CC BY
45
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-123-126
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.61-002.3-085
Врублевский С.Г.1'2, Мазаев А.П.2, Горбунов А.В.2, Врублевская Е.Н.1'2, ГалкинаЯ.А.2, Шмыров О.С.1'2, Лазишвили М.Н.2, Вавилова Е.А.2, Чупрова Е.В.2, Демина А.М.2, Врублевский А.С.2
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ПИЕЛОНЕФРИТА
'Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва; 2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, 119049, г. Москва
За период 2011-2015 гг. в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу госпитализирован 31 ребенок с деструктивным пиелонефритом. Положительный эффект при проведении своевременной терапии получен у 11 детей. Однако более чем в 64 % случаев при развитии деструктивного пиелонефрита потребовалось оперативное лечение для купирования воспалительного процесса. Наиболее тяжело воспаление протекает у пациентов младшей возрастной группы при наличии врожденной урологической патологии, что подразумевает в большинстве случаев уриногенный путь распространения инфекции, а на фоне обструктивной уропатии способствует быстрой генерализации процесса.
Ключевые слова: деструктивный гнойный пиелонефрит; уропатия; киста почки; абсцесс почки; дети.
Для цитирования: Врублевский С.Г., Мазаев А.П., Горбунов А.В., Врублевская Е.Н., Галкина Я.А., Шмыров О.С., Лазишвили М.Н., Вавилова Е.А., Чупрова Е.В., Демина А.М., Врублевский А.С. Опыт лечения детей с деструктивными формами пиелонефрита. Детская хирургия. 2016; 20 (3): 123-126. DOI 10.18821/1560-9510-2016-20-3-123-126
Для корреспонденции: Елена Николаевна Врублевская, д-р медицинских наук, доцент кафедры, E-mail: [email protected]
Vrublevsky S.G.1,2, Mazaev A.P.2, Gorbunov A.V.2, Vrublevskaya E.N.1-2, Galkina Ya.A.2, Shmyrov O.S.1,2, Lazishvili M.N.1, Vavilova E.A.2, Chuprova E.V.2, Demina AM.2, Vrublevsky A.S.2
EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH DESTRUCTIVE FORMS OF PYELONEPHRITIS
1N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow; 2Morozovskaya Children's City Hospital, 119049, Moscow
A total of 31 children with destructive forms of pyelonephritis were admitted to Morozovskaya Children's City Hospital in 2011-2015. Adequate therapy produced positive results in 11 patients, but 64%% of them required surgical treatment for eliminating inflammatory process. The most severe inflammation occurred in the youngest children with congenital urological pathology implying the urogenic distribution of infection associated with obstructive uropathy and promoting rapid generalization of the process. Key words: destructive pyogenic pyelonephritis, uropathy, renal cyst, renal abscess, children
For citation: Vrublevsky S.G., Mazaev A.P., Gorbunov A.V., Vrublevskaya E.N., Galkina Ya.A., Shmyrov O.S., Lazishvili M.N., Vavilova E.A., Chuprova E.V., Demina A.M., Vrublevsky A.S. Experience with the treatment of children with destructive forms of pyelonephritis. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20 (3): 123-126. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-20-3-123-126 For correspondence: Vrublevskaya Elena Nikolaevna, d-r med. sci., assistant professor, Morozovskaya Children's City Hospital, Moscow, 119049, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 24 January 2016 Accepted 28 January 2016
Пиелонефрит - это неспецифическое инфек-ционно-воспалительное заболевание почек, относящееся к группе тубулоинтерстициальных поражений, с вовлечением в патологический процесс чашечно-лоханочной системы, канальцев и интер-стиция.
Частота встречаемости заболевания в детском возрасте составляет 4-5 % [1-3].
В настоящее время единой классификации заболевания нет. Чаще всего используются классификации, предложенные Н.А. Лопаткиным в 1974 г., А.Я. Пытелем и С.Д. Голигорским в 1977 г. [4], М.Я. Сту-деникиной и соавт. в 1980 г. и определяющие форму, характер течения, пути проникновения инфекционного агента, активность и стадию пиелонефритиче-ского процесса [5].
