CC BY
82Применение цефалоспоринов в терапии инфекции мочевой системы у детей
А.А.Вялкова*1, Л.С.Зыкова1, С.В.Плотникова1, Л.М.Гордиенко1, О.О.Устинова2
1ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России. 460000, Россия, Оренбург, ул. Советская, д. 6;
2ГАУЗ «Городская клиническая больница №6». 460004, Россия, Оренбург, ул. Зиновьева, д. 2 н[email protected]
Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы являются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. В настоящее время отмечается рост частоты прогрессирующих форм ренальной инфекции в детском и подростковом возрасте. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы о критериях ранней диагностики ренальной инфекции, верификации источника инфицирования и определения истинного возбудителя пиелонефрита, механизмах формирования и прогрессирования инфекции мочевой системы (ИМС), а также базисной терапии пиелонефрита. Успехи в диагностике и лечении пиелонефрита в значительной степени связаны с глубиной и точностью знаний об этиологии и механизмах развития ренальной инфекции. В статье представлены современные данные об этиологии и патогенетических механизмах формирования ренальной инфекции у детей. Описаны клинические особенности течения ИМС. Обсуждены критерии диагностики, основывающиеся на данных комплексных исследований, подтверждающих источник инфицирования органов мочевой системы и структурно-функциональные критерии изменения тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением чашечно-лоха-ночной системы, кровеносных и лимфатических сосудов почек. Предложены этиологический подход к диагностике и лечению с учетом патогенетических механизмов формирования ИМС, морфофункциональный подход к прогнозированию течения и выбору тактики ведения детей с ренальной инфекцией.
ключевые слова: пиелонефрит, дети, лечение, цефалоспорины, цефиксим.
для цитирования: Вялкова А.А., Зыкова Л.С., Плотникова С.В. и др. Применение цефалоспоринов в терапии инфекции мочевой системы у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 2: 43-50.
The use of cephalosporins in the treatment of urinary tract infection in children
A.A.Vyalkova*1, L.S.Zykova1, S.V.Plotnikova1, L.M.Gordienko1, O.O.Ustinova2
1Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 460000, Russian Federation, Orenburg, ul. Sovetskaia, d. 6;
2City Clinical Hospital №6. 460004, Russian Federation, Orenburg, ul. Zinov'eva, d. 2 *[email protected]
Microbial-inflammatory diseases of the urinary system are one of the most pressing health and social problems. Currently, there is an increase in the frequency of progressive forms of urinary tract infection in childhood and adolescence. Up to the present time remains the issue of criteria for early diagnosis of renal infection, sources of infection, verification of the source of the causative agent of pyelonephritis, mechanisms of formation and progression of UTI, and the basic treatment of pyelonephritis. Advances in the diagnosis and treatment of pyelonephritis is significantly associated with the depth and precision of knowledge about the etiology and mechanisms of development of renal infection. The article presents modern data on the etiology and pathogenetic mechanisms of forming renal infection in children. Described clinical features of urinary tract infection. Discussed diagnostic criteria, based on data of complex studies to confirm the source of infection of the urinary system and structural-functional criteria changes tubulo-interstitium of kidney with involvement of the Cup-pelvis-plating system, blood and lymph vessels of the kidneys. Proposed etiologic approach to diagnosis and treatment, taking into account the pathogenetic mechanisms of the formation of UTI and morpho-functional approach to the prediction of the flow and the choice of tactics of management of children with renal infection.
Key words: pyelonephritis, children, treatment, cephalosporin, cefixime.
For citation: Vyalkova A.A., Zykova L.S., Plotnikova S.V. et al. The use of cephalosporins in the treatment of urinary tract infection in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 2: 43-50.
Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы являются одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем [1]. В структуре заболеваний детского возраста инфекция мочевой системы (ИМС) занимает ведущее место и диагностируется в 18-40 случаях на 1 тыс. человек детского населения [2]. По данным S.Hanson, UJodal (2007 г.), частота ИМС в периоде новорожденности составляет 1,0-3,4%. У недоношенных и детей, рожденных с большой массой тела, ИМС диагностируется в 2,4-3,4% и в 0,7% - у здоровых новорожденных. В последние годы отмечается рост частоты ИМС в детском и подростковом возрасте [3]. Среди детей первых месяцев жизни заболевание встречается в 5 раз чаще у мальчиков, преимущественно на фоне врожденных аномалий развития органов мочевой системы, пу-зырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Со второго полугодия ИМС с одинаковой частотой выявляется как у мальчиков, так и у девочек; среди заболевших в возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 7:1 [1].
ИМС - инфекционно-воспалительный процесс в мочевой системе различной локализации без указания уровня поражения.
Отечественные ученые в термин ИМС объединяют группу инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы, включающих ренальный уровень -пиелонефрит, мочевыводящие пути - мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, а также изолированную бактериурию [1, 4]. Инфекция мочевых путей отражает воспалительные проявления поражения моче-выводящего тракта без вовлечения почек [5].
С позиции эмбриогенеза почки является закономерным необходимость выделения ренального уровня ИМС с внутрипочечной системой мочеобразования и мочевыведения (собирательные трубочки, почечные чашечки, почечные лоханки; рис. 1) и инфекции моче-выводящих путей (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) [6]. Европейская ассоциация детских урологов (2009 г.) выделяет формы пиелонефрита: неосложненная и осложненная, ассоциированные с ПМР, аномалией органов мочевой системы, уро-литиазом и другими механизмами.
Успехи в диагностике и лечении пиелонефрита в значительной степени связаны с глубиной и точностью знаний об этиологии и механизме развития ренальной инфекции [4, 7-10]. Ключевым лабораторным показателем, подтверждающим инфицирование мочевой системы, является бактериурия. Известно, что бактериурия расценивается как этиологически значимая при микробной обсемененности мочи патогенной урофлорой, обладающей признаками вирулентности и способностью к персистенции независимо от степени бактериальной обсемененности мочи [4, 8]. Имеется несоответствие степени бактериурии и выраженности клинической симптоматики ИМС [4].
Этиологический подход к диагностике ренальной ИМС является основой ее успешного лечения. Приоритетными возбудителями пиелонефрита являются энте-робактерии, энтерококки; при гнойно-воспалительных заболеваниях - золотистые стафилококки. Минорные уробактерии - коагулазоотрицательные стафилококки, псевдомонады и другие неферментирую-щие грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida [11-13]. Мониторинг видовой принадлежности уроизолятов микроорганизмов позволяет оценить эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, в том числе осуществить контроль за сменой вида возбудителя [4]. Роль бактериального воздействия в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных (способность вызывать патологический процесс) свойств [4]. Механизмы инфицирования мочевой системы многочисленны и разнообразны, включая нарушения уродинамики при аномалиях органов мочевой системы, рефлюкс-уропа-тии, уролитиазе, а также факторах, способствующих активации аутоинфекта при нарушении микробиоты кишечника [14-16].
