CC BY
74
8. Вялкова, А. А. Актуальные проблемы детской нефрологии / А. А. Вялкова // Материалы международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии ; под редакцией А. А. Вялковой. -Оренбург : Печатный дом «Димур», 2010. - 388 с.
9. Вялкова, А. А. Международная школа по нефрологии детского возраста как форма практической подготовки специалистов на до- и
последипломном этапах «Медицинское образование в Оренбургской области» / А. А. Вялкова, А. И. Мещерякова, Л. М. Гордиенко, Л. С. Зыкова, О. В. Мотыженкова, И. В. Зорин // Сборник материалов итоговой учебно-методической конференции, посвященной 70-летию академии и 40-летию методической школы в ОрГМА. - Оренбург, 2014. - С. 15-17.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.6-002-053.2
А. А. ВЯЛКОВА1, В. А. ГРИЦЕНКО2, С. В. ПЛОТНИКОВА1, Л. М. ГОРДИЕНКО1
ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ: ВСЕ ЛИ МЫ ЗНАЕМ СЕГОДНЯ?
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН
РЕЗЮМЕ
Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы, в том числе ренальная инфекция в детском и подростковом возрасте, - это одна из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы ранней диагностики ренальной инфекции, верификации источника инфицирования и определения истинного возбудителя пиелонефрита. В статье представлены современные данные об этиологии и патогенетических механизмах формирования ренальной инфекции у детей. Обсуждены критерии диагностики, основывающиеся на данных комплексных исследований, подтверждающих источник инфицирования органов мочевой системы и структурно-функциональные критерии изменения тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением чашечно-лоханочной системы, кровеносных и лимфатических сосудов почек. Предложены этиологический подход к диагностике с учетом патогенетических механизмов формирования ИМС,
Вялкова Альбина Александровна - заведующая кафедрой факультетской педиатрии, эндокринологии, д. м. н., профессор; тел. 89226258875; e-mail: [email protected]
Гриценко Виктор Александрович - зав. лабораторией клеточного симбиоза Института клеточного и внутриклеточного симбиоза, д. м. н., профессор; тел. 89198681259; e-mail: [email protected] Плотникова Светлана Викторовна - очный аспирант кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89878508090; e-mail: [email protected]
Гордиенко Любовь Михайловна - к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии, эндокринологии; тел. 89033927089; e-mail: [email protected]
морфофункциональный подход к прогнозированию течения и выбору тактики ведения детей с реналь-ной инфекцией.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ, ПИЕЛОНЕФРИТ.
В структуре заболеваний детского возраста инфекция мочевой системы (ИМС) занимает ведущее место и диагностируется в 18-40 случаях на 1 тыс. человек детского населения [1, 2]. В последние годы отмечается рост частоты ИМС в детском и подростковом возрасте [1, 2, 3].
ИМС - инфекционно-воспалительный процесс в мочевой системе различной локализации без указания уровня поражения.
ИМС - это группа инфекционно-воспали-тельных заболеваний органов мочевой системы, включающих ренальный уровень (пиелонефрит), мочевыводящие пути (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), а также изолированную бактериурию [1, 4]. Инфекция мочевых путей отражает воспалительные проявления поражения мочевыводящего тракта без вовлечения почек [5].
С позиции эмбриогенеза почки является закономерным необходимость выделения ренального уровня ИМС с внутрипочечной системой моче-образования и мочевыведения (собирательные трубочки, почечные чашечки, почечные лоханки; схема) и инфекции мочевыводящих путей (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) [6]. Европейская ассоциация детских урологов (2009 г.) выделяет формы пиелонефрита: неослож-
ненная и осложненная, ассоциированные с ПМР, аномалией органов мочевой системы, уролитиазом и другими механизмами.
Успехи в диагностике и лечении пиелонефрита в значительной степени связаны с глубиной и точностью знаний об этиологии и механизме развития ренальной инфекции [4, 7-10]. Ключевым лабораторным показателем, подтверждающим инфицирование мочевой системы, является бактериурия. Бактериурия расценивается как этиологически значимая при микробной обсемененности мочи патогенной урофлорой, обладающей признаками вирулентности и способностью к персистенции независимо от степени бактериальной обсеменен-ности мочи [4, 8].
