CC BY
174DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.62-67
Инфекции мочевой системы у детей: тактика ведения пациентов
С.Л.Морозов^, В.В.Длин
ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России. 125412, Россия, Москва, ул. Талдомская, д. 2 ^тэе^Пэии
В представленной статье обсуждаются вопросы инфекций мочевой системы у детей. Подробно приводятся критерии постановки диагноза, принципов лечения и наблюдения за ребенком, как на этапе постановки диагноза, так и наблюдения в катамнезе. Одним из самых серьезных заболеваний в структуре инфекций мочевой системы является пиелонефрит, который представляет собой неспецифическое инфекционно-воспали-тельное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция. В статье подробно рассматриваются классификация, этиологическая структура и подходы к ведению детей с пиелонефритом. ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, пиелонефрит, почки, антибактериальная терапия.
для цитирования: Морозов С.Л., Длин В.В. Инфекции мочевой системы у детей: тактика ведения пациентов. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 62-67. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.62-67
Infections of the urinary system in children: management tactics
S.L.Morozov^, V.V.Dlin
Yu.E.Veltischev Scientific Research Clinical Institute of Pediatrics of N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125412, Russian Federation, Moscow, ul. Taldomskaia, d. 2 [email protected]
The present article discusses the problems of urinary tract infections in children. The criteria for the diagnosis, the principles of treatment and observation of the child, both at the stage of diagnosis and the observation in the catastrophe, are given in detail. One of the most serious diseases in the structure of infections of the urinary system is pyelonephritis, which is a nonspecific infectious and inflammatory disease of the kidneys with a predominant lesion of the bowl-pelvic system, tubules and interstitium. The article considers in detail the classification, etiological structure and approaches to the management of children with pyelonephritis. Key words: children, urinary tract infection, pyelonephritis, kidneys, antibacterial therapy.
For citation: Morozov S.L., Dlin V.V. Infections of the urinary system in children: management tactics. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 62-67. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.62-67
Инфекция мочевой системы (ИМС) - инфек-ционно-воспалительный процесс в разных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения [1].
Отечественные и зарубежные ученые в термин ИМС объединяют группу инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (ОМС), включающих ренальный уровень - пиелонефрит (ПН), мочевы-водящие пути - мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, а также изолированную бакте-риурию [2-4].
Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех поражений ОМС. Среди всех заболеваний по частоте встречаемости ИМС занимают второе место после острых респираторных вирусных заболеваний, при этом распространенность ИМС, включая ПН, по разным данным составляет от 18 до 22 на 1 тыс. детского населения [4].
Существуют определенные разногласия в трактовке термина «инфекция мочевых путей», или «инфекция ОМС». В отечественной традиции термин «инфекция мочевых путей» объединяет все инфекционно-воспа-лительные заболевания ОМС и включает в себя ПН, цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, «инфекция мочевых путей» является групповым понятием, но не нозологической формой [4-6].
Также следует различать такое понятие, как асимпто-матическая бактериурия, из определения которого следует, что это состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бакте-риурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи при свободном мочеиспускании; или 103 и
более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря [4]. В настоящее время применение технологий секвенирования последнего поколения - NGS - показало, что слизистая оболочка мочевого пузыря не стерильна, а населена комменсальными микробными сообществами, что позволило расширить представления о бессимптомной бактериурии, которая ранее определялась при помощи классических культуральных методов. В настоящее время в научной литературе все чаще встречается не термин «бактериурия», а понятие «мик-робиом мочи». Стало известно, что микробиом мочи значительно различается у разных индивидуумов в норме и патологии [5]. Так, H.Siddiqui и соавт. (2011 г.) проведено исследование микробиома мочи здоровых женщин, у которых предварительно был получен отрицательный результат при культуральном исследовании мочи (<100 000 КОЕ/мл). Секвенирование генома показало значительное разнообразие микроорганизмов, причем преобладающими родами были Lactobacillus, Prevotella и Gardnerella. Бактериальные профили в изученных образцах женской мочи были сложными, наблюдалось значительное различие между индивидами. Примечательно, что наблюдалось значительное количество генетического материала, принадлежащего бактериям с известным патогенным потенциалом. Количество выявленных таксономических единиц для отдельных образцов мочи существенно варьировало в диапазоне от 20 до 500 [6].
