CC BY
151
при опосредованной пластике пахового канала / А. В. Черных, Е. Н. Любых, Е. И. Закурдаев, В. Г. Вит-чинкин // Новости хирургии. — 2015. — Т. 23, № 1. — С. 17-23.
4. Воробьев, А. А. Новая форма спаечного процесса при грыжах переднебоковой стенки живота / А. А. Воробьев, С. А. Алифанов, А. В. Смирнов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2010. — Т. 10, № 1. — С. 51-53.
5. Инновационные пути совершенствования методов ненатяжной герниопластики / П. И. Ко-шелев, А. А. Глухов, М. Хуссаин, Б. Е. Лейбович // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 528-532.
6. Особенности иннервации прямых мышц живота у людей с различными типами телосложения / А. А. Скипидарников [и др.] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2013. — № 1. — С. 21-26.
7. Паршиков, В. В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки сеткой / В. В. Паршиков [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 7. — С. 159-163.
8. Moore, M. Outcomes of the fascial component separation technique with synthetic mesh rein-forcement for repair of complex ventral incisional hernias in the morbidly obese / M. Moore, T. Bax, M. MacFarlane, M. S. Mc Nevin // Am. J. Surg. — 2008. — N 5. — Р. 575-579.
ПЕДИАТРИЯ
УДК 616.6-002-053.2
А. А. ВЯЛКОВА1, В. А. ГРИЦЕНКО2, Л. С. ЗЫКОВА1, Л. М. ГОРДИЕНКО1
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ХХ! ВЕКЕ
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН
A. A. VYALKOVA1, V. A. GRITSENKO2, L. S. ZYKOVA1, L. M. GORDIENKO1
INFECTION OF THE URINARY SYSTEM IN CHILDREN IN XXI CENTURY
1 — Orenburg State Medical University
2 — Institute of Cellular and Intracellular Symbiosis UrB RAS, Orenburg
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены современные данные об этиологии и патогенетических механизмах формирования инфекции мочевой системы у детей. Описаны клинические особенности течения ренальной инфекции в детском возрасте. На основе комплексных исследований, подтверждающих инфицирование органов мочевой системы и структурно-функциональные изменения тубулоинтерстициальной ткани почек с вовлечением чашечно-лоханочной системы, кровеносных и лимфатических сосудов почек. Обсуждены критерии диагностики реналь-ной инфекции у детей. Предложен этиологический подход к диагностике и лечению с учетом биологи-
Вялкова Альбина Александровна — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии; тел. 89226258875; е-mail: [email protected]
Гриценко Виктор Александрович — д. м. н., профессор, заведующий лабораторией клеточного симбиоза; тел. 8 (3235) 77-05-12; е-mail: [email protected]
Зыкова Лидия Сергеевна — д. м. н., профессор кафедры факультетской педиатрии; тел. 89619296149 (федеральный или городской номер) ; е-mail: [email protected]
Гордиенко Любовь Михайловна — к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии; тел. 89033927089; е-mail: [email protected]
ческих свойств истинного возбудителя и патогенетических механизмов формирования ИМС; структурно-функциональный и этиологический подход к верификации диагноза пиелонефрита, прогнозированию течения, исхода и выбору тактики ведения детей с ренальной инфекцией.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ, ПИЕЛОНЕФРИТ, ДЕТИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
SUMMARY.
This article presents current data on etiology and pathogenic mechanisms of formation of infection of the urinary system in children. Describes the clinical features of renal infections in childhood. Through comprehensive research, confirming the infection of organs of the urinary system and the structural and functional changes in renal tubulo-interstitial tissue involving the ureters-lohanocnoj system, blood and lymphatic vessels of the kidneys. Diagnostic criteria discussed renal infections in children. Proposed to etiological approach to diagnosis and treatment, taking into account the biological properties of the true pathogen and pathogenetic mechanisms of formation of IC; structural-functional and etiological approach to verification of the diagnosis of pyelonephritis, forecasting trends, outcomes and choosing tactics of children with renal infection.