В основе патогенеза пиелонефрита лежат паразито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости) и биоагрессивного потенциала (уропатогенности) инфекционных агентов. Комплекс свойств инфекционного фактора, реализующего их «иммунорезистентность» и персистирование в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей пиелонефрита [17]. Путь инфицирования при пиелонефрите - преимущественно лимфогематогенный, реже - восходящий.
Пиелонефрит - это вариант эндогенной инфекции, возбудителями которой являются комменсальные варианты бактерий, принадлежащие к виду условно-патогенных. Они способны продолжительное время обитать в различных биотопах тела человека и при определенных ситуациях транслоцироваться во внутреннюю среду макроорганизма, инфицируя его органы и ткани. В фенотипическом плане такие бактерии отличаются от представителей нормальной микрофлоры человека по комплексу факторов патогенности, что можно использовать в клинической практике для идентифика-
ции возбудителя соответствующей патологии [18]. В то же время для реализации возбудителями своего патогенного потенциала и развития заболевания требуются дополнительные условия (эндо- и экзогенные факторы риска), присутствие источника потенциальных патогенов (нарушение микроэкологии кишечника), провоцирующих транслокацию патогенов во внутреннюю среду, наличие инициирующих морфофункциональ-ных факторов, иммунодефицитного состояния, облегчающих бактериальную колонизацию инфицированной ткани, способствующих развитию в ней воспалительной реакции с явлениями альтерации, благоприятствующих персистенции возбудителей и хронизации патологического процесса.
Ранняя диагностика пиелонефрита основывается на выявлении факторов риска (инициирующих, модулирующих) и данных комплексного обследования, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы патогенной урофлорой, источник инфицирования, наличие структурно-функциональных изменений тубулоинтерстициальной ткани почек, определении формы, фазы заболевания и функционального состояния почек [4].
Микционная цистография применяется специалистами для выявления ПМР и его степени, уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры. Проведение ци-стографии показано в стадии ремиссии всем детям до 2 лет после фебрильного эпизода ИМС при наличии патологических изменений при ультразвуковом исследовании (изменение эхогенности интерстиция, размеров почки, признаки асимметрии почек, дилатация ча-шечно-лоханочной системы и др.), а также детям с рецидивирующим течением ИМС [19, 20].
Статическая нефросцинтиграфия проводится с использованием радиофармпрепарата (димеркаптосук-циновая кислота) для выявления очагов нефроскле-роза. Динамическая нефросцинтиграфия (радиофармпрепарат 99мТс-Технемаг) рекомендуется для оценки уродинамики, выявления ПМР [19, 20]. Европейские эксперты рекомендуют после первого эпизода феб-рильной ИМС провести микционную цистографию, статическую и динамическую нефросцинтиграфию с учетом возраста и клинической картины [21].
Лечение и профилактика ИМС - самый сложный и неоднозначный вопрос в педиатрической нефрологии [15]. Основные принципы терапии ИМС у детей [19]:
• максимально раннее назначение антибактериальных препаратов;
• учет чувствительности микроорганизмов;
• своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики;
• длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМС;
• контроль функциональной способности кишечника;
• уменьшение дозы антибактериального препарата в зависимости от клиренса креатинина.
Все особенности региональных рекомендаций связаны как со спецификой структуры заболеваемости и распространенности ИМС у детей в той или иной стране, возможностями системы здравоохранения в том или ином регионе, так и в наибольшей степени с накопленными данными научных исследований и характером микробиологического мониторинга в разных регионах [22].
Цель исследования - обосновать значимость этиологического подхода к диагностике ИМС у детей с учетом видовой принадлежности истинного возбудителя. Оценить эффективность ступенчатой антибактериальной терапии ренальной инфекции у детей с применением полусинтетического цефалоспорино-вого антибиотика широкого спектра действия III поколения (цефиксим) и фуразидина (фуразидин калия с магнием карбонатом основным), а также в монотерапии цефиксимом. Сравнить эффективность предложенных вариантов терапии, включающих препарат цефиксим и комбинированное применение цефик-сима и фуразидина.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе регионального детского нефрологического центра. Обследованы 116 детей в возрасте 3-15 лет с диагнозом «хронический вторичный пиелонефрит».
Применен комплексный подход к диагностике и лечению, который ориентирован на использование патогенетических, этиологических, клинических характеристик (формы и фазы микробного воспаления почек, степени активности, состояния иммунного статуса, источника инфицирования, биологических свойств возбудителя, возраста ребенка). Лечение ре-нальной инфекции предусматривает воздействие на патогенетические механизмы и этиологический фактор заболевания [12, 13].
Комплексное лечение ренальной инфекции у детей включало:
• устранение симстомов заболевания и эрадикацию возбудителя при остром эпизоде;
• профилактику рецидивов ИМС;
• профилактику склеротических изменений в почках;
• коррекцию сопутствующих урологических, обменных и других нарушений.
Учитывались: состояние уродинамики (восстановление пассажа мочи); состояние внутрипочечного кровотока и кровотока органов малого таза (коррекция гемодинамики); моторика желудочно-кишечного тракта (нормализация моторики кишечника, желудка); состояние иммунной системы (иммуномодулирующая терапия); обменные нарушения (коррекция обмена); нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, нейрове-гетативные нарушения (коррекция); патогенный потенциал микроорганизмов и факторы персистенции урофлоры. Для снижения вероятности транслокации кишечной микрофлоры и реинфицирования проводились коррекция нарушений кишечного микробиоценоза, эрадикация потенциальных возбудителей ИМС из кишечника [4].