Приоритетными возбудителями пиелонефрита являются энтеробактерии, энтерококки; при гнойно-воспалительных заболеваниях - золотистые стафилококки; минорные уробактерии - коагула-зоотрицательные стафилококки, псевдомонады и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida [11-13]. Мониторинг видовой принадлежности уроизолятов микроорганизмов позволяет оценить эффективность терапевтических и профилактических мероприятий, в том числе осуществить контроль за сменой вида возбудителя [4]. Роль бактериального воздействия в развитии пиелонефрита обусловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм) и патогенных (способность вызывать патологический процесс) свойств [4]. Механизмы инфицирования мочевой системы многочисленны и разнообразны, включая нарушения уродинамики при аномалиях органов мочевой системы, рефлюкс-уропатии, уролитиазе, а также факторах, способствующих активации аутоинфекта при нарушении микробиоты кишечника [14-16].
В основе патогенеза пиелонефрита лежат пара-зито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости) и биоагрессивного потенциала (уропатогенности) инфекционных агентов. Комплекс свойств инфекционного фактора, реализующего их «иммунорезистентность» и перси-стирование в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей пиелонефрита [17, 18].
Ранняя диагностика пиелонефрита основывается на выявлении факторов риска (инициирующих, модулирующих) и данных комплексного обследования, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы патогенной урофлорой, источник инфицирования, наличие структурно-функцио-
нальных изменений тубулоинтерстициальной ткани почек, определении формы, фазы заболевания и функционального состояния почек [4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать этиологический подход к диагностике ИМС у детей с учетом видовой принадлежности истинного возбудителя.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 216 детей с инфекцией мочевой системы в возрасте 1-15 лет.
Применен комплексный подход к диагностике, который ориентирован на использование патогенетических, этиологических, клинических характеристик (формы и фазы микробного воспаления почек, степени активности, состояния иммунного статуса, источника инфицирования, биологических свойств возбудителя, возраста ребенка) [12, 13].
Учитывались: состояние уродинамики (восстановление пассажа мочи); состояние внутрипочеч-ного кровотока и кровотока органов малого таза (коррекция гемодинамики); моторика желудочно-кишечного тракта (нормализация моторики кишечника, желудка); состояние иммунной системы (им-муномодулирующая терапия); обменные нарушения (коррекция обмена); нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, нейровегетативные нарушения (коррекция); патогенный потенциал микроорганизмов и факторы персистенции урофлоры. Оценивалась вероятность транслокации кишечной микрофлоры и реинфицирования по показателям нарушения кишечного микробиоценоза с эрадикацией потенциальных возбудителей ИМС из кишечника [4].
При поступлении в стационар и в динамике пациентам всех групп были проведены: клинический анализ крови, общий анализ мочи с уроцито-граммой, бактериологическое исследование мочи с определением персистентных свойств возбудителя, биохимическое исследование сыворотки крови (мочевая кислота, кальций, фосфор, мочевина, креати-нин). Посев мочи производили методом секторных посевов до назначения и после курса антибактериальной терапии. Этиологическую значимость выделенных микроорганизмов независимо от степени микробной обсемененности мочи доказывали повторностью высева микроорганизмов того же вида, наличием факторов патогенности и перси-стенции (антилизоцимная и антиинтерфероно-вая активность по методикам О. В. Бухарина, 1984; 1988), антибиотикорезистентностью, высевом «уро-патогенных» О-серогрупп бактерий у эшерихий.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Семейный анамнез по патологии мочевой системы был отягощен у 52% пациентов: пиелонефрит
в семье - у 30%, пороки органов мочевой системы -у 16%, мочекаменная болезнь - у 5%, гломерулонеф-рит - у 2%, сочетанная патология - у 20%. У всех детей выявлена сопутствующая патология, чаще -заболевания желудочно-кишечного тракта (68%), кристаллурия (28%), синдром Фрейли и повышенная подвижность почек, нефроптоз без нарушения уродинамики, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (18%), ожирение (18%). Дебют пиелонефрита у детей отмечался в возрасте 2,0±2,5 года.
При поступлении в стационар состояние пациентов расценено как тяжелое у 60% и среднетяжелое у 40%. В клинике у всех пациентов выражен синдром интоксикации (лихорадка, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота), люмбалгии (30%), боли в животе (28%), нарушения ритма мочеиспусканий (36%), эпизоды энуреза (8%).