Деструктивный (апостематозный) нефрит является стадией острого гнойного воспаления и связан с метастазированием инфицированных эмболов, образованием гнойных очагов (апостем) в корковом веществе пораженного органа, преимущественным по-
ражением канальцевой и полостной системы почки, диссеминацией патологического процесса.
В ряде случаев такие формы осложненного течения воспалительного процесса, как апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки, рассматриваются в качестве отдельных нозологических форм.
Проникновение возбудителей в почку может происходить как гематагенным или лимфогенным, так и восходящим - уриногенным путем. Инициатором воспалительного процесса является грамположи-тельная (стафилококки, стрептококки, энтерококки) или грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка).
Гнойный пиелонефрит (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки) представляет собой актуальную клиническую проблему в связи с распространенностью заболевания, сложностью диагностики при отсутствии специфической клинической картины и выбора оптимальной активной тактики лечения с последующей реабилитацией пациентов [1, 5-10].
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
РО!: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-123-126_
Оригинальные статьи
Распределение детей по нозологическим формам заболевания
Нозологическая форма Дети до 1 года Дети 1-3 лет Дети 4-7 лет Дети 8- -14 лет Дети 15 -17 лет Итого
мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки
Апостематозный пиелонефрит без изменений структуры коллекторной системы почки 4 1 1 1 2 9
Апостематозный пиелонефрит с нарушением структуры коллекторной системы почки 7 3 1 11
Абсцесс почки 1 2 3 1 3 10
Карбункул почки 1 1
Всего... 73 645242 31
Материал и методы
В основу нашего исследования положен анализ результатов лечения детей (п = 31) с острым гнойным пиелонефритом в возрасте от 1 мес до 17 лет, находившихся в отделениях Морозовской детской городской клинической больницы Москвы с 2011 по 2015 г.
Во всех случаях дети были госпитализированы в экстренном порядке через 10 ± 7 дней от начала заболевания с общими симптомами, характерными для острого гнойного воспалительного процесса: перемежающейся гектиче-ской лихорадкой, обезвоживанием, симптомами интоксикации, диспептическими явлениями, нарушением гомеостаза. В общем анализе крови, выполненном в условиях приемного отделения больницы, отмечен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом гематологической формулы.
Однако четкой зависимости со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений не наблюдалось. Во многом это зависело от возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний и характера терапии, проводимой пациентам в амбулаторных условиях.
По результатам общего анализа мочи изменения воспалительного характера (лейкоцитурия, протеинурия и бактери-урия) диагностированы только у 7 (22,5%) пациентов.
Местные симптомы острого гнойного пиелонефрита (дизурия, боль в поясничной области или животе с иррадиацией в паховую область, подреберье, половые органы, положительный симптом поколачивания, симптомы раздражения брюшины) не всегда возникали в ранние сроки заболевания, имели различную степень выраженности и определялись иногда возрастом пациентов.
Распределение детей с острым гнойным пиелонефритом по степени выраженности деструктивных изменений в почечной паренхиме в зависимости от возраста и пола представлено в таблице.
В нашем исследовании двустороннее поражение почек отмечено у 17 пациентов, большую часть составили дети с нарушением структуры коллекторной системы почек и нали-
РЯ 20 АО% 100
Рис. 1. УЗИ в В-режиме больной Г., 2 года, с множественными апостемами нижнего полюса левой почки.
чием мелких апостем в подкапсульном отделе - 14 (60,8%) детей, из них 9 (64,3%) мальчиков и 5 (35,7%) девочек.
Как показал в дальнейшем ретроспективный анализ, все мальчики имели тот или иной вариант обструкции мочевых путей, а, следовательно, инфекционный процесс, вероятнее всего, распространялся уриногенным путем.
В 16 (51,6%) случаях ранее пациенты не состояли на учете нефрологов и детских урологов-андрологов в связи с наличием структурных нарушений почек и изменений воспалительного характера (по результатам анализов мочи).
В 100% случаев пациентам в условиях приемного отделения выполнялось скрининговое УЗИ почек в В-режиме, что в дальнейшем определило маршрутизацию пациентов в педиатрическое или хирургическое отделение (рис. 1).
Показатель точности УЗИ (84,5%) в выявлении и оценке острого гнойного пиелонефрита уступает только компьютерной томографии (КТ) [11].