Критерием включения пациентов являлось обострение хронического пиелонефрита. Критериями исключения были тяжелые обструктивные уропатии, наследственные тубулопатии, осложненные ИМС. Пациенты обследованы до начала лечения и в динамике через 1 и 3 мес. При поступлении в стационар и в динамике пациентам всех групп были проведены: клинический анализ крови, общий анализ мочи с уроци-тограммой, бактериологическое исследование мочи с определением персистентных свойств возбудителя, биохимическое исследование сыворотки крови (мочевая кислота, кальций, фосфор, мочевина, креа-тинин). Посев мочи производили методом секторных посевов до назначения и после курса антибактериальной терапии. Этиологическую значимость выделенных микроорганизмов независимо от степени микробной обсемененности мочи доказывали по-вторностью высева микроорганизмов того же вида, наличием факторов патогенности и персистенции (антилизоцимная и антиинтерфероновая активность по методикам О.В.Бухарина, 1984; 1988), антибиоти-корезистентностью, высевом «уропатогенных» О-се-рогрупп бактерий у эшерихий.
Терапия пиелонефрита включала несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалитель-ного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидив-ного лечения. Терапия при хроническом пиелонефрите включала все этапы лечения.
Задачи терапии [23-26]:
• эрадикация инфекции;
• предотвращение бактериемии;
• улучшение клинического исхода заболевания;
• снижение вероятности поражения почек при острой
фазе инфицирования;
• снижение риска сморщивания почек.
Цефалоспорин третьего поколения
Применяется у детей с б месяцев
Возможность применения при беременности
Пероральный прием 1 раз в сутки
грам (+) микроорганизмы:
Высокая антибактериальная активность
d с; II
грам (-) микроорганизмы:
АЛКАЛОИД
ООО «АЛКАЛОИД-РУС» 119048 Россия г. Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 2, тел.: +7 (495) 502-92-97
Медикаментозное лечение зависело от характера и варианта течения заболевания и включало:
• противовоспалительную (антимикробную) терапию;
• коррекцию нарушений уродинамики;
• коррекцию дисбиоза кишечника;
• эрадикацию уропатогенов из кишечника.
Для стабилизации эффекта на фоне приема антибиотиков применялась дисбиозкорригирующая терапия про- и пребиотиками.
Для эрадикации потенциальных уропатогенов из макроорганизма использовались специальные антибактериальные схемы. Выбор антибактериального препарата представляется особенно важным в свете возрастающей резистентности к антибиотикам многих уропатогенов (табл. 1, 2) [19, 23].
При выборе антибактериальных препаратов учитывались следующие требования:
1. Высокая чувствительность возбудителя к данному препарату.
2. Отсутствие нефротоксичности.
3. Способность препарата быстро проникать в пораженные микробным воспалением органы и создавать в них терапевтические эффективные концентрации.
4. Преимущественно бактерицидное действие.
5. Изменение активности при различных значениях рН мочи у пациента (табл. 3).
6. При сочетании нескольких препаратов учитывалось их синергидное действие.
В условиях нашего региона применение ампициллина недопустимо в связи с высокой резистентностью выделенной флоры к ампициллину и способностью препарата усиливать факторы персистенции возбудителя. Аминогликозиды являются нефротоксичными и ототоксичными препаратами, у детей их назначение нецелесообразно.
Этиотропная терапия - антибактериальная (ступенчатым методом):
• «защищенные» пенициллины: амоксициллин + кла-вулановая кислота, амоксициллин + сульбактам;
• цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефта-зидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.
В случае осложненных ИМС следует ожидать наличия таких этиологических факторов, как протей, клеб-сиелла, энтерококки, стафилококки. При этом парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия является предпочтительным по сравнению с пероральной терапией [22]. Тяжелое течение:
• карбапенемы: имипенем, меропенем;
• цефалоспорины IV поколения (цефепим). Парентеральное введение антибиотиков показано
детям с лихорадкой, токсикозом и невозможностью приема препаратов внутрь. Показаниями для перевода ребенка на пероральный прием («ступенчатая» терапия) являются отсутствие лихорадки в течение 24 ч и уменьшение токсикоза [29]. Рекомендуемая отечественными и европейскими экспертами длительность антибактериальной терапии при неосложненных ИМС составляет 7-10 дней, у детей с циститом прием антибиотика в течение 3-5 дней оказывается достаточным [21].
Показания для парентеральной терапии:
• возраст младше 3 мес;
• тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная интоксикация или дегидратация;
• диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• невозможность приема препаратов внутрь;
• устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.
Клинические критерии для перехода на перораль-ный режим введения:
• клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;
• отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.
У новорожденных, детей грудного и раннего возраста фебрильная ИМС протекает в виде уросепсиса чаще, чем у детей старшего возраста (положительные культуры крови обнаруживаются примерно в 20%). Электролитные нарушения с гипонатриемией, гиперкалиемией могут возникнуть за счет транзиторного гипоальдостеронизма. Поэтому новорожденным и младенцам первых 6 мес жизни первоначально требуется парентеральная антибактериальная терапия в условиях стационара. После получения результатов чувствительности уропатогена к антибиотикам терапия может быть изменена [22].
Стал возможен пероральный прием антибиотиков при лечении ИМС у детей раннего возраста благодаря появлению формы для перорального приема цефалоспоринов III поколения (например, цефиксим - Панцеф).
Немецкие авторы рекомендуют опираться на данные о региональной резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам при назначении эмпирической терапии при ИМС у детей. Кишечная палочка как наиболее частый возбудитель ИМС имеет наименьшую резистентность к цефалоспоринам II и III поколения, аминогликозидам, нитрофурантоину и фторхи-нолонам; в то же время устойчивость к ампициллину значительно выросла во многих регионах за последние 20 лет - до 50% и более (например, в Греции до 64,8%) [22].
Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависел от тяжести состояния. Длительность антибактериальной терапии:
• Тяжелое течение (лихорадка 39°С и более, дегидратация, повторная рвота): антибиотики внутривенно до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней.
• Течение с умеренной лихорадкой, отсутствием выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости: пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса.
При эффективности лечения наблюдались:
• клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
• эрадикация урофлоры через 24-48 ч;
• уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3-и сутки от начала лечения.
Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч основывалась на результатах микробиологического исследования и оценке чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Основным критерием продолжительности антибио-тикотерапии при пиелонефрите являлась активность бактериальной стадии тубулоинтерстициального поражения почек, длительность которой зависела от пре-морбидного состояния пациента и наличия или отсутствия патогенетических факторов: нарушений уроди-намики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, метаболических нарушений.
Длительная антимикробная терапия применялась у детей с пиелонефритом на фоне:
• ПМР;
• обструктивной уропатии;
• нейрогенной дисфункции мочевого пузыря;
• 3 и более рецидивов ИМС в год. Использовались нитрофурановые препараты
(фуразидин) в 1/3-1/2 суточной дозы на ночь в течение 1-6 мес или фуразидин 4 мг/кг в сутки на ночь 1-3 мес.