В общем анализе крови у 38% пациентов определялся лейкоцитоз (от 9,3 до 18х109/л), у 56% - повышение СОЭ (от 16 до 33 мм/ч). У всех пациентов выявлены нейтрофильная лейкоцитурия, бактериу-рия и кристаллурия разной степени выраженности. В структуре кристаллурии преобладала оксалурия (70%), реже - уратурия (10%), смешанная кристаллурия (20%). У 22% детей и подростков наблюдалась микрогематурия (7-24 эритроцита в поле зрения), у 32% - микропротеинурия (от 0,036 до 0,264 г/л). Реакция мочи составила 5,57±0,61, относительная плотность мочи - 1,015±0,007.
При поступлении в стационар в сыворотке крови пациентов выявлено повышение уровня мочевой кислоты у 7 детей (у 3 в группе «А» и у 4 в группе «Б»). Уровень мочевой кислоты составил 352,94382,35 мкмоль/л (при норме 120-320 мкмоль/л). Уровень кальция, фосфора, магния, креатинина и мочевины, а также скорость клубочковой фильтрации у всех детей были в пределах возрастной нормы.
Анализ спектра возбудителей пиелонефрита показал доминирование грамотрицательной микрофлоры - эшерихии (61,1±2,7%), протей (15,7±2%), клебсиелла (8,1± 1,5%) и псевдомонады (2,1±0,8%). При этом рост высоковирулентных возбудителей чаще в диагностически значимой концентрации (>100 тыс. КОЕ/мл) получен у 73,2±2,4% детей независимо от возраста и у 50,8±6,3% пациентов раннего возраста. У детей старше 3 лет этот показатель оказался достоверно выше и составил 72% в пред-дошкольном возрасте, 79% - у дошкольников и 81% - у школьников (р<0,05).
Отчетливая тенденция к низкому микробному числу мочи выявлена при протейной мочевой инфекции: содержание бактерий в пределах 1-50 тыс. КОЕ/мл наблюдалось у 53,8±6,9% пациентов, состав-
ляя 66,6±8,2% у детей раннего возраста и 42,9±13,2% у детей дошкольного возраста. Группы детей с протейным пиелонефритом в преддошкольном и школьном возрасте были малочисленны (по 4 пациента). При этом среди детей в возрастной группе от 3 до 6 лет 2 детей имели бактериурию ниже диагностической величины и 2 - в пределах 100 тыс. КОЕ/мл.
Протейный пиелонефрит характеризовался более высоким микробным числом мочи у детей школьного возраста. У каждого 2-го ребенка с протейной ренальной инфекцией в возрасте до 7 лет наблюдалась бактериурия ниже диагностического уровня (менее 100 тыс. КОЕ/мл).
В сравнении с протейной инфекцией пиелонефрит эшерихиозной этиологии характеризовался более высокой степенью обсемененности мочи. Бакте-риурия менее 100 тыс. КОЕ/мл имела место только у 19,7±2,3% детей и наблюдалась у 36±9% детей раннего возраста, у 17,6±6,4% детей преддошкольного возраста, у 13,1±4,3% дошкольников и у 20±4,4% школьников. По результатам проведенных исследований основная часть эшерихий (54,2±5,8%), выделенных от пациентов с пиелонефритом, была представлена уропатогенными серогруппами (01, 02, 04, 06, 07, 08, 09, 022, 025 и 075). Еще 19,4±4,7% штаммов кишечной палочки были отнесены при сероти-пировании к другим О-серогруппам. Типирование по О-антигену было затруднено у 25% культур, поскольку они находились в серологической R-форме или не типировались сыворотками полного набора для идентификации эшерихий.
Псевдомонады у наблюдавшихся пациентов независимо от возраста высевались из мочи в низком титре - 3-10 тыс. КОЕ/мл. Представители семейства аэробных неферментирующих грамотрица-тельных палочек чаще всего высевались у детей в возрасте 3-6 лет с хроническим рецидивирующим пиелонефритом.
Наиболее часто этиологическим агентом при пиелонефрите являлась Е. roli, высеваемость которой из мочи колебалась от 60 до 87,3%. Самый высокий процент высева отмечался у детей в возрасте 6-10 лет с острым пиелонефритом.