Безусловно, эти новые данные необходимо трактовать с большой осторожностью, поскольку образцы мочи в представленных исследованиях могли быть загрязнены микробами, колонизирующими окружаю-
щие ткани. Тем не менее наличие комменсальных микробов в моче не вызывает сомнений, а протективная роль нормального микробиома мочи подтверждается все большим количеством исследований. В частности, преднамеренное введение бактерий в мочевой пузырь может эффективно влиять на иммунный ответ хозяина - субвирулентные уропатогены могут защищать от рецидивирующей ИМП [5].
Для уточнения уровня локализации процесса воспаления все дети с подозрением на инфекционное поражение ОМС требуют полноценного нефрологического обследования, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалитель-ных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе, когда в большинстве случаев нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем в специализированном стационаре диагноз уточняется [7, 8].
Диагностическими критериями для выявления инфекции мочевых путей будут являться лейкоциту-рия, преимущественно нейтрофильного типа, и бакте-риурия [9, 10] 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 103 колоний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции. Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна и при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при изолированной бактериурии [4].
Диагностические критерии, предложенные Европейской ассоциацией урологов и Европейским обществом педиатрической урологии, приведены в таблице.
Клинические признаки ИМП могут значительно варьировать - от выраженной интоксикации, лихорадки, дизурии и до полного отсутствия, например, при асимптоматической бактериурии.
Одним из самых серьезных заболеваний в структуре ИМС является ПН, который представляет собой неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением ча-шечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и ин-терстиция.
Частота ПН среди детей варьирует от 0,3 до 3,8-4,0%. Традиционно считается, что в структуре нефрологиче-ской патологии он занимает первое место, составляя от 40 до 70%. При этом следует иметь в виду трудности дифференциальной диагностики ПН и ИМС, что приводит к гипердиагностике и значительно искажает показатели распространенности ПН [4-7].
Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. На первом году он встречается намного чаще, чем в старшей возрастной группе. В младшем возрасте (особенно в 4-4,5 мес) повышена частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), этот возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное или смешанное вскармливание. Все это обусловливает повышенную восприимчивость мочевой системы к микробным агентам. Если в первые месяцы жизни частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, то уже к 1 году частота среди девочек больше в 4 раза, а к 3 годам - в 10 раз [7].
В классификации различают острый и вторичный ПН. Если для первого характерно манифестное проявление микробно-воспалительного процесса в интерстиции и ЧЛС почки, имеющего циклическое течение с обратным развитием симптомов и клинико-лабораторной ремиссией, то вторичные формы проявляются на фоне анома-
критерии инфекции мочевых путей у детей [11]
образец мочи из надлобковой пункции мочевого пузыря образец мочи после катетеризации мочевого пузыря образец мочи после обычного мочеиспускания (средняя порция) пункции
Любое количество, КОЕ/мл (не меньше 10 идентичных колоний) >1000-50 000 КОЕ/мл >104 КОЕ/мл с симптомами >105 КОЕ/мл без симптомов
лий развития ОМС, функциональных и органических уродинамических, метаболических нарушений, диспла-зии почечной ткани и часто имеют рецидивирующее течение [4].
ПН - процесс инфекционный, поэтому его развитие и течение принципиально зависят как от свойств микроорганизма, так и особенностей макроорганизма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой, поэтому не является стерильной. Однако при нормальном функционировании ОМС и хорошем уровне местной резистентности инфекционный процесс не развивается.
Наиболее часто при ПН высеваются представители семейства Enterobacteriaceae, а среди них - кишечная палочка (Escherichia colt), доля которой, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%. При этом следует отметить, что, по мнению многих исследователей, процент высеваемости E. coli при ПН снижается. Если 15-20 лет назад кишечная палочка обнаруживалась в 80-90% случаев, то на сегодняшний день доля ее составляет 40-60%. Однако несомненно, что E. coli является основным этиологическим фактором при ПН у детей. Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН является кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и Staphylococcus aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет при ПН также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет - кишечная палочка (до 60%) и S. aureus (до 30%) [10, 12, 13].