Критериями длительности антибактериальной терапии являлись:
• положительная динамика (инволюция) клинической симптоматики (результаты клинического мониторинга);
• нормализация микробиологических и лабораторных показателей (результаты лабораторного мониторинга);
• санация органов мочевой системы и источника инфицирования (результаты бактериологического мониторинга).
Таблица 1. Противомикробные средства для лечения ИМС у детей [19]
Препарат Суточная доза* Кратность приема
Спектр антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ИМС у амбулаторных больных
Амоксициллин + клавулановая кислота 50 мг/кг/сут (по амоксициллину) Внутрь 3 раза в день
Цефиксим 8 мг/кг/сут Внутрь 1-2 раза в день
Цефуроксим аксетил* 50-75 мг/кг/сут Внутрь 2 раза в день
Цефтибутен 9 мг/кг/сут Внутрь 1 раз в день
Ко-тримоксазол** 10 мг/кг/сут (по сульфаметаксозолу) Внутрь 2-4 раза в день
Фуразидин* 3-5 мг/кг/сут Внутрь 3-4 раза в день
Антибактериальные препараты для парентерального применения
Амоксициллин + клавулановая кислота 90 мг/кг/сут 3 раза в день
Цефтриаксон 50-80 мг/кг/сут 1 раз в день
Цефотаксим 150 мг/кг/сут 4 раза в день
Цефазолин*** 50 мг/кг/сут 3 раза в день
*Следует помнить, что при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое. Цефуроксима аксетил и фуразидин не достигают терапевтических концентраций в почечной ткани, поэтому при подозрении на пиелонефрит их назначать не следует. **Ряд исследований последних лет указывают на возросший уровень резистентности уропатогенов к амоксициллину и ко-тримоксазолу [28]. ***Также высока резистентность Escherichia coli к цефазолину, по данным отдельных исследований, она составляет 71 % [38]. Поэтому нецелесообразно выбирать данные препараты в качестве эмпирической стартовой терапии ИМС у детей.
Таблица 2. Часто используемые антибактериальные средства для лечения ИМС у детей [23]
Препарат Дневная доза применение
0-12 лет Подростки, если не указано иначе
Цефалоспорины парентерально группа 3а (например, цефотаксим) группа 3Ь (например, цефтазидим) цефтриаксон 100-200 мг/кг 100-150 мг/кг 75 мг/кг 3-6 г 2-6 г В/в в 2-3 введения В/в в 2-3 введения В/в в 1 введение
Цефалоспорины перорально группа 3 (например, цефтибутен) группа 3 (например, цефиксим) группа 2 (например, цефподоксима проксетил) группа 2 (например, цефуроксима аксетил) группа 1 (например, цефаклор) 9 мг/кг 8-12 мг/кг 8-10 мг/кг 20-30 мг/кг 50-100 мг/кг 0,4 г 0,4 г 0,4 г 0,5-1,0 г 1,5-4,0 г Внутрь в 1-2 приема Внутрь в 1-2 приема Внутрь в 2 приема Внутрь в 3 приема Внутрь в 2-3 приема
Триметоприм или триметоприм/сульфаметоксазол 5-6 мг/кг 5-6 мг/кг (по триметоприму) 320 мг Внутрь в 2 приема Внутрь в 2 приема
Ампициллин* 100-200 мг/кг 3-6 г В/в в 3-4 введения
Амоксициллин* 50-100 мг/кг 1,5-6,0 г Внутрь в 2-3 приема, в/в в 3 введения
Амоксициллин/клавулановая кислота (парентерально) 60-100 мг/кг 3,6-6,6 г В/в в 3 введения; внутрь в 3 приема
Амоксициллин/клавулановая кислота (перорально) 45 мг/кг (доля амоксициллина); тах.: 500 мг клавулановой кислоты в день 1500 и 375 мг Внутрь в 3 приема; в/в в 3-4 введения
Пиперациллин 300 мг/кг в день
Тобрамицин** Гентамицин** 5 мг/кг 5 мг/кг 3-5 мг/кг; max.: 0,4 г 3-5 мг/кг; max.: 0,4 г В/в в 1 введение В/в в 1 введение
Ципрофлоксацин***# Дети и подростки (1-17 лет): 20-30 мг/кг (max. доза: 400 мг) парентерально Дети и подростки (1-17 лет): 20-40 мг/кг (max. доза: 750 мг) внутрь В/в в 3 введения Внутрь в 2 приема
Нитрофурантоин**** 3-5 мг Внутрь в 2 приема
*Ампициллин и амоксициллин не подходят для расчетной терапии. "Мониторинг препарата. ***Одобрено в большинстве европейских стран в качестве препарата 2 или 3-й линии при осложненных ИМС; антибиотик для крайних случаев. ""Противопоказано при почечной недостаточности. #Не используется в детской практике. В/в - внутривенно.
Структура терапии: при поступлении в стационар всем пациентам с тяжелым пиелонефритом назначали стандартный курс терапии антибактериальными препаратами цефалоспоринового ряда III поколения - це-фиксим - в суточной дозе 8 мг/кг курсом 7-10 дней ступенчатым способом (первые 3 дня парентерально, затем в течение 4-7 дней перорально (цефиксим -
Панцеф). После окончания антибиотикотерапии методом случайной выборки дети и подростки с пиелонефритом были поделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, течению заболевания и клинико-ла-бораторным показателям: пациенты группы «А» (п=30) принимали фуразидин внутрь 5 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней, пациенты группы «Б» (п=30) получали ту
таблица 3. оптимум рн мочи для некоторых антибактериальных препаратов
значение рн препарат
5-6 Ампициллин, амоксициллин, нитрофурантоин (фуразидин)
6-9 Цефалоспорины, фуразидин
8-9 Эритромицин
же терапию в сочетании с фитотерапией (Канефрон). Препарат Канефрон растительного происхождения назначали в соответствии с рекомендованными возрастными дозировками (15-25 капель) 3 раза в сутки [30] также на 14 дней.
результаты
Семейный анамнез по патологии мочевой системы был отягощен у 48% пациентов: пиелонефрит в семье -у 20%, пороки органов мочевой системы - 6%, мочекаменная болезнь - 10%, гломерулонефрит - 2%, сочетан-ная патология - 10%. У всех детей выявлена сопутствующая патология, чаще заболевания желудочно-кишечного тракта (62%), кристаллурия (28%), синдром Фрейли и повышенная подвижность почек, нефроптоз без нарушения уродинамики, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (18%), ожирение (18%). Дебют пиелонефрита у детей отмечался в возрасте 2,0±2,5 года.
