого пиелонефрита
С.А.Дубский
Городская клиническая больница N31, Москва (главный врач - чл.-кор. РАМН, проф. Г.Н.Голухов)
Статья носит обзорный характер и посвящена одной из наиболее актуальных тем современной урологии - ранней диагностике гнойных форм пиелонефрита. Представлено современное состояние вопроса и выделены основные диску-табельные стороны данной проблемы. Рассмотрены практически все неинвазивные методы лучевой диагностики различных форм гнойного пиелонефрита, показаны их возможности, преимущества и ограничения. Ключевые слова: спиральная компьютерная томография, лучевые методы исследования, острый пиелонефрит, ультразвуковое исследование, чашечно-лоханочная система, экскреторная урография
Early diagnostics of purulent pyelonephritis
S.A.Dubskiy
Municipal Clinical Hospital N31, Moscow
(Chief Doctor - Cor. Member of RAMS, Prof. G.N.Golukhov)
The article is a review dedicated to the most actual aspects of modern urology - early diagnostics of purulent pyelonephritis. It discloses modern status of the problem as well as underlines most disputable sides of it. The author demonstrates advantages, opportunities and restrictions of non-invasive widely used diagnostic tools in patients with different forms of purulent pyelonephritis.
Key words: spiral computed tomography, X-ray examination, acute pyelonephritis, ultrasound examination, kidney pelvis, excretory X-ray urography
Еще в 1976 г. В.С.Карпенко и А.С.Переверзев отметили, что воспалительные заболевания верхних мочевыво-дящих путей и особенно их гнойные формы являются настоящим бичом современной урологии. По их мнению, в этой проблеме, как в фокусе, преломляются вопросы гнойной инфекции и фармакотерапии, лекарственной аллергии и гипертонической болезни, хронической почечной недостаточности и трансплантации органов [1]. Это положение остается актуальным и сейчас.
Острый пиелонефрит (ОП) - это бактериальное воспаление паренхимы и собирательной системы почки. По определению Н.А.Лопаткина, пиелонефрит - неспецифическое ин-фекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима, характеризуется поражением в первую очередь и в основном межуточной ткани [2]. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.
Пиелонефрит, в основе которого лежит предшествующее органическое или функциональное нарушение уродинами-ки, принято обозначать как вторичный. Для первичного пиелонефрита характерно первичное инфицирование мочевы-
Для корреспонденции:
Дубский Сергей Анатольевич, кандидат медицинских наук, врач-уролог отделения урологии Городской клинической больницы №31 г. Москвы Адрес: 117415, Москва, ул. Лобачевского, 42 Телефон: (495) 432-0498 E-mail: [email protected]
Статья поступила 15.05.2008 г., принята к печати 25.02.2009 г.
водящей системы. ОП может быть также диффузным и очаговым. Гнойными формами ОП являются абсцесс, карбункул и апостематозный нефрит. Параренальный ретроперитоне-альный абсцесс является осложнением пиелонефрита.
Локальные формы бактериального воспаления нередко трансформируются в гнойники, сначала мелкие, которые затем, сливаясь, образуют карбункулы или крупный абсцесс.
Острый ограниченный пиелонефрит является локализованной формой инфекционного воспаления почки. В зарубежной литературе эта форма пиелонефрита описывается также под названием острой лобарной нефронии по аналогии с острой лобарной пневмонией.
Некоторые авторы считают ограниченный пиелонефрит промежуточным состоянием между банальным пиелонефритом и абсцессом. Вполне возможно, что острый бактериальный ограниченный пиелонефрит (по аналогии с фурункулом) представляет собой раннюю стадию формирования абсцесса, когда воспаление еще не достигло стадии альтерации и нагноения. Во всяком случае фокус неспецифического воспаления подчас трудно отличить от абсцесса. Тем не менее существует настоятельная необходимость в дифференцировании локализованного серозного ОП от гнойных форм ОП, поскольку от этого зависит выбор лечебной тактики. Простое очаговое воспаление с успехом излечивается антибиотиками, гнойный пиелонефрит зачастую требует хирургического вмешательства.
В зарубежной литературе долевой пиелонефрит описывается также под названием очагового, или фокусного, бактериального нефрита.
Не менее чем у трети больных ОП сразу развивается как гнойный процесс в виде апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса, а ОП серозный в 64% случаев переходит в гнойный. При этом заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, нередко возникает септический шок, при котором смертность достигает 60-92%. Частота нефрэктомии в связи с гнойным процессом в почке составляет 25-50%, а послеоперационная летальность достигает 18,9-28,7%.
Диагностика острых форм пиелонефрита базируется на учете результатов комплекса методов, включающего данные анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики.
Анализ обширной литературы свидетельствует о том, что результаты лечения ОП в значительной мере зависят от ранней диагностики различных форм этого заболевания, от глубины поражения почечной паренхимы. В первую очередь это касается оценки перехода серозного воспаления в гнойное воспаление, требующее иного подхода к выбору лечебной тактики.
Экскреторная урография в диагностике острого пиелонефрита
До недавнего времени представления о морфологическом состоянии почек при ОП в дооперационном периоде складывались преимущественно на основании данных внутривенной и ретроградной пиелографии.
Для острого диффузного пиелонефрита считается характерным увеличение пораженной почки, связанное, как полагают, с отеком и набуханием почечной ткани. На обзорной рентгенограмме находят нечеткость контура почки и поясничной мышцы, вызванную отеком окружающей околопочечной клетчатки. К косвенным признакам ОП относят также ограничение подвижности пораженного органа при дыхательных экскурсиях. Этим и кончается описание прямых признаков простого ОП. Далее оценивается экскреторная функция почки, которая, по мнению большинства исследователей, при ОП снижается вплоть до полного подавления.