Некоторые особенности имеет состав высеваемой микрофлоры при вторичном ПН. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов рециди-вирования. Помимо этого, особенностью результатов посевов при вторичном ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов, при этом доля грамположительной флоры выше. Помимо этого, при вторичных ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий. Они не имеют клеточной стенки, поэтому не чувствительны к антибиотикам, блокирующим ее синтез, и могут длительно находиться в почечной ткани, активизируясь при благоприятных условиях [10].
Клинически выделяют острое и хроническое течение ПН в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений. Острое или циклическое течение характеризуется переходом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) в период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабо-раторной ремиссии, при длительности воспалительного процесса в почках менее 6 мес. Хроническое течение характеризуется сохранением симптомов более 6 мес от его начала или наличием в этот период не менее двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном ПН. По характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический ПН. Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекающими с клиникой при остром ПН (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 2 63
интоксикации), и ремиссии. Латентное течение хронического ПН характеризуется только мочевым синдромом разной степени выраженности [4].
В зависимости от проявлений признаков заболевания различают активную стадию ПН, период обратного развития симптомов (для острого ПН) или частичную клинико-лабораторную ремиссию (для хронического ПН) и полную клинико-лабораторную ремиссию. Активность ПН определяется по совокупности клинических симптомов и изменения мочи и крови [8].
Клинические симптомы:
• лихорадка, ознобы;
• болевой синдром;
• дизурические явления (при сочетании с циститом).
Анализ мочи:
• бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл;
• лейкоцитурия более 4000 по Нечипоренко.
Анализ крови:
• анемия;
• лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме. В стадию полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни лабораторных признаков ПН.
Начало острого ПН примерно в 80% случаев характеризуется ухудшением общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушениями сна, возможными жалобами на головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации наиболее выражены у детей раннего возраста, возможны развитие нейротоксикоза, проявления менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни выявляется полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия [14].
При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, реже -пастозность век. Болевой синдром является типичным проявлением ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а у детей старшего возраста боль чаще локализуется в поясничной области. Боль, как правило, тупая, но иногда может достигать значительной интенсивности, требующей вынужденного положения тела - сгибания и приведения ноги к туловищу на стороне поражения. Пальпаторно выявляются болезненность в коставертебральном углу, положительный симптом поколачивания. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей нередко позволяет определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки [14, 15].
Ранними лабораторными симптомами острого ПН являются лейкоцитурия и бактериурия, хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточника на стороне поражения. Лейкоцитурия носит нейтрофиль-ный характер (более 50% нейтрофилов). Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные эритроциты. Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза [14, 15].
При исследовании крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие бакте-
риальной интоксикации. Кроме того, выявляют дис-протеинемию, гипер-g- и гипер-а2-глобулинемию [4].
Клиника хронического ПН более разнообразна. При обострении рецидивирующего ПН наблюдается картина как при остром ПН, хотя при этом общеклиническая симптоматика зачастую выражена в меньшей степени. При латентном течении заболевание выявляется либо случайно по изменениям в анализах мочи, либо при развитии признаков почечной недостаточности.
Часто при хроническом ПН у детей выражена инфекционная астения: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д. Начавшийся в раннем возрасте хронический ПН может приводить к задержке роста и развития.
По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза происходит нарастающее снижение почечных функций, развиваются анемия (в том числе и за счет снижения выработки эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. При хроническом обструк-тивном ПН могут диагностироваться те или иные аномалии развития почек и мочевыводящих путей: полное и неполное удвоение почки, дистопии почек, сращения почек (подковообразная, S- или L-образная почка), нефроптоз; гипоплазия и дисплазия почек, разбросанность и повышенная ветвистость ЧЛС, дивертикулы лоханки и чашечек; перегиб, стриктура, стеноз лоха-ночно-мочеточникового соединения, сужения, перегибы и клапаны мочеточников, удвоения мочеточников; уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс; пороки развития мочевого пузыря и уретры [4].
Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ) [12, 14, 15].