KEY WORDS: URINARY SYSTEM INFECTION, PYELONEPHRITIS, CHILDREN, DIAGNOSIS, TREATMENT.
Инфекция мочевой системы (ИМС) — это ин-фицированность мочевого тракта без указания уровня поражения мочевой системы [25, 26].
Инфекция мочевыводящих путей — микробно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы [36].
Пиелонефрит (ренальная инфекция, ПН) — это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с первичным преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани и вовлечением чашечно-лоханочной системы почек, кровеносных и лимфатических сосудов [4, 7, 19, 25, 26, 31].
Пиелонефрит рассматривается как стадийный процесс, характеризующийся тубулоинтерстициаль-ным воспалением с периодическими атаками бактериальной инфекции [4, 5, 7]. Именно абактериальное интерстициальное воспаление является основой для наслоения микробно-воспалительного процесса в
В настоящее время выделяют также неослож-ненные и осложненные формы пиелонефрита, ассоциированные с ПМР, аномалией органов мочевой системы (АОМС), уролитиазом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) и другими патогенетическими механизмами [23, 27, 28, 29, 30, 38].
Особое клиническое значение имеет бактери-урия (БУ), в том числе изолированная бактериу-рия (ИБУ), как ведущий критерий инфицирования ОМС [1, 6, 7, 8, 22].
В оценке данных бактериологического исследования мочи бактериурия: трактуется как признак инфицированности ОМС или как симптом ИМС после установления патологического характера БУ или ИБУ, так как в ряде случаев БУ может носить транзиторный характер и быть проявлением экстранефроурологической патологии [9, 18, 37].
почках, а наблюдаемое бактериальное поражение интерстиции чаще является вторичным [37, 38].
Цистит (острый, хронический) — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции [25].
ИМС занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста, диагностируются в 18,0-40,0 случая на 1000 детского населения [5]. Распространенность заболевания в периоде новорожденности составляет 1,0-3,4%, ИМС диагностируются в 2,4-3,4% у недоношенных и детей, рожденных с большой массой тела и в 0,7% у здоровых новорожденных [33]. Среди детей первых месяцев жизни заболевание встречается в 5 раз чаще у мальчиков, преимущественно на фоне аномалий развития органов мочевой системы с нарушением уродинамики, пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) [31, 32, 34, 35]. Со второго полугодия жизни ИМС с одинаковой частотой выявляется как у мальчиков, так и у девочек; среди заболевших в возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 7:1 [25].
Классификация пиелонефрита, утвержденная на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит», 1980 г., представлена в таблице.
Поэтому основным лабораторным методом обследования больного с пиелонефритом должен считаться микробиологический анализ мочи с определением не только вида возбудителя, но и его биологических свойств, по маркерам вирулентности и персистент-ных свойств урофлоры (антилизоцимная, антикомплементарная, антиинтерцидная активности).
Клинико-микробиологическая классификация бактериурии представлена на схеме.
Этиология. Неосложненные инфекции мочевой системы более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae (60-87,3% Е. coli, Klebsiella spp., Protei spp., P. Mirabilis) и реже (40-13,7%) S. saprophyticus и др. [3, 4, 6, 9, 16].
При осложненных инфекциях мочевой системы частота выделения Е. coli уменьшается, чаще встреча-
Таблица — Классификация пиелонефрита
Форма пиелонефрита Активность болезни Функция почек
Острый 1. Активная стадия 2. Неактивная стадия 3. Реконвалесцент острого пиелонефрита Сохранная функция почек Нарушенная функция почек Острая почечная недостаточность (ОПН)
Хронический 1) Первичный (необструктивный) 2) Вторичный (обструктивный, дизметаболический) 1. Стадия обострения 2. Стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии 3. Полная клинико-лабораторная ремиссия Сохранная функция почек Нарушенная функция почек Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
ются — Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., ми апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки грибы. Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в с локализацией в медуллярном веществе являются 90% вызывается S. aureus. Основными возбудителя- Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. [3, 4, 5, 21, 22, 39, 40].
