CC BY
132
| ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ю.Д. Прокопенко
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Проведен анализ тридцатилетнего опыта диагностики гнойного пиелонефрита у детей. Гнойный пиелонефрит был диагностирован у 122 больных в возрасте от одного года до 14 лет. У 31 выявлен апостематозный пиелонефрит, у 37 - карбункул почки, у 28 - сочетание апостематоза с карбункулом, у 26 - абсцесс почки. Экстренная инфузионная урог-рафия позволила диагностировать гнойный пиелонефрит у 67 человек (54 %). Картина при перечисленных формах гнойного пиелонефрита была однотипной, и проявлялась деформацией чашечно-лоханочной системы. Инфузионная урография не дает основания дифференцировать карбункул почки от абсцесса. УЗИ позволяет отличить карбункул почки от абсцесса, выявить трансформацию карбункула в абсцесс.
Ключевые слова: карбункул почки, апостематоз, абсцесс почки.
The analysis of the 30-years experience of diagnostics of the purulent pyelonephritis in children was carried out. The purulent pyelonephritis was diagnosed at 122 patients from one to 14 years old. The apostematous pyelonephritis was revealed in 31 cases, the carbuncle of a kidney - in 37, at 28 - the combination of the apostematous pyelonephritis and the carbuncle of a kidney - in 28 cases, the abscess of a kidney - in 26. The urgent infusion urography has allowed to diagnose the purulent pyelonephritis in 67 cases (54 %). The picture of this forms of the purulent pyelonephritis was the same and was shown by the deformation of the renal calyxes and pelvis system. The infusion urography did not give the basis to differentiate the carbuncle of a kidney from the abscess. The ultrasound examination allowed to distinguish the carbuncle of a kidney from the abscess, to reveal the transformation of the carbuncle in the abscess.
Keywords: carbuncle of a kidney, apostematous pyelonephritis, abscess of a kidney.
Дифференциальная диагностика серозной и гнойной стадий пиелонефрита у детей трудна. Ее задержка чревата развитием необра-изменений в почке, и исключает возможность выполнения органосохраняющих операций, а летальность достигает 25-30 % [1, 2, 3].
Целью работы явилась оценка клинических, лабораторных, лучевых методов исследования, и сопоставление полученных данных с операционными находками у детей с гнойным пиелонефритом (ГПН). На этой основе предполагалось детализировать дифференциальную диагностику стадий и форм заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализирован опыт лечения 521 больного с острым пиелонефритом в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в клинике с 1972 по 2002 гг. Девочек было 348 (66,8 %), маль-
чиков — 173 (33,2 %). Для диагностики серозной стадии пиелонефрита и его гнойных форм, кроме клинико-лабораторных методов, использовали внутривенную урографию и УЗИ. Гнойный пиелонефрит был диагностирован у 122 больных (23,4 %). Все они были оперированы. У 31 ребенка (25,4 %) выявлен апостематозный пиелонефрит, у 37 (30,3 %) — карбункул почки, у 28 (23,0 %) — сочетание карбункула почки с апосте-матозным пиелонефритом, у 26 (21,9 %) — абсцесс почки. Органосберегающие операции выполнены у 121 больного (99,1 %). Почка удалена у одного ребенка (0,8 %). Умерла одна девочка. Летальность, таким образом, составила 0,8 %. Серозный пиелонефрит был выявлен у 399 больных (76,5 %). Все они излечены консервативно.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании клинической картины диагноз гнойного пиелонефрита не исключался у всех гос-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА I СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ |
питализированных пациентов. В состоянии средней степени тяжести в клинику были доставлены 293 больных (56,2 %). В тяжелом и крайне тяжелом состоянии поступили, соответственно, 98 (18,8 %) и 18 (3,4 %) детей.
В дифференциальной диагностике серозной и гнойной стадии пиелонефрита мы ориентировались на следующие клинические симптомы: лихорадка, озноб, боли при перкуссии и пальпации почки («пальпаторный синдром Ю.А. Пытеля», 1960). Лихорадку наблюдали как при серозном, так и при гнойном пиелонефрите. При гнойном пиелонефрите лихорадка держалась на фебрильных цифрах или носила гектический характер у 95 больных (77,8 %). У 13 детей (10,6 %) температура была субфебрильной, 11 детей (9,0 %) не лихорадили. Озноб наблюдали у 65 человек (53,2 %), его отсутствие — у 54 (44,2 %), в том числе у 22 больных с карбункулом и абсцессом почки (18,0 %).