По данным П.В.Власова и Д.Г.Курбатова, при ОП наблюдается расширение собирательной системы почки необстру-ктивного характера, спазм и угнетение перистальтической деятельности мочеточников [3].
В более выраженных случаях ОП наблюдаются общее или локальное увеличение почки, вызванное отеком паренхимы, пониженное и неоднородное контрастирование паренхимы почки в паренхиматозную фазу, угнетение концентрационной и выделительной функции почки, выражающееся в слабой визуализации и позднем контрастировании полостной системы почки.
При ограниченном ОП в нефрографической фазе пораженная долька плохо накапливает контрастное вещество, вследствие чего в этой фазе урографии прозрачность пораженного участка выше по сравнению с окружающей непораженной паренхимой. По этой же причине соответствующая чашечка оказывается не заполненной контрастированной мочой.
В подобных случаях сонография или компьютерная томография имеет решающее значение. Описанные изменения более заметны при септическом гнойном пиелонефрите.
П.В.Власов и Д.Г.Курбатов суммировали признаки ОП, выявляемые при экскреторной урографии, в виде представленного ниже перечня [3]:
1. общее увеличение почки или локальное выбухание контура;
2. снижение концентрационной функции почки в целом или незаполнение группы чашечек контрастированной мочой;
3. при локализованном ОП наблюдается картина объемного образования почки, сформированного воспалительным инфильтратом, который при локализации в корковом веществе может давать опухолевидное выпячивание контура почки, а при расположении в мозговом веществе вызывает деформацию чашечно-лоханочной системы (сдавливание, уплощение, смещение чашечек, удлинение шеек чашечек);
4. повышение прозрачности пораженного участка в неф-рографическую фазу урографии;
5. расширение собирательной системы почки, спазм и угнетение перистальтической деятельности мочеточников;
6. неравномерность контрастирования почечной паренхимы, полосчатость или пятнистость структуры в нефрогра-фическую фазу;
7. нечеткость контура почки;
8. нечеткость контура поясничной мышцы.
Описанная выше семиотика ОП, при всем своем разнообразии, в большинстве случаев выражена слабо и на ранних стадиях болезни с помощью внутривенной урографии регистрируется с трудом. При этом традиционное рентгенологическое исследование позволяет выявлять ОП сравнительно редко, не более чем в 24-28% случаев, а выявляемые рентгенологические признаки малоспецифичны и выражены незначительно [3].
Применение ультрасонографии в диагностике острого пиелонефрита
УЗИ и допплерография более информативны в сравнении с внутривенной урографией при оценке состояния почечной паренхимы. Эти методы позволяют оценивать глубину и степень протяженности поражения, дифференцировать диффузное поражение от фокального, а также регистрировать распространение воспалительного процесса в ретроперито-неальную область.
Среди лучевых методов исследования ультразвуковое сканирование на сегодняшний день является наиболее доступным, информативным и экономически оправданным методом диагностики ОП.
По мнению большинства авторов, современная программа обследования пациента с подозрением на пиелонефрит должна начинаться с ультразвукового сканирования и обзорной рентгенографии, позволяющих подтвердить или отвергнуть наличие камней в мочевыводящих путях. Внутривенная урография на ранних этапах диагностического процесса не обязательна.
Так, В.А.Быковский отмечает, что ультразвуковые установки последних поколений позволяют выявлять ОП на самых ранних стадиях заболевания. Автор выделяет 4 стадии развития ОП: инфильтративную, гнойно-экссудативную, гнойно-деструктивную и репаративную. Помимо этого
В.А.Быковский выделяет еще самую раннюю стадию процесса - нулевую, или реактивную, характеризующуюся очаговым или диффузным транзиторным повышением эхоген-ности паренхимы почки [4].
С.Н.СЬюпд и соавт. считают, что своевременное распознавание острой лобарной нефронии необходимо в целях предотвращения перехода воспалительного процесса в стадию нагноения. По их мнению, все больные с инфекцией мочевыде-лительного тракта должны подвергаться ультрасонографии. В случае обнаружения значительного увеличения почки, при наличии ограниченного краевого фокуса или при септическом состоянии, не поддающемся медикаментозной терапии в течение 72 ч, следует выполнять компьютерную томографию [5].
Несмотря на высокие достоинства ультрасонографии, все же некоторые авторы сдержанно оценивают роль этого метода в диагностике ОП. При первичном пиелонефрите на ранних стадиях заболевания УЗИ не выявляет каких-либо изменений. Для оценки состояния почечной паренхимы используется кортико-медуллярный индекс, то есть отношение произведения ширины и высоты пирамиды к высоте коркового слоя над ней. При остром воспалении этот индекс увеличивается. При ОП наблюдается снижение кортико-медул-лярной дифференцировки.
Прогрессирование воспалительного процесса на эхограм-мах сопровождается увеличением переднезаднего размера почки и утолщением паренхимы с понижением ее эхогенно-сти. Одновременно снижается эхогенность пирамид, которые выглядят в виде темных анэхоидных конусов, обращенных основанием к капсуле. По данным Н.С.Игнашина, эхогенность почечной паренхимы и окружающих тканей снижается за счет отека и гиперемии [6]. Вместе с тем имеются указания на то, что в ряде случаев при ОП наблюдается повышение эхогенности коркового вещества за счет изменения кровенаполнения - ангиоспазма и сброса крови через пирамиды. Структура почечной паренхимы при этом остается либо однородной, либо приобретает пятнистый характер. Границы между корковым и мозговым веществом стираются. Регрессия воспалительного процесса ведет к обратному развитию всех описанных изменений.