Схема — Клинико-микробиологическая классификация бактериурии (В. А. Гриценко, О. В. Бухарин, А. А. Вялкова, 1997)
Механизмы развития. В основе патогенеза ПН лежат паразито-гостальные взаимоотношения, характер которых зависит от состояния иммунобиологической реактивности (восприимчивости) и биоагрессивного потенциала (уропатогенности) инфекционных агентов.
Комплекс свойств инфекционного фактора, реализующего их «иммунорезистентность» и персистирова-ние в организме хозяина является составным компонентом патогенного потенциала возбудителей ПН [7].
Путь инфицирования при пиелонефрите — преимущественно лимфогематогенный, реже — восходящий.
Клиническая картина. Для ренальной инфекции характерна гетерогенность выраженности клинических проявлений; у большинства пациентов заболевание выявляется случайно в связи с маломанифестным или латентным течением.
Клиническая диагностика пиелонефрита должна включать сбор данных о наличии патологии почек у кровных родственников, о течении беременности у матери; определение комплекса факторов, влияющих на формирование ИМС.
Наличие патологии почек в семье является основанием для выполнения клинического скрининга, сонографического исследования почек и мочевого пузыря [17, 18].
Критерии инфекции мочевой системы с тубу-лоинтерстициальным поражением почек (ТИПП):
Манифестные варианты течения ренальной ин-
фекции характеризуются следующими экстраре-нальными и ренальными симптомами:
• Гипертермия выше 38° С (эндогенная интоксикация) характерна для острого пиелонефрита, осложненной формы ХрПН.
• Болевой синдром может быть поясничной локализации, иррадиировать по ходу мочеточников и в паховую область, в бедро с соответствующей стороны.
• При вторичной форме ПН отмечаются клинико-параклинические признаки заболевания, вызвавшего развитие тубулоинтерстициальной болезни почек (ТИБП), ассоциированной с уролитиазом, НДМП, ПМР, АОМС с нарушением уродинамики и др.
• Артериальная гипертензия (АГ) в дебюте болезни наблюдается редко, при прогрессировании ТИБП АГ развивается у 100% пациентов.
• Пиурия (бактериурия, нейтрофильная лейко-цитурия) — 100%, микропротеинурия имеется у большинства пациентов.
При диагностике ПН следует оценить и доказать наличие структурно-функционального ТИПП: структурные изменения почек оцениваются по эхо-графическим показателям (УЗИ почек), нарушению внутрипочечной гемодинамики (ДГ, ЦДК), которое характерно для большинства пациентов с ПН в сочетании с нарушением тубулярных функций (концентрационной, ацидо- и аммониогенеза, гипераминоацидурия, фосфатурия, изменения рН мочи), которые характерны для хронического ПН.
Критерии поражения мочевыводящих путей:
• Отсутствие структурно-функциональных признаков поражения ТИТП.
• Дизурия, паллакиурия, болевой синдром.
• Бактериурия.
• Нейтрофильная лейкоцитурия.
• Микрогематурия.
Клинико-параклиническая диагностика ренальной инфекции:
Диагноз ПН основывается на данных комплексных исследований, подтверждающих инфицирование ОМС и структурно-функциональные изменения ТИТП [2, 6, 24].
На Iэтапе диагностика включает: сбор анамнеза (выявление факторов риска, в т. ч. наследственных, медико-биологических, инфекционных, аллер-гологических) и данные клинического обследования ребенка [6, 17, 18].
Лабораторные исследования для выявления ми-кробно-воспалительного процесса в почках и оценки его активности: общепринятые:
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи; и специальные:
- посев мочи и кала на флору и антибиотико-грамма мочи;
- анализ мочи по Нечипоренко (при минимальных изменениях в общем анализе мочи);
- кал на дисбактериоз по показаниям.