Диагностика хронического ПН основывается на затяжном течении заболевания (более 6 мес), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоин-терстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции.
При любом течении ПН необходимо провести больному весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы.
Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммуно-коррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом - включаются все три этапа лечения [16].
Этап подавления активности микробно-воспали-тельного процесса условно можно подразделить на два периода. Первый направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном ПН), инфузионной корригирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах [16, 17].
Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования:
1) препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей ИМС;
2) не быть нефротоксичным;
3) создавать высокие концентрации в очаге воспаления (моче, интерстиции);
4) оказывать преимущественно бактерицидное действие;
5) обладать активностью при значениях рН мочи больного;
6) при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя, и обычно составляет в стационаре около 4 нед со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик [17].
При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара.
Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:
• полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами р-лактамаз: аугментин - 25-50 мг/кг в сутки, внутрь - 10-14 дней; амоксиклав -20-40 мк/кг в сутки, внутрь - 10-14 дней.
• цефалоспорины II поколения: цефуроксин (Зина-цеф), цефамандол (Мандол) - 80-160 мг/кг в сутки
внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки 7-10 дней.
• цефалоспорины III поколения: цефиксим (Пан-цеф) - 8 мг/кг в сутки однократно, в течении 10-14 дней, цефатоксим (Клафоран), цефтазидим (Фортум), цефтизоксим (Эпоцеллин) - 75-200 мг/кг в сутки, внутривенно, внутримышечно в 3-4 приема 7-10 дней; цефоперазон (Цефобид), цефтриаксон (Роцефин) - 50-100 мг/кг в сутки, внутривенно, внутримышечно в 2 приема 7-10 дней.
• аминогликозиды*: гентамицин - 3,0-7,5 мг/кг в сутки, внутривенно, внутримышечно 3 раза в сутки 5-7 дней; амикацин - 15-30 мг/кг в сутки, внутривенно, внутримышечно 2 раза в сутки 5-7 дней.
В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перо-рально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы [14-20].
Наиболее часто в этот период используются [4]:
• цефалоспорины III поколения: цефиксим (Пан-цеф) - 8 мг/кг в сутки, однократно; цефтибутен (Це-декс) - 9 мг/кг в сутки, однократно;
• производные нитрофурана: нитрофурантоин -5-7 мг/кг в сутки.
• производные хинолона (нефторированные): нали-диксовая кислота - 60 мг/кг в сутки; пипемидиновая кислота 0,4-0,8 г/сут;
'Внимание! Аминогликозиды должны использоваться с осторожностью из-за их доказанной ото- и нефротоксичности, в низких дозах, коротким курсом (желательно не более 5 дней), контролируя скорость клубочковой фильтрации, с обязательным осмотром ЛОР-врача и только в тех случаях, когда другие препараты по какой-либо причине использоваться не могут.
ПАНЦЕФ
цефи кси м
иг
1Ш Л
W W \ 1"' •
j у
Цефалоспорин третьего поколения
Применяется у детей с 6 месяцев
Возможность применения при беременности
Пероральный прием 1 раз в сутки
I £
St
Высокая антибактериальная активность
грам (+) микроорганизмы:
грам (-) микроорганизмы:
АЛКАЛОИД
ООО «АЛКАЛОИД-РУС» 119048 Россия г. Москва, ул. Усачева, д. 33, стр. 2, тел.: +7 (495) 502-92-97
• в комплексной терапии ПН как активной стадии, так и в период ремиссии несомненный практический интерес представляет антибактериальный препарат широкого спектра действия - цефалоспориновый антибиотик III поколения цефиксим. Цефиксим создает высокие концентрации в паренхиме почек - 6,44 мг/л и моче - 107 мг/л и оказывает бактериостатический эффект на основные возбудители ИМС: E. coli, Кlebsiella spp., Proteus spp. [17-20].
Для совершенствования лечения детей с ИМС нами был проведен анализ эффективности цефалоспоринов III поколения у детей с ПН.