Оценка эхогенности паренхимы почки производится либо по сравнению с плотностью печени и селезенки, либо количественно - в условных единицах.
Неоднозначность оценки эхоплотности, по мнению Д.А.Петрова, объясняется, во-первых, тем, что она часто производится без учета фазы воспалительного процесса, а во-вторых, субъективным восприятием при измерении эхо-плотности «на глаз» [7].
При диффузном ОП на ультрасонограммах отчетливо выявляются равномерное увеличение почки и расширение ча-шечно-лоханочной системы (ЧЛС). При вторичном пиелонефрите, как правило, определяются дилатация мочевыво-дящих путей выше уровня обструкции, уменьшение или полное исчезновение тканей почечного синуса. У больных этой группы состояние коркового вещества и почечных пирамид зависит от давности обструкции. При острой обструкции корковое вещество сохраняет нормальную толщину, но его эхо-генность повышается. Почечные пирамиды, наоборот, становятся гиперэхогенными, выделяясь на фоне нарушения коркового кровотока.
При локальном поражении на ультрасонограммах выявляется одиночный фокус пониженной эхогенности, иногда полностью эхонегативный с отдельными включениями невысокой эхогенности. Контуры воспалительного опухолевидного инфильтрата нечеткие. При подкапсульном расположении очага воспаления наблюдается «разрыв» коркового вещества. Регистрируемое при УЗИ уменьшение очага под воздействием антибактериального лечения свидетельствует о простом неспецифическом инфильтрате.
Проведенная Н.С.Игнашиным с соавт. эходенситометрия показала нарастающее снижение эхоплотности почечной паренхимы в течение первой недели заболевания у больных гнойным ОП, в то время как у больных серозным ОП понижение эхоплотности почечной паренхимы наблюдалось преимущественно в течение первой недели с последующим повышением эхоплотности. По мнению авторов, эходенситометрия позволяет неинвазивно определять фазы воспалительного процесса: фаза экссудации проявляется снижением эхоплотности почечной паренхимы, фаза пролиферации -сменой понижения эхоплотности на повышение, фаза регенерации - возвратом эхоплотности к исходным данным [8].
При обструктивном ОП сонография имеет важное значение в оценке степени расширения чашечно-лоханочной системы для проведения управляемой пункции и дренирования эктази-рованной полостной системы. На эхограммах задержка мочевыделения проявляется расширением ЧЛС на стороне поражения от легкой пиелоэктазии до гидронефроза и гидрокали-коза. При выраженном ОП отмечается значительное увеличение размеров почки в 1,5-2 раза, наиболее четко выявляемое при одностороннем поражении. Вместе с тем, по мнению Д.А.Петрова, определяемое при ультрасонографии расширение ЧЛС не всегда свидетельствует о нарушении оттока мочи, в то время как нарушение оттока не протекает без хотя бы небольшого расширения собирательной системы почки [7].
УЗИ позволяет также определить выраженность фиксации почки в окружающей клетчатке. Резкое ограничение или отсутствие подвижности при форсированном дыхании служит дополнительным признаком острого воспалительного процесса. Одним из эхографических признаков ОП является снижение эхогенности тканей вокруг пораженного органа. Вокруг почки возникает своеобразный ореол разряжения, обусловленный отеком околопочечной клетчатки.
По мнению Н.С.Игнашина и соавт., о переходе острого серозного воспаления в гнойное с большой долей вероятности свидетельствуют такие признаки, как увеличение объема почки в 1,5 раза и более, увеличение толщины паренхимы более чем на 1 см, неровность и нечеткость внешнего контура почки, ограничение дыхательной подвижности почки, прогрессирующее снижение эхоплотности почечной паренхимы в течение 2-3-ей недели заболевания, особенно при наличии окклюзирующего конкремента. Очаги гнойной деструкции авторы отметили у 13,3% больных гнойным пиелонефритом, причем во всех этих наблюдениях в дальнейшем при оперативной ревизии почки определялись массивные очаги гнойной деструкции [9].
УЗИ является важным методом в мониторинге за развитием процесса под влиянием медикаментозного лечения. Регистрируемое при УЗИ уменьшение очага под воздействием антибактериального лечения свидетельствует о про-
стом неспецифическом инфильтрате. По мнению В.А.Быков-ского, эхография является основным методом оценки эффективности проводимого лечения и коррекции объема терапевтических мероприятий. Автор считает, что современная ультрасонография с учетом всех ее новейших технологических возможностей является ведущим методом оценки локальных морфологических и гемодинамических изменений при острой патологии почек. При этом, по данным автора, чувствительность метода в диагностике острых воспалительных и ишемических изменений составляет 100%, специфичность - 99,3%, точность - 96% [10].
К недостаткам ультрасонографии относится невозможность оценки с помощью этого метода выделительной функции почки.
Эходопплерография в диагностике острого пиелонефрита
Эходопплерография существенно расширяет возможности ультрасонографии. Дуплексная сонография, цветовое картирование и энергетическая допплерография открывают новые возможности в диагностике нарушений кровообращения при заболеваниях почек. Вот как оценивают возможности допплерографии в диагностике ОП В.Н.Демидов и М.Е.Чалый. По мнению авторов, этот метод дает информацию о структурно-функциональном состоянии кровотока в почках, эластотонических свойствах сосудов, позволяет осуществлять качественный и количественный анализ доппле-рограмм, который дает информацию об объемной скорости кровотока через сечение сосуда в единицу времени, оценивает соотношение между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла [11].