На II уровне амбулаторного этапа диагностики показано:
- консультация нефролога;
- определение солей в общем анализе мочи и биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора, показателей нестабильности цитомембран);
- биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, СРБ, К, №).
На III уровне диагностики показано исследование иммунного статуса у детей с хроническим течением заболевания и дисфункцией иммунитета.
При отсутствии эффекта от «традиционной терапии» проводятся специальные микробиологические (на хламидии, микоплазмы, грибы), вирусологические (методом ПЦР, ИФА) и цитологические исследования.
По показаниям — определение показателей синдрома эндогенной интоксикации и сенсибилизации организма: лейкоцитарный индекс интоксикации; средние молекулы.
Для оценки функционального состояния почек при ПН определяют показатели функции канальцев почек:
- рН мочи, уровень титруемой кислотности;
- определение суточной экскреции аммиака;
- проба Зимницкого;
- уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, хлора в крови;
- клиренс эндогенного креатинина с расчетом СКФ по Шварцу;
- контроль диуреза, ритм спонтанных мочеиспусканий.
Специальные методы исследований для подтверждения ренального поражения:
- для оценки структурного состояния почек, признаков анатомических аномалий ОМС всем детям необходимо выполнить ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; при подозрении на склероз почечной паренхимы — УЗИ почечного кровотока с импульсной допплерографией (ДГ, ЦДК почек);
• микционная цистоуретерография в периоде стихания активности — рекомендуется при повторных фебрильных ИМС после второго эпизода ИМС у детей; показана, если при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются признаки ПМР, обструк-тивной уропатии, гидронефроз или склерозирование;
• эндоскопические (цистоскопия по показаниям после консультации уролога);
• функциональные методы исследования мочевого пузыря — уродинамические методы (урофлоуметрия);
- при прогрессировании ТИПП — нефросцин-тиграфия в периоде стихания активности;
- суточный мониторинг АД — по показаниям.
Дополнительные инструментальные исследования:
- экскреторная урография в периоде стихания активности — по показаниям (при дилатации мо-чевыводящих путей — экскреторная урография с фуросемидовым тестом);
- радионуклеидные исследования — рентге-ноконтрастные (в т. ч. с контрастированием сосудов — непрямая ангиография); радиоизотопные (используются широко при изолированной гематурии — лейкоцитурии).
- КТ по показаниям.
Для дифференциальной диагностики необходимы консультации специалистов: уролога, гинеколога, окулиста, оториноларинголога, фтизиатра (по показаниям), генетика (по показаниям), физиотерапевта, клинического иммунолога, стоматолога, невролога.
При лабораторном исследовании и проведении микробиологического анализа мочи необходимо определять вид возбудителя, вирулентность и пер-систентные свойства урофлоры (антилизоцимная, антикомплементарная, антиинтерцидная активность) [7, 9, 10, 11, 12, 16].
Клиническая диагностика ИМС у детей грудного и раннего возраста.
Возраст детей — до 3 мес.
• При подозрении на ИМС (лихорадка, рвота, сонливость или беспокойство, отказ от еды) необходимо:
- срочно сделать микроскопию мочи (бактери-урия, пиурия);
- направить мочу на бактериологическое исследование;
- УЗИ ОМС и микционная цистография.
• Антибактериальная терапия — по результатам микроскопии мочи.
Возраст детей — от 3 мес. до 3 лет.
• Имеется клиническая картина ИМС (лихорадка, дизурия, болевой синдром и др.):
- срочно сделать микроскопию и посев мочи;
- не дожидаясь результатов анализов, назначить антибактериальную терапию (АБТ);
- УЗИ ОМС и микционная цистография.
