CC BY
224
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-178-180_
Оригинальные статьи
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.61-002.3-053.2
Врублевский С.Г.1'2, Мазаев А.П.2, Горбунов А.В.2, Врублевская Е.Н.1'2, Галкина Я.А.2, Шмыров О.С.1'2, Лазишвили М.Н.2, Вавилова Е.А.2, Чупрова Е.В.2, Демина А.М.2, Врублевский А.С.2
АБСЦЕССЫ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (зав. - проф. А.Ю. Разумовский), 117997, г. Москва; 2ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ (главный врач - проф. И.Е. Колтунов), 119049, г. Москва, Россия
За период 2011-2015 гг. в Морозовскую ДГКБ госпитализировано 11 пациентов от 2 до 13 лет с локальными гнойными заболеваниями почек в виде солитарных воспалительных образований почки размером от 1,5 до 4 см. После короткой предоперационной подготовки выполняли пункцию, дренирование и склерозирование образования, что позволило добиться выздоровления в 100% случаев. Представленный материал демонстрирует необходимость и эффективность лечения деструктивных форм пиелонефрита почки с применением дренирования, а при необходимости - склерозирования капсулы воспалительного образования.
Ключевые слова: киста почки; абсцесс почки; пиелонефрит; дети; пункция.
Для цитирования: Врублевский С.Г., Мазаев А.П., Горбунов А.В., Врублевская Е.Н., Галкина Я.А., Шмыров О.С., Лазишвили М.Н., Вавилова Е.А., Чупрова Е.В., Дёмина А.М., Врублевский А.С. Абсцессы почек у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (4): 178-180. DOI: 10.18821/1560-9510- 2016-20-4-178-180
Для корреспонденции: Елена Николаевна Врублевская, доктор медицинских наук, доцент кафедры, 117997, Москва, E-mail: [email protected]
Vrublevsky S.G., Mazaev A.P., Gorbunov A.V., Vrublevskaya E.N., Galkina Ya.A., Shmyrov O.S., Lazishvili M.N., Vavilova E.A., Chuprova E.V., Demina A.M., Vrublevsky A.S.
HEPATIC ABSCESSES IN CHILDREN
1N.I. Pirogov Russian National Research Medical University. Moscow, 117997;
2Morozovskaya Children's City Hospital, Moscow, 119049
11 patients aged 2-10 yr with local pyogenic hepatic diseases were admitted to Morozovskaya Children's City Hospital in 2011-2015. All of them had 1,5-4 cm solitary inflammatory mases in the kidneys. The short preoperative period was followed by puncture, drainage, and sclerotization of these structures that resulted in the recovery in 100% of the cases. It suggests the necessity and effectiveness of the treatment of destructive forms of pyelonephritis with the use of drainage and, if appropriate, sclerotization of the capsule of inflammatory structures.
Keywords: renal cyst; renal abscess; pyelonephritis; children; puncture.
For citation: Vrublevsky S.G., Mazaev A.P., Gorbunov A.V., Vrublevskaya E.N., Galkina Ya.A., Shmyrov O.S., Lazishvili M.N., Vavilova E.A., Chuprova E.V., Demina A.M., Vrublevsky A.S. Hepatic abscesses in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(4): 178-180. (In Russ.). DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-4-178-180
For correspondence: Elena Nikolaevna Vrublevskaya, d-r med. sci., associate professor, 2 Morozovskaya Children's City Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 24 January 2016 Accepted 24 March 2016
Под гнойно-воспалительными поражениями почек и забрюшинного пространства принято понимать состояния, характеризующиеся развитием в очаге воспаления (почке или паранефральной клетчатке) гнойно-деструктивного процесса с клиническими и лабораторными проявлениями. Данная группа заболеваний включает все формы гнойного пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки), нагноившиеся почечные кисты и гематомы, пионефроз, гнойные паранефриты и па-ранефральные абсцессы и представляет актуальную клиническую проблему, связанную с трудностью своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения [1-4].
Частота гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита составляет 3-6% среди всех заболеваний почек [5, 6]. О тяжести поражения свидетельствует высокая летальность при развитии уросепси-са - 28,4-80% [7, 9-11]. Кроме того, патологический
процесс нередко приводит к потере функции пораженного органа. Частота нефрэктомий по поводу гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита достигает 44,6% [12].
Карбункул и абсцесс почки являются видами гнойного поражения и представляют собой единый патологический процесс, для которого характерна лишь разная последовательность и интенсивность развития [5, 6, 13].
Если апостематозный нефрит проявляется множественными мелкими абсцессами, локализующимися подкапсульно, карбункулу и абсцессу свойственно наличие локализованного гнойного очага. По внешнему сходству с карбункулом кожи Israel в 1891 г. дал название данному заболеванию. Локализованные гнойные очаги в почке бывают одиночными и множественными, в 25% случаев сочетаются с апостематозным нефритом. Обычно гнойный процесс поражает одну почку, редко - обе (5%).