Авторы придают ведущее значение в патогенезе ОП нарушениям гемодинамики почки. Было установлено, что наибольшие изменения почечного кровообращения у больных ОП происходят в первые двое суток после начала заболевания. При этом на ультрасонограммах выявляются увеличение размеров почки и дилатация чашечно-лоханоч-ной системы. На допплерограммах отмечалось достоверное повышение систолической скорости, пульсационного и резистентного индексов как на стороне поражения, так и в контралатеральной почке. Длительные нарушения кровотока в почке, по мнению авторов, объясняют возможность возникновения в ней острого воспалительного процесса. Допплеровские кривые у обследованных больных, по мнению авторов, характерны для сосудистого русла с повышенной резистентностью: высокий систолический пик с крутым подъемом и крутым спуском, более резкое неравномерное снижение к концу диастолы. Отмечается снижение конечной диастолической скорости на стороне поражения. После ликвидации обструкции асимметрия в диасто-лическом кровотоке уменьшается. В ходе динамического наблюдения авторы отметили снижение показателей к норме на 4-5-е сутки после восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей [11].
Полученные результаты сравнивались с допплерограмма-ми здоровых людей, на которых допплеровские кривые были характерны для сосудистого русла с невысокой резистентностью: высокий систолический пик с крутым подъе-
мом и более пологим спуском и плавное равномерное снижение диастолы.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что по мере нарастания патологического процесса происходит прогрессирующее снижение почечной гемодинамики за счет повышения периферической сосудистой резистентности в почечных артериях и в их внутриорганных ветвях. При этом вначале нарушается кровоток в субкапсуляр-ной зоне и паренхиме с последующим вовлечением в патологический процесс артериол центральной зоны и почечной артерии. Поскольку нарушения гемодинамики, по мнению авторов, являются одним из ведущих звеньев патогенеза ОП, то получение сведений об изменении основных показателей этого процесса во многом позволяет определить тяжесть патологических изменений, от которых зависит время и вид лечебных мероприятий.
Давая общую оценку допплерографии, В.Н.Демидов и М.Е.Чалый отмечают следующие ее достоинства: методика легко воспроизводима, неинвазивна и, хотя не отвечает на все вопросы о кровообращении, все-таки позволяет получить сведения об ангиоархитектонике почки, относительных величинах артериального притока и венозного оттока, а также об эластотонических свойствах сосудов [11].
Н.К.Минаков и А.П.Иванов также выявили изменения гемодинамики у больных ОП. Авторы считают, что даже при легком течении заболевания происходит нарушение гемодинамики, которое проявляется в виде снижения тонуса периферических венозных и капиллярных сосудов при устойчивости показателей центральной гемодинамики. При тяжелом течении ОП в результате выраженного снижения тонуса периферических, венозных и капиллярных сосудов уменьшается ударный объем сердца за счет снижения венозного возврата крови. Минутный объем крови поддерживается на близком к норме уровне за счет тахикардии, при этом общее периферическое сопротивление и объем циркулирующей крови снижаются [12].
М.ВегЬ1оКо и соавт. считают, что в клинической практике достаточно УЗИ с обычной серой шкалой, которое позволяет точно визуализировать расширение полостной системы почки вследствие постренальной обструкции. Допплеров-ская ультрасонография полезна в дифференцировании пре-ренальной почечной недостаточности с острым тубулярным некрозом [13].
В.А.Быковский считает, что на высоте общих и локальных клинико-лабораторных проявлений острого воспаления, предполагающих наличие ОП, фактически только УЗИ с применением высокоразрешающих допплерангиографиче-ских технологий позволяет своевременно получать информацию о наличии, локализации, распространенности и эволюции очаговых воспалительных изменений в интра- и экст-раренальных тканях [10].
По данным G.C.Parenti и А.Passari, чувствительность УЗИ в диагностике ОП составляет 50%, а специфичность достигает 70%, но эти показатели, по мнению авторов, могут быть улучшены с помощью энергетической допплерографии. Вместе с тем авторы отмечают преимущества компьютерной томографии перед ультрасонографией, поскольку она позволяет обнаруживать пораженные участки паренхимы, не способные накапливать контрастный препарат, и дает
возможность более точно оценивать распространенность и глубину поражения. Этот метод позволяет выявлять изменения в пери- и параренальной клетчатке и, что очень важно, позволяет исключить инфаркт и гнойные формы ОП [14].
Компьютерная томография в диагностике острого пиелонефрита
По данным зарубежной литературы (в доступной отечественной литературе мы не обнаружили необходимого описания), компьютерная томография (КТ) обладает более высокой контрастной чувствительностью, что дает возможность обнаруживать изменения почечной паренхимы, неуловимые для традиционной уронефрографии, например, дифференцировать воспалительный отек почечной паренхимы от непораженной ткани. КТ позволяет выявлять структурные изменения почечной паренхимы, которые не видны в нефро-графическую фазу экскреторной урографии. КТ обладает несомненными преимуществами перед другими методами визуализации в оценке глубины и распространенности воспалительного процесса как в пределах почки, так и в пери-нефральных тканях и в оценке вовлечения в процесс соседних органов.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) выявляет яркую и характерную для острого долевого пиелонефрита картину.