• Если симптомы не являются специфическими для ИМС, необходимо:
- срочная микроскопия и посев мочи;
- если микроскопия невозможна — скрининг-тесты (нитриты, эстераза);
- решение о назначении АБТ по результатам тестов;
- УЗИ ОМС и микционная цистография.
Дифференциальный диагноз проводят с абак-
териальным тубулоинтерстициальным нефритом, циститом, по показаниям — с туберкулезом почки [5, 6, 13, 14, 15, 20].
Лечение. Лечение ренальной инфекции включает воздействие на патогенетические механизмы и этиологический фактор болезни.
Основой лечения ренальной инфекции у детей является: а) устранение симптомов заболевания и эрадикация возбудителя при остром эпизоде; б) профилактика рецидивов ИМС; в) профилактика склеротических изменений в почках; г) коррекция сопутствующих урологических, обменных и др. нарушений.
Учитывается:
- состояние уродинамики (восстановление пассажа мочи);
- состояние внутрипочечного кровотока и кровотока органов малого таза (коррекция гемодинамики);
- моторика желудочно-кишечного тракта (нормализация моторики кишечника, желудка);
- состояние иммунной системы (иммуномоду-лирующая терапия);
- обменные нарушения (коррекция обмена);
- нейровегетативные нарушения (коррекция);
- патогенный потенциал микроорганизмов и факторы персистенции урофлоры.
Лечебные мероприятия при пиелонефрите предусматривают:
- ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях;
- снижение интоксикации при высокой активности процесса;
- нормализацию уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей;
- повышение иммунологической реактивности организма ребенка;
- нефропротективная терапия;
- преемственное (реабилитационное и противоре-цидивное) лечение с учетом риска прогрессирования;
- предупреждение рецидива бактериальной инфекции:
• Для снижения вероятности транслокации кишечной микрофлоры и реинфицирования ОМС — проводится коррекция дисбиотических нарушений кишечного микробиоценоза.
• Эрадикация потенциальных возбудителей ИМС из кишечника.
Диетотерапия. Основные принципы диетотерапии:
• сбалансированность по основным питательным элементам, без ограничений по белку;
• ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза), и продуктов, содержащих избыток натрия.
Стол № 5 по Певзнеру. Рекомендован высоко жидкостный питьевой режим (до 1,5-2,0 литра жидкости в сутки). Функциональное питание включает:
• Компоненты обычного рациона, содержащие естественные биологически активные ингредиенты (пищевые волокна).
• Питание, специально обогащенное биологически активными ингредиентами (пробиотики, анти-оксиданты).
• Синтезированные ингредиенты, введенные в продукты питания (пребиотики).
• К ингредиентам, имеющим функциональные свойства, относят: пищевые волокна, пробиотики, пребиотики, омега-3 длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, растительные антиок-сиданты, витамины, минералы, некоторые аминокислоты и фосфолипиды.
Медикаментозная терапия. Медикаментозное лечение зависит от характера и варианта течения заболевания. Современная тактика лечения пациентов с ПН основывается на принципах этиотроп-ной и патогенетической терапии ИМС с выявлением патогенетических механизмов развития ИМС.
Медикаментозная терапия включает:
• антимикробную терапию;
• противовоспалительную терапию;
• терапию коррекции нарушений уродинамики;
• коррекцию дисбиоза кишечника;
• эрадикацию уропатогенов из кишечника.
Этиотропная терапия — антибактериальная
(ступенчатым методом):
• «защищенные» пенициллины: амоксицилли-на/клавуланат, амоксициллина/сульбактам;
• цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.
Тяжелое течение:
• карбапенемы: имипенем, меропенем;
• цефалоспорины IV поколения (цефепим).
Показания для парентеральной терапии:
• возраст < 3 месяцев;
• тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная интоксикация или дегидратация;
• диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ;
• невозможность приема препаратов внутрь;
• устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам.
Клинические критерии для перехода на перо-ральный режим введения:
• клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч;
• отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса.
Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс
лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния.
Длительность антибактериальной терапии:
• тяжелое течение (лихорадка > 39° С, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней;
• легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса.
При эффективности лечения наблюдаются:
• клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;
• эрадикация урофлоры через 24-48 ч;
• уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут. от начала лечения.
Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и оценке чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
Основным критерием продолжительности ан-тибиотикотерапии при ИМС (пиелонефрите) является бактериальная стадия ТИПП, длительность которой зависит от преморбидного состояния больного и наличия или отсутствия патогенетических факторов: нарушений уродинамики, нейро-генной дисфункции мочевого пузыря, метаболи-
ческих нарушений (А. А. Вялкова и соавт., 2007).
Показания для длительной антимикробной терапии ИМС у детей:
• ПМР;
• обструктивная уропатия;
• нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
• > 3 рецидивов ИМС в год.
Используются нитрофурановые препараты (фура-маг) в 1/3-1/4 суточной дозы на ночь в течение 1-6 мес.
Дезинтоксикационная терапия — инфузионная терапия (цитофлавин, реамберин и др.).
Показания для иммунокорригирующей терапии пиелонефрита:
• ранний (главным образом, грудной) возраст (период созревания иммунитета);
• тяжелые (включая гнойные) варианты микробного поражения почек:
- в том числе отягощенные синдромом полиорганной недостаточности (СПОН);
- в том числе обструктивные пиелонефриты (на фоне гидронефроза, мегауретера, рефлюкс-нефропа-тии) включая пред- и послеоперационный период;
• длительное (более 1 мес.) и рецидивирующее течение ИМС (пиелонефрита, цистита);
• особенности микрофлоры:
- в том числе высоковирулентный характер (Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Hafnia);
- в том числе полирезистентность к антибиотикам;
- в том числе смешанная флора;
• непереносимость антибиотиков.
Коррекция микроэкологических нарушений кишечника.
В процессе развития и рецидива пиелонефрита необходима коррекция микроэкологических нарушений кишечника:
• организация функционального питания как основа для оптимизации моторно-секреторной деятельности кишечника и нормализации кишечного микробиоценоза;
• регуляция количественных параметров представителей индигенной флоры (главным образом, анаэробного звена) кишечного микробиоценоза как способ стабилизации микроэкологического равновесия в кишечнике;
• устранение токсинов и токсичных продуктов жизнедеятельности кишечной микрофлоры как метод борьбы с общей интоксикацией организма, сопутствующей дисбиозу кишечника;
• селективная деконтаминация кишечника от представителей потенциально патогенной (при ИМС — прежде всего, уропатогенной) микрофлоры как радикальный подход к ликвидации эндогенного источника возбудителей путем их эрадикации из кишечника.
Реабилитация. Медикаментозная — терапия уросептиками:
фурамаг — 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема — 14 дней, далее в 1 прием суточную дозу на ночь — 14 дней.
Фитотерапия проводится по окончании терапии уросептиками: назначение фитосборов или отваров растений индивидуально с учетом возраста ребенка, аллергологического анамнеза после консультаций фитотерапевта. Длительность лечения — 14-21 день.
Канефрон®Н: до 1 года — 15 капель 3 раза в день; 1-5 лет — 20 капель 3 раза в день; детям школьного возраста — 25 капель 3 раза в день или 1 драже 3 раза в день; взрослым 50 капель 3 раза в день или 2 драже 3 раза в день в течение 4-6-8 недель.
Пробиотики: аципол, линекс назначаются после окончания антибактериальной терапии в возрастных дозах.
Прогноз. Ренальная инфекция — это модифицируемый фактор развития и прогрессирования ХБП (Смирнов А. В., 2012).
Прогноз заболевания зависит от выраженности структурных и функциональных изменений почек. Риск прогрессирования зависит от степени выраженности морфологических изменений (интерсти-циальный фиброз), функционального состояния почек (стадия ХБП).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бухарин, О. В. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей / О. В. Бухарин, А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Российский педиатрический журнал. — 2003. — № 2. — С. 42-47.