При поступлении в стационар состояние пациентов расценено как тяжелое у 60% и среднетяжелое у 40%. В клинике у всех пациентов выражен синдром интоксикации (лихорадка, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота), люмбалгии (30%), боли в животе (28%), нарушения ритма мочеиспусканий (36%), эпизоды энуреза (8%).
В общем анализе крови у 38% пациентов определялся лейкоцитоз (от 9,3 до 18х109/л), у 56% - повышение СОЭ (от 16 до 33 мм/ч). У всех пациентов выявлены ней-трофильная лейкоцитурия, бактериурия и кристаллу-рия разной степени выраженности. В структуре кри-сталлурии преобладала оксалурия (70%), реже - урат-урия (10%), смешанная кристаллурия (20%). У 22% детей и подростков наблюдалась микрогематурия (7-24 эритроцита в поле зрения), у 32% - микропротеинурия (от 0,036 до 0,264 г/л). Реакция мочи составила 5,57±0,61, относительная плотность мочи - 1,015±0,007.
При поступлении в стационар в сыворотке крови пациентов выявлено повышение уровня мочевой кислоты у 7 детей (у 3 в группе «А» и у 4 в группе «Б»). Уровень мочевой кислоты составил 352,94-382,35 мкмоль/л (при норме 120-320 мкмоль/л). Уровень кальция, фосфора, магния, креатинина и мочевины, а также скорость клубочковой фильтрации у всех детей были в пределах возрастной нормы.
Анализ спектра возбудителей пиелонефрита показал доминирование грамотрицательной микрофлоры: эшерихии (61,1±2,7%), протей (15,7±2%), клебсиелла (8,1±1,5%) и псевдомонады (2,1±0,8%). При этом рост высоковирулентных возбудителей чаще в диагностически значимой концентрации (>100 тыс. КОЕ/мл) получен у 73,2±2,4% детей независимо от возраста и у 50,8±6,3% пациентов раннего возраста. У детей старше 3 лет этот показатель оказался достоверно выше и составил 72% в преддошкольном возрасте, 79% - у дошкольников и 81% - у школьников (р<0,05).
Отчетливая тенденция к низкому микробному числу мочи выявлена при протейной мочевой инфекции: содержание бактерий в пределах 1-50 тыс. КОЕ/мл наблюдалось у 53,8±6,9% пациентов, составляя 66,6±8,2% у детей раннего возраста и 42,9±13,2% у детей дошкольного возраста. Группы детей с протейным пиелонефритом в преддошкольном и школьном возрасте были малочисленны (по 4 пациента). При этом среди детей в возрастной группе от 3 до 6 лет 2 ребенка имели бактериурию ниже диагностической величины и 2 - в пределах 100 тыс. КОЕ/мл.
Протейный пиелонефрит характеризовался более высоким микробным числом мочи у детей школьного
возраста. У каждого 2-го ребенка с протейной реналь-ной инфекцией в возрасте до 7 лет наблюдалась бакте-риурия ниже диагностического уровня (менее 100 тыс. КОЕ/мл).
В сравнении с протейной инфекцией пиелонефрит эшерихиозной этиологии характеризовался более высокой степенью обсемененности мочи. Бакте-риурия менее 100 тыс. КОЕ/мл имела место только у 19,7±2,3% детей и наблюдалась у 36±9% детей раннего возраста, у 17,6±6,4% детей преддошкольного возраста, у 13,1±4,3% дошкольников и у 20±4,4% школьников. По результатам проведенных исследований, основная часть эшерихий (54,2±5,8%), выделенных от пациентов с пиелонефритом, была представлена уропатогенными серогруппами (01, 02, 04, 06, 07, 08, 09, 022, 025 и 075). Еще 19,4±4,7% штаммов кишечной палочки были отнесены при серотипиро-вании к другим О-серогруппам. Типирование по О-антигену было затруднено у 25% культур, поскольку они находились в серологической R-форме или не типировались сыворотками полного набора для идентификации эшерихий.
Псевдомонады у наблюдавшихся пациентов независимо от возраста высевались из мочи в низком титре -3-10 тыс. КОЕ/мл. Представители семейства аэробных неферментирующих грамотрицательных палочек чаще всего высевались у детей в возрасте 3-6 лет с хроническим рецидивирующим пиелонефритом.
Наиболее часто этиологическим агентом при пиелонефрите являлась Е. rnli, высеваемость которой из мочи колебалась от 60 до 87,3%. Самый высокий процент высева отмечался у детей в возрасте 6-10 лет с острым пиелонефритом.
Анаэробные грамотрицательные бактерии выявлены у детей в возрасте 5-10 лет с хроническим непрерывно рецидивирующим дисметаболическим пиелонефритом. Klebsiella - второй по частоте представитель семейства Enterobacteriaceae. Чаще высевалась у детей в возрасте старше 13 лет с хроническим непрерывно рецидивирующим дисметаболическим пиелонефритом.
Семейство грамположительных кокков заняло 2-е место в структуре возбудителей. Staphylococcus чаще регистрировались при пиелонефрите у детей в возрасте 10-15 лет; Streptococcus - при хроническом непрерывно рецидивирующем пиелонефрите у детей в возрасте 10-15 лет; Enterococcus - при дисметаболи-ческом пиелонефрите у детей в возрасте от 3 до 5 лет.
Комплекс свойств инфекционных агентов, реализующий их «иммунорезистентность» и персистирова-ние в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей пиелонефрита [31, 32]. Индикацию возбудителя пиелонефрита и оценку патогенности изолированной бактериу-рии проводили под контролем факторов бактериальной персистенции. У выделенных из мочи культур E. coli определяли:
• антигенный состав (наличие специфических О-ан-тигенов);
• комплекс фенотипических признаков (их биопрофиль), включающий серорезистентность, устойчивость к бактерицидной активности сыворотки крови человека, факторы персистенции, в том числе антилизоцимный, антиинтерфероновый, антикомплементарный признаки, антибиотикорезистент-ность, адгезивность к эритроцитам человека и коли-циногенность.
Установлено, что применение антибактериальной терапии антибиотиками цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим на 7-10 дней) с последующим назначением фуразидина (14 дней) эффективно при всех вариантах болезни: неосложненных и осложненных формах ренальной инфекции; в активную стадию и в фазе стихания пиелонефрита.