Показания к применению лучевых методов обследования обосновывались характером течения воспалительного процесса, динамикой УЗИ-визуализации структурных нарушений почечной ткани и определением в дальнейшем активной тактики хирургического лечения. Все дети, включенные в исследование, разделены на 2 группы в зависимости от методов лечения: консервативного или хирургического.
Результаты и обсуждение
Положительный эффект при проведении своевременной терапии получен у 11 детей.
Рентгеноурологическое обследование после купирования воспалительного процесса позволило диагностировать урологическую патологию (обструк-тивную уропатию) у 6 пациентов.
Первоначально в хирургические отделения направляли пациентов с наличием объемного полостного образования в почечной паренхиме воспалительного характера.
В исследуемую группу вошли 11 пациентов в возрасте от 2 до 13 лет с солитарными воспалительными образованиями почки диаметром от 1,5 до 4 см. Во всех случаях очаг локализовался интрапаренхи-матозно на границе верхнего и среднего сегментов.
При УЗИ в полости обнаружено округлое образование с неоднородным содержимым, а иногда с видимым уровнем жидкости. Объемное образование не имело четко выраженной капсулы. В корковом веществе отмечались явления отека, нарушение корти-ко-медуллярной дифференцировки и гемодинамики, выражающейся повышением индексов резистентности на внутриорганных сосудах (рис. 2, а, б, см. на вклейке).
По нашему мнению, однозначно провести дифференциальную диагностику карбункула и абсцесса
почки по данным скринингового УЗИ достаточно сложно, так как абсцесс подразумевает наличие капсулы, ограничивающей очаг воспаления, который определяется зоной демаркации и служит основой для формирования пиогенной мембраны, представленной слоем, богатым сосудами грануляционной ткани [12, 13].
Мы полагаем, что причиной формирования соли-тарного абсцесса (или карбункула) являлся острый гнойный (гематогенный) пиелонефрит при наличии инфекционного заболевания, сопровождающегося бактериемией, миграцией инфицированного эмбола с обструкцией внутрипочечных сосудов небольшого диаметра и последующим нарушением кровотока на ограниченном участке паренхимы в связи с разрушением базальной мембраны клубочка и фиксацией возбудителя в интерстициальной ткани. В анамнезе у всех пациентов было указано перенесенное заболевание ЛОР-органов (ангина, пансинусит, тонзиллит) с бесконтрольным проведением антибактериальной терапии.
В одном случае мы наблюдали картину, которую можно трактовать как карбункул почки в связи с наличием образования с неоднородной структурой, некартирующегося кровотока в нем и отсутствием капсулы, ограничивающей воспалительный очаг. Контур почки в зоне поражения выбухал в сторону прилежащей жировой клетчатки, эхогенность последней была неравномерно повышена. Капсула почки на уровне карбункула была утолщена и уплотнена (рис. 3, см. на вклейке).
В дальнейшем с целью дифференциальной диагностики и обоснования тактики хирургического лечения ребенку выполнена мультиспиральная КТ (МСКТ) с болюсным контрастированием, подтвердившая наличие воспалительного очага почки (рис. 4).
КТ с контрастным усилением обладает наибольшей точностью (95,5%) в выявлении и характеристике острого гнойного пиелонефрита и позволяет наиболее четко определить наличие очагов гнойной деструкции, воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке, а также дифференцировать различные формы гнойно-деструктивного процесса [11].
В остальных случаях визуализации локального объемного воспалительного образования мы не выполняли дополнительных рентгенологических исследований.
После короткой предоперационной подготовки, включающей инфузионную и антибактериальную терапию широкого спектра действия, купирование гипертермии, выполняли пункцию и дренирование образования. Жидкость инфицированных полостей в нашем исследовании содержала патогенные микроорганизмы. При микробиологическом исследовании определялась кокковая флора.
В период после операции пациентам проводили инфузионную и антибактериальную терапию. Ни в одном случае иммунокоррекцию выполнять не потребовалось.
В течение 2-3 дней после дренирования гнойного очага на фоне противовоспалительной терапии со-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(3)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-123-126
Original article
Рис. 4. МСКТ больного Х., 6 лет, с карбункулом правой почки (фронтальный срез, паренхиматозная фаза).