При диффузном ОП на компьютерных томограммах выявляется увеличение почек, вызванное отеком. При тотальном диффузном поражении почки наблюдается картина неоднородного понижения плотности всего органа. Изменения могут носить односторонний или двухсторонний характер.
При лобарном пиелонефрите на нативных компьютерных томограммах выявляется фокус поражения, по плотности мало отличающийся от окружающей непораженной почечной паренхимы. Плотность его либо несколько снижена, либо равна окружающей паренхиме.
S.M.Goldman и E.K.Fishman выделяют два основных типа изменений при нативной КТ при ОП: наблюдается либо простое увеличение размеров почки без изменений ее структуры, либо несколько очагов пониженной плотности за счет микроабсцессов [15].
На компьютерных томограммах до введения контрастного вещества участок фокального нефрита выглядит в виде участка, одинакового по плотности с окружающей почечной тканью или имеющего слегка повышенную прозрачность. После контрастного усиления более отчетливо выявляется неоднородность, пятнистость структуры почки в зоне поражения: участки сохранившейся почечной ткани, хорошо накапливающей контрастное вещество, чередуются с неконт-растированными полями низкой плотности.
СКТ обладает несомненными преимуществами перед другими методами визуализации в оценке распространенности воспалительного процесса на периренальную область. Воспаление почечной паренхимы нередко сопровождается отеком периренальных тканей, которое на компьютерных томограммах проявляется огрублением окружающих соединительнотканных структур. При ОП можно видеть ореол разрежения вокруг пораженной почки, вызванный отеком окружающей клетчатки.
При геморрагическом бактериальном пиелонефрите на нативных КТ также выявляются участки повышенной плотности конической или округлой формы, обусловленные инт-рапаренхимальными геморрагиями.
После внутривенного введения контрастного вещества на КТ можно выявить очаги местного снижения перфузии, участки повышенной плотности, окруженные по периферии прозрачным ободком отека. На компьютерных томограммах чаще, чем при экскреторной урографии, выявляются участки сегментарного или очагового повышения прозрачности с полосчатостью почечной паренхимы в гиподенсных участках.
Слабое контрастирование пораженных участков почечной паренхимы на ранних стадиях контрастирования M.Majd и соавт. объясняют ишемией, вызванной вазоспазмом или компрессией артериальных сосудов вследствие отека ин-терстиция. В основе другого объяснения слабой интенсивности пораженных участков на ранних стадиях контрастирования лежит обструкция канальцев, заполненных лейкоцитами, повреждением канальцевого эпителия выделившимися энзимами [16].
A.T.Rosenfield и соавт. первыми описали своеобразную картину пиелонефрита при динамической КТ. Непосредственно после внутривенного введения контрастного вещества были обнаружены участки повышенной прозрачности клиновидной формы, которые либо не накапливают контрастное вещество (КВ), либо образуют картину «микрополосчатости» с радиальной ориентацией линий или крапчатости [17]. В последующем подобная картина была описана и другими исследователями. M.Majd и соавт. подобную макростриацию описали при фокальном ОП на фоне диабета, объясняя этот феномен сегментарным характером поражения, что является следствием чередования блокированных и функционирующих канальцев [16]. Не исключено также, что полосчатость возникает в результате воспалительной блокады капиллярной системы, что было подтверждено экспериментами на кроликах. Они показали, что картина стриарности почечной паренхимы при ОП более показательна при спиральной КТ, позволяющей получать изображение в различные фазы контрастирования.
M.Majd с соавт., A.Kawashima с соавт. подчеркивают важность оценки характера контрастирования почки в разные сроки после введения КВ. Авторы выделяют 4 фазы контрастирования почки: сосудистую (10-15 с от начала введения КВ), кортикальную (кортикальная нефрограмма с кортико-медуллярной дифференцировкой) на 20-45-й секундах от начала введения КВ. Следующая фаза - паренхимальная (45 с - 2 мин после введения КВ), в это время наблюдается общее контрастирование всей паренхимы почки. Четвертая фаза - экскреторная (2-3 мин после введения КВ), во время которой происходит контрастирование собирательной системы почки [16, 18].
Отсроченные сканнограммы в поздней экскреторной фазе, по мнению A.Kawashima с соавт., дают наиболее специфичную картину, они позволяют более надежно оценивать распространенность процесса, выявлять осложнения, такие как абсцедирование, уточнять наличие обструкции. Участки интенсивного поражения, которые в ранней нефрографиче-ской фазе не накапливали контрастное вещество, на отсроченных снимках дают более интенсивное окрашивание за счет задержки контрастного вещества [18].
Компьютерно-томографическую картину острого лобар-ного пиелонефрита в отсроченной фазе контрастирования спустя 6 ч после введения контрастного вещества впервые получили I.Ishikawa и соавт. Авторы описали симптом повышения контрастности участков поражения, которые на ранних КТ были менее плотными в сравнении с окружающей паренхимой [19].
П.В.Власов и Д.Г.Курбатов считают наиболее характерными признаками отсроченной КТ участки повышенной плотности в виде полос разной ширины, тянущихся на всю ширину почечной паренхимы, участков прямоугольной, конической формы или в виде подковы, охватывающих паренхиму почки. Форма пораженного участка на компьютерных срезах зависит от проекции среза. Авторы отметили, что обычно на отсроченных КТ-срезах размеры участков повышенной плотности были меньше по сравнению с участками низкой плотности, выявленными в раннюю фазу контрастирования [3].