В результате клинического наблюдения установлено, что дебют или обострение ПН в большинстве случаев выявлялись на фоне ОРВИ. У всех детей до начала терапии определялись признаки активности микробно-воспалительного процесса: острое начало заболевания, выраженные симптомы интоксикации и лихорадка. По результатам клинического анализа крови отмечена высокая активность заболевания. На фоне проводимой терапии цефиксимом отмечалась нормализация общего состояния детей, купировались симптомы интоксикации, в том числе и лихорадка [4].
Положительная динамика клинических симптомов у наблюдаемых детей была достаточно выражена, в том числе нормализация показателей анализа крови наблюдалась в среднем за 7,3±3,4 сут, а сроки санации мочи составили 6,2±2,3 сут.
Необходимо отметить хорошую переносимость це-фалоспоринов III поколения - цефиксима [4, 20]. В ходе исследования ни у одного ребенка при использовании препарата не было зарегистрировано каких-либо побочных эффектов - диспепсических расстройств или аллергических проявлений [4]. Исследование показало, что применение препарата цефиксим у детей с ПН целесообразно в связи с высокой клинической эффективностью в сочетании с высокой степенью безопасности [4].
После курса антибиотикотерапии лечение ПН следует продолжить уроантисептиками. Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бак-териостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Грамурин (производное оксолиниевой кислоты) обладает широким спектром действия на грамотрица-тельные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней.
Пипемидиновая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней) у детей старше 12 лет.
Нитрофурановые препараты (Фурагин, Фура-маг) имеют преимущества перед другими не только в том, что они обладают широким противомикробным действием, но и в том, что к ним со временем не снижается чувствительность.
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов - Ортофена, Вольта-рена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения скорости клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.
Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение уроантисептиками в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поли-
клинических условиях. Одним из таких вариантов является длительная терапия нитрофурановыми препаратами, преимуществом которых является то, что к ним со временем не снижается чувствительность [4].
Также в качестве противорецидивной терапии хорошо себя зарекомендовало использование фитопрепаратов. К фитотерапии следует отнести применение клюквы, используемой на протяжении очень длительного времени в качестве лечения «мочевых проблем». Как показано in vitro, клюквенный сок ин-гибирует прикрепление MS- и MR-фимбрий к эука-риоцитам и даже синтетическим поверхностям за счет повреждения данных адгезинов [21, 22]. Данный продукт снижает колонизацию энтеробактериями уже на уровне кишечника. Как оказалось, основной механизм действия клюквенного сока по подавлению связи несущих MR-фимбрии уропатогенов с маннозоподобными остатками эпителия связан с так называемыми проантоцианидинами. Эти соединения ингибируют адгезию к уротелию E. coli, Proteus spp., Pseudomonаs aerugenosa, S. aureus, E. faе-calis, т.е. основных этиологических факторов ИМС. Анализ 10 клинических исследований с участием 1049 пациентов показал, что компоненты клюквы, содержащие не менее 36 мг проантоцианидинов, в целом достоверно снижали частоту рецидивов на протяжении 1 года наблюдения [23]. Сравнительные данные по использованию экстракта клюквы или триметоприма не обнаружили значимых различий в частоте рецидивов ИМС в анализируемых группах. В то же время при приблизительно одинаковой эффективности препаратов клюквы и низких доз антибактериальных средств следует сделать выбор в пользу первых, хотя бы во избежание развития резистентных к антибиотику штаммов микробов. Необходимо отметить, что эффективность экстрактов клюквы и ее таблетированных форм в качестве профилактики ИМС касается не всего многообразия возрастных и клинических групп с указанной патологией и поэтому целесообразность их включения в существующие протоколы в настоящее время широко обсуждается [22]. Таким образом, применение растительных средств как отражение тенденции к переходу к натуральным препаратам показало целесообразность их использования при ИМС, главным образом в профилактических целях, что послужило основанием для включения в качестве альтернативных мероприятий продуктов клюквы в Федеральные клинические рекомендации [22].
В дальнейшем все детям, страдающих ПН, показано динамическое наблюдение [4]:
Частота осмотра нефрологом:
• Обострение - 1 раз в 10 дней.
• Ремиссия на фоне лечения - 1 раз в месяц.
• Ремиссия после окончания лечения первые 3 года -
1 раз в 3 мес.
• Ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет -
1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
Клинико-лабораторные и инструментальные исследования:
• Общий анализ мочи - не реже 1 раза в месяц и на
фоне ОРВИ.
• Биохимический анализ мочи - 1 раз в 3-6 мес.
• Ультразвуковое исследование почек - 1 раз в 6 мес.
• По показаниям - проведение цистоскопии, цисто-
графии и внутривенной урографии.
Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабо-раторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются с данным диагнозом до перевода во взрослую сеть.
Литература/References
1. Папаян А.В., Савенкова НД. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: Сотис, 1997. / Papaian A.V., Savenkova N.D. Klinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta. SPb.: Sotis, 1997. [in Russian]
2. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б. и др. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Медицина, 2003. / Korovina N.A., Zakha-rova I.N., Mumladze E.B. i dr. Tsistity u detei etiologiia, klinika, diagnostika i leche-nie. M.: Meditsina, 2003. [in Russian]
3. Smellie JM, Smellie JM, Barrat TM et al. Medical versus surgical treatment in children with severe bilateral vesicoureteric reflux and bilateral nephropathy: a randomized triat. Lancet 2001; 357: 1309-10.
4. Длин В.В., Османов И.М., Чугунова О.Л. Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей. Под ред. В.ВДлина, И.М.Османова, О.Л.Чугуновой (сост. С.Л.Морозов). 2-е изд., доп. М.: Оверлей, 2017. / Dlin V.V., Osmanov I.M., Chugunova O.L. Infektsiia mochevoi sistemy u detei: Rukovodstvo dlia vrachei. Pod red. V.V.Dlina, I.M.Osmanova, O.L.Chugunovoi (sost. S.L.Morozov). 2-e izd., dop. M.: Overlei, 2017. [in Russian]
5. Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Мачнева Е.Б., Касьянова А.Н. Механизмы развития инфекции мочевых путей и бессимптомной бактериурии. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 106-10. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.106-110 / Zaharova I.N., Mumladze E.B., Machneva E.B., Kasyanova A.N. Mechanisms of urinary tract infections and asymptomatic bacteriu-ria. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 1: 106-10. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.1.106-110 [in Russian]
6. Siddiqui H, Nederbragt AJ, Lagesen K et al. Assessing diversity of the female urine microbiota by high throughput sequencing of 16S rDNA amplicons. BMC Micro-biol 2011; 11: 244.
7. Седашкина О.А., Вялкова А.А., Белова М.А и др. Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы. Педиатр. 2011; 2 (1): 36-7. / Sedashkina O.A., Vialkova A.A., Belova MA. i dr. Optimizatsiia diagnostiki pielonefrita u detei s vrozhdennymi porokami razvi-tiia organov mochevoi sistemy. Pediatr. 2011; 2 (1): 36-7. [in Russian]
8. Вялкова А.А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей. Педиатрия. 2008; 87 (3): 122-27. / Vialkova AA. Aktual'nye problemy tubuloin-terstitsial'nogo porazheniia pochek u detei Pediatriia 2008; 87 (3): 122-27. [in Russian]
9. McLellan LK, Hunstad DA. Urinary Tract Infection: Pathogenesis and Outlook Trends Mol Med. Author manuscript; available in PMC 2017 Nov 1. Published in final edited form as. Trends Mol Med 2016; 22 (11): 946-57.
10. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Инфекция мочевой системы у детей: современные аспекты этиологической диагностики и лечения. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 99-107. / Vialkova A.A., Gritsenko VA. Infektsiia moche-voi sistemy u detei: sovremennye aspekty etiologicheskoi diagnostiki i lecheniia. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2017; 62 (1): 99-107. [in Russian]
11. Stein R, Dogan HS, Hoebeke P et al. European Association of Urology; European Society for Pediatric Urology. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015; 67(3): 546-58.
12. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. К.: Книга плюс, 2002. / Vozianov A.F., Maidannik V.G., Bidnyi V.G., Bagdasarova I.V. Osnovy nefrologii detskogo vozrasta. K.: Kniga plius, 2002. [in Russian]
13. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007.