Анаэробные грамотрицательные бактерии выявлены у детей в возрасте 5-10 лет с хроническим непрерывно рецидивирующим дисметаболиче-ским пиелонефритом. Klebsiella - второй по частоте представитель семейства Enterobacteriaceae - чаще высевалась у детей в возрасте старше 13 лет с хроническим непрерывно рецидивирующим дисмета-болическим пиелонефритом.
Семейство грамположительных кокков заняло 2-е место в структуре возбудителей. Staphylococcus
чаще регистрировались при пиелонефрите у детей в возрасте 10-15 лет; Streptococcus - при хроническом непрерывно рецидивирующем пиелонефрите у детей в возрасте 10-15 лет; Enterococcus - при дис-метаболическом пиелонефрите у детей в возрасте от 3 до 5 лет.
Комплекс свойств инфекционных агентов, реализующий их «иммунорезистентность» и персисти-рование в организме хозяина, является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей пиелонефрита [31, 32]. Индикацию возбудителя пиелонефрита и оценку патогенности изолированной бактериурии проводили под контролем факторов бактериальной персистенции. У выделенных из мочи культур E. coli определяли:
• антигенный состав (наличие специфических О-антигенов);
• комплекс фенотипических признаков (их биопрофиль), включающий серорезистентность, устойчивость к бактерицидной активности сыворотки крови человека, факторы персистенции, в том числе антилизоцимный, антиинтерфероновый, антикомплементарный признаки, антибиотикоре-зистентность, адгезивность к эритроцитам человека и колициногенность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании клинико-микробиологических исследований с изучением роли персистирующей инфекции у пациентов с ИМС (пиелонефритом) и изо-
лированной бактериурией установлено клиническое значение факторов персистенции микроорганизмов для оценки активности ренальной инфекции, определены клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции при изолированной бактериурии.
Доказано, что персистентный тип биопрофиля уроштаммов является критерием патологического характера бактериурии, что позволяет дифференцировать уропатогенные варианты от контамини-рующей кишечной флоры у детей даже при низкой степени обсемененности мочи. При этом приоритетным источником возбудителей ренальной инфекции, способным аккумулировать потенциально условно-патогенную флору и экспортировать ее в уротракт, является кишечный микробиоценоз [19].
Для оптимизации этиологической диагностики ИМС необходимо при оформлении клинического диагноза указать выделенный у конкретного пациента истинный возбудитель болезни (по результатам бактериологического исследования мочи). Целесообразно при формулировании диагноза пиелонефрита или изолированной бактериурии указывать вид патогена и источник инфицирования, поскольку хроническое течение пиелонефрита у большинства пациентов поддерживается перси-стенцией возбудителя в кишечнике как в активную стадию заболевания, так и в ремиссию патологического процесса, что определяет стратегию лечения и реабилитации пациента [20, 21].
Алгоритм диагностики ИМС у детей
Клиническое обследование
+
Анализ мочи/культуральное исследование мочи Определение биомаркеров патогенности уробактерий (биологических свойств возбудителя)
>2 эпизодов ИМС у девочек
J
>1 эпизода ИМС у мальчиков
Схема - Алгоритм диагностики ИМС у детей
УЗИ + микционная цистография
Необязательные методы: внутривенная урография; сканирование
ЛИТЕРАТУРА:
1. Папаян, А. В. Клиническая нефрология детского возраста / А. В. Папаян. - СПб.: СОТИС, 2005.
2. Гордиенко, Л. М. Клинико-микробиологические подходы к ранней диагностике пиелонефрита: авто-реф. дис. ... к. м. н. /Л.М.Гордиенко. - Оренбург, 1995.
3. Вялкова, А. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. - СПб., 2003. - С. 21-31.
4. Вялкова, А. А. Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2017. -№ 62 (1). - С. 99-108.
5. Шулутко, Б. И. Патология почек (клинико-морфологическое исследование) / Б. И. Шулутко. - М. : Медицина, 1983. - С. 209-12.
6. Руководство по гистологии / Под ред. Р. К.Данилова ; 2-е изд. - Т. 2. - СПб.: СпецЛит, 2011.