Как показали исследования МЛ^йсЫеИ с соавт., в некоторых случаях в участках поражения в последующем развиваются рубцы [20].
Динамическое наблюдение в процессе лечения обычно показывает восстановление картины до нормы в течение 1-9 мес, разумеется, если болезнь не приобретает хронического течения. Наблюдаются случаи сморщивания почки после однократно перенесенного ОП.
Причина сморщивания паренхимы после перенесенного ОП окончательно не выяснена. Есть мнение, что в основе этого явления лежит ишемия почки, развивающаяся в результате ангиоспазма или сдавливания междольковых артерий воспалительной клеточной инфильтрацией или пережатием более крупных сосудов. Пониженная контрастность и стриарность почечной паренхимы в нефрографическую фазу ангиографии, скорость регрессии урографической картины, а также экспериментальные микроангиографические исследования на инфицированных почках кроликов свидетельствуют в пользу этого предположения.
Диагностика апостематозного пиелонефрита
Апостематозный пиелонефрит - это диффузное острое гнойное воспаление паренхимы почки. Характерной особенностью этой формы пиелонефрита является возникновение в паренхиме и на поверхности почки множественных мелких гнойничков величиной с булавочную головку.
По описанию А.Н.Хитровой и В.В.Митькова, при УЗИ сами апостемы не видны и поэтому апостематозный пиелонефрит имеет сходство с обычным серозным воспалением. Вместе с тем авторы отмечают, что при апостематоз-ном ОП все признаки ОП выражены в большей степени: наблюдается значительное увеличение размеров, потеря кортико-медуллярной дифференцировки и неровность контуров пораженного органа. Кроме того, отмечается нечеткость контуров и ограничение подвижности почки при дыхательных экскурсиях [21].
Диагностика карбункула почки
Локальные формы бактериального воспаления нередко трансформируются в гнойники. По данным Н.С.Игнашина с
соавт., у больных с гнойными поражениями (карбункулами) на ультрасонограммах в 30,7% случаев наблюдалась неровность и выбухание наружного контура почки. У больных с серозным ОП эти признаки отмечены лишь в 13,8% случаев. У больных с гнойным ОП чаще наблюдалось ограничение подвижности почки при дыхательных экскурсиях (41%) по сравнению с больными с серозным ОП (15,1%). Расширение ча-шечно-лоханочной системы чаще наблюдалось у больных с гнойными процессами. Нечеткость контуров почки отмечена только у больных с гнойным ОП [8].
Карбункул почки - анэхогенное образование в паренхиме, иногда включающее септальные тканевые элементы. От абсцесса почки это образование отличается отсутствием перифокальных отграничивающих тканевых проявлений. Карбункул рассматривается как конгломерат слившихся апостем и как промежуточная фаза формирования абсцесса почки. На ультрасонограммах карбункул почки определяется как образование небольших размеров от 1,5 до 3 см с четкими и не всегда ровными контурами. На ранних стадиях формирования карбункул выглядит в виде образования солидной структуры повышенной эхогенности. В его полости могут обнаруживаться отдельные нежные эхоструктуры с участками пониженной эхо-плотности. В некоторых случаях наблюдается деформация контуров почки и чашечно-лоханочной системы. Для карбункула почки характерны выбухание ее внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса в его центре выявляются гипоэхогенные структуры, иногда - уровень жидкости и капсула абсцесса.
Ограниченный гнойный ОП (карбункул) следует дифференцировать с почечным инфарктом, абсцессом и злокачественными опухолями.
При почечном инфаркте сонографическая картина не дает отклонений от нормы. На компьютерных томограммах с контрастным усилением в этих случаях выявляется клиновидный участок пониженной плотности.
А.В.Гринев и соавт. на основании ультрасонографии предложили следующие критерии дифференцирования карбункула почки с опухолями. Для очага гнойной деструкции характерны следующие признаки, которые обычно не наблюдаются при опухолях:
1) пониженная акустическая и КТ плотность образования, приближающаяся к показателям, соответствующим жидкости;
2) отсутствие или незначительное увеличение плотности внутри карбункула или абсцесса почки при КТ после введения контрастного вещества;
3) расширение чашечно-лоханочной системы при кальку-лезной обструкции;
4) утолщение и уменьшение плотности паренхимы почки и признаки воспалительной инфильтрации околопочечной клетчатки [22].
Разумеется, беря во внимание неспецифичность некоторых ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков при дифференцировании ряда сходных процессов, следует учитывать характерную для септического процесса клиническую картину и возможную атипичность клинических проявлений.
Диагностика абсцесса почки
Абсцесс почки - образование, представляющее собой гипоэхогенный очаг, отграниченный перифокальной тканевой реакцией в виде неравномерного по плотности валика, ассоциируется с отграниченным гнойным расплавлением тканей [3, 4].
При экскреторной урографии обычно наблюдается угнетение мочевыделительной функции и ограничение подвижности почки. На томограммах наблюдается локальное выбухание и нечеткость контура почки. ЧЛС часто оказывается деформированной вплоть до полной ампутации как за счет сдавливания самим гнойником, так и за счет окружающего его массивного инфильтрата. Картина весьма сходна с той, которую мы наблюдаем при опухолях. Контур поясничной мышцы на стороне поражения оказывается расширенным и нечетким. Подвижность почки при дыхании ограничена.
УЗИ и КТ значительно упрощают постановку диагноза. Эти методы не только помогают поставить правильный диагноз, они позволяют оценить распространенность процесса, заинтересованность прилежащих органов и кровеносных сосудов, дают возможность выбрать наиболее рациональный и безопасный доступ для аспирационной пункции и дренирования.