При благоприятном течении острого гнойного пиелонефрита происходят рассасывание инфильтратов и разрастание на их месте соединительной ткани, что ведет к формированию на поверхности почки рубцовых втяжений.
Материал и методы
В основу нашего исследования положен анализ результатов лечения 11 детей с локальными гнойными заболеваниями почек в возрасте от 2 до 13 лет, находившихся в отделении плановой хирургии и урологии Морозовской детской городской клинической больницы ДЗ г. Москвы в период 2011-2015 гг
Во всех случаях дети были госпитализированы в экстренном порядке через 5 ± 2 дня от начала заболевания с общими симптомами, характерными для острого гнойного воспалительного процесса, подъемом температуры до фебрильных цифр, ухудшением общего состояния, бледностью кожных покровов, тошнотой, рвотой. В общем анализе крови отмечены изменения воспалительного характера: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей СОЭ. Однако четкой зависимости со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений не наблюдалось. Во многом это зависело от возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний и характера терапии, проводимой в амбулаторных условиях.
В общем анализе мочи изменения воспалительного характера (лейкоцитурия, протеинурия и бактериурия) отсутствовали.
Местные симптомы деструктивного пиелонефрита (дизурия, боль в поясничной области или животе с иррадиацией в паховую область, подреберье, половые органы, положительный симптом поколачивания, симптомы раздражения брюшины) имели разную степень выраженности и иногда определялись возрастом пациентов.
В 100% случаев пациентам в условиях приемного отделения выполнялось скрининговое УЗИ почек в В-режиме, что в дальнейшем определило маршрутизацию пациентов в хирургическое отделение. Показатель точности УЗИ в выявлении и оценке острого гнойного пиелонефрита составляет 84,5% и уступает только компьютерной томографии (КТ) [7].
Во всех случаях у пациентов определялись солитар-ные воспалительные образования почки размером от 1,5 до 4 см в диаметре, локализующиеся интрапаренхиматоз-но на границе верхнего и среднего сегментов.
В случае абсцедирования образования при УЗИ полость была представлена округлым образованием с четкими контурами, неоднородным содержимым и видимым уровнем жидкости. Капсула была неравномерно утолщена, кортико-медуллярная дифференцировка снижена, гемодинамика нарушена, что выражалось повышением индексов резистентности в междольковых и дуговых артериях почки до 0,810,86 (рис.1, а, б, см. на вклейке).
Результаты
Мы полагаем, что причиной формирования со-литарного абсцесса являлся острый гнойный пиелонефрит при наличии инфекционного заболевания, сопровождающегося бактериемией, миграцией инфицированного эмбола с обструкцией внутрипочеч-ных сосудов небольшого диаметра и последующим нарушением кровотока на ограниченном участке паренхимы в связи с разрушением базальной мембраны клубочка и фиксацией возбудителя в интер-стициальной ткани.
После короткой предоперационной подготовки, включающей инфузионную и антибактериальную
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(4)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-178-180
Оригинальные статьи
Рис. 2. УЗИ в В-режиме того же пациента. Визуализация иглы в полости абсцесса.
терапию широкого спектра действия, купирование гипертермии, выполняли пункцию и дренирование образования. Полость образования промывали растворами антисептиков (диоксидин, водный хлоргек-сидин) (рис. 2).
Жидкость инфицированных полостей в нашем исследовании содержала патогенные микроорганизмы. При выполнении микробиологического исследования определялась кокковая флора.
В период после операции пациентам проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. Ни в одном случае иммунокоррекцию выполнять не потребовалось.
В течение 2-3 дней после дренирования гнойного очага на фоне противовоспалительной терапии состояние детей значительно улучшалось. Отмечалась тенденция к нормализации общего анализа крови. В общем анализе мочи изменений не обнаружено. После нормализации общего состояния при отсутствии гнойного отделяемого в 5 случаях при сохраняющемся полостном образовании более 2,5 см проведено склерозирование 96% спиртом в объеме 5-10 мл с экспозицией 5 мин с интервалом 2 дня. Объем вводимого склерозанта определялся по результатам УЗИ.
Дренаж из полости воспалительного очага удаляли при отсутствии патологического отделяемого, уменьшении размеров образования по данным УЗИ до 1-1,5 см, купировании гипертермии, улучшении показателей крови (снижение лейкоцитоза, тенденция к снижению СОЭ, нормализация формулы крови и показателей прокальцитонина и С-реактивного белка).
Обсуждение
По нашему мнению, однозначно провести дифференциальную диагностику карбункула и абсцесса почки по данным скринингового УЗИ не всегда представляется возможным.
Так, абсцесс подразумевает наличие капсулы, ограничивающей очаг воспаления, который определяется зоной демаркации и служит основой для формирования пиогенной мембраны, представленной слоем, богатым сосудами грануляционной ткани.