2. Босина, В. Ф. Рентгенодиагностика в медицине : руководство для врачей в 2-х томах / Под ред. В. Ф. Босина и М. А. Филиппкина. — М. : Медицина, 1998. — Т. 2. — С.13-46.
3. Вялкова, А. А. Характеристика факторов естественной резистентности при пиелонефрите у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 13.12.1978 / Вялкова Альбина Александровна. - М., 1978. - 18 с.
4. Вялкова, А. А. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтер-стициального нефрита у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 11.07.1990 / Вялкова Альбина Александровна. — Оренбург, 1989. — 46 с.
5. Вялкова, А. А. К вопросу оптимизации эффективности терапии и профилактики рецидивов хронического пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко, Л. М. Гордиенко [и др.] // Материалы Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» : сб. ст. —
Оренбург, 2010. — С. 286-288.
6. Вялкова, А. А. Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей / Под ред. А. А. Вялковой, Н. Д. Савенковой,
B. В. Длина, М. С. Игнатовой, Г. М. Летифова. — М., Оренбург, 2010. — 253 с.
7. Вялкова, А. А. Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей / Под ред. М. С. Игнатовой // Соматические болезни у детей : руководство для врачей. — М. ; Оренбург, 2002. — Глава 3. — С. 40-73.
8. Вялкова, А. А. Актуальные проблемы тубу-лоинтерстициального поражения почек у детей / А. А. Вялкова // Педиатрия. — 2008. — Т. 87, № 3. —
C. 122-127.
9. Вялкова, А. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике ми-кробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. — СПб, 2003. — С.21-31.
10. Вялкова, А. А. Биомаркеры ренального поражения при патологии органов мочевой системы у детей / А. А. Вялкова [и др.] // Нефрология. — 2012. — № 3, т. 16. — С. 68-75.
11. Вялкова, А. А. Характеристика изолированной бактериурии у детей / А. А. Вялкова [и др.] // Нефрология. — 2012. — № 3, т. 16. — С. 89-92.
12. Вялкова, А. А. Ранняя диагностика инфекции мочевой системы у детей. Клинико-лабораторные и микробиологические подходы : метод. рекомендации Министерства здравоохранения и Министерства просвящения РФ / А. А. Вялкова [и др.]. — М., 1997. — 36 с.
13. Вялкова, А. А. Современные подходы к терапии и профилактике рецидивов хронического пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова [и др.] // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 15-20.
14. Вялкова, А. А. Терапия и профилактика рецидивов хронического пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова, В. А. Гриценко // Успехи современного естествознания. — 2009. — № 2. — С. 33-34.
15. Вялкова, А. А. Обоснование клинико-микро-биологических подходов к лечению и профилактике рецидивов пиелонефрита у детей / А. А. Вялкова [и др.] // Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6, № 2. — С. 94-98.
16. Зыкова, Л. С. Факторы персистенции уропа-тогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Оренбург, 1998. — 44 с.
17. Вялкова, А. А. Организация детской нефро-логической службы / Под ред. М. С. Игнатовой // Детская нефрология: руководство для врачей. — М.
: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — Глава 38. — С. 648-661.
18. Игнатова, М. С. Диагностика и лечение не-фропатий у детей / М. С. Игнатова, Н. А. Коровина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 247 с.
19. Коровина, Н. А. Современные представления о тубулоинтерстициальном нефрите у детей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова // Педиатрия. — 2002. — № 2. — С. 99-06.
20. Коровина, Н. А. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, А. Л. Заплатников [и др.]. — М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2006. — 100 с.
21. Летифов, Г. М. Характер мочевого синдрома и реакции адаптации в активной фазе пиелонефрита /Г. М. Летифов, Г. П. Кривоносова // Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии : сб. ст. — Оренбург, 2010. — С. 307.