Неоднозначно проявлялся и болевой синдром. Отсутствие самопроизвольных болей было отмечено у 27 больных (22,1 %). Для пиелонефрита оказались характерны провоцируемые боли при пальпации, перкуссии, поколачивании поясничной области. Особую ценность для верификации диагноза представляли боли, выявленные перкуссией поясничной области. Яркая болевая и двигательная реакция на перкуссию, настороженность ребенка при повторном исследовании, свидетельствующие о гнойном поражении почек, были выявлены у 92 пациентов (75,4 %). У 12 больных (9,8 %) боли отсутствовали, у 15 человек (12,2 %) были незначительными. Отсутствие таких кардинальных симптомов, как лихорадка (11 детей, 9,0 %), озноб (53 человека, 44,2 %), провоцируемые боли или их мало интенсивный характер (27 человек, 22,1 %), вызывали сомнения в диагнозе гнойного воспаления. Верификация диагноза требовала дополнительных методов исследования.
В первый период наших изысканий, когда основной принцип диагностики во многих лечебных учреждениях и клиниках базировался на традиционных методах исследования, решающее значение в дифференциальной диагностике серозного пиелонефрита и его гнойной стадии придавали экстренной инфузионной урографии. На урограммах острый гнойный процесс проявлялся отставанием выделения контрастного вещества почкой, увеличением ее размеров, деформацией чашечно-лоханоч-ной системы в виде феноменов сдавления чашек лоханки, сужения шейки чашек, ампутации одной или нескольких чашек, или раздвигания их инфильтратом, реже — отсутствием функции почки.
Перечисленные изменения, выявленные при проведении урографии, в совокупности с клинико-лабораторными данными, позволили диагностировать гнойный пиелонефрит на этом этапе у 67 больных (54,9 %). Были оперированы 62 ребенка. У 5 больных с некротическим папиллитом операции не проводились. На фоне медикаментозной терапии у них наступило выздоровление.
Мы считаем, что переоценивать диагностические возможности инфузионной урографии не следует. Она лишь дополняет клинические данные, и только в совокупности с ними помогает диагностировать гнойное поражение почки. Метод ограничен в возможности проведения дифференциальной диагностики между формами воспаления. Инфузионная урография, как таковая, не дает основания дифференцировать карбункул почки от абсцесса. Рентгенологические симптомы этих гнойных поражений настолько схожи, что верификация возможна только на операционном столе. По рентгенограммам невозможно диагностировать гнойный пиелонефрит, когда гнойное поражение почек сочетается с опухолевым процессом или с кистой почки. В наших наблюдениях подобное сочетание встретилось у 3-х больных, у которых окончательный диагноз был установлен во время операции и подтвержден гистологическим исследованием.
В дифференциальной диагностике урологических заболеваний велико значение ультразвукового метода исследования (УЗИ). Высока разрешающая способность УЗИ в диагностике карбункула и абсцесса почки. При изолированном карбункуле на сканограммах визуализировалось объемное образование округлой формы, повышенной эхогенности, не всегда с ровными контурами. У некоторых больных наружный контур почки и ее коллекторная система была деформирована. На операции у этих больных был выявлен карбункул почки.
Иную картину на сканограммах мы наблюдали при абсцедирующем карбункуле: эхографически определялось образование с четко очерченной границей, внутри которого имелась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами, затем полость распада в виде эхогенных зон с мелкоточечной гипоэхоген-ной взвесью с неровными контурами. При ревизии почки был найден абсцедирующий карбункул.
Сформировавшийся абсцесс проявлялся в виде кистозной структуры или округлого образования с содержимым пониженной эхогенности и взвесью. При длительном существовании стенка абсцесса становилась гипоэхогенной, четкой, ровной, гомогенной. На операции подтверждался сформировавшийся абсцесс почки.
При всех перечисленных формах гнойного пиелонефрита картина внутривенной урографии была однотипной и проявлялась деформацией чашечно-лоханочной системы в виде ее сдавления, ампутации чашек, либо их раздвигания объемным процессом. Эта картина не специфична для гнойного пиелонефрита.
Разрешающая способность УЗИ в диагностике карбункула и абсцесса почки превосходит рентгеновское исследование.