14. Летифов Г.М., Кривоносова Г.П. Инфекция мочевой системы у детей: вопросы диагностики, лечения и профилактики. Методические рекомендации. Ростов-на-Дону, 2012. / Letifov G.M., Krivonosova G.P. Infektsiia mochevoi sistemy u detei: voprosy diagnostiki, lecheniia i profilaktiki. Metodicheskie rekomendatsii. Rostov-na-Donu, 2012. [in Russian]
15. Tekgu IS, Riedmiller H, Hoebeke P et al. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol 2012; 62: 534-42.
16. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л. и др. Фармакотерапия инфекции мочевой системы у детей. Ч. 1. Антимикробная терапия внеболь-ничной и госпитальной инфекции мочевой системы у детей. М.: Медпрак-тика-М, 2006. / Korovina N.A., Zakharova I.N., Zaplatnikov A.L. i dr. Farmakote-rapiia infektsii mochevoi sistemy u detei. Ch. 1. Antimikrobnaia terapiia vne-bol'nichnoi i gospital'noi infektsii mochevoi sistemy u detei. M.: Medpraktika-M, 2006. [in Russian]
17. Летифов Г.М., Кривоносова Г.П. Характер мочевого синдрома и реакции адаптации в активной фазе пиелонефрита. Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии. Оренбург, 2010. / Letifov G.M., Krivonosova G.P. Kharakter mochevogo sindroma i reaktsii adaptatsii v aktivnoi faze pielonefrita. Aktual'nye problemy detskoi nefrologii. Materialy mezhdunarod-noi shkoly i Rossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii po detskoi nefrologii. Orenburg, 2010. [in Russian]
18. Мухина Ю.Г., Османов И.М., Длин В.В. и др. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2010. / Mukhina Iu.G., Osmanov I.M., Dlin V.V. i dr. Nefrologiia detskogo vozrasta. M.: Medpraktika-M, 2010. [in Russian]
19. Мухина Ю.Г., Османов И.М., Длин В.В. и др. Нефрология детского возраста. 2-е изд, исправ. и доп. М.: Медпрактика-М, 2010. / Mukhina Iu.G., Osmanov I.M., Dlin V.V. i dr. Nefrologiia detskogo vozrasta. 2-e izd, isprav. i dop. M.: Medpraktika-M, 2010. [in Russian]
20. Савельева В.С., Гельфанд Б.Р., Яковлева С.В. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Рос. национ. рекомендации. М.: ООО «Компания БОРГЕС», 2012. / Savel'eva V.S., Gel'fand B.R., Ia-kovleva S.V. Strategiia i taktika primeneniia antimikrobnykh sredstv v lechebnykh uchrezhdeniiakh Rossii. Ros. natsion. rekomendatsii. M.: OOO «Kompaniia BORGES», 2012. [in Russian]
21. Ingersoll MA, Albert ML. From infection to immunotherapy: host immune responses to bacteria at the bladder mucosa. Mucosal Immunol 2013; 6 (6): 1041-53.
22. Кириллов В.И., Богданова Н.А., Морозов С.Л. Неантибактериальные альтернативные мероприятия при инфекции мочевых путей у детей. Ч. 1. подавление микробной инициации воспаления. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2018; 63 (1): 106-12. / Kirillov V.I., Bogdanova NA., Morozov S.L. Neantibakteri-al'nye al'ternativnye meropriiatiia pri infektsii mochevykh putei u detei. Ch. 1. po-davlenie mikrobnoi initsiatsii vospaleniia. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2018; 63 (1): 106-12. [in Russian]
23. Fouts DE, Pieper R, Szpakowski S et al. Integrated next-generation sequencing of 16S rDNA and metaproteomics differentiate the healthy urine microbiome from asymptomatic bacteriuria in neuropathic bladder associated with spinal cord injury. J Transl Med 2012; 10: 174.
сведения об авторах
Морозов сергей Яеонидович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. наследственных и приобретенных болезней почек ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова». E-mail: [email protected]
длин владимир викторович - д-р мед. наук, проф., зав. отд. наследственных и приобретенных болезней почек ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е.Вельтищева» ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 2 67