стояние детей значительно улучшалось. Отмечалась тенденция к нормализации общего анализа крови. В общем анализе мочи изменений не обнаружено. После нормализации общего состояния при отсутствии гнойного отделяемого в 5 случаях при сохраняющемся полостном образовании более 2,5 см проведено склерозирование 96% спиртом в объеме 5-10 мл с экспозицией 5 мин с интервалом 2 дня. Объем вводимого склерозанта определялся по результатам УЗИ.
Дренаж из полости воспалительного очага удаляли при отсутствии патологического отделяемого, уменьшении размеров образования по данным УЗИ до 1-1,5 см, купировании гипертермии, улучшении показателей крови (снижение лейкоцитоза, тенденция к снижению СОЭ, нормализация формулы крови и показателей прокальцитонина и С-реактивного белка).
У 6 (19,35%) пациентов в возрасте до 1 года при тяжелых двусторонних поражениях почек на фоне воспалительного процесса отмечены изменения в биохимических показателях крови. Последние характеризовались нарушением азотистого обмена и критическим повышением уровней креатинина и мочевины, снижением диуреза менее 0,5 мл/кг в час, что потребовало перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. В эту группу вошли 5 мальчиков и 1 девочка.
Два ребенка в возрасте 1 мес имели клапаны задней уретры в терминальной стадии заболевания почек.
В одном случае ребенку была ранее выполнена операция трансуретральной резекции клапана без создания в последующем адекватных условий для оттока мочи, что повлекло за собой развитие гнойного пиелонефрита.
Во втором случае инфравезикальная обструкция была установлена значительно позже, после купирования тяжелого воспалительного поражения почек с двух сторон путем дренирования верхних мочевых путей.
У 4 детей манифестация заболевания наблюдалась на фоне перенесенной ранее инфекции верхних дыхательных путей. В анамнезе у них отмечено незначительное расширение коллекторной системы почек с двух сторон и мочеточников в дистальном отделе по результатам скринингового УЗИ, выполненного в амбулаторных условиях.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(3)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-3-123-126_
Оригинальные статьи
Однако должного внимания изменению планиметрических размеров верхних мочевых путей уделено не было. Длительная гектическая лихорадка, не купируемая на фоне антибактериальной терапии, стойкие воспалительные изменения в клиническом анализе крови не вызвали настороженности педиатров амбулаторного звена, что не позволило расширить спектр лабораторных и инструментальных исследований и своевременно установить диагноз.
Купировать тяжелый воспалительный процесс почек удалось только благодаря применению разных видов хирургических вмешательств. Двустороннее дренирование выполнено 3 пациентам.
В связи с нарушением эвакуации гнойной мочи из верхних мочевых путей в 5 случаях выполнена пункционная нефростомия, и в 3 случаях сформирована дистальная уретеростома. К данному варианту дренирования прибегли с целью максимального сохранения длины мочеточника для выполнения в последующем реконструктивной операции.
В одном случае ребенку 5 мес при сформированной с одной стороны уретерокутанеостоме и наличии множественных подкапсульных очагов в контра-латеральной почке при выраженном ее отеке, увеличении размера и нарушении кровотока произведена декапсуляция с дренированием паранефрального пространства.
Люмботомия, декапсуляция почки, вскрытие апо-стем и дренирование паранефрального пространства с одной стороны выполнялось в нашей клинике еще 3 раза у пациентов в возрасте 1, 5 и 16 лет. Среди них ребенок в возрасте 1 года с множественными врожденными пороками развития имел атрезию ануса, мультикистоз слева, пузырно-мочеточниковый реф-люкс Ш-1У степени справа, мочекаменную болезнь, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря по ги-порефлекторному типу с нарушением эвакуаторной функции. После оперативного разрешения гнойного воспалительного процесса со стороны единственной функционирующей почки была применена малоин-вазивная методика эндоскопической коррекции реф-люкса с использованием стабильного объемообразу-ющего препарата, что позволило добиться клинико-лабораторного выздоровления.
Дети в возрасте 5 и 16 лет, перенесшие оперативные вмешательства в связи с апостематозным пиелонефритом, имели отягощенный неврологический преморбидный фон (гидроцефалия, носительство вентрикулоперитонеального шунта, детский церебральный паралич) с возможным наличием первичных отдаленных очагов воспаления.