Результаты лечения цефиксимом в сочетании с фу-разидином:
• эрадикация возбудителей достигнута в 87,5% случаев;
• снижение микробного числа в 100%;
• бактериологическая эффективность лечения в 97,5%;
• клиническая эффективность лечения в 87% случаев;
• отмечена отличная переносимость препарата в 98% (головокружение - у 1 пациента). У всех детей с пиелонефритом, получавших после курса антибиотиков фуразидин (п=30) и фуразидин в сочетании с Канеф-роном (п=30), состояние оценивалось как удовлетворительное, жалобы отсутствовали.
У детей с пиелонефритом не выявлено достоверных различий эффективности применения цефиксима в сочетании с фуразидином (группа «А», п=30) по сравнению с группой «Б» (п=30), получавших цефик-сим в комбинации с фуразидином и Канефроном по той же схеме.
Выявлено достоверное снижение уровня мочевой кислоты сыворотки крови (с 25б,39±54,б5 до 224,99±42,97 мкмоль/л; р<0,05). Исследование суточной экскреции солей после лечения показало, что повышенный уровень мочевой кислоты сохранялся лишь у 1 больного, при этом средние показатели экскреции мочевой кислоты достоверно снизились (р<0,05). Уровень кальция и фосфора в моче у всех детей был в пределах нормы.
Заключение
Таким образом, при сравнении различных региональных рекомендаций многие их положения сходны. Так, при лечении ИМС практически во всех странах одними из препаратов 1-го выбора при неосложненных ИМС у детей старше 6 мес являются антибактериальные препараты для перорального приема: амоксицил-лин/клавуланат и цефалоспорины III поколения: цефиксим (например, Панцеф), цефтибутен. Эффективность этих схем лечения доказана в исследованиях, уровень доказательности данных рекомендаций достаточно высокий (например, в европейских рекомендациях - уровень Ш по схеме с цефиксимом) [23]. Успехи схем лечения ИМС с пероральным приемом антибиотика обусловлены во многом созданием удобных лекарственных форм препаратов, с легким дозированием у детей разного возраста даже в домашних условиях. Препарат цефиксим (Панцеф) в форме суспензии может назначаться детям с 6-месячного возраста для лечения ИМС. Панцеф применяется 1 раз в сутки независимо от приема пищи, что повышает соблюдение режима лечения. Хранение готовой суспензии без холодильника позволяет избежать ошибок, которые допускают родители при применении детских суспензий, подвергая их термическому воздействию. Цефик-сим обладает высокой активностью в отношении основного возбудителя ИМС - кишечной палочки и создает высокие концентрации в крови, моче и паренхиме почек, что является профилактикой рецидивов неосложненных ИМС [22].
В отличие от экспертов Европейской ассоциации урологов и Европейского общества педиатрической урологии (EAU/ESPU) авторы французских рекомендаций высказывают сомнения в отношении целесообразности антибиотикопрофилактики рецидивов пиелонефрита. Результаты этих исследований не демонстрируют значимого снижения частоты рецидивов, результаты других, напротив, показывают уменьшение их частоты [33-35]. По данным французских экспертов, нет исследования, результаты которого показывали бы уменьшение стойкого повреждения почечной паренхимы на фоне антибиотикопрофилактики независимо от степени тяжести ПМР [33-35]. При применении ко-тримоксазола и нитрофурантоина наблюдались проблемы с переносимостью, поэтому применение ко-тримоксазола и нитрофурантоина с профилактической целью не рекомендовано. По мнению французских экспертов, не антибиотикопрофилактика, а ранняя диагностика и раннее комплексное лечение ИМС могут способствовать снижению риска повреждения паренхимы почек [36].
Ранняя диагностика и лечение являются наиболее эффективными профилактическими мерами по
борьбе с образованием почечных рубцов при пиелонефрите в младенчестве и детстве. Долгосрочную антибактериальную профилактику следует рассматривать в случаях высокой восприимчивости к ИМС и риска приобретенного повреждения почек, например у пациентов с прогрессирующей степенью ПМР, рецидивами пиелонефрита или при значительной обструкции мочевых путей (например, задний клапан уретры).
Противомикробные препараты, выбранные для профилактики рецидивов ИМС у детей, должны отвечать следующим требованиям [28, 37]:
• эффективность против большинства уропатогенов;
• минимум серьезных побочных эффектов;
• не провоцировать развитие бактериальной резистентности;
• минимальное воздействие на собственную бактериальную флору [22].
Полученные данные статистически обрабатывали с использованием программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, США). Различие результатов считали достоверным при р<0,05.
Доказано, что антибактериальная терапия при обострении хронического пиелонефрита, включающая цефалоспорины III поколения (цефиксим, Панцеф) в комплексной терапии, оказывает эффективное противовоспалительное действие и приводит к санации мочи, снижению уровня кристаллурии, содержания мочевой кислоты и кальция в моче. При лечении ИМС цефиксимом у пациентов наблюдается выраженный положительный эффект в динамике.
Цефиксим (Панцеф) обладает высокой активностью в отношении основного возбудителя ИМС - кишечной палочки. При обострении пиелонефрита у детей целесообразно рекомендовать комплексную последовательную терапию антибиотиками и нитрофуранами (фуразидин), при изолированной бактериурии - монотерапию фуразидином.
На основании клинико-микробиологических исследований с изучением роли персистирующей инфекции у пациентов с ИМС (пиелонефритом) и изолированной бактериурией установлено клиническое значение факторов персистенции микроорганизмов для оценки активности ренальной инфекции, определены клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции при изолированной бактериурии.
Доказано, что персистентный тип биопрофиля уро-штаммов является критерием патологического характера бактериурии, что позволяет дифференцировать уропатогенные варианты от контаминирующей кишечной флоры у детей даже при низкой степени обсе-мененности мочи. При этом приоритетным источником возбудителей ренальной инфекции, способным аккумулировать потенциально условно-патогенную флору и экспортировать ее в уротракт, является кишечный микробиоценоз [30].
Для оптимизации этиологической диагностики ИМС необходимо при оформлении клинического диагноза указать выделенный у конкретного пациента истинный возбудитель болезни (по результатам бактериологического исследования мочи). Целесообразно при формулировании диагноза пиелонефрита или изолированной бактериурии указывать вид патогена и источник инфицирования, поскольку хроническое течение пиелонефрита у большинства пациентов поддерживается персистенцией возбудителя в кишечнике как в активную стадию заболевания, так и в ремиссию патологического процесса, что определяет стратегию лечения и реабилитации пациента [27, 32].