Во-первых, УЗИ позволяет отличить карбункул от абсцесса. Во-вторых, УЗИ выявляет трансформацию карбункула в абсцесс, и визуализирует как формирующийся, так и сформировавшийся абсцесс почки. УЗИ помогло верифицировать карбункул и абсцесс почки у 27 больных (22 %) с нетипичной
с/^тьи^пяв^^бассе №1(16) 2004
■ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТАДИЙ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
клинической картиной — нормальной температурой и отсутствием местных проявлений заболевания. Диагноз у этих пациентов подтвержден во время операции.
Разрешающая способность УЗИ снижается при сочетанных поражениях. Ни в одном из 28 случаев сочетания апостематоза с карбункулом почки, апос-тематоз не был выявлен. Все дети были оперированы с диагнозом «Карбункул почки». Дополнительный диагноз апостематоза был установлен во время оперативного вмешательства.
Наибольшие сложности были отмечены нами в дифференциальной диагностике апостематозного и серозного пиелонефрита. Объяснение этому мы видим в том, что клинико-морфологические границы между этими формами сглажены, а формирование гнойников идет на фоне серозного воспаления. С накоплением опыта нам удавалось дифференцировать апостематозный пиелонефрит по следующим признакам: увеличение размеров почки, возрастание толщины паренхимы, нарушение кортико-ме-дуллярной дифференцировки, бугристость контура почки, наличие мелких (до 2-3 мм в диаметре) ги-по- и анэхогенных очагов.
Ведущим признаком, позволяющим отличить серозную стадию пиелонефрита от апостематозной, является ограничение или отсутствие подвижности почки. При серозном пиелонефрите экскурсия почки не нарушается, так как околопочечная клетчатка остается интактной. В случае апостематозного пиелонефрита в воспалительный процесс вовлекается околопочечная клетчатка, и почка оказывается малоподвижной. Ограничение подвижности почки при апостематозном поражении, кроме визуализации на УЗИ, подтверждается экскреторной либо ортоста-тической урографией.
Правильно выполненная инфузионная урогра-фия, в сочетании с экскреторной и ортостатической урографией, помогла выявить гнойный пиелонефрит у 62-х из 67 больных (92,5 %). Эти исследования, однако, не позволяли четко верифицировать форму гнойного поражения. В этой связи диагноз гнойного
пиелонефрита, независимо от формы гнойного поражения почки, считался абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Анализ экскреторной урографии и УЗИ позволил пересмотреть лечебную тактику в отношении апостематозного пиелонефрита. В настоящее время абсолютным показанием к хирургическому лечению мы считаем карбункул почки, сочетанные поражения и абсцесс почки. При установленном диагнозе апостематозного пиелонефрита мы считаем возможным проведение консервативного лечения, с ежедневным УЗИ-контролем.
Как альтернатива люмботомии, при карбункуле почки показана ретроперитонеоскопия либо пункция абсцесса под контролем УЗИ.
Из 122 больных с гнойным пиелонефритом, у 10 детей с апостематозным пиелонефритом применялось консервативное лечение, которое включало дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Все больные выздоровели. Пункцию абсцесса под контролем УЗИ мы выполнили у трех пациентов. Отдаленные результаты прослежены в течение 3-10 лет. Рецидивов не было.
Таким образом, комплексное обследование больных, включающее, помимо общеклинических и лабораторных тестов, инфузионную урографию и УЗИ, позволяет не только дифференцировать серозную стадию острого пиелонефрита от гнойной, но и четко установить форму гнойного поражения почки, что кардинальным образом влияет на выбор тактики и, следовательно, определяет исход заболевания.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Айвазян, А.В. Острые заболевания почек и мочевых путей /Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. - М., 1985. - С. 160-162.
2. Донсков, В.В. Особенности диагностики гнойного пиелонефрита /Донсков В.В., Ананьев Н.В. //Вест. хирургии им. И.И. Грекова. -2000. - № 6. - С. 67-69.
3. Тиктинский, О.Л. Пиелонефриты /Тиктинский О.Л., Калинина С.П. - СПб., 1996. - 227 с.
Программа ООН "Millenium Development Goals"
Программа "Millenium Development Goals" создана для того, чтобы сохранить природу Земли и обеспечить всем жителям планеты безбедное существование, доступ к пище, воде и медицинской помощи; равенство полов и хотя бы минимальное образование.
Как отмечает ВОЗ, несмотря на то, что программа была принята большинством государств планеты, достижение ее целей пока невозможно. Причина этого - отсутствие необходимого сотрудничества между бедными и богатыми странами.
(из Отчета ВОЗ о здоровье человечества за 2003 год)