Классической картиной абсцесса в ультразвуковом изображении является наличие полостного образования низкой эхогенности, окруженного толстой неровной эхогенной стенкой с нечеткими очертаниями. В отличие от простого бактериального ОП абсцесс не имеет склонности к ограничению пределами почечной дольки. Внутренняя структура фокуса поражения либо однородно прозрачная, либо пестрая за счет наличия рассеивающего сигнал тканевого детрита. Жидкое содержимое абсцесса иногда обеспечивает лучшие условия для прохождения сигнала. Но иногда сформировавшийся раздел между газом и жидкостью может полностью погасить сигнал и тем самым замаскировать гнойник.
В случае абсцедирования в участках с пониженным коэффициентом абсорбции выявляются единичные или множественные мелкие полости распада, которые сливаясь превращаются в крупные абсцессы, плотность которых составляет около 15-30 единиц Хаунсфилда (Ни). На отсроченных сканограммах вокруг абсцесса можно видеть ободок контрастированной ткани. Если абсцесс содержит густой гной, то на сонограммах он выглядит как солидное образование высокой эхогенности. Иногда можно видеть теневую дорожку как результат ускорения акустического сигнала дистальнее полости. Сформировавшийся абсцесс с полным разжижением подобно кистам может быть совершенно эхонегативным. Контуры сформировавшегося абсцесса становятся более ровными, однако не столь четкими и тонкими, как при кистах. Эхогенность абсцессов, вызываемых газообразующими микробами, резко повышается вследствие наличия множественных микроскопических воздушных пузырьков, создающих неоднородность среды для проходящего эхо-сигнала. На компьютерных томограммах отмечается увеличение размеров почки. Гнойник имеет вид округлого
образования повышенной прозрачности с коэффициентом ослабления от 0 до 30 Ни. В этих случаях формируется картина солидного образования, симулирующего опухоль. В подобных случаях клиника септического состояния имеет решающее значение. Гнойники в почке могут быть одиночными или множественными. После внутривенного введения контрастного вещества плотность центральных участков образования не меняется. Псевдокапсула и воспалительный вал вокруг полости распада слабо накапливают КВ. Вследствие блока гломерул часто не наступает контрастирования ЧЛС. При длительном существовании абсцесса вокруг него формируется хорошо васкуляризированная капсула, которая дает симптом усиленного ободка после внутривенного введения КВ. Гнойное воспаление может распространиться через почечную капсулу на околопочечную клетчатку. В этих случаях вокруг почки появляется широкая зона повышенной прозрачности за счет отека окружающей клетчатки, что удается видеть как на обзорных рентгенограммах, так и при УЗИ и КТ. В ответ на воспаление, как правило, наблюдается реактивный выпот в плевральную полость на стороне поражения.
Современное развитие медицинской техники, особенно методов лучевого обследования, делает приоритетным поиск новых направлений и методик ранней неинвазивной диагностики ОП и, особенно, его гнойных форм. Кроме того, принципиально важным становится необходимость объективной визуализации и доказательности наличия воспалительного очага в почке для назначения соответствующего лечения.
Важную роль в дифференциальной диагностике и скорейшем излечении больных с гнойными формами ОП играет управляемая игловая пункция под контролем УЗИ или КТ с аспирацией патологического материала. Если лучевые данные свидетельствуют о том, что в почке имеется простой воспалительный инфильтрат, необходимость в иг-ловой пункции в большинстве случаев отпадает, поскольку подобные инфильтраты благополучно рассасываются под влиянием антибактериальной терапии.
Абсцесс в области поражения ведет себя как объемное образование, оттесняя прилежащие органы. Это облегчает безопасный доступ для игловой пункции и дренирования. Почечные и забрюшинные абсцессы в большинстве случаев бывают однокамерными. Однако в случае много-камерности на УЗИ и КТ можно отчетливо видеть толстые перегородки, разделяющие полости абсцесса, при которых пункционная аспирация малоэффективна.
Лучевая объективизация патологического процесса в почках и ранняя визуализация характерных лучевых симптомов гнойной деструкции в паренхиме позволяют в подавляющем большинстве случаев исключить необходимость применения агрессивных методов диагностики, оставив лишь показаниями к хирургическому вмешательству те доказанные формы гнойного ОП, которые не могут быть излечены консервативно.
В то же время, несмотря на большие возможности современных методов исследования, многие аспекты ранней диагностики гнойных форм ОП требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. Карпенко В.С., Переверзев A.C. Лечение гнойного пиелонефрита // Клин. хир. - 1976. - №9. - С.31-38.
2. Лопаткин H.A. Урология. - M.: Mедицина, 1992.
3. Власов П.В., Курбатов Д.Г. Лучевая диагностика острого пиелонефрита // Радиол. - практика. - 2004. - №3. - С.62-68.
4. Быковский ВА Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита // Ультразвук. диагност. - 1998. - №6. - С.69-74.
5. Cheng C.H., Tsau Y.K., Hsu S.Y., Lee T.L. Effective ultrasonographic predictor for the diagnosis of acute lobar nephronia // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2004. - V.23. -№1. - P.11-14.
6. Игнашин H.C. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. - M.: Видар, 1997. - 257 с.
7. Петров ДА Ультразвуковые методы диагностики острого пиелонефрита: Aв-тореф. дис. к.м.н.. - M., 2000. - 18 с.