22. Летифов, Г. М. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики : метод. рекомендации / Г. М. Летифов, Г. П. Кривоносова. — Ростов-на-Дону, 2012. — 48 с.
23. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр). — М.: Медицина, 2010. — Т. 1 (часть 2). — 633 с.
24. Ольхова, Е. Б. Ультразвуковая оценка хронического пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточ-никовым рефлюксом / Е. Б. Ольхова, Е. М. Крылова, И. И. Ефремова // Нефрология и диализ. — 2001. — № 2. — С. 299.
25. Папаян, А. В. Клиническая нефрология детского возраста / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова. — СПб. : Левша, 2008. — 600 с.
26. Baciulis, Vytautas, Pauzaite Egle, Juskevicius Ka-simieras. Renal scintigraphic changes in children with recurrent or chronic pyelonephritis // The 34th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology. — Helsinki, Finland. — 2000. — P. 154.
27. Bruin, R. Pediatric Ultrasound / Bruin R. // Edinburgh. Churchill Livigstone. — 2005. — P. 373.
28. Bundy, D. G. Vesicoureteral Reflux / D. G. Bundy, J. R. Serwint // Pediat Rev. — 2007. — Vol. 28. — P. 6-8.
29. Edwin, A. S. Pyelonephritis, renal scarring, and reflux nephropathy: a pediatric urologist's perspective / A. S. Edwin // Pediatr Radiol. — 2008. — Vol. 38. — P. 76-82.
30. ESPN/ERA-EDTA Registry annual report 2008 — 2010. — http://www.espn-reg.org
31. Gaione, P. Renal damage in vesico-ureteric reflux / P. Caione, G. Ciofetta, G. Collum [et al.] // BJU International. — 2004. — Vol. 93 (4). — P. 591-595.
32. Hagerty, J. Treatment of occult reflux lowers the incidence rate of pediatric febrile urinary tract infection / J. Hagerty, M. Maizels, A. Kirsch [et al.] // J. Urol. — 2008. — Vol. 72 (1). — P. 72-78.
33. Hansson, S. Dimercapto-succinic acid scintigra-phy instead of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection / S. Hansson, M. Dhamey, O. Sig-strom [et al.] // J Urol. — 2004. — Vol. 172. — P. 1071.
34. Jahnukainen, T. Mechanisms of renal damage owing to infection / T. Jahnukainen, M. Chen, G. Celsi // Pediat. Nephrol. — 2005. — Vol. 162 (3). — P. 245-253.
35. Jose, M. P. S. Independent risk factors for renal damage in a series of primary vesicoureteral reflux: A multivariate analysis / M. P. S. Jose, S. S. D. Jose, M. L. Eleonora [et al.] //Nephrology. — 2009. — Vol. 14 (2). — P 198-204.
36. Marks, S. Imaging in childhood urinary tract infections: time in reduce investigations / Marks S., Gordon I., Tullus K. // Pediatr Nephrol. — 2008. — V. 23. — P. 9-17.
37. Piepzs, A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology / Piepzs A. // Europ Journal of Radiol. — 2002. — V. 43. — P. 146-153.
38. Swerkersson, S. Relationship among vesicoure-teral reflux, urinary tract infection and renal damage in children / S. Swerkersson, U. Jodal, R. Sixt [et al.] // J. Urol. — 2007. — Vol. 178. — P. 647-651.
39. Toka, H. R. Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract / Toka H. R., Toka O., Hariri A., Nguyen H. T. // Tract Samin Nephril. — 2010. — Vol. 30 (4). — P. 86.
40. Zaffanello, M. Evaluating kidney damage from vesico-ureteral reflux in children / M. Zaffanello, M Franchini, M Brugnara, V Fanos // J. Kidney diseases and transplantation. — 2009. — Vol. 20 (1). — P. 57-68.