7. Вялкова, А. А. Характеристика изолированной бактериурии у детей / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко, Л. М. Гордиенко [и др.] // Нефрология. - 2012. -№ 16 (3-2). - С. 89-92.
8. Вялкова, А. А. Ранняя диагностика инфекции мочевой системы у детей / А. А. Вялкова, О. В. Бухарин, В. А. Гриценко [и др.] // Клинико-лабораторные и микробиологические подходы: методические рекомендации МЗ и МП РФ. - М., 1997. - С. 36.
9. Вялкова, А. А. Современные подходы к терапии и профилактике рецидивов хронического пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова, Е. И. Данилова, В. А. Гриценко [и др.] // Вопр. практ. педиатрии. -2009. - № 1. - С. 15-20.
10. Вялкова, А. А. Обоснование клинико-микро-биологических подходов к лечению и профилактике рецидивов пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова // Педиатр. фармакология. - 2009. - № 6 (2). - С. 94-8.
11. Вялкова, А. А. Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей: руководство для врачей; 2-е изд. / А. А. Вялкова, Н. Д. Савенкова, В. В. Длин [и др.]. - Оренбург : ОрГМА, 2010.
12. Вялкова, А. А. Материалы Междунар. школы по нефрологии детского возраста и Российской научно-практ. конф. «Актуальные проблемы детской нефрологии» / А. А. Вялкова, О. Б. Амелина, В. М. Боев [и др.]. - Оренбург : Печатный дом «Ди-мур», 2010.
13. Зоркин, С. Н. К вопросу о профилактике рецидивов инфекции мочевых путей у детей / С. Н. Зоркин, В. Г. Пинелис, Т. Н. Гусарова [и др.] // Рос. мед. журн. - 2006. - № 14 (12). - С. 925-8.
14. Игнатова, М. С. Детская нефрология : руководство для врачей ; 3-е изд. / М. С. Игнатова. - М. : МИА, 2011.
15. Коровина, Н. А. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей. Ч. 1. Антимикробная терапия внебольничной и госпитальной инфекции мочевой системы у детей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, А. Л. Заплатников [и др.]. - М. : Медпрактика-М, 2006.
16. Коровина, Н. А. Диагностика пиелонефрита у детей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Э. Б. Мумлад-зе [и др.]. - М.: МЗ РФ, 2011. - С. 44.
17. Вялкова, А. А. Соматические болезни у детей : Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей. Гл. 3 / Под ред. М. С. Игнатовой ; А. А. Вялкова, В. А. Гриценко. - М.; Оренбург, 2002. - С. 40-73.
18. Гриценко, В. А. Роль факторов персистенции в биологии и экологии Escherichia coli: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /В. А. Гриценко. - Оренбург, 2001.
19. Летифов, Г. М., Кривоносова Г.П. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики : метод. рекомендации / Г. М. Летифов, Г. П. Кривоносова. - Ростов-на-Дону, 2012.
20. Вялкова, А. А. Применение противовоспалительной терапии при инфекции мочевой системы у детей /А. А. Вялкова, Л. М. Гордиенко, Л. С. Зыкова, В. А. Гриценко [и др.] // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2015. - № 6. - С. 66-72.
21. Гриценко, В. А. Микробиологические аспекты патогенеза пиелонефрита у детей / В. А. Гриценко // Материалы I Пленума правления Научного общества нефрологов России и научно-практ. конф. «Актуальные проблемы нефрологии. Почечная гипер-тензия». - Оренбург, 1996. - С. 13-8.
УДК 616.12-008.331.1:616.61-008.64
Л. М. ГОРДИЕНКО, А. А. ВЯЛКОВА, Е. С. БУРКИНА, Т. С. БУРКИНА, С. В. ПЛОТНИКОВА
СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК И СЕРДЦА В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
РЕЗЮМЕ
Проведен ретроспективный анализ историй болезней 50 детей в возрасте от 1 года до 16 лет, госпитализированных в нефрологическое отделение ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга за период 01-07.2016 г. Выделена группа детей, имеющих сочетанное поражение почек и сердечно-сосудистой системы.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, СОЧЕТАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК И СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, РЕНОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
Проблема взаимосвязи патологии почек и сердца обсуждается в литературе с середины XIX века