Таким образом, из представленного материала следует, что:
- путь распространения инфекционного процесса исходно не всегда удается установить;
- более чем в 60% случаев при развитии деструктивного пиелонефрита требуется оперативное лечение для купирования воспалительного процесса;
- наиболее тяжело воспаление протекает у пациентов младшей возрастной группы при наличии врожденной урологической патологии, что подра-
зумевает в большинстве случаев уриногенный путь распространения инфекции, а на фоне обструктив-ной уропатии способствует быстрой генерализации процесса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 4, 8-10 см. в REFERENCES)
1. Аляев Ю.Г. Современные аспекты диагностики острого пиелонефрита. Врач. 2009; (6): 76-8.
2. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Пиелонефрит. М.: Медицина; 1977.
5. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2009.
6. Быковский В.А. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита и его хирургических осложнений у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996.
7. Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. и др. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов: Пер. с англ. Смоленск; 2008.
11. Дубский С.А. Комплексная клиническая и лучевая диагностика в выборе тактики лечения больных с острым гнойным пиелонефритом: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М.; 2011.
12. Врублевская Е.Н., Врублевский С.Г., Коварский С.Л., Корзни-кова И.Н., Поддубный Г.С., Феоктистова Е.В. и др. Малоинва-зивные технологии в лечении кистозных образований почек у детей. Детская хир. 2008; (4): 35-7.
13. Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Феоктистова Е.В. и др. Диагностика и тактика хирургического лечения при солитарных кортикальных кистозных поражениях почек у детей. Вестник РГМУ. 2010; (4): 25-9.
REFERENCES
1. Alyaev Yu.G. Modern aspects of diagnosis of acute pyelonephritis. Vrach. 2009; (6): 76-8. (in Russian)
2. Pytel A.Yu., Goligorskiy S.D. Pyelonephritis. [Pyelonephrit]. Moscow: Meditsina; 1977. (in Russian)
3. Berger I., Wildhofen S., Lee A. et al. Emergency nephrectomy due to severe urosepsis: a retrospective, multicentre analysis of 65 cases. Br. J. Urol. Int. 2009; 104 (3): 386-90.
4. Nicolle L., Duckworth H., Sitar D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of levofloxacin 750 mg once daily in young women with acute uncomplicated pyelonephritis. Int. J. Antimicrob. Agents. 2008; 31 (3): 287-9.
5. Lopatkin N.A. Urology: National Leadership. [Urologiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR Media; 2009. (in Russian)
6. Bykovsky V.A. Ultrasound Diagnosis of Acute Pyelonephritis and Surgical Complications in Children: Author. Diss. Moscow; 1996. (in Russian)
7. Naber K.G., Bishop M., Johansson Bjorklund T.E. et al. Guidelines for the Management of Patients with Kidney Infections, Urinary Tract and the Male Reproductive Organs: Transl. from Engl. Smolensk; 2008.
8. Bruyere F., Cariou G., Boiteux J.P. et al. Acute pyelonephritis. Progr. Urol. 2008; 18: 14-8.
9. Bruyere F. Treatment of uncomplicated urinary tract infections. Progr. Urol. 2009; 19 (4): 238-40.
10. Nicolle L. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol. Clin. N. Am. 2008; 35 (1): 1-12.
11. Dubinsky S.A. Complex Clinical and X-ray Diagnostics in the Choice of Tactics of Treatment of Patients with Acute Purulent Pyelonephritis: Author. Diss. Moscow; 2011. (in Russian)
12. Vrublevskaya E.N., Vrublevskiy S.G., Kovarskiy S.L., Korznikova I.N., Poddubnyy G.S., Feoktistova E.V. et al. Minimally invasive techniques in the treatment of cystic renal lesions in children. Dets-kaya khir. 2008; (4): 35-7. (in Russian)
13. Vrublevskaya E.N., Kovarskiy S.L., Vrublevskiy S.G., Gurevich A.I., Feoktistova E.V., Poddubnyy G.S. Diagnosis and surgical treatment of solitary cortical cystic lesions of the kidney in children. Vest-nikRGMU. 2010; (4): 25-9. (in Russian)
Поступила 24 января 2016 Принята в печать 28 января 2016