8. Игнашин Н.С., Сафаров P.M., Петров ДА, Виноградов Э.В. Ультразвуковые методы в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита. - В кн.: Aктуальные вопросы урологии: Mатериалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 100-летию клиники им. A.B.Bишневского. - Казань, 17 ноября 2000 г. - Казань: Mедицина, 2000. - С.122-124.
9. Игнашин Н.С., Сафаров P.M., Ходырева Р.Л. и др. Диагностика острого пиелонефрита с примененим лучевых методов // Здравоохр. Башкортостана. -2001. - №5. - С.97-101.
10. Быковский ВА Ультразвуковая диагностика неотложных урологических состояний у детей: Aвтореф. дис. д.м.н. - M., 2000. - 42 с.
11. Демидов В.Н., Чалый M.E. Эходопплерография при остром пиелонефрите у беременных. - В кн.: Mатериалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. - Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. - M., 1996. - С.34-36.
12. Mинаков Н.К., Иванов A^. Изменения гемодинамики и некоторые методы ее
коррекции при остром пиелонефрите. - В кн.: Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. - Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. -М., 1996. - С.62-63.
13. Bertolotto M., Quaia E., Rimondini A. et al. Current role of color Doppler ultrasound in acute renal failure // Radiol. Med. (Torino). - 2001. - V.102. - №5-6. -P.340-347.
14. Parenti G.C., Passari A. Acute pyelonephritis. Role of diagnostic imaging // Radiol. Med. (Torino). - 2001. - V.101. - № 4. - P.251-254.
15. Goldman S.M., Fishman E.K. Upper urinary tract and MRI // Semin. Ultrasound CT MR. - 1991. - V.12. - P.335-360.
16. Majd M., Nussbaum A.R., Markle B.R. et al. Acute pyelonephritis: cimparison of diagnosis with 99mTc-DMSA SPECT, spiral CT, MR imaging, and power Doppler US in an experimental pig model // Radiology. - 2001. - V.218. - P.101-108.
17. Rosenfield A.J., Glickman M.G., Taylor K.J. et al. Acute focal bacterial nephritis (acute lobar nephronia) // Radiology. - 1999. - V.132. - № 3. - P.553-561.
18. Kawashima A., LeRoy A.J. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Review // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2003. - V.17. - №2. - P.433-456.
19. Ishikawa I., Saito Y., Onouchi Z. et al. Delayed contrast enhancement in acute focal bacterial nephritis: CT features // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1985. - V.9. - №5. - P.894-897.
20. Ditchfield M.R., de Campo J.F., Nolan T.M. et al. Risk factors in the development of early renal cortical defects in children with urinary tract infection // Am. J. Roentg. - 1994. - V.162. - P.1393-1397.
21. Хитрова А.Н., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование почек. - В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митько-ва. - Т.1. - М., 1996. - C.200-262.
22. Гринев А.В., Николаев С.И., Сердюцкий В.Е. и др. Дифференциальная диагностика гнойно-деструктивных поражений почек и опухолей почечной паренхимы. - В кн.: Материалы Пленума правления Всероссийского общества урологов. - Екатеринбург, 15-18 октября 1996 г. - М., 1996. - С.31-33.
из жизни университета
День молодежной науки
Традиционно в Российском государственном медицинском университете третий четверг марта объявляется Днем молодежной науки. Именно в этот день в РГМУ проводится Международная Пироговская студенческая научная медицинская конференция. Следует отметить, что организацию столь значимого мероприятия, как правило, берет на себя Студенческое научное общество Университета. В работе IV Международной конференции 19 марта 2009 г. приняли участие более 1200 студентов и молодых ученых из 9 стран, включая Беларусь, Польшу, Сербию, Узбекистан, Украину, Румынию, Казахстан, Черногорию. Что касается России, то свои доклады представили участники из 14 городов нашей страны.
Пироговская конференция стала одним из крупнейших медицинских событий с участием студентов и молодых ученых. Студенты многих медицинских вузов мечтают принять участие в работе такой конференции. В этом году был отмечен особенно высокий уровень представленных работ.
Дипломы I степени за устный доклад получили: студент РГМУ Алексей Лукаев (секция «Акушерство и гинекология»); студентка РГМУ Екатерина Качалкина (секция «Внутренние болезни»); студент РГМУ Антон Нарбутов (секция «Детская хирургия»); студентка РГМУ Анна Бабаян (секция «Медико-биологические проблемы»); студентка Красноярского государственного медицинского университета Светлана Никитина (секция «Организация здравоохранения»); студентка Белорусского государственного медицинского университета Ольга Савич (секция «Организация здравоохранения»); студентка РГМУ Мария Баринова (секция «Педиатрия»); студент РГМУ Михаил Баклушев (секция «Психиатрия и клиническая психология»); студент Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева Павел Власов (секция «Хирургия»). В номинации «Стендовые доклады» первые места заняли: студентка РГМУ Елена Милько (секция «Акушерство и гинекология»); студент Варшавского медицинского университета Петр Артур Лесков (секция «Внутренние болезни»); студент Университета Ниса (Сербия) Петар Милан Станкович (секция «Медико-биологические проблемы»); студентка РГМУ Марина Мазаева (секция «Педиатрия»); студентка Уральской государственной медицинской академии Ольга Ижболдина (секция «Хирургия»).
Материалы конференции опубликованы в специальном выпуске журнала «Вестник РГМУ» (№3 за 2009 г.). Электронный вариант выпуска, полностью идентичный печатному, размещен на сайте Студенческого научного общества РГМУ www.pirogovka.ru.