В одном случае мы наблюдали картину, которую можно трактовать как карбункул почки в связи с на-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(4)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-4-178-180 Оригинальные статьи
Рис. 4. МСКТ того же пациента (фронтальный срез, артериальная фаза).
личием образования с неоднородной структурой, некартирующегося кровотока в нем и отсутствием капсулы, ограничивающей воспалительный очаг. Контур почки в зоне поражения выбухал в сторону прилежащей жировой клетчатки, эхогенность последней была неравномерно повышена. Капсула почки на уровне карбункула была утолщена и уплотнена (рис. 3, а, б, см. на вклейке).
В дальнейшем с целью дифференциальной диагностики и обоснования тактики хирургического лечения ребенку выполнена мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастированием, подтвердившая наличие воспалительного очага почки (рис. 4).
КТ с контрастным усилением обладает наибольшей точностью (95,5%) в выявлении и характеристике острого гнойного пиелонефрита и позволяет наиболее четко определить наличие очагов гнойной деструкции, воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке, а также дифференцировать различные формы гнойно-деструктивного процесса [7].
Представленный материал демонстрирует необходимость и эффективность лечения деструктивных форм пиелонефрита почки с применением дренирования, а при необходимости - склерозирования капсулы воспалительного образования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 4, 8-10 см. в REFERENCES)
1. Аляев Ю.Г. Современные аспекты диагностики острого пиелонефрита. Врач. 2009; (6): 76-8.
2. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. М.: Медицина, 1977.
5. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. М. ГЭО-ТАР-Медиа; 2009.
6. Быковский В.А. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита и его хирургических осложнений у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 1996.
7. Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. и др. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов: Пер. с англ. Смоленск; 2008.
11. Дубский С.А. Комплексная клиническая и лучевая диагностика в выборе тактики лечения больных с острым гнойным пиелонефритом: Дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2011.
12. Врублевская Е.Н., Врублевский С.Г., Коварский С.Л., Корзни-кова И.Н., Поддубный Г.С., Феоктистова Е.В. и др. Малоинва-зивные технологии в лечении кистозных образований почек у детей. Детская хир. 2008; (4): 35-7.
13. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Феоктистова Е.В., Поддубный Г.С. Диагностика и тактика хирургического лечения при солитарных кортикальных кистозных поражениях почек у детей. Вестник РГМУ. 2010; (4): 25-9.
REFERENCES
1. Alyaev Yu.G. Modern aspects of diagnosis of acute pyelonephritis. Vrach. 2009; (6): 76-8. (in Russian)
2. Pytel A.Yu., Goligorskiy S.D. Pyelonephritis [Pyelonefrit]. Moscow: Meditsina; 1977. (in Russian)
3. Berger I., Wildhofen S., Lee A. et al. Emergency nephrectomy due to severe urosepsis: a retrospective, multicentre analysis of 65 cases. Br. J. Urol. Int. 2009; 104(3): 386-90.
4. Nicolle L., Duckworth H., Sitar D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of levofloxacin 750 mg once daily in young women with acute uncomplicated pyelonephritis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2008; 31(3): 287-9.
5. Lopatkin N.A. Urology: National Leadership [Urología: Nacional-noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR Media; 2009. (in Russian)
6. Bykovskiy V.A. Ultrasound Diagnosis of Acute Pyelonephritis and Surgical Complications in Children: Diss. Moscow; 1996. (in Russian)
7. Naber K.G., Bishop M., Johansson Bj@rklund T.E. et al. Guidelines for the Management of Patients with Kidney Infections, Urinary Tract and the Male Reproductive Organs: Transl. from Engl. Smolensk; 2008.
8. Bruyere F., Cariou G., Boiteux J.P. et al. Acute pyelonephritis. Progr. Urol. 2008; 18: 14-8.
9. Bruyere F. Treatment of uncomplicated urinary tract infections. Progr. Urol. 2009; 19(4): 238-40.
10. Nicolle L. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol. Clin. N. Am. 2008; 35(1): 1-12.
11. Dubinsky S.A. Complex clinical and X-ray diagnostics in the choice of tactics of treatment ofpatients with acute purulent pyelonephritis: Diss. Moscow; 2011. (in Russian).
12. Vrublevskaya E.N., Vrublevskiy S.G., Kovarskiy S.L., Korznikova I.N., Poddubnyy G.S., Feoktistova E.V. et al. Minimally invasive techniques in the treatment of cystic renal lesions in children. Dets-kaya khir. 2008; (4): 35-7. (in Russian)
13. Vrublevskaya E.N., Kovarskiy S.L., Vrublevskiy S.G., Gurevich A.I., Feoktistova E.V., Poddubnyy G.S. Diagnosis and surgical treatment of solitary cortical cystic lesions of the kidney in children. Vestnik RGMU. 2010; (4): 25-9. (in Russian)
Поступила 24 января 2016 Принята в печать 24 марта 2016