Литература/References
1. Папаян А.В. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: СОТИС, 2005. / Pa-paian AV. Klinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta. SPb.: SOUS, 2005. [in Russian]
2. Гордиенко Л.М. Клинико-микробиологические подходы к ранней диагностике пиелонефрита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Оренбург, 1995. / Gordi-enko L.M. Kliniko-mikrobiologicheskie podkhody k rannei diagnostike pielonef-rita. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Orenburg, 1995. [in Russian]
3. Вялкова АА., Гриценко В.А Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб., 2003; с. 21-31. / Vialkova AA., Gritsenko V.A Sovremennye predstavleniia ob etiologii, patogeneze i rannei diagnostike mikrobno-vospali-tel'nykh zabolevanii organov mochevoi sistemy u detei. Materialy III Kongressa pe-diatrov-nefrologov Rossii. SPb., 2003; s. 21-31. [in Russian]
4. Вялкова А.А., Гриценко В.А Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 99-108. / Vialkova A.A., Gritsenko V.A. Infektsiia moche-voi sistemy u detei: sovremennye aspekty etiologicheskoi diagnostiki i lecheniia. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2017; 62 (1): 99-108. [in Russian]
5. Шулутко Б.И. Патология почек (клинико-морфологическое исследование). Л.: Медицина, 1983; с. 209-12. / Shulutko B.I. Patologiia pochek (kliniko-morfo-logicheskoe issledovanie). L.: Meditsina, 1983; s. 209-12. [in Russian]
6. Руководство по гистологии. Под ред. Р.КДанилова. 2-е изд. Т. 2. СПб.: СпецЛит, 2011. / Rukovodstvo po gistologii. Pod red. R.K.Danilova. 2-e izd. T. 2. SPb.: SpetsLit, 2011. [in Russian]
7. Вялкова АА., Гриценко В.А., Гордиенко Л.М. и др. Характеристика изолированной бактериурии у детей. Нефрология. 2012; 16 (3-2): 89-92. / Vialkova A.A., Gritsenko V.A., Gordienko L.M. i dr. Kharakteristika izolirovannoi bakteriurii u de-tei. Nefrologiia. 2012; 16 (3-2): 89-92. [in Russian]
8. Вялкова А.А., Бухарин О.В., Гриценко В.А. и др. Ранняя диагностика инфекции мочевой системы у детей. Клинико-лабораторные и микробиологические подходы: методические рекомендации МЗ и МП РФ. М., 1997; с. 36. / Vialkova A.A., Bukharin O.V., Gritsenko VA. i dr. Ranniaia diagnostika infektsii moche-voi sistemy u detei. Kliniko-laboratornye i mikrobiologicheskie podkhody: meto-dicheskie rekomendatsii MZ i MP RF. M., 1997; s. 36. [in Russian]
9. Вялкова А.А., Данилова Е.И., Гриценко В.А. и др. Современные подходы к терапии и профилактике рецидивов хронического пиелонефрита у детей. Вопр. практ. педиатрии. 2009; 1: 15-20. / Vialkova A.A., Danilova E.I., Gritsenko V.A i dr. Sovremennye podkhody k terapii i profilaktike retsidivov khronicheskogo pielo-nefrita u detei. Vopr. prakt. pediatrii. 2009; 1: 15-20. [in Russian]
10. Вялкова А.А. Обоснование клинико-микробиологических подходов к лечению и профилактике рецидивов пиелонефрита у детей. Педиатр. фармакология. 2009; 6 (2): 94-8. / Vialkova A.A Obosnovanie kliniko-mikrobiologicheskikh podkhodov k lecheniiu i profilaktike retsidivov pielonefrita u detei. Pediatr. farma-kologiia. 2009; 6 (2): 94-8. [in Russian]
11. Вялкова А.А., Савенкова Н.Д., Длин В.В. и др. Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медакадемия Оренбург, 2010. / Vialkova AA., Savenkova N.D., Dlin V.V. i dr. Protokoly diagnostiki i lecheniia zabolevanii organov mochevoi sistemy u detei. Rukovodstvo dlia vrachei. 2-e izd. M.: Medakademiia Orenburg, 2010. [in Russian]
12. Вялкова А.А., Амелина О.Б., Боев В.М. и др. Материалы Мевдунар. школы по нефрологии детского возраста и Российской научно-практ. конф. Актуальные проблемы детской нефрологии. Оренбург: Печатный дом «Димур», 2010. / Vi-alkova A.A., Amelina O.B., Boev V.M. i dr. Materialy Mezhdunar. shkoly po nefrologii detskogo vozrasta i Rossiiskoi nauchno-prakt. konf. Aktual'nye problemy detskoi nefrologii. Orenburg: Pechatnyi dom «Dimur», 2010. [in Russian]
13. Зоркин С.Н., Пинелис В.Г., Гусарова Т.Н. и др. К вопросу о профилактике рецидивов инфекции мочевых путей у детей. Рос. мед. журн. 2006; 14 (12): 925-8. / Zorkin S.N., Pinelis V.G., Gusarova T.N. i dr. K voprosu o profilaktike retsidivov in-fektsii mochevykh putei u detei. Ros. med. zhurn. 2006; 14 (12): 925-8. [in Russian]
14. Игнатова М.С. Детская нефрология. Руководство для врачей. 3-е изд. М.: МИА, 2011. / Ignatova M.A Detskaia nefrologiia. Rukovodstvo dlia vrachei. 3-e izd. M.: MIA, 2011. [in Russian]
15. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников АЛ. и др. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей. Ч. 1. Антимикробная терапия внебольничной и госпитальной инфекции мочевой системы у детей. М.: Медпрактика-М, 2006. / Korovina NA., Zakharova I.N., Zaplatnikov A.L. i dr. Farmakoterapiia infektsii mochevoi sistemy u detei. Ch. 1. Antimikrobnaia terapiia vnebol'nichnoi i gos-pital'noi infektsii mochevoi sistemy u detei. M.: Medpraktika-M, 2006. [in Russian]
16. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Диагностика пиелонефрита у детей. М.: МЗ РФ, 2011; с. 44. / Korovina N.A., Zakharova I.N., Mumladze E.B. i dr. Diagnostika pielonefrita u detei. M.: MZ RF, 2011; s. 44. [in Russian]
17. Вялкова АА., Гриценко В.А. Соматические болезни у детей: Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей. Гл. 3. Под ред. М.С.Игнатовой. М.; Оренбург, 2002; с. 40-73. / Vialkova AA., Gritsenko V.A. Somaticheskie bolezni u detei: Rol' infektsii v razvitii somaticheskoi patologii u detei. Gl. 3. Pod red. M.S.Ig-natovoi. M.; Orenburg, 2002; s. 40-73. [in Russian]
18. Гриценко В.А. Роль факторов персистенции в биологии и экологии Escherichia coli. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Оренбург, 2001. / Gritsenko V.A. Rol' fak-torov persistentsii v biologii i ekologii Escherichia coli. Avtoref. dis. ... d-ra med nauk. Orenburg, 2001. [in Russian]
19. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей. М.: Союз педиатров России, 2015. [Электронный ресурс] / Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po okaza-niiu meditsinskoi pomoshchi detiam s infektsiei mochevyvodiashchikh putei. M.: Soiuz pediatrov Rossii, 2015. [Elektronnyi resurs] [in Russian]
20. Захарова И.Н., Горяйнова А.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Новые подходы к диагностике и лечению инфекции мочевой системы у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2012; 1: 59-62. / Zakharova I.N., Goriai-nova A.N., Mumladze E.B. i dr. Novye podkhody k diagnostike i lecheniiu infek-tsii mochevoi sistemy u detei. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2012; 1: 59-62. [in Russian]
21. Захарова И.Н., Мачнева Е.Б., Мумладзе Э.Б., Ивахненко Ю.И. Диагностика и лечение инфекций мочевых путей у детей: что нового? Мед. совет. 2017; 1: 180-5. / Zakharova I.N., Machneva E.B., Mumladze E.B., Ivakhnenko Iu.I. Diagno-stika i lechenie infektsii mochevykh putei u detei: chto novogo? Med. sovet. 2017; 1: 180-5. [in Russian]
22. Захарова И.Н., Османов И.М., Мачнева Е.Б. и др. Лечение и профилактика инфекций мочевых путей у детей: обзор ведущих рекомендаций европейских экспертов. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-6. / Zakha-rova I.N., Osmanov I.M., Machneva E.B. et al. Treatment and prevention of urinary tract infections in children: an overview of the leading recommendations of European experts. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 10-6. [in Russian]
23. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P et al. European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015; 67 (3): 546-58.
24. Beetz R. Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 205-11.
25. Doganis D, Sinaniotis K. Early antibiotic treatment of pyelonephritis in children is still mandatory. Pediatrics 2009; 123: e173- e 174.
26. Oh MM, Kim JW, Park MG et al. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with rst febrile UTI. Eur J Pediatr 2012; 171: 565-70.
27. Вялкова А.А., Гордиенко Л.М., Зыкова Л.С., Гриценко В.А. Применение противовоспалительной терапии при инфекции мочевой системы у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2015; 6: 66-72. / Vialkova A.A., Gordienko L.M., Zy-kova L.S., Gritsenko V.A. Primenenie protivovospalitel'noi terapii pri infektsii moche-voi sistemy u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2015; 6: 66-72. [in Russian]
28. Beetz R, Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children. Int J Antimicrob Agents 2011; 38 (Suppl.): 42-50.
29. Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Инфекция мочевых путей у детей: что нужно знать педиатру и нефрологу. Мед. совет. 2015; 14: 114-8. / Za-kharova I.N., Osmanov I.M., Mumladze E.B. i dr. Infektsiia mochevykh putei u detei: chto nuzhno znat' pediatru i nefrologu. Med. sovet. 2015; 14: 114-8. [in Russian]
30. Летифов Г.М., Кривоносова Г.П. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики. Метод. рекомендации. Ростов-на-Дону, 2012. / Letifov G.M., Krivonosova G.P. Infektsiia mochevoi sistemy u detei: voprosy diagnostiki, lecheniia i profilaktiki. Metod. rekomendatsii. Rostov-na-Donu, 2012. [in Russian]
31. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина, 1999. / Buk-harin O.V. Persistentsiia patogennykh bakterii. M.: Meditsina, 1999. [in Russian]
32. Гриценко В.А. Микробиологические аспекты патогенеза пиелонефрита у детей. Материалы 1 Пленума правления Научного общества нефрологов России и научно-практ. конф. Актуальные проблемы нефрологии. Почечная гипер-тензия. Оренбург, 1996; с. 13-8. / Gritsenko V.A Mikrobiologicheskie aspekty pa-togeneza pielonefrita u detei. Materialy 1 Plenuma pravleniia Nauchnogo obshche-stva nefrologov Rossii i nauchno-prakt. konf. Aktual'nye problemy nefrologii. Po-chechnaia gipertenziia. Orenburg, 1996; s. 13-8. [in Russian]
33. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of initial urinary tract infections in febrile infants and children 2 to 24 months of age. Pediatrics 2011; 128: 595-610.
34. Cohen R, Gillet Y, Faye A. Synthe~se de la prise en charge des infections urinaires de l'enfant. Arch Pediatr 2012; 19 (Suppl. 3): 124-8.
35. Hoberman A, Greenfield SP et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesi-coureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370: 2367-76.
36. Cohen R, Raymond J, Faye A et al. Management of urinary tract infections in children. Recommendations of the Pediatric Infectious Diseases Group of the French Pediatrics Society and the French-Language Infectious Diseases Society. Arch Pedi-atr 2015; 22 (6): 665-71.
37. Bollgren I. Antibacterial prophylaxis in children with urinary tract infection. Acta Paediatr 1999; 88 (Suppl.): 48-52.
38. Adib N, Ghanbarpour R, Solatzadeh H, Alizade H. Antibiotic resistance profile and virulence genes of uropathogenic Escherichia coli isolates in relation to phylogeny. Trop Biomed 2014; 31 (1): 17-25.
Сведения об авторах
Вялкова Альбина Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской педиатрии, эндокринологии ФГБОУ ВО ОрГМУ,
гл. внештатный педиатр-нефролог Минздрава Оренбургской области, заслуженный врач РФ. E-mail: [email protected]
Зыкова Лидия Сергеевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской педиатрии, эндокринологии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: [email protected]
Плотникова Светлана Викторовна - очный аспирант каф. факультетской педиатрии, эндокринологии ФГБОУ ВО ОрГМУ.
E-mail: [email protected]
Гордиенко Любовь Михайловна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской педиатрии, эндокринологии ФГБОУ ВО ОрГМУ. E-mail: [email protected]
Устинова Оксана Олеговна - канд. мед. наук, зав. детским нефрологическим отд-нием ГАУЗ ГКБ №6. E-mail: [email protected]
